Manifestaciones cardiovasculares de la toxocariasis humana

124 A. Bolívar-Mejía et almusculares. De igual forma, en ese momento se lograronobservar estructuras pertenecientes a una larva, las cualesse encontraban rodeadas por una mínima reacción inflamatoria.A partir de la tercera semana los niveles de eosinofiliacontinuaron en aumento y se empezó a observar fibrosisen la periferia de los granulomas, la cual se hizo cada vezmás prominente hasta reemplazar en casi su totalidad a losgranulomas en el día 42, momento en el cual los nivelesde eosinofilia descendieron mucho. A lo largo del estudiose formaron de nuevo múltiples granulomas en los corazonesinfectados con un comportamiento similar al descritocon anterioridad, lo cual según los autores indica la continuamigración de la larva a lo largo del tejido. Al cabo delestudio, que en total tuvo una duración de 8 semanas, nohubo evidencia de fibrosis difusa endotelial o endocárdica,sin embargo, debido a la constante formación de granulomasque se continúa a partir de ese momento, existe unalto riesgo de fibrosis miocárdica grave con el avance deltiempo 13 .Es bien conocido que una de las características típicasdel SLMV es un alto conteo de eosinófilos en sangre (eosinofiliaperiférica, mayor del 4% de las células blancas oleucocitos y/o > 500 cél/mm 3 ), que en algunos casos puedealcanzar cifras tan altas como 26.000 cél/mm 3 en asociacióncon la miocarditis eosinofílica por T. canis (valoresrelativos > 30% y/o > 1.500 cél/mm 3 se corresponden conhipereosinofilia) 1,8,11 . La endomiocarditis eosinofílica formaparte del grupo de complicaciones que siguen al síndromehipereosinofílico 45,46 . De tal forma, como lo indican losresultados antes descritos, la capacidad de los eosinófilos deinfiltrar el endomiocardio puede traer graves consecuenciasen el mismo, y puede generarse necrosis de los cardiomiocitosy fibrosis miocárdica focal 13,45,46 . Existen informes sobrepacientes en quienes se ha producido la muerte debido amiocarditis aguda fulminante secundaria a necrosis miocárdicasevera asociada a depósitos de proteína básica mayor yotras sustancias propias de la degranulación de eosinófilos anivel del miocardio 46 . Asimismo, en experimentos con ratones,se ha demostrado que la infiltración de eosinófilos entrelas fibras miocárdicas es suprimida por la administración deanticuerpos monoclonales anti-CD18 y anti-VLA-4, al mismotiempo que la fibrosis focal del músculo cardíaco se suprimecon la administración combinada de anticuerpos monoclonalesanti-CD18 y anti-ICAM-1 45 . Estos hallazgos, podríanexplicar en parte la lesión miocárdica que sobreviene despuésde una infección por Toxocara spp. y abren las puertasa un campo de estudio interesante sobre la fisiopatogeniade este tipo de lesiones.Derrame pericárdicoEl derrame pericárdico ha sido reportado como un signoclínico asociado a la infección por Toxocara spp., y seencontró en varios de los casos de toxocariasis con compromisocardíaco 8,31,48 . En una mujer de 31 años de edadhospitalizada debido a un síncope de 1 min de duración ydolor abdominal de 3 días de evolución asociado a diarreaacuosa y cifras de presión arterial de 78/42 mmHg (presiónarterial sistólica y diastólica), se descubrió un derramepericárdico moderado en el ecocardiograma y la tomografíaaxial computarizada, acompañado de derrame pleural yaumento de los valores de péptido natriurético cerebral. Enla radiografía de tórax se evidenció un aumento del índicecardiotorácico y el conteo de células sanguíneas mostró leucocitosiscon eosinofilia. Después de descartar otras posiblesetiologías, su diagnóstico fue confirmado por títulos séricoselevados de IgG contra T. canis, tras lo cual se inició manejocon metilprednisolona 3 mg/día durante 3 días y albendazol600 mg/día durante 7 semanas, con mejoría total del cuadroy recuperación de los niveles de eosinófilos durante 9 mesesde seguimiento 31 .Miocarditis eosinofílicaEs posible que la miocarditis sea la afección cardíaca quecon mayor frecuencia se asocia a toxocariasis y, al igualque en las manifestaciones de otros órganos, sueleacompañarse de eosinofilia 8,47 . Un hombre de 26 años deedad se presentó con disnea, dolor torácico, palpitacionesy fatiga. Al examen físico fue evidente pulso paradójico,taquicardia y ritmo de galope. El electrocardiograma mostróuna elevación del segmento ST en todas las derivacionesa excepción de aVR, V1 y V2, y en el ecocardiograma seobservó derrame pericárdico e hipocinesia del ventrículoizquierdo con aumento en el espesor de sus paredes. Elconteo de células sanguíneas mostró leve leucocitosisy eosinofilia. Asimismo se encontraron niveles elevadosde creatinfosfocinasa (679 UI/l), proteína C reactiva(1.4 mg/dl), lactato deshidrogenasa (733 UI/l), alanino aminotransferasa(182 UI/l) y aspartato aminotransferasa (124UI/l). Su diagnóstico inicial fue de miocarditis de etiologíadesconocida y al cabo de 2 semanas sus síntomas tuvieronmejoría gradual y se normalizaron los hallazgos en el electrocardiograma.Sin embargo, un nuevo conteo de célulassanguíneas evidenció un marcado aumento del número deeosinófilos hasta 26.000 cél/mm 3 , acompañado de un incrementode los niveles de lactato deshidrogenasa hasta 1.069UI/l. Su diagnóstico fue confirmado por la presencia deanticuerpos contra T. canis, tras lo cual el paciente refirióhaber consumido carne cruda en diferentes ocasiones. Fuetratado con albendazol y prednisolona, y se observó disminuciónprogresiva de los eosinófilos y una resolución totaldel cuadro 3 meses después de finalizado el tratamiento 8 .Otro paciente de 19 años de edad comenzó con dolortorácico 47 . De manera similar al paciente anteriormentedescrito, tuvo elevación del segmento ST en todas las derivacionesdel electrocardiograma a excepción de aVR. Laradiografía de tórax mostró cardiomegalia, congestión pulmonary derrame pleural izquierdo. Tras su ingreso tuvochoque cardiogénico por lo cual le administraron dopamina.Se hizo diagnóstico de mio/pericarditis de etiología desconocidapor lo cual fue trasladado a otra institución, endonde ingresó con taquicardia, hipotensión y pulso paradójico.Al examen físico se hizo audible un tercer ruidocardíaco y se evidenció ingurgitación yugular. El conteo decélulas sanguíneas mostró neutrofilia (22.900 cél/mm 3 ) coneosinofilia (1.053 cél/mm 3 ). Tuvo niveles elevados de proteínaC reactiva (4 mg/dl) y proteína catiónica eosinofílica(54.9 ng/ml; valores normales < 14.7 ng/ml). El ecocardiogramamostró marcada hipocinesia y engrosamiento de lasparedes del ventrículo izquierdo con fracción de eyeccióndel 23.8% y derrame pericárdico. La angiografía coronaria