Hipofisitis autoinmune

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Eduardo A Arias Sánchez y cols.Tabla I. Tipos de hipofisitis.Tabla II. Enfermedades autoinmunes asociadas a hipofisitis autoinmune.Formas primariasFormas secundariasLa hipofisitis granulomatosa es un padecimientopoco común que afecta en igual proporción a hombresy mujeres y se presenta con náusea, vómito, diabetesinsípida e hiperprolactinemia. 3 La hipófisis muestracolecciones difusas de células gigantes multinucleadase histiocitos así como linfocitos T circulantes y célulasplasmáticas. Se diferencia de la hipofisitis autoinmuneen que esta última predomina en el género femenino,en especial en las mujeres embarazadas y que seasocia a enfermedades autoinmunes.La hipofisitis xantomatosa se caracteriza por zonasquísticas infiltradas por histiocitos espumosos ricos enlípidos dentro de la hipófisis; esta variedad de hipofisitises tan rara que poco se sabe de su fisiopatología ehistoria natural. 4FisiopatologíaLinfocítica (autoinmune)GranulomatosaXantomatosa1. Formas localesGerminomasQuistes de la bolsa de RathkeCraneofaringiomasAdenomas hipofisarios2. Enfermedades sistémicasSarcoidosisGranulomatosis de WegenerHistiocitosisSífilisTuberculosisLa evidencia de un origen autoinmune en la hipofisitislinfocítica es indirecta y se ha demostrado enmodelos animales. En la mayoría de ellos se inoculaa diferentes especies de animales con variados antígenos,entre los que sobresalen extractos de placentahumana, gonadotropina coriónica humana y extractosde hipófisis animal. En todos estos casos se hapodido inducir la hipofisitis linfocítica con éxito, loque sugiere el involucro del sistema inmune. 5 Otrotipo de evidencia es la circunstancial la cual se basaen hechos como la mejoría de la sintomatología al usartratamiento inmunosupresor; la presencia de autoanticuerposhipofisarios e infiltrado linfoplasmocitarioen la histología y la asociación que tiene la hipofisitisTiroiditis de Hashimoto 7.4%Síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 1.8%Enfermedad de Graves 1.6%Lupus eritematoso generalizado 1.3%Síndrome de Sjögren 0.8%Diabetes mellitus tipo 1 0.8%linfocítica con otras enfermedades autoinmunes (TablaII).Hasta el momento no se ha podido vincular a lafisiopatología de la hipofisitis linfocítica ningúnagente ambiental. En algunos estudios se ha demostradoque los pacientes con esta enfermedad tienenanticuerpos en el suero contra una proteína citosólicahipofisaria de 49 kDA conocida como α-enolasa.6 La α-enolasa es un autoantígeno que se coexpresaen la placenta lo que puede explicar laasociación del embarazo con la hipofisitis autoinmune.Sin embargo, los anticuerpos que reconocen a laα-enolasa se encuentran también en otras enfermedadescomo son la endometriosis, el lupus discoide yla granulomatosis de Wegener, por lo que no puedeser utilizado como marcador diagnóstico de hipofisitisautoinmune.Relación de la hipofisitis autoinmunecon el embarazoLa hipofisitis autoinmune muestra una relacióntemporal con el embarazo muy importante. 7 Cuandose presenta durante el embarazo, la hipofisitis no tieneefectos teratogénicos ni tiene repercusión en el desarrolloy desenlace del embarazo, llegando generalmentetodos los embarazos a término. En la actualidadse desconoce el porqué de esta asociación, pero se creeque el crecimiento que sufre la hipófisis durante elembarazo promueve la liberación de antígenos hipofisarios,además de que durante el embarazo aumentael flujo sanguíneo hipofisario por efecto de los estrógenos,lo que hace a la hipófisis más susceptible a la respuestainmune.edigraphic.comManifestaciones clínicasDesde un punto de vista práctico desglosaremos lasmanifestaciones clínicas en orden de frecuencia y mencionaremosa que tipo de hipofisitis se asocian.4Vol. 13, núm. 1, Enero-Marzo 2006
Hipofisitis autoinmune• Síntomas de compresión selar: :rop Se manifiestan odarobale FDP concefalea y alteraciones visuales. 8 Por lo general sonlas primeras manifestaciones VC ed AS, cidemihparG clínicas. La cefalea seconsidera el resultado de la distensión y distorsiónde la dura madre y el diafragma selar arap por efecto dela masa hipofisaria en crecimiento. El tamaño de lahipófisis acidémoiB no se correlaciona arutaretiL :cihpargideMcon la intensidad, la duraciónni la frecuencia de la cefalea. Las alteracionesvisuales sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.cincluyen hemianopsia bitemporal ytrastornos en la agudeza visual que son secundariasa la compresión del quiasma óptico. En algunoscasos los pacientes presentan diplopía debido aexpansión lateral de la masa al seno cavernoso concompresión del III, IV y/o VI nervios craneales.• Síntomas por alteraciones hormonales: Éstos se debenprincipalmente a un déficit parcial o total delas hormonas de la hipófisis anterior, afectándosepor orden de frecuencia, ACTH, la hormona estimulantede tiroides (TSH), gonadotropinas y prolactina.Esto produce síntomas y signos característicosde hipoadrenalismo, hipotiroidismo ehipogonadismo. El déficit de prolactina se manifiestacomo una incapacidad para llevar a cabo la lactanciaen el posparto. La diabetes insípida es la manifestaciónmás común de la INHL. 9 La diabetes insípidapuede estar enmascarada por una deficienciade glucocorticoides subyacente, ya que éstos antagonizanla actividad de la ADH, suprimiendo la síntesisde acuaporinas 2, que son canales de agua ADHdependientes, que se expresan en el túbulo colectorrenal e inhiben la secreción de ADH de las neuronasde los núcleos paraventriculares. Las manifestacionesmenos comunes son aquéllas relacionadascon la hiperprolactinemia, tales como la amenorrea/oligomenorrea y la galactorrea. Las alteraciones visuales,el hipocortisolismo y la incapacidad para lalactancia son más comunes en la AHL, en contraste,la polidipsia y poliuria sugieren INHL.PatologíaLa principal manifestación en la hipofisitis autoinmunees el infiltrado de linfocitos en la glándula hipófisis.Por lo general, los linfocitos se encuentran demanera difusa por toda la glándula y alteran su arquitecturanormal. Los linfocitos muestran una mezclapoliclonal de células T y B, sin predominio de ninguna.También se encuentran otras células que puedenjugar un papel importante en la inmunopatología comoson: células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos, histiocitossustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.cy neutrófilos. La fibrosis es frecuente y habitualmentecihpargidemedodabor severa mientras que la necrosis es poco común.DiagnósticoEn la actualidad hasta el 40% de los casos se diagnosticancomo adenomas hipofisarios a pesar del usode estudios sofisticados como la resonancia magnética,por lo que se deben tomar en cuenta 4 criteriospara poder llegar al diagnóstico: 10• Manifestaciones clínicas: Se debe de sospechar cuandoel grado de hipopituitarismo es desproporcionadoal tamaño de la masa demostrada por imagen,cuando se asocia al embarazo o al posparto.• Evaluación endocrina: La deficiencia de ACTH esla alteración funcional más temprana de la hipofisitisautoinmune, seguida de alteraciones en los tirotroposy gonadotropos. Por lo general, en estos casosla hormona de crecimiento se encuentra normal,lo que ayuda a diferenciarla de otras causas en dondese encuentra baja, como es la apoplejía hipofisaria,el hipopituitarismo por trauma o iatrogénico.• Marcadores inmunológicos: Hasta el momento elúnico marcador útil son los anticuerpos antihipófisisque tienen una sensibilidad y especificidad bajas,tanto por inmunofluorescencia como por inmunoblot,con una pobre correlación entre los títulosde anticuerpos y las deficiencias hormonales.• Estudios de imagen: El estudio de elección es la resonanciamagnética. Tras la administración de gadoliniola hipófisis normal muestra un realce en amboslóbulos hipofisarios. Un realce fuerte yhomogéneo de la hipófisis acompañado de un crecimientode la misma sugiere la presencia de un procesoinfiltrativo inflamatorio. Cuando el involucroes a nivel de la neurohipófisis se pierde la hiperintensidadobservada de manera normal en la secuenciaT1 de la resonancia magnética, aunque es convenienteseñalar que esta manifestación es tambiéncomún en pacientes ancianos.Tratamientoedigraphic.comEn la actualidad el tratamiento de estos pacientesestá limitado al control de la sintomatología el cual seobtiene mediante la reducción de la masa hipofisariaya sea por cirugía, 11 con el uso de fármacos linfolíticos(glucocorticoides, azatioprina, metotrexate) o con radioterapia.Los esteroides más comúnmente usados sonMédica Sur, México MG 5
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