Programa Médico Obligatorio (PMO) - Superintendencia de ...

Transición EpidemiológicaPoblación del Sistema Nacional del Seguro de Salud75 Y +70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-1405-0900-04800.000 600.000 400.000 200.000 0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000FemeninoMas culino

Desafíos en los Sistemas de SaludHay por lo menos tres situaciones que derivan de laTransición Epidemiológica:– Aumento de la prevalencia efectiva de enfermedadesen la población (cronificación), por la mayorsobrevida.– Disminución de la relación poblacióneconómicamente activa / no activa.– Migración desde la preeminencia en la aplicación detecnologías de bajo costo nominal (como lavacunación masiva en enfermedades infecciosas)hacia tecnologías de alto costo nominal (como eltratamiento del cáncer).

¿Qué es lo que hace que laspoblaciones sean saludables?Existe un creciente cúmulo de evidencias sobre qué es lo quehace que las poblaciones sean saludables.• En 1974 el Dr, Marc Lalonde, por entonces Ministro de Salud deCanadá, presentaba su “Informe de Nuevas Perspectivas deSalud de los Canadienses” (ver como Informe Lalonde).• Este Informe introducía un marco conceptual novedoso paralos factores claves que parecen determinar la situación desalud de las poblaciones, tales como: el estilo de vida, el medioambiente, las características biológicas humanas y losservicios de salud.

¿Qué es lo que hace que laspoblaciones sean saludables?• El estilo de vida está relacionado con los hábitospersonales de salud, los comportamientos quemejoran o crean riesgos para la salud.• El medio ambiente incluye tanto al entornosocioeconómico (ingresos, empleo, posición social,redes de apoyo social, educación y factores socialesen el lugar de trabajo), como el entorno físico (losfactores físicos en el lugar de vivienda y trabajo aligual que otros aspectos del entorno físico natural yconstruido por las personas).

¿Qué es lo que hace que laspoblaciones sean saludables?• Las características biológicas humanas en conjuntocon la capacidad individual y de adaptación,incluyen, además del caudal genético y de losfactores biológicos, las características psicológicasde la persona tales como la competencia personal,las aptitudes de adaptación y el sentido de control ydominio.• La organización de servicios de salud es aquelladestinada a promover, mantener y restablecer lasalud.

Determinantes de la salud –Responsabilidad en la MortalidadBiología Humana27%Sistema Sanitario11%Medio Ambiente19%Estilos de Vida43%

¿Qué es lo que hace que laspoblaciones sean saludables?• Según el Informe Lalonde, los hábitos y estilos de vida seríanresponsables, en algunas de las enfermedades de mayormortalidad, del 75 % de la carga de mala salud:Lalonde ejemplifica en su Informe, refiriéndose a los accidentes detránsito (la mayor causa de morbimortalidad entre los jóvenes): “...lascausas subyacentes de los accidentes de tránsito que producenmuerte pueden ser encontradas prioritariamente en los riesgos quetoman los individuos, con un peso muy bajo del diseño del vehículo ydel estado de las calles, un menor peso aún de la disponibilidad deservicios de emergencia, y una participación casi nula de los aspectosbiológicos de cada individuo.Entonces el estilo de vida, el ambiente y la organización de servicios desalud contribuyen a las muertes en accidentes de tránsito en un 75%,20% y 5% respectivamente”.

Qué hacemos al respecto?, o bien, cómo seaplican los recursos disponibles?• Hay evidencias crecientes de que el aporte de la medicina y laatención de salud es muy limitado, y que gastar más enatención de salud no producirá grandes mejoras en la salud dela población.Años atrás p ej, Alan Dever presentaba evidencia concreta en estesentido: sobre estudios realizados en USA en la década de losochenta, describía el peso que tiene cada uno de losdeterminantes en la mortalidad de una serie de patologíasprevalentes, reafirmando el concepto de la granresponsabilidad del determinante “estilo de vida”.

Como se aplican los recursos?

Determinantes vs Gasto en saludResponsabilidadGastoEstilosde Vida43%MedioAmbiente19%BiologíaHumana7%Estilos deVida1%MedioAmbiente2%BiologíaHumana27%SistemaSanitario11%SistemaSanitario90%

¿ Debería una Canasta Básica deServicios para el Seguro de Saludcontemplar alguna estrategia en estesentido ?

¿ Debería una Canasta Básica deServicios para el Seguro de Saludcontemplar alguna estrategia en estesentido ?

Nuevas Tecnologías• Biología a Molecular• Terapia génicag• Avances en Bioingeniería• Nuevos materiales disponibles• Nuevos abordajes de viejos problemas• Tecnologías de la comunicación• ....

Expectativa – Logros de lasTecnologíasCurva deExpectativaResultadosCurva deTecnologíaVacíoTecnológicoTiempo

“Escalamiento” de NuevasTecnologíasProductos novedosos de alto costo dedesarrollo y comercialización+Bajo volumen de casos tratados=Pocos clientes a precio elevado => negocio deprecios en vez de negocio de volumen+Bajo nivel de evidencia disponible o tiemposprolongados de producción de la misma

“Escalamiento” de NuevasTecnologíasEn el corto y mediano plazo sólo es de esperarque el problema se acreciente:• Porque los costos seguirán incrementándose• Porque la presión por imponer nuevastecnologías o fármacos tiende a desplazar losestándares actuales, aun con evidenciainsuficiente, y esto no suele tomarse encuenta en las resoluciones judiciales

¿ Debería una Canasta Básica deServicios para el Seguro de Saludcontemplar alguna estrategia en estesentido ?

Desafíos en Sistemas de SaludComunicaciónEnvejecimientoEnvejecimientoRECURSOSRECURSOSNuevasTecnologíasJudicializaciónJudicialización

Desafíos en Sistemas de Salud• Alto nivel de población vulnerable expuestaal riesgo de enfermar• Heterogeneidad poblacional => implicaatender demandas de salud de poblacionesmuy distintas con variada dispersióngeográfica• Empuje de las Nuevas Tecnologías• Heterogeneidad normativa => distintasjurisdicciones reglas de juego

Sistema de Salud Argentino• País Federal: Constitución Nacional, artículo 121”Las provincias conservan todo el poder nodelegado por esta Constitución al Gobierno Federal,y el que expresamente se hayan reservado porpactos especiales al tiempo de su incorporación.”– La gestión sanitaria no fue delegada al gobierno federal.– Hay sistemas provinciales y municipales, privados ypúblicos, de la seguridad social, programas nacionales, etc.

Sistema de Salud Argentino• Sistema Público Nacional y Provincial• Obras Sociales Nacionales• Obras Sociales Provinciales• Entidades creadas por Ley (Poder Judicial,Legislat., Policía Fed., FFAA)• Obras Sociales Universitarias• Medicina Prepaga - Mutuales

Sistema de Salud ArgentinoPoblación OSProv13%PoblaciónINSSJyP9%Población nocubierta porObras Sociales48 %Población Activade SNSalud30%36.223.947

Sistema de Salud ArgentinoOBRAS SOCIALES23.66023.661LEYES POBLACION COBERTURA FINANCIACIÓN CONTROLTrabajadoresen relación dedependencia(14 millones)PMO% Aportes yContribucionesSSSALUDEMP24.24024.754Contratoprivado(800 mil)24.754 De bolsilloSin regulación(Sec. Defensadel Consumidor)SISTEMA PÚBLICO(Nac. y Prov.)CONST.NACIONALCONST.PROVINCIALESSectores sincobertura(19 millones)LegislaciónLocalPresupuestoNacionalPresupuestosProvincialesAGN – SIGENControlesPúblicosOBRAS SOCIALESPROVINCIALESEmpleadosPúblicosProvinciales(5 millones)Leyes deCreación% EmpleadosPúblicosSin regulaciónControlesProvincialesPoder Judicial - PoderLegislativoPolicía Federal -GendarmeríaEjército - Armada-Fuerza AéreaEmpleados delárea(1 millón)Leyes deCreación% Sueldo Sin regulaciónOBRAS SOCIALESUNIVERSITARIAS24.741Docentes y nodocentesuniversitariosSin regulación% Aportes yContribucionesMinisterio deSalud

Sistema de Salud ArgentinoRelación entre niveles de cobertura y AVPP por enfermedadesCardiovasculares, tumores, causas externas e infecciosas.Nivel deCobertura(en %)1CABALa RiojaS.CruzT.del FuegoLa PampaChubutSalta / Jujuy2NeuquenS.FeE.RiosTucumanMendozaCordobaSan Juan50Bs.As.S.LuisMisionesCorrientesAVPP34Formosa0758,49

Sistema Nacional del Seguro deSalud (SNSS)• Leyes Nacionales 23.660 y 23.661• Modelo de financiamiento Aportes y Contribuciones Modelo SolidarioIntra obra socialFondo Solidariode Redistribución

Sistema Nacional del Seguro de Salud(SNSS)“Las Obras Sociales destinarán n sus recursos enforma prioritaria a prestaciones de salud.Deberán, asimismo, brindar otras prestacionessociales. En lo referente a las prestaciones desalud formarán n parte del Sistema Nacional delSeguro de Salud - en calidad de agentesnaturales del mismo - sujetos a las disposicionesy normativas que lo regulan”

Sistema Nacional del Seguro de Salud(SNSS)Prestaciones de Salud• Las obras sociales deberán n cumplimentar obligatoriamente...”las resoluciones que adopte la Autoridad de Aplicacióndel sistema en ejercicio de sus funciones , atribuciones yfacultades otorgadas por la Ley 23.661...” Articulo 7º: 7• a) PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO• b) PRESTACIONES MINIMAS OBLIGATORIAS(HIV/SIDA, DROGADICCION) Ley 24.455• c) PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD LEY 24.901• …………………………• ………………………..

SNSS: Autoridad de AplicaciónMinisterio de Salud – MSAL(define el conjunto básico de prestaciones)Superintendencia de Servicios de Salud - SSS(supervisay controla SNS – atiendereclamos – sugiere modificaciones decobertura al MSAL)

Conjunto Básico de Prestaciones:Programa Médico ObligatorioEl Programa Médico Obligatorio (PMO)establece las prestaciones básicasesenciales que deben garantizar las ObrasSociales y Agentes del Seguro a toda lapoblación beneficiaria.

PMO: Cobertura• Atención Primaria• Atención Secundaria– Por especialidades reconocidas• Internación• Salud Mental• Rehabilitación• Odontología• Medicamentos• Otras coberturas (APE)

Visión GeneralUna Canasta Básica de Prestaciones debería contemplar,entre otros ítems:• Que el Estado debe tomar un rol activo en la definición yapoyo de políticas de prevención por todo lo antedicho.• Que existen derechos de acceso a cobertura adquiridos porPMO’s previos.• Que hay Nuevas Tecnologías disponibles que puedenreemplazar con ventajas a las vigentes, y que estas puedenser evaluadas criteriosamente.• Que hubo una mejora relativa de la recaudación delSistema• Que se están tomando decisiones de cobertura en base ajurisprudencia por deficiencia de la normativa y legislaciónvigentes.º

Deficiencias del PMO• Es literalmente imposible que una canasta cubra todos losrequerimientos sanitarios de la población.• La prestación de servicios es muy heterogénea en nuestropaís, tanto por motivos regionales como de mercado o decalidad ofertada, así como de acceso.• Por estos y otros motivos, los cálculos actuariales obtienenresultados diversos.• La recaudación del sistema es también heterogénea, connuevas alternativas que afectan severamente el conceptovigente de solidaridad (como el Monotributo).• Hay asimetría entre financiadores en diversas áreas de altoimpacto, como ocurre con las enfermedades“catastróficas”, con posibilidad de agunos de ellos deobtener reaseguro de bajo costo a través del APE.

Propuestas para un nuevo PMO• Incorporación de esquemas básicos deprovisión de servicios basados en laAtención Primaria con equipos deatención que además deberán llevar acabo Programas Preventivos yPromoción de la Salud sobre poblaciónvulnerable.

Propuestas para un nuevo PMO• Incorporación de Nuevas Tecnologías bajoTutela– Evidencia– Indicación– Registro– Seguimiento– Evaluación C-EC• Introducción de criterios y normatización enla mayor parte de los servicios incluidos.

¿La Solidaridad es un conceptoaplicable solo al Financiamiento?• Solidaridad– En el campo sanitario, está relacionado con losrecursos– En el marco de la Seguridad Social es uno de losprincipios definidos como básicos por la doctrinay que constituyen la filosofía del Sistema• El concepto no puede entenderse únicamentereferido al sostenimiento económico del sistema, sinpretender aplicarlo también hacia los receptores deese servicio.• En otras palabras: Se es solidario tambiénen la racional utilización de los recursos

El Futuro del SistemaALTOCOSTOBAJAINCIDENCIAPRESTACIÓNCOMPLEMENTARIAPRESTACIÓNBÁSICAGARANTIZADAA cargo: Fondo de RedistribuciónAlcance: Toda la PoblaciónCarácter: ObligatorioFinanciamiento: Mixto público y privadoA cargo: Obras Sociales/EMPAlcance: Población adheridaCarácter: VoluntarioFinanciamiento: Privado voluntarioA cargo: Mixto y GradualAlcance: Toda la PoblaciónCarácter: ObligatorioFinanciamiento: Gradual hacia rentasgenerales

“No basta con dar mas años a la vida,es necesario tambien dar mas vida alos años”Ramón Carrillowww.sssalud.gov.arjleguiza@sssalud.gov.ar