Requisitos Empacadores Ajo - Bolsa de Comercio de Mendoza

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Declaración jurada sujeta a inspecciónInscripción N° . . . . . . . . .Campo a completar por ISCAMENREGISTRO PROVISORIO DE GALPONES DE EMPAQUE DE AJOSolicitud de: INSCRIPCION / RENOVACIÓN DE LA INSCRIPCION( tachar lo que no corresponda)Ley provincial N° 6333 Art. 18 – Resol. N° 233-I-03Solicitud recibida en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a los . . . días del mes de . . . . . . . . . . . de 200 . .1. Persona autorizada a presentar la solicitud de inscripción / renovación:Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre/s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.N.I./L.E./L.C./C.I. Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Domicilio legal en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Carácter (apoderado, representante, responsable, etc.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Razón Social: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Domicilio legal en: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel./Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C.U.I.T. Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Ingresos Brutos Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Año inicio de actividad como empacador de ajo en la Provincia de Mendoza: . . . . . . . . . .4. Cantidad de personal permante: N°. . . . . . . Cantidad de personal temporario: N° . . . . . .5. Domicilio de/l los galpón/es, indicar si es propio o alquila.Galpón N° 1Galpón N° 2Galpón N° 3Galpón N° 4Domicilio Distrito Departamento Propio Alquila6. Croquis de ubicación de/l los galpón/es de empaque. Nota: en el caso de cinco o másgalpones, realizar los croquis y anotar el domicilio completo en una página anexa.N° 1 N N° 2 NO E O ESS.......................................................................... ..........................................................................FIRMA (autorizado punto 1)ACLARACIÓN DE LA FIRMAPágina 1 de 2
N° 3 N N° 4 NO E O ESS7. Autorizado/s a firmar las Declaraciones Juradas de Carga, Anexo II. Completar: Apellido,Nombre/s, Documento y Firma de la/s persona/s autorizada/s a firmar las Declaraciones Juradas de Carga.APELLIDO y NOMBRE/S DNI-LE-CI: N° FIRMA del AutorizadoDECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS.......................................................................... ..........................................................................FIRMA (autorizado punto 1)ACLARACIÓN DE LA FIRMAAdjuntar a la solicitud la documentación indicada en Requisitos para el Registro de Empacadores de Ajo de Mendoza –Resolución 233-I-03Lugar de recepción de solicitud y documentación: Sede Centra ISCAMen (Boulogne Sur Mer 3050, Ciudad, Mendoza.Tel./Fax: 0261-4258741-4295450-4297315-4299013-4299015 -Int. 212); ISCAMen Este (Chubut 130, San Martín. Tel.: 02623-424162); ISCAMen Valle de Uco (Roca 1138, Tunuyán. Tel.: 02622-425111); ISCAMen San Rafael (El Vivero S/Nº INTARama Caída. Tel.: 02627-441193); ISCAMen Gral. Alvear (Italia 251, Gral. Alvear. Tel.: 02625-424711); ISCAMen Malargüe(Saturnino Torres 862, Malargüe. Tel.:02627-471508)Página 2 de 2
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