Otitis media con efusión en pacientes con fisura palatina ...

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓNRev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70: 117-122Otitis media con efusión en pacientes con fisura palatina:Comparación de estrategias terapéuticasOtitis media with effusion in patients with cleft palate:Comparison of treatment strategiesMichel Royer F 1,2 , Ornella Dorador G 3 , Mirta Palomares A 4,5 , Ursula Zelada B 6 ,Drina Álvarez C 5 , Carolina Villena B 5 .RESUMENIntroducción: La otitis media con efusión presenta una alta prevalencia en pacientescon fisura palatina, debido a una obstrucción funcional de la tuba auditiva. Dada suasociación con hipoacusia y una baja tendencia de resolución espontánea, existecontroversia sobre la necesidad de instalar tubos de ventilación en estos pacientes.Objetivo: Comparar resultados anatómicos y audiológicos de dos estrategias detratamiento.Material y método: Estudio de cohorte histórica en niños de 8 a 11 años con fisuravelopalatina operada. La otitis con efusión de un grupo se trató con tubos de ventilación,mientras otro grupo tuvo un manejo conservador. La presencia de alteraciones timpánicas ehipoacusia se compararon entre ambos grupos mediante Xi cuadrado y test de Fischer.Resultados: Cincuenta y seis pacientes fueron reclutados, 24 en estrategiaquirúrgica y 32 en conservadora. Todos los pacientes presentan una evaluaciónfonoaudiológica normal. Existe mayor frecuencia de retracción timpánica, perforacióntimpánica e hipoacusia de conducción en aquellos niños sometidos a una estrategiaagresiva de tratamiento.Discusión: Existen mayores alteraciones timpánicas e hipoacusia en los pacientessometidos a una estrategia de tratamiento quirúrgica, por lo que parece prudenterealizar una evaluación individual y determinar la necesidad de cirugía de acuerdo acada paciente.Palabras clave: Otitis media, Fisura labiopalatina, Tubos de ventilación.ABSTRACTIntroduction: Otitis media with effusion (OME) is a frequent finding in patients withcleft palate due to a functional obstruction of the Eustachian tube. Because of its1Médico. Servicio Otorrinolaringología. Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.2Médico. Unidad Otorrinolaringología, Fundación Gantz - Hospital del Niño con Fisura.3Fonoaudióloga. Hospital Regional de Antofagasta Dr. Leonardo Guzmán.4Fonoaudióloga. Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.5Fonoaudióloga. Fundación Gantz - Hospital del Niño con Fisura.6Médico. Servicio Otorrinolaringología, Hospital Barros Luco Trudeau.117

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOassociation with hearing loss and low rate of spontaneous resolution the use ofventilation tubes as treatment appears as beneficial. The clinical and audiologicalconsequences of this conduct are not well established.Aim: To compare anatomical and audiologics results with two strategies of treatment.Material and method: Historical cohort study of children from 8 to 10 years, withcleft palate, surgically corrected, and with OME. One group was treated with ventilationtubes, and an expectant management was carried out with the other group. Thefollowing parameters were compared by Xi-square test and Fischer: tympanicmembrane state, presence of complications and hearing level.Results: Fifty six patients were admitted, 24 in surgical management and 32 inconservative. Every child had a cleft palate corrected without velopharyngealinsufficiency. It was found a higher frequency of tympanic membrane retraction,tympanic membrane perforation and hearing loss in the case groups were found.Discusion: We found a greater presence of tympanic alterations and hearing disordersin patients subjected to ventilation tubes as treatment of OME. It seems prudent toevaluate the surgical alternative individually according to each patient characteristic.Key words: Otitis media, Cleft palate, Grommet.INTRODUCCIÓNLa otitis media con efusión (OME), definida comopresencia de líquido en el oído medio sin signos deinfección, es una patología de alta prevalencia enpacientes portadores de fisura palatina, con cifrasestimadas sobre el 90%, incluso tras la reparaciónquirúrgica de la fisura 1,2 . Esta condición se producepor una obstrucción funcional de la tuba auditiva,debido a alteraciones tanto en la inserción como enel funcionamiento del músculo tensor del velo delpaladar, elemento clave en la apertura de la trompa.Tras el cierre quirúrgico de la fisura no se logra unafunción muscular completamente normal, por loque la disfunción tubaria y por consecuencia laOME tiende a persistir en el tiempo, con una bajatasa de resolución espontánea 3-6 .La OME conlleva una hipoacusia de conducción,en general de grado leve a moderado, ydebido a que esta disminución de la percepciónauditiva se presenta en un período crítico de laadquisición de las habilidades de lenguaje y habla,existe una razonable preocupación en cuanto aldesarrollo de estos niños 7 .En esta disyuntiva, han surgido dos corrientesde tratamiento de la OME. Una quirúrgica, quebusca evitar la hipoacusia de conducción y laseventuales complicaciones otológicas de su persistencia,realizando una inserción temprana de tubosde ventilación, en el momento de la palatoplastia, yreintervenciones ante la aparición de efusión duranteel seguimiento 8 . Una segunda estrategia, másconservadora, basada en que la mayoría de lasOME son asintomáticas, busca evitar las complicacionesde las inserciones repetidas de tubos deventilación y disminuir los costos, mediante laselección de pacientes a quienes realizar la intervenciónquirúrgica 9 .En experiencias internacionales, los partidariosde una conducta de tratamiento quirúrgica handemostrado que niños con fisura palatina y OMEtratada con tubos de ventilación, comparados aniños sin fisura, no presentan diferencias en laprevalencia de OME, y las características del tímpanoy audiológicas son similares 10,11 .Otros estudios, con una estrategia conservadorade tratamiento, han demostrado que sólo 28%de los niños con fisura palatina requiere inserciónde tubos de ventilación por hipoacusia significativa,otitis media a repetición o retraccióntimpánica 12,13 . También se ha demostrado una mayorfrecuencia de otitis media aguda, otitis mediacon efusión y perforaciones timpánicas en el grupocon tratamiento quirúrgico 14,15 . Además, la mayorfrecuencia de alteraciones clínicas o complicacionesse concentran en el grupo de pacientes que harequerido 3 o más inserciones de tubos de ventilación15,16 .En Chile, la fisura palatina es una patologíaincluida en el plan de garantías explícitas en salud118

OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN EN PACIENTES CON FISURA PALATINA: COMPARACIÓN DE ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS -M Royer, O Dorador, M Palomares, U Zelada, D Alvarez, C Villena(GES), por lo que tiene un abordaje multidisciplinario,con una guía clínica, en un cronograma establecido.En lo referente a OME, la guía chilenaplantea un tratamiento con amoxicilina, conductaexpectante al año e indicación de tubos de ventilaciónen niños sobre 2 años con OME persistente.En el seguimiento, tras la caída del tubo de ventilación,al tercer mes se controla el estado del oídomedio y de persistir efusión se instala un tuboventilación de larga duración (en T). Además, seconsidera que la presencia de retracción severa oasociada a hipoacusia debiera ser tratada de estamisma forma 17 . Dada la experiencia internacional yla sugerencia indicada por la guía clínica chilena,pueden encontrarse diferentes estrategias de tratamientoen nuestro país.OBJETIVOEl objetivo de este trabajo es comparar los resultadosanatómicos y funcionales de una conductaquirúrgica o conservadora en el manejo de otitismedia con efusión en niños con fisura palatina.MATERIAL Y MÉTODOLa fisura del paladar en Chile es una patologíaincluida en el programa GES, por lo que esteestudio consideró dos centros de Santiago capacitadosen este tipo de patología.Ambas instituciones diferían en su conducta habitualde tratamiento de OME en niños portadores defisura palatina. En el Centro 1 se realizaba instalacióntemprana de tubos de ventilación (momento depalatoplastía) y reintervención ante la existencia deefusión durante el seguimiento, lo que denominamosconducta quirúrgica. En el Centro 2 se realizaba seguimientoclínico a los niños y la indicación de tubos deventilación se restringía a aquellos que presentabanotitis media a repetición (más de 3 episodios en 6meses), otitis fibroadhesiva (retracción timpánica) y/ohipoacusia clínicamente significativa (umbral de víaaérea sobre 30 dB en audiometría y dificultades en vidadiaria referidas por paciente o familiar), lo que denominamosuna conducta conservadora.Se realiza un estudio de cohorte histórica,incluyendo niños entre 8 a 11 años, con antecedentede fisura labiopalatina unilateral tratadaquirúrgicamente en forma adecuada. Se excluyenaquellos pacientes con fisura asociada a algúnsíndrome genético y quienes presentaran insuficienciavelofaríngea tras la reparación de la fisura.Se escoge el rango etario descrito, dado que sequiere evaluar el estado anatómico y funcional deloído tras el período en que las patologías agudastienen mayor incidencia. Para el reclutamiento, realizadoentre junio a septiembre de 2008, se contactótelefónicamente a los cuidadores, con el fin derealizar un control no programado previamente niimpulsado por sintomatología concurrente.A cada paciente en forma individual se le realizauna evaluación otorrinolaringológica, fonoaudiológicay una audiometría tonal. La evaluación otorrinolaringológicaconsta de una anamnesis, revisión dehistoria clínica y otomicroscopía. Los hallazgos de laotomicroscopía se clasificaron en: normal, miringoesclerosis,retracción según clasificación de Sadé 18 ,perforación y colesteatoma. La evaluación defonoaudiología de habla y lenguaje consideró aspectosde articulación y resonancia. La audiometría tonal serealizó de forma estándar y se consideraron para losanálisis los valores promedios de umbrales vía ósea yaérea de las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz.Los resultados se analizan estadísticamente conla prueba de Xi cuadrado o test de Fischer, considerándosesignificativo un valor de p menor a 0,05.RESULTADOSDurante el período establecido se logró reclutar a56 pacientes, perteneciendo 24 al Centro 1 (conductaquirúrgica) y 32 al Centro 2 (conductaconservadora). Todos tenían el antecedente de unafisura palatina corregida quirúrgicamente sin insuficienciavelofaríngea posterior. La evaluaciónfonoaudiológica mediante pruebas de resonancia yarticulación de lenguaje resultó normal en todoslos niños, sin necesidad actual de tratamientofoniátrico.Al evaluar el número de intervenciones por paciente,existió una mayor frecuencia de instalación detubos de ventilación en el Centro 1 (Figura 1),destacando que el 70% de sus pacientes fueronsometidos a 2 o más intervenciones, mientras el 59%de los niños del Centro 2 no fue sometido a cirugía.119

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOEn cuanto a los hallazgos al examen timpánico(Figura 2) destaca 40% de retracción enlos oídos de los pacientes del Centro 1 y 16% enel Centro 2 en este mismo ítem. Esta diferenciaes estadísticamente significativa p ≤0,01, asítambién la establecida en presencia de perforacióntimpánica, 23% en la estrategia quirúrgica y2% en la conservadora.En la evaluación audiológica, 18 oídos delCentro 1 presentan hipoacusia de conduccióny 8 del Centro 2, siendo esta diferencia estadísticamentesignificativa p ≤0,01 (Figura 3).La mayoría de las hipoacusias diagnosticadascorresponden a un grado leve, siendo engrado moderado 4 oídos del Centro 1 y 2oídos del Centro 2.pacientes20181614121086420Centro 1Centro 2no 1 2/+NÚMERO CIRUGÍASFigura 1. Número de eventos quirúrgicos (instalación tubos deventilación) por paciente según centro.DISCUSIÓNLa otitis media con efusión es una patologíaque provoca hipoacusia de conducción a tempranaedad, por lo que se ha discutido suposible impacto en el desarrollo del lenguaje enlos niños. Estudios previos en niños sin otrapatología, han demostrado que la presencia deOME no influye en las capacidades globales delenguaje, por lo que se aconseja una posturaconservadora frente a esta patología 19,20 .En la mayoría de los estudios y consensosde OME se excluyen los pacientes con fisurapalatina, por la comorbilidad y la tendencia aser persistente en el tiempo, por lo que existeuna mayor preocupación por su posible impactoen la adquisición de habilidades de hablay lenguaje en estos pacientes.Desde el extranjero han surgido dos estrategiasde tratamiento, una activamente quirúrgica,que ante la presencia de OME indicainstalación de tubos de ventilación 8 , y otramás conservadora en la cual se seleccionanlos pacientes candidatos a cirugía 9 . En Chile,existe una guía clínica, pero en la prácticaexisten diferentes realidades en cuanto a elecciónde tratamiento. Por ello, ante la posibilidadde comparar dos centros con experienciaen la patología, parece interesante demostrarlos resultados anatómicos y funcionales amediano plazo de las estrategias adoptadas.OÍDOS4035302520151050normal retracción perforación colesteatomaHALLAZGOS TIMPÁNICOSCentro 1Centro 2Figura 2. Hallazgos al examen timpánico según estrategia detratamiento.OÍDOS6050403020100Centro 1Centro 2HIPOACUSIANORMALRESULTADOS AUDIOMETRÍAFigura 3. Resultados de evaluación audiológica según estrategiade tratamiento.120