Requisitos Empacadores Ajo - Bolsa de Comercio de Mendoza

Declaración jurada sujeta a inspecciónInscripción N° . . . . . . . . .Campo a completar por ISCAMENREGISTRO PROVISORIO DE GALPONES DE EMPAQUE DE AJOSolicitud de: INSCRIPCION / RENOVACIÓN DE LA INSCRIPCION( tachar lo que no corresponda)Ley provincial N° 6333 Art. 18 – Resol. N° 233-I-03Solicitud recibida en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a los . . . días del mes de . . . . . . . . . . . de 200 . .1. Persona autorizada a presentar la solicitud de inscripción / renovación:Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre/s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I./L.E./L.C./C.I. Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Domicilio legal en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Carácter (apoderado, representante, responsable, etc.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Razón Social: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Domicilio legal en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel./Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C.U.I.T. Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Ingresos Brutos Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Año inicio de actividad como empacador de ajo en la Provincia de Mendoza: . . . . . . . . . .4. Cantidad de personal permante: N°. . . . . . . Cantidad de personal temporario: N° . . . . . .5. Domicilio de/l los galpón/es, indicar si es propio o alquila.Galpón N° 1Galpón N° 2Galpón N° 3Galpón N° 4Domicilio Distrito Departamento Propio Alquila6. Croquis de ubicación de/l los galpón/es de empaque. Nota: en el caso de cinco o másgalpones, realizar los croquis y anotar el domicilio completo en una página anexa.N° 1 N N° 2 NO E O ESS.......................................................................... ..........................................................................FIRMA (autorizado punto 1)ACLARACIÓN DE LA FIRMAPágina 1 de 2