Cuerpos extraños de vía aérea de difícil extracción en niños

CUERPOS EXTRAÑOS DE VÍA AÉREA DE DIFÍCIL EXTRACCIÓN EN NIÑOS - R Íñiguez, R Íñiguez, F De la Pazd. CE bronquial. Cuando el CE provoca una obstrucciónparcial se puede producir un mecanismo deválvula con hiperinsuflación y sibilancias. Si estotal un síndrome de condensación. Otros signosencontrados pueden ser tórax ondulante, retrasoauscultación biaural y chasquido de apertura.La radiología solamente es un elemento complementario,ya que no todos los CE sonradiopacos o producen cambios anatómicos inmediatos.Muntz y cols cita: “La historia y el examenfísico obligan al clínico a efectuar un procedimientoendoscópico aunque la radiología sea negativa” 15 .Los signos radiológicos más importantes son:a. En la radioscopia y cuando el CE que se encuentremás allá de la carina, provocando una diferenciaentre las presiones de un hemotórax respecto delotro, puede observarse el fenómeno de bamboleomediastínico.b. En la Rx de tórax se deben solicitar placasinspirativas y espirativas. En la placa de inspiraciónprofunda se puede observar un mediastino desviadohacia el cuerpo extraño cuando éste ocluyatotalmente un bronquio primario o incluso másdistal, con la consiguiente atelectasia total o parcialdel segmento pulmonar. En casos en que el CEproduzca una oclusión parcial con un mecanismode válvula, puede observarse hiperinsuflaciónpulmonar. En casos de obstrucción total con laconsiguiente atelectasia y frente a grandes presionesnegativas intrapleurales, la obstrucción totalpuede ceder con lo que se permite el ingreso unpoco de aire, observándose una atelectasia aireada.Las dificultades que se pueden presentar en laextracción de CE constituyen el punto más importantea analizar en este trabajo. Si logramos identificarclaramente qué las origina, podremos teneréxito (o mejores resultados) en nuestro procedimientoendoscópico.En nuestro criterio los diferentes grados dedificultad dependerán de tres factores:a. Del paciente. Los factores que dependen del pacientese relacionan con patología previa ya que puedepresentar alguna patología que esté agregada alevento y agrave la situación. Por ejemplo el antecedentede bronquitis obstructiva o asma. Un segundofactor tiene que ver con el tamaño anatómicobronquial, lo cual está determinado fundamentalmentepor la edad del paciente. El último factor serelaciona con el compromiso pulmonar. Este puedeser uni o bilateral, compromiso infeccioso simultáneo(bronquitis, espasmo, neumonía), atelectasiapor oclusión total o hiperinsuflación provocado porun efecto valvular. Pueden ser migratorias si elcuerpo extraño va de un bronquio a otro ya sea en elmismo pulmón o en el contralateral.b. Del CE. Los factores que dependen del CE tiene quever con el tipo de CE, Este puede ser orgánico oinorgánico. Es importante, como señala ChevalierJackson, conocer el tipo de vegetal. Si es unasemilla que se hidrata, y en este caso la másfrecuente es la de poroto o maíz. En estos casos nodebemos posponer su extracción ya que se produceuna oclusión que atasca el cuerpo extrañodificultando su extracción. Hay otros tipos de CEvegetal que no se atascan y el más frecuente deencontrar es el maní. Otro factor importante es eltamaño, forma y color. El análisis del CE es muyimportante. Si posee extremos afilados éstos debenintroducirse al interior del broncoscopio y asíevitar que provoque daño durante la fase deextracción. Su forma nos permitirá saber cómotomarlo. Si su aspecto es el de un material oxidadoque sabemos que lleva algún tiempo alojado en elárbol bronquial, probablemente producirá inflamaciónadyacente. Si tenemos el antecedente clínico,el color nos ayudará a reconocerlo, a excepción deaquellos casos en que son trasparentes o delmismo color de la mucosa del árbol bronquial.Idealmente se debe disponer de un CE similar parasaber qué tipo de instrumento vamos a utilizar en laextracción, se elegirá por ejemplo pinza para maní,cocodrilo o canastillo. La ubicación del CE esfundamental. Debemos conocer la anatomía delárbol bronquial, saber reconocer en qué bronquioprimario o secundario se encuentra. Si no seobserva, se debe buscar dirigidamente y en formasistemática hasta confirmarlo o descartarlo.Ello implica que el tiempo preparatorio es muyimportante, y puede ser más largo que el quevamos a emplear en extraer el cuerpo extraño. Unamala planificación nos puede llevar al desastre.c. Del diagnóstico precoz y enfrentamiento clínico. Esmuy importante, en general, tratar a todo cuerpoextraño de la vía aérea lo más precozmente posible.Especialmente en los CE laríngeos que ocluyentotalmente, puede ser necesario efectuar el únicoprocedimiento no laringobroncoscópico aconsejablecomo es la maniobra de Heimlich, o requerir de37

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOuna traqueostomía de salvataje. También se debeactuar con rapidez en aquellos pacientes con CEque obstruyen parcialmente la glotis y provocanespasmo o en presencia de CE que cambian deposición con la consecuente obstrucción, caso enque debe transportársele a pabellón en determinadaposición.Este trabajo fue efectuado en el Servicio deOtorrinolaringología del Hospital Dr. Sótero del Río.espiración prolongada bilateral, se realiza radiografía detórax que demuestra cuerpos extraños (Figuras 2 y 3).En la broncoscopía se observan abundantessecreciones. Durante el procedimiento es reintubado en5 ocasiones por desaturar. Se extraen 2 tachuelas delbronquio derecho y 1 del bronquio izquierdo. Es dado dealta 5 días después en excelentes condiciones. Desafío:CE bronquial bilateral con compromiso pulmonarbilateral. Gran dificultad técnica por su corta edad.CASOS CLÍNICOSSe comunica la siguiente experiencia clínica con elobjetivo de evaluar las condiciones especiales de 10casos seleccionados, los cuales servirán de guíapara enfrentar mejor esta situación. A través de ellosy a la luz de nuestra experiencia, analizaremos losdistintos factores de dificultad, señalando en cadacaso el desafío que representa para el clínico.Figura 2. Caso clínico 2. CE bronquial bilateral. Radiografíade tórax ántero posterior.Caso clínico 1Paciente de 32 meses de edad, ingresa muy angustiada,con disfonía severa y obstruida. Se toma radiografíade urgencia (Figura 1) y es atendida de urgencia enpabellón. En pabellón y sin intubación se extrae el CEdesde la glotis. Lo que significa un alivio de inmediato.El paciente es dado de alta el mismo día en buenascondiciones generales. Desafío: diagnosticar localizaciónglótica y proceder de inmediato.Figura 3. Caso clínico 2. Radiografía de tórax lateral.Caso clínico 3Paciente de 11 años de edad, cuya madre relata quehace 10 días atrás se tragó un lápiz labial de juguete.Presenta polipnea, fiebre, murmullo pulmonar abolidoy percusión mate a izquierda, en la radiografía de tóraxse observa CE bronquial izquierdo (Figura 4). En laFigura 1. Caso clínico 1. CE laríngeo. Radiografía cervical lateral.Caso clínico 2Paciente de 1 año 4 meses de edad, sin antecedentesmórbidos de importancia, jugando con tachuelas se lasintroduce en la boca. Presenta síndrome de penetracióncon gran dificultad respiratoria, retracción costal severa,estertores bronquiales gruesos y finos, sibilancias yFigura 4. Caso clínico 3. CE bronquial izquierdo, lápiz labialde juguete. Radiografía de tórax ántero posterior.38

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOdespués, con campo más amplio se logra extraccióncompleta de la espiga (Figura 8). Es dada de alta 2 díasdespués del procedimiento con radiografía normal.Desafío: CE vegetal especial y corta edad.Caso clínico 8Paciente de 19 meses de edad, con antecedente deSBO a repetición. Hace 2 días presenta síndrome depenetración bronquial mientras jugaba con porotos. Serealiza radiografía de tórax (Figura 9) y se envía apabellón. La broncoscopía demuestra una pacientemuy obstruida. Se broncodilata y se maneja conanestesia a alta presión. Se encuentra un CE enbronquio derecho impactado. Este se parte, pero eltrozo se escapa al bronquio izquierdo. Se logra extraerparcialmente, pero se decide suspender el procedimientopor su alto riesgo. El paciente evoluciona conneumotórax y se planifica toracotomía, logrando finalmentesu extracción por vía externa. Desafío: extraccióntardía, patología previa y CE de origen vegetal.Caso clínico 9Paciente de 12 años de edad, con antecedente de estarjugando al trompo dos días antes, tragándose en esemomento tapa de lápiz pasta. Presenta tos por lo quese efectúa radiografía de tórax la cual es normal.Consulta nuevamente y es hospitalizada con síndromede condensación pulmonar (Figura 10), solicitándoseintervención urgente otorrinolaringológica. En el procedimientode broncoscopía el paciente desatura confacilidad. Se encuentra enclavado, en bronquio fuenteizquierdo, una tapa de lápiz que al extraerla se escapa,desaturando hasta 40%, y presentando un espasmoque cede con aminofilina y corticoides. Se coloca el CEen el bronquio izquierdo. Una vez estabilizado seefectúa un segundo intento, extrayendo tapa plásticade mayor tamaño al habitual (Figura 11). Seis díasdespués es dado de alta sano. Desafío: Nuevos tiposde CE. Tal como citan otros autores han aparecidonuevos cuerpos extraños que nos plantean nuevosdesafíos 16 .Figura 7. Caso clínico 7. CE vegetal (espiga). Radiografía detórax ántero posterior.Figura 8. Caso clínico 7. CE vegetal (espiga) extraído.Figura 9. Caso clínico 8. CE vegetal (poroto). Radiografía detórax ántero posterior.Caso clínico 10Paciente de 8 años, acompañado por su abuela, quienrelata que el niño se ahoga bruscamente mientrasestá jugando con un lápiz pasta con resorte que haFigura 10. Caso clínico 9. CE (tapa de lápiz pasta). Radiografíade tórax ántero posterior.40

CUERPOS EXTRAÑOS DE VÍA AÉREA DE DIFÍCIL EXTRACCIÓN EN NIÑOS - R Íñiguez, R Íñiguez, F De la PazFigura 11. Caso clínico 9. CE (tapa de lápiz) extraído.efectuamos broncoscopía rígida. Al no poder localizarel CE nos apoyamos con equipo de radioscopía, peroa pesar de esto no logramos ubicarlo. Durante labroncoscopía pasamos al lado de éste con el tuboendoscópico. Se suspende el procedimiento y seconversa con la familia. El padre que en ese precisomomento ha llegado al hospital, manifiesta que alniño se le había colocado un Stent años antes por unamalformación vascular. Con esto aprendimos quedebemos considerar esta posibilidad que nos puedellevar a equivocaciones.DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESFigura 12. Caso clínico 10. CE (stent). Radiografía de tórax ánteroposterior.Figura 13. Caso clínico 10. CE (stent) Radiografia de tórax lateral.desaparecido, concurre a la urgencia, donde le efectúanexamen radiológico (Figuras 12 y 13). Esterevela cuerpo extraño metálico. Se nos comunica quedebemos concurrir de inmediato a pabellón, dondeDe los casos anteriormente descritos podemosextraer importantes conclusiones.Ya hemos descrito la necesidad de actuarprecozmente al resolver los casos de CE vegetales yespecialmente algunos de ellos, así como tambiéncuando existe insuficiencia respiratoria con desaturaciónde O2, como es en el caso de compromisobilateral, oclusión total de un bronquio e infeccionesagregadas, especialmente cuando el diagnóstico estardío y no se recurre al otorrinolaringólogo. Al primerautor de esta publicación le ha tocado tratar pacientesque llevan varios días en una UCI sin que se plantee eldiagnóstico. Creemos es deber del otorrinolaringólogomantener un alto índice de sospecha ya que los CEpueden simular otros cuadros bronquiopulmonares.Es importante que los otorrinolaringólogos hagamoseducación en la población general para evitarque los niños pequeños se expongan al contactocon posibles CE, como son semillas (porotos, maní,maíz, etc), o partes de juguetes (hay países que loreglamentan), o lápices (en especial sus tapas).En cuanto al manejo, la preparación previa a labroncoscopía es muy importante como hemos dicho,y citaremos las palabras de Chevalier Jackson que nohan perdido vigencia, la extracción de un CE no puedeser un acto de improvisación. “Si nos demoramos 2horas en prepararnos para extraer un cuerpo extrañode la vía aérea y 2 minutos en extraerlo, estaremosbien, pero si nos demoramos 2 minutos en prepararnosy 2 horas en extraerlo estaremos mal, sometiendoal paciente a un riesgo innecesario”.En este aspecto, resulta crucial escoger elequipo de broncoscopios y las pinzas adecuadas,que dependerán de la anatomía del paciente y del41