ORL - Curso Intensivo MIR Asturias

Laringe

Capítulo IV: Laringe1.- ANATOMÍAEl ventrículo de Morgagni separa la supraglotis de la glotis y sesitúa entre las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas (porarriba) y las cuerdas vocales verdaderas (por abajo).La laringe realiza funciones respiratoria, tusígena, protectora yfonadora.La laringe está suspendida del hueso hioides por medio de lamembrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. Elhioides se situa en la posición más craneal de la laringe (MIR).SupraglotisEpíglotisFalsas cuerdasvocalesVentrículo deMorgagniCuerdasvocales(glotis)CartílagotiroidesCricoidesTraquea1.1.- CARTÍLAGOS DE LA LARINGEHueso hioides y su relación con los cartílagos de la laringeLa epiglotis delimita la apertura laríngea y su posición varía enfunción de la posición lingual (MIR).El esqueleto de la laringe está formado por los cartílagos tiroides,cricoides y aritenoides (cartílagos hialinos), por la epiglotis(cartílago elástico) y los cartílagos accesorios de Santorini yWrisberg (cartílagos fibroelásticos, sin importancia funcional).El tipo más frecuente de lesión traumática laríngea es la luxacióndel cartílago aritenoidesCruce de las vías respiratoria y digestiva. La epiglotis cierra la vía respiratoriadurante la deglución para evitar aspiracionesHueso hioidesEpiglotisAsta superiordel tiroidesMembranatiro-hoideaLaringoscopia indirecta. Cuando un paciente es difícil de explorar porrazones anatómicas mediante laringoscopia indirecta, también lo sueleser mediante la directaLas cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocalesverdaderas (MIR).Las cuerdas vocales están formadas por el músculo vocal tiroaritenoideo,el ligamento vocal, el espacio de Reinke y la mucosasuperficial.Quilla deltiroidesAsta inferiordel tiroidesCartílagos de la laringeSello delcricoidesAritenoides114Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: Laringeb. APROXIMADORES DE LA GLOTIS:El resto de los músculos intrínsecos de la laringe son aproximadores:cricotiroideo o músculo anticus (músculo tensor delas cuerdas vocales, el único músculo inervado por el nervio laríngeosuperior), cricoaritenoideos laterales, interaritenoideo(único músculo intrínseco impar y medio), tiroaritenoideos, aritenoepiglóticosy músculo vocal.LigamentohioepiglóticoCartílago epiglóticoEpiglotisGlotis1.2.- MÚSCULOS DE LA LARINGEA .INTRÍNSECOS DE LA LARINGEa. DILATADORES DE LA GLOTIS:Cricoaritenoideos posteriores o músculo posticus (es elúnico músculo dilatador de la laringe)MúsculocricotiroideoCartílagotiroidesVisión anterolateral de la laringePlieguearitenoepiglóticoEpiglotisEl músculo cricoaritenoideo posterior es el único músculo dilatador de laglotis.TubérculocuneiformeTubérculocorniculadoMúsculoInteraritenoideo(aritenoideo transverso)MúsculocricoaritenoideoposteriorMúsculoaritenoepiglóticoEscoturainteraritenoideaMúsculocricotiroideoVisión posterior de la laringe y sus músculos intrínsecosVestíbulo de lalaríngeMúsculos dilatadores de la glotisFalsas cuerdas vocalesMúsculo vocalCuerdas vocalesMúsculotiroaritenoideoMúsculo cricotiroideoPosición de respiraciónCorte coronal de la laringeCurso Intensivo MIR Asturias 115

Capítulo IV: LaringeREGLA NEMOTÉCNICA:El nervio laringeo INFERIOR Inerva la musculatura INTRÍNSECA dela laringe (a excepción del m. cricotiroideo).Inferior = musculatura IntrínsecaMúsculos aproximadores de la glotisMIR 95 FAMILIA (4060): Si después de una tiroidectomía, se verifica unaparálisis de los músculos aritenoepiglóticos, hay que pensar en unalesión del nervio:1. Laríngeo superior.2. Laríngeo inferior (recurrente).(*)3. Frénico.4. Laríngeo interno.5. Glosofaríngeo.B. INERVACIÓN SENSITIVAa.NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA: Sensibilidad de la laringe por encima de las cuerdasvocales. Su lesión produce anestesia laríngea y aspiración porfalsas vías (3MIR).(3MIR)+++La parálisis del nervio laríngeo superior cursacon aspiración por falsas vías y disfonía.Posición de fonaciónB. EXTRÍNSECOS O MÚSCULOS PRELARÍNGEOSEsternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo (MIR).Están inervados por el asa descendente del hipogloso.REGLA NEMOTÉCNICA:El nervio laringeo SUPERIOR está encargado de la SENSIBILIDADde la laringe por encima de la glotis, y del músculo cricotiroideo(ó tensor de las cuerdas vocales).Superior = Sensibilidad (+ m. cricotiroideo o tensor)b.NERVIO LARÍNGEO INFERIOR O RECURRENTE:Sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales.MIR 86 (1569): La lesión del nervio laringeo superior se caracteriza por:1. Parálisis de la cuerda vocal2. Anestesia laringea (*)3. Disnea4. No presentar síntomas5. Requerir traqueotomía inmediataEl músculo tirohioideo forma parte de la musculatura extrínseca de lalaringe y no actúa sobre las cuerdas vocales.1.3.- INERVACIÓN DE LA LARINGELa laringe recibe inervación del X par por medio de los nervioslaríngeo superior y recurrente o laríngeo inferior.A. INERVACIÓN MOTORAa.NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA Inerva el músculo cricotiroideo o tensor de las cuerdasvocales. La lesión unilateral de este nervio produce fatiga de lavoz y pérdida del timbre de la misma (MIR)b.NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE: Inerva el resto de los músculos intrínsecos de la laringe(MIR). La lesión unilateral de este nervio produce disfonía y vozbitonal (5MIR). La cuerda vocal paralizada se coloca enposición paramediana (MIR) El nervio laríngeo recurrente rodea, formando un asa, ala arteria subclavia en el lado derecho y al arco aórticoen el lado izquierdo. Es más frecuente la lesión del recurrenteizquierdo por su mayor trayecto intratorácicodonde rodea al cayado de la aorta (MIR). Las causas más frecuentes de parálisis recurrencial sonla cirugía de la glándula tiroidea. (MIR), el cáncer broncopulmonary los tumores mediastínicos.2.- LARINGOMALACIAA. EPIDEMIOLOGÍA: Es la anomalía congénita más frecuente de la laringe. La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor en elrecién nacido.B. PATOGENIA:Calcificación insuficiente del esqueleto laríngeo y falta de consistencia,sobre todo, de la epiglotisC. CLÍNICAEstridor inspiratorio.D. METODOS COMPLEMENTARIOS:Laringoscopia: epiglotis en forma de hendidura, blanda, que caedurante la inspiración, cerrando la laringe.Laringomalacia116Curso Intensivo MIR Asturias

E. TRATAMIENTOObservación (en el transcurso de unos meses los cartílagos sehacen más consistentes y desaparecen los síntomas). Traqueotomíaen casos excepcionales.Capítulo IV: Laringe3.- LARINGITIS AGUDASEl síntoma más frecuente en las enfermedades de la laringe (engeneral) es la disfonía3.1.- LARINGITIS AGUDAS DEL NIÑOA. CRUP DIFTERICOa. ETIOLOGÍACorynebacterium diphteriae.b. EPIDEMIOLOGÍAMuy raro en la actualidad por las vacunaciones.c. CLÍNICAMembranas blancogrisáceas en la laringe.d. TRATAMIENTOPuede requerir traqueotomía. Antitoxina diftérica y penicilinao eritromicina.B. LARINGITIS SUPRAGLÓTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUPBACTERIANOa. ETIOLOGÍA: El germen causal más frecuente de la epiglotitis agudainfantil era el Haemophilus influenzae tipo B (3MIR).La vacunación contra el H. Influenzare ha disminuidola incidencia de epiglotitis por Hib en la infancia enmás del 90 %, pero la incidencia en adultos permaneceestable.Recientemente se cita al Streptococccus del grupo Acomo la causa más frecuente en niños y en adultos.Tambien la producen neumococo, estafilococo, E.coli y anaerobios.b. EPIDEMIOLOGIA:Niños de 2-7 años. La epiglotitis se ve muy raramente enadultosc. CLÍNICA:Comienzo brusco. Estado tóxico. Fiebre, dolor de garganta(2MIR). Estridor (MIR) inspiratorio continuo (el estridororiginado por obstrucción por encima de la tráquea sueleser inspiratorio). Disnea. Disfagia. Expulsión de secreciones(babeo, MIR) por dificultad para tragar por el dolor.Voz gangosa (en “patata caliente”). Típicamente el pacienteadopta la posición de sentado hacia delante con laboca abierta, y babea (MIR). Es una emergencia médicacon gran riesgo de obstrucción de la vía respiratoria. A diferenciade otras disneas laríngeas en las que el pacienteestá agitado induciendo el tiraje, en la epiglotitis se encuentraestático, evitando esfuerzos que agraven la situación.Postura por epiglotitis.Los niñosmayoresprefieren laposiciónsentadaCabeza enhiperextensiónInclinadohaciaadelanteBocaabiertaMIR 95 FAMILIA (4069): Varón de 3 años de edad que, encontrándosepreviamente bien, comienza de forma brusca con fiebre, dolor degarganta, estridor, disnea, acumulo de secreciones orales y emisión desaliva por la boca. Un hermano de 2 años lleva 72 h. ingresado por unameningitis bacteriana. El agente etiológico de ambos cuadros clínicosserá con más probabilidad:1. Haemophilus influenzae. (*)2. Estreptococus pneumoniae.3. Klebsiella pneumoniae.4. Neisseria meningitidis.5. Providencia rettgeri.d. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:El hecho de deprimir la lengua al explorar una posibleepiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenaruna parada respiratoria. No se debe explorar la gargantafuera de un medio hospitalario adecuado (por ejemploun quirófano), pues se puede precipitar la oclusión completade la vía respiratoria (la laringoscopia indirecta estácontraindicada). La radiografía lateral del cuello puedemostrar una epiglotis engrosada (MIR), descrita como “signodel dedo gordo”.Obstrucción de las vías respiratorias por unaepiglotitisRadiografía cervical lateral que muestra una obstrucción parcial de la víaaérea en una epiglotitis.Curso Intensivo MIR Asturias 117

e. TRATAMIENTO:Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los niños necesitanintubación o traqueotomía. Humidifica-ción. Monitorizacióncon pulsioxímetro. Antibióticos: cefalosporina de tercerageneración e.v (cefotaxima) o ampicilina/sulbactam.Los corticoides no han demostrado su eficacia en esta enfermedad.Capítulo IV: LaringeIPECACUANAHumedad ambiental para el tratamiento de la laringitis estridulosa.Se puede inducir el vómito con una cucharadita de ipecacuanaLos pacientes con epiglotitis aguda requieren frecuentemente el control dela vía aérea mediante intubación o traqueotomía.C. LARINGITIS SUBGLÓTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUPVIRALa. ETIOLOGÍA:Virus Parainfluenza 1.b. EPIDEMIOLOGÍA: Es mucho más frecuente que la epiglotitis aguda, ymenos grave. Es la causa más frecuente de disnea de causa laríngeaen la infancia (en el recien nacido la causa más frecuentees la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a niños de 3 meses a 5 años.c. CLÍNICA:Antecedente catarral. Comienzo progresivo en varios días.Estridor sólo con stress (el estridor originado por obstrucciónen la subglotis o tráquea suele ser inspiratorio y espiratorio,MIR). Tos perruna. Ronquera. Normalmente puededeglutir las secreciones. Normalmente sin fiebre.d. TRATAMIENTO:Rara vez es necesario intubar.MIR 93 (3555): Niño de 2 años de edad que comienza de manerabrusca mientras duerme con dificultad respiratoria intensa, estridorinspiratorio y tos ronca. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:1. Crisis asmática2. Laringitis estridulosa (*)3. Bronquiolitis4. Síndrome aspirativo5. Laringitis subglóticaREPASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LARINGITIS DELOS NIÑOSEPIGLOTITISAGUDALARINGITIS SUB-GLÓTICALARINGITIS ES-TRIDULOSASinonimias Laringitis supraglóticaCrupBacterianoLaringo-traqueitisCrupviralLaringitis espasmódicaFalsoCrupEdad 2-7 años 3 meses-5 años 1-6 añosEtiologíaBacterianaHaemophilus(MIR)Viral ParainfluenzaeObstrucción Supraglótica Subglótica Espasmo laringeComienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)Estridor Inspiratorio Inspiratorio yespiratorioInspiratorio(MIR)Babeo Si (MIR) NoFiebre Sí (MIR) NoTos No Perruna Seca y ronca(MIR)Intubación o Frecuente Rara NotraqueotomíaPronóstico Muy grave Menos grave ResoluciónespontáneaAntecedente catarral en paciente con laringitissubglóticaD. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMÓDICA OFALSO CRUPa. EPIDEMIOLOGÍA: Rara. Afecta a niños entre 1 y 6 añosde edad. Más frecuente en varones y en invierno.b. PATOGENIA: Espasmo de la laringe.c. CLÍNICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante elsueño (MIR). Dificultad respiratoria intensa, estridor inspiratorioy tos seca y ronca (MIR). La evolución es rápidamentefavorable, y termina de forma brusca en el plazo de unahora, muchas veces con un vómito.d. EVOLUCIÓN: Resolución espontánea. Puede recurrir.e. TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter al niño en el cuartode baño con la ducha caliente abierta). Inducir el vómitocon una cucharadita de ipecacuana. Antiespasmódicos,broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir de antibióticosy corticoides.REPASO: CAUSAS DE ESTRIDORInspiratorio Obstrucción en supraglotisEstridor Inspiratorio +EspiratorioObstrucción en subglotis y tráquea(MIR)MIR 96 FAMILIA (4575): Un niño de 10 años presenta, desde hace 4horas, un cuadro de fiebre elevada, tos, disnea y un estridorperfectamente audible en ambos tiempos respiratorios. El diagnósticoprobable es:1. Absceso retrofaríngeo.2. Traqueitis bacteriana. (*)3. Laringitis aguda.4. Epiglotitis.5. Aspiración de cuerpo extraño.118Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: LaringeREPASO: CAUSAS MAS FRECUENTES DE DISNEA DE CAUSALARÍNGEAEdad Causa más frecuente de disnea laríngeaRecién nacido LaringomalaciaNiñoLaringitis subglóticaAdultoTumores3.2.- LARINGITIS AGUDAS DEL ADULTOA. EPIGLOTITIS Es mucho más rara y por lo general de curso más benignoque la epiglotitis del niño. Los gérmenes causales pueden ser estreptococo grupo A,H. Influenzae (2MIR), neumococo, H. Parainfluenzae, y estafilococo. El cuadro se inicia con molestias faringeas que progresanrápidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglución,fiebre, escalofríos, deglución dolorosa, disnea, vozapagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosacon edema de úvula, región cervical anterior edematosa(3MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delantepara facilitar la respiración (MIR). Leucocitosis con desviación izquierda (MIR). Radiografía lateral de cuello: sugiere edema de partes blandasa nivel supraglótico (MIR). El examen con fibroscopio en quirófano permite confirmarel diagnóstico: la epiglotis es de color rojo cereza y está muyinflamada (MIR). Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoidesy cefalosporina de 3ª generación, y vigilancia estrechade la evolución (MIR).MIR 09 (9203): Varón de 50 años que acude a la urgencia de unhospital con fiebre de 38,5°C, odinofagia intensa y voz gangosa, de 2horas de evolución. Se establece el diagnóstico de epiglotitis aguda.Señalar la actitud más correcta de las que se relacionan a continuación:1. Prescribir corticoides asociados a amoxicilina-clavulánico por víaoral, y alta hospitalaria.2. Práctica de traqueotomía e ingreso ante la eventual aparición dedisnea severa.3. Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el tratamientohasta conocer el resultado de aquél.4. Intubación orotraqueal e ingreso en UVI.5. Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporinade 3 ª generación, y vigilancia estrecha de la evolución.*B. LARINGITIS AGUDAa. ETIOLOGÍA: Virus: la causa más frecuente de laringitis aguda en eladulto son las infecciones víricas. Bacterias: estreptococo, neumococo.b. CLÍNICA:Disfonía. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos. Gargantaseca.c. LARINGOSCOPIA:Laringe edematosa y eritematosa.d. TRATAMIENTO:Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bacteriana.4. LARINGITIS CRÓNICA4.1. NO ESPECÍFICASA. ETIOLOGÍA:Inflamación crónica de las cuerdas vocales por tabaco, polución,excesos vocales, sinusitis crónica, etc.REPASO :La causa más frecuente de ...es...Otitis media supuradaNeumococo y Haemofilus yMoraxella catarrhalisEpiglotitis en el niñoHaemophilus (3MIR)Epiglotitis en el adultoHaemophilus (2MIR)MIR 96 FAMILIA (4500): Mujer de 40 años que, desde 10 horas antes desu ingreso en Urgencias, aqueja dolor de garganta, fiebre, escalofríos,deglución dolorosa y disnea. Tª 38.3º C, voz apagada, escape comisuralde saliva, orofaringe eritematosa con edema de úvula, región cervicalanterior edematosa. Leucocitos con desviación izquierda. Radiografíalateral de cuello: sugiere edema de partes blandas a nivel supraglótico.Más probablemente el cuadro de la paciente es:1. Difteria.2. Traqueobronquitis aguda por virus del Herpes Simplex.3. Absceso retrofaríngeo.4. Epiglotitis aguda por Hemophilus Influenzae del tipo b. (*)5. Angina de Vicent.MIR 06 (8433): Con historia previa de cuadro catarral, un hombre de 30años inicia molestias faringeas que progresan rápidamente a dolorintenso de garganta que impide la deglución, y fiebre. Al ser asistido, seniega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado haciadelante. El diagnóstico más probable será:1. Laringitis catarral aguda.2. Amigdalitis bacteriana.3. Angina de Ludwick.4. Edema de Reinke.5. Epiglotitis bacteriana. *Factores predisponentes para la laringitis crónicaB. CLÍNICA:Disfonía que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor oéste es muy escaso.C. LARINGOSCOPIA:Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar displasia(cambios premalignos)D. TRATAMIENTO:Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibióticos y corticoides duranteun período corto de tiempo. Extirpación de la mucosa de lascuerdas vocales con microcirugía laríngea ("stripping") o láser.4.2. ESPECÍFICASA. LARINGITIS CRÓNICA TUBERCULOSA (MIR):Es más frecuente en adultos mayores. Es muy contagiosa. Sueleasociarse a tuberculosis pulmonar. Puede producir edema laríngeoe inflamación unilateral de las cuerdas vocales (monocorditis,MIR). En la forma ulceroinfiltrante hay que hacer diagnósticodiferencial con el cáncer (en la tuberculosis se conserva la movilidadde la cuerda vocal).Curso Intensivo MIR Asturias 119

Capítulo IV: LaringeMIR 11 (9560): La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede producirsíndromes extraesofágicos, algunos de ellos están establecidos oconfirmados, y otros, sólo están propuestos. ¿Cuál de ellos NO es unsíndrome extraesofágico establecido?:1. Sinusitis.*2. Erosión dental por reflujo.3. Asma.4. Laringitis.5. Tos crónica.Monocorditis tuberculosaB. SARCOIDE LARINGEO:Forma extrapulmonar de la sarcoidosis. Granulomas no caseificantesC. SÍFILIS LARINGEA (MIR):Placas mucosas (estadio II de la sífilis)D. ESCLEROMA LARINGEO (MIR):Edema, costras y cicatrices en la laringe que producen disfonía,tos y estridor progresivo.E. ARTRITIS REUMATOIDE LARINGEA:Puede provocar anquilosis de la articulación cricoaritenoidea.F. AMILOIDOSIS.G. MICOSIS (MIR)H. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (2MIR) La pirosis es la manifestación clínica más frecuente de laenfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pero la ausenciade síntomas de reflujo (pirosis y regurgitación) nodescarta la ERGE (MIR). El reflujo gastroesofágico puede relacionarse con sintomatología“atípica”, como sensación de cuerpo extraño faríngeo,laringitis (2MIR), traqueitis, broncoaspiración con broncoespasmo,neumonía recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolortorácico pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorácicaspueden ser la única manifestación de reflujo. Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Sehan descrito asociados a reflujo gastroesofágico: laringitiscrónica, granulomas, nódulos, pólipos, y quistes de la cuerdavocal. La laringitis puede manifestarse como afonía de meses deevolución. La exploración laríngea puede revelar edema delas cuerdas vocales y eritema o úlceras de la región interaritenoidea.(MIR). NO existe evidencia de que la enfermedad por reflujo gastroesofágicosea un factor etiológico significativo de sinusitiscrónica (2MIR).MIR 98 FAMILIA (5422): El reflujo gastroesofágico puede relacionarsecon cualquiera de las entidades siguientes EXCEPTO una. Señálela:1. Fibrosis pulmonar.2. Broncoespasmo.3. Neumonía recurrente.4. Sinusitis . (*)5. Laringotraqueitis.MIR 05 (8020): Un paciente de 42 años de edad consulta por molestiasfaríngeas y cierta afonía de dos meses de evolución. No es fumador nitiene una profesión en que deba forzar la voz. Una exploración laríngearevela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero eritema de laregión interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere pirosis niregurgitación ácida. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:1. La presencia de mínimas lesiones laríngeas indican que muyprobablemente el paciente tenga también lesiones de esofagitis ypor tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta.2. En ausencia de síntomas de broncoaspiración (tos y sibilancias), lasmolestias laríngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad porreflujo gastroesofágico.3. La ausencia de síntomas de reflujo (pirosis y regurgitación) nodescarta la enfermedad por reflujo.*4. Puede averiguarse si la causa de los síntomas es una enfermedadpor reflujo gastroesofágico con una prueba corta administrandoranitidina 150 mg al día durante dos semanas. La ausencia demejoría sintomática descarta el reflujo como causa de los síntomaslaríngeos.5. Si un tránsito esófago-gástrico con bario muestra hernia hiatal, esaltamente probable que los síntomas laríngeos sean debidos areflujo gastroesofágico.5.- TUMORES DE LARINGE5.1.- TUMORES BENIGNOSA. GRANULOMA POSTINTUBACIÓN Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales, porabrasión de las apófisis vocales de los aritenoides por el tubode anestesia. Si no involuciona está indicada la extirpación quirúrgica.Granuloma postintubaciónB. NÓDULOS VOCALES Son más frecuentes en mujeres y niños que hablan muchocon tono inadecuado. Son la causa más frecuente de disfoníaen mujeres y niños. La disfonía debida a nódulos en ambas cuerdas vocales, debeser considerada como una lesión funcional de la voz (2MIR). Es el tumor benigno de la laringe más frecuente en mujeres. Laringoscopia: nódulos pequeños, bilaterales, en la unióndel tercio anterior con los dos tercios posteriores de lascuerdas vocales. Tratamiento: Reposo de voz 10 días. Foniatra. Si no se resuelve,cirugía.Nódulos Vocales120Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: LaringeMIR 99 (6358): La disfonía debida a nódulos en ambas cuerdas vocales,debe ser considerada como una lesión:1. Pre-cancerosa.2. Funcional.(*)3. Inflamatoria.4. Degenerativa.5. Cancerosa.MIR 02 (7390): Mujer de 38 años de edad, profesora de instituto, queconsulta por presentar disfonía persistente. Es una mujer motivada por sutrabajo, muy activa, con un elevado nivel de estrés y fumadoraocasional. ¿Cuál, entre las siguientes, sería el diagnóstico másprobable?:1. Carcinoma espinocelular de asiento glótico.2. Edema de Reinke.3. Parálisis del nervio recurrente.4. Reflujo gastroesofágico.5. Nódulos vocales.*MIR 11 (9692): ¿Cual es la causa que con mayor frecuencia produce losnódulos de las cuerdas vocales?:1. La tuberculosis laríngea.2. La amiloidosis laríngea.3. Las infecciones virales.4. La infección por haemphilus infuenzae.5. Las alteraciones funcionales de la voz.*MÚSCULOTIRO ARIT EN OIDEOEdema de ReinkeGLOT ISCA RTÍLAGO TIROIDESC. PÓLIPOS LARÍNGEOS Por trauma por abuso o mal uso de la voz, tabaco, alcohol. Son más frecuente en varones. Es el tumor benigno de la laringemás frecuente en general, y en hombres, en particular. Cursa con disfonía, molestias, disnea. Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde librede una cuerda vocal. (MIR). Suele ser unilateral y localizarseen la zona anterior de la glotis. Tratamiento: el tratamiento de elección es la extirpación conmicrocirugía laríngea o con laser. La investigación histológicade los pólipos extirpados es absolutamente necesaria(MIR) con vistas al diagnóstico diferencial.MÚS CUL O VOCA LLIG AME NT OVOCALN. LARÍN GEOSUP ERIO RARTERIA Y VENASLARÍNGEAS SUPERIORESARITENOID ESFARING ECRICOID ESCorte de la glotis. El edema de reinke se desarrolla entre el epitelio de lacuerda y el ligamento y músculo vocal.MIR 94 (3754): Varón de 34 años de edad, acude por disfonía ydiplofonía con estridor. En laringoscopia aparecen ambas cuerdasdeformadas con formación polipoide de gelatinosa. Entre losantecedentes destaca ser un fumador importante y bebedor moderadode alcohol. ¿Cuál es el tratamiento adecuado de este proceso?.1. Corticoideo conservador.2. Cirugía Laser.3. Laringectomía total y linfadenectomía.4. Cordectomía.5. Decorticación. (*)Pólipos laríngeosMIR 95 (4262): Ante un paciente de 48 años, que acude a la consultadel médico de cabecera por disfonía, y la exploración se observa unaexcrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal. ¿Cuáles la conducta a seguir?:1. Derivación para biopsia. (*)2. Derivación para educación de la voz.3. Reposo de la voz.4. Conducta expectante.5. Supresión de agentes irritantes.D. EDEMA DE REINKE Es más frecuente en charlatanes, fumadores y bebedores.(MIR) Aparece un edema en el espacio de Reinke, entre el epiteliode la cuerda vocal y el músculo y ligamento vocal (MIR). Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdasvocales) de amplia base de implantación (MIR). Tratamiento: Foniatría y cordotomía, decorticación o "stripping"(MIR), preservando el músculo vocal. Cuando estáafectada la comisura anterior debe hacerse en dos tiempospara evitar sinequias.MIR 99 (6354): En relación al edema de Reinke, señale cuál de lassiguientes respuestas es correcta:1. Es una forma de laringitis aguda.2. Se manifiesta por disfagia.3. No influye el abuso vocal.4. Se desarrolla entre el epitelio y el músculo vocal. (*)5. Su tratamiento es la cordectomía.E. PAPILOMAS LARÍNGEOS La causa principal es el virus del papiloma humano (VPH) La neoplasia benigna más común de la laringe es el papiloma(Schwartz). Nota: para otros textos el tumor benigno de la laringemás frecuente de la población general son los pólipos. Son más frecuentes en los niños (es el tumor benigno laríngeomás frecuente de los niños) Los papilomas laríngeos difusosson propios de los niños, recidivantes y sin tendenciaa la malignización, mientras que su forma circunscrita espropia del adulto, menos recidivante, y con posibilidad deevolucionar hacia un carcinoma Tumoraciones laríngeas benignas con aspecto de "coliflor",mora o frambuesa. Tratamiento: Extirpación endoscópica con laser de CO 2 . Interferónalfa (antivírico). Inyección intralesional de cidofovir. Recidivan con frecuencia. Mal pronóstico si se extiendenhacia traquea y bronquiosCurso Intensivo MIR Asturias 121

Capítulo IV: Laringea. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA: Leve y moderada: células inmaduras en la mitad delepitelio. 20% degeneran a cancer. Severa: células inmaduras en todo el epitelio. 50% degeneran Carcinoma in situ: carcinoma que no sobrepasa lamembrana basalb. TRATAMIENTO:No fumar. Cirugía (exéresis de la mucosa de la cuerda)E. LARINGOCELEEl laringocele puede presentar malignizaciones en su interior oser debido a una necrosis ocurrida en el seno de un tumor previo,que se insufla de airePapiloma laríngeo5.3. TUMORES MALIGNOS: CÁNCER DELARINGEPapilomatosis laríngea5.2.- LESIONES PREMALIGNAS DE LALARINGELas lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresión delos factores causales, la vigilancia continua y las biopsias-exéresisrepetidas para controlar su evolución (MIR).A. LARINGITIS CRÓNICACuerdas rugosas, deslustradasB. LEUCOPLASIAHiperqueratosis localizada (mancha blanca).C. PAPILOMA QUERATÓGENOPapiloma con capa córnea muy gruesa. Tratamiento exéresis yseguimiento por riesgo de malignización (3MIR).MIR 95 (4263): Una mujer de 30 años de edad consulta por disfonía. Enlaringoscopia, presenta un papiloma laríngeo con capa córneasumamente engrosada. Nuestra actitud será:1. Esperar la remisión espontánea y tratamiento sintomático.2. Tratamiento inmunológico antivírico3. Laserterapia, pues es benigno.4. Exéresis y seguimiento por el riesgo de malignización. (*)5. Laringuectomía.MIR 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 años que presentadisfonía y mediante exploración se observa una lesión vegetante rugosaen el borde libre de la cuerda vocal derecha, ¿cuál es la conducta aseguir?:1. Reposo vocal.2. Conducta expectante.3. Derivación para biopsia.*4. Supresión del tabaco.5. Braquiterapia.D. DISPLASIALas tres lesiones anteriores deben ser biopsiadas, pues en suinterior puede existir una displasia. Las células displásicas secaracterizan por presenntar pleomorfismo (variaciones en laforma y tamaño) , hipercromatismo (nucleos fuertemente teñidos,nucleolos prominentes) y pérdida de la orientación normal.Cáncer de laringeA. EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en varones de más de 40 años. Su máximaincidencia se presenta a los 60 años de edad. Es diez vecesmás frecuente en el varón que en la mujer. En los últimos 20años la incidencia ha cambiado y ahora un 20% aparecenen mujeres.B. ETIOLOGÍA El factor causal más importante es la fracción sólida deltabaco (2MIR). El riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos,pipa y puros (MIR), El riesgo es directamente proporcionalal grado de exposición al tabaco, con una relaciónmenor con la ingestión de alcohol.MIR 94 (3813): En relación a las distintas formas de consumo de tabacoes cierto que:1. La mortalidad de los fumadores en pipa es similar a la de losfumadores de cigarrillos2. La mortalidad por patología cardiovascular es superior en losfumadores de cigarros puros que en los fumadores de cigarrillos.3. El riesgo de cáncer de laringe es igual en los fumadores de pipa ocigarros puros que en los consumidores de cigarrillos. (*)4. El tabaco mascado produce niveles de nicotina en sangre inferioresque cuando se consume en forma de cigarrillos.5. El humo del tabaco de pipa y cigarros es menos irritante para eltracto respiratorio que el de los cigarrillos.122Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: Laringe Asbesto. Mostazas nitrogenadas. Carencias vitamínicas(dietas pobres en vitamina A y C). Radiaciones ionizantes.Virus del papiloma humano (potencial oncogénico demostradoen el cáncer amigdalar y en el laríngeo). Dado que todas las mucosas de la cabeza y el cuello estáexpuesta a los carcinógenos, es frecuente encontrar una segundaneoplasia (10-30%). Actualmente se intenta prevenirla aparición de segundas neoplasias mediante la administraciónde betacarotenos o de ácido retinoico, que pareceninducir la regresión delas lesiones premalignas.C. ANATOMÍA PATOLÓGICA El tipo más frecuente es el carcinoma epidermoide (3MIR). La clasificación TNM distingue tres regiones: Supraglotis: es la localización más frecuente del cáncerde laringe en España y otros países mediterráneos (2MIR). Glotis: es la localización más frecuente del cáncer de laringeen los países anglosajones Subglotis.REGLA NEMOTÉCNICA:En España es más frecuente el cáncer supraglótico, en lospaises anglosajones el glótico"En algo estamos por encima de los americanos"Según el tumor primario (T) se dividen en: Tis: carcinoma in situ T1: tumor limitado a una de las 3 regiones laríngeascon movilidad conservada de las cuerda vocales T2: tumor que afecta a dos regiones laríngeas, con movilidadnormal o discretamente limitada de las cuerdasvocales T3: tumor limitado a la laringe con fijación de una o lasdos cuerdas vocales T4: tumor que desborda la laringe: Si es de origen supraglótico, puede afectar ala hipofaringe (seno piriforme, región retrocricoidea)o la orofaringe (base de la lengua) Si es de origen glótico, puede afectar al esqueletolaríngeo, la hipofaringe (seno piriforme,región retrocricoi-dea) o la piel Si es de origen subglótico, puede afectar lahipofaringe (región retrocricoidea), la tráqueao la piel. (MIR)Las adenopatías cervicales metastásicas son muy raras en elcarcinoma glótico (MIR), aparecen en el 20% de los carcinomassubglóticos y en el 40% de los supraglóticos (MIR) ytransglóticos. N1: adenopatía única de menos de 3 cm N2: adenopatía única de 3 a 6 cm, adenopatías múltipleso adenopatías bilaterales N3: adenopatías de más de 6 cmLas metástasis hematógenas a distancia son raras en elmomento del diagnóstico del cáncer de laringe: M0: sin metástasis a distancia M1: con metástasis a distanciaREPASO :La localización más frecuente de...Cáncer de senos paranasalesCáncer de labioCáncer de bocaCáncer de hipofaringeCáncer de laringe en EspañaCáncer de laringe en paises anglosajoneses...Seno maxilarLabio inferiorLengua y suelo debocaSeno piriformeSupraglotisGlotisMIR 93 (3463): La histología más frecuente de los tumores malignos delaringe es:1. Adenocarcinoma2. Carcinoma epidermoide (*)3. Linfoma4. Condrosarcoma5. Carcinoma verrucosoMIR 96 FAMILIA (4539): La histología más frecuente de los tumoresmalignos de laringe es:1. Adenocarcinoma2. Carcinoma epidermoide (*)3. Linfoma.4. Condrosarcoma.5. Carcinoma verrucoso.MIR 96 (4746): En el carcinoma subglótico, dentro de la clasificaciónTNM (UICC), las siglas T4 significan:1. Tumor que desborda la laringe invadiendo el esqueleto laríngeo,seno piriforme, región posterior cricoidea o la piel.2. Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal y/odestrucción, junto a otros signos de infiltración en profundidad.3. Tumor extendido a la faringe con fijación de ambas cuerdasvocales.4. Tumor que desborda la laringe e invade la región posteriorcricoidea, o la tráquea o la piel.(*)5. Tumor extenso con infiltración esofágica y metástasis linfáticas.T3 hipofaringeT4 laringeREPASO:Desborda hipofaringeDesborda laringeD. CLÍNICA. El síntoma más frecuente del carcinoma epidermoide delaringe es la ronquera (disfonía) (MIR). Toda ronquera en un adulto de más de 2-3 semanas deduración requiere descartar un carcinoma laringeo (MIR).a. SUPRAGLÓTICOS:El más frecuente síntoma inicial del cáncer supraglótico esel picor farígeo (2MIR), sensación de cuerpo extraño y parestesias(2MIR), que dificultan su diagnóstico. Tambien sonmuy frecuentes las metástasis ganglionares (6MIR), Puedenpresentar disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR),.Disnea y disfonia sólo en estadíos avanzados. En los tumoressupraglóticos la disnea puede presentarse antesque la disfonía (MIR).MIR 00 (6860): Una de las siguientes afirmaciones referidas al tumor delcompartimento supraglótico de la laringe es INCORRECTA:1. Es más frecuente en los países mediterráneos que en los sajones.2. Es el tumor laríngeo que más adenopatías produce.3. Se extiende rápidamente a la glotis. (*)4. Se PUEDE extirpar conservando la función fonatoria laríngea.5. SUELEN debutar con disfagia.MIR 01 (7125): ¿Cuál, entre los siguientes, es el más frecuente síntomainicial del cáncer supraglótico?:1. Disfonía.2. Disnea.3. Disfagia.4. Picor faríngeo. (*)5. Odinofagia.MIR 08 (8952): Ante un varón con antecedentes de tabaquismo yalcoholismo que consulta porque desde hace meses nota una sensaciónde cuerpo extraño al tragar, parestesias faríngeas, pinchazos en losoídos y una adenopatía cervical. ¿Qué debemos sospechar?:1. Cáncer de las cuerdas vocales.2. Cáncer de supraglotis *.3. Cáncer de cavum.4. Cáncer subglótico.5. Laringitis aguda.Curso Intensivo MIR Asturias 123

Capítulo IV: LaringeMIR 10 (9431): Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedorimportante que refiere adenopatía yugulodigástrica derecha no dolorosade crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya punciónaspiración con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide.¿Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable del tumorprimario?:1. Cuero cabelludo.2. Parótida.3. Pulmón.4. Esófago.5. Laringe.*b. GLÓTICOS:Los tumores glóticos son la localización laríngea donde lasintomatología es más precoz (MIR). El síntoma de presentaciónde los tumores malignos de localización glótica esla disfonía persistente y progresiva (3MIR). Disnea. No metástasisganglionares (el ligamento vocal no tiene drenajelinfático) (MIR).MIR 98 (5826): Señale, de las propuestas, cuál es la conducta másconveniente ante un adulto que presenta una disfonía de más de 15 díasde duración:1. Laringoscopia sin demora. (*)2. Antiinflamatorios y revisión al mes.3. Estudio bacteriológico.4. Ecografía cervical.5. TAC cervical.MIR 03 (7650): En el cáncer de laringe una disfonía continuada (de másde 30 días) la lesión más lógica sería:1. Tumor borde libre de epiglotis.2. Tumor de vestíbulo laríngeo.3. Tumor glótico.*4. Tumor subglótico.5. Tumor de vallécula.c. SUBGLÓTICOSDisnea y estridor.MIR 05 (8172): Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe.¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?:1. El cáncer laríngeo más frecuente es el carcinoma epidermoide.2. Los tumores subglóticos son los de localización más frecuente ysintomatología más precoz.*3. En los tumores supraglóticos el primer síntoma PUEDE ser unaadenopatía en la región laterocervical del cuello.4. En los tumores glóticos el primer síntoma SUELE ser la disfoníapersistente y progresiva.5. En los tumores supraglóticos la disnea PUEDE presentarse antes quela disfonía.REPASO:Sopechar....Ante...Cáncer de boca Ulcera en la boca de más de 2-3 semanasde duraciónCáncer de laringe Adulto con ronquera de más de 2-3semanas de duración (MIR)Cáncer de amígdala Adulto con aumento unilateral del tamañode la amígdala palatina (MIR)REPASO:El signo de presentación deEs.......Neurinoma acústico Hipoacusia percepción unilateral(MIR)Cáncer de cavumAdenopatías laterocervicales (MIR)Cáncer de hipofaringe Adenopatías laterocervicalesCáncer de laringe supraglótictiaslaterocervicales (3MIR)Picor faríngeo. Disfagia. Adenopa-Cáncer de laringe glótico Disfonía (MIR)REPASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE LAS DISFONÍAS CRÓNICAS:NódulosPólipos (MIR)Papilomas (MIR)GranulomasHemangiomasAnomalías congénitasLesiones malignas (MIR)Alteraciones de las cuerdas vocales falsasLas adenopatías cervicales metastásicas son frecuentes en los cánceressupraglóticos y subglóticos, pero NO en los limitados a la glotisCáncer de laringeE. TRATAMIENTODepende de la localización y el estadío. En general:a. TUMORES PEQUEÑOS: Cirugía (cordectomía, resección parcial vertical de la laringe)o radioterapia. La cordectomía está indicada en T1 ó T2 de glotis, perono en T3, es decir, tumores que fijan la cuerda vocal(MIR).. En el cáncer glótico, el pronóstico empeora cuandouna cuerda vocal se paraliza. Los tumores limitados al compartimento supraglótico sepueden extirpar conservando la función fonatoria laríngeamediante laringectomía horizontal supraglótica(MIR).124Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: LaringeSupraglotisEpíglotisFalsascuerdaslVentrículodeMorgagniTraqueaCuerdasvocales(glotis)CartílagotiroidesCricoidesLos tumores limitados al compartimento supraglótico se pueden extirparconservando la función fonatoria laríngea mediante laringectomía horizontalsupraglóticab. TUMORES GRANDES: Cirugía (laringectomía total, faringolaringectomía) o cirugíay radioterapia. La laringectomía total está indicada en tumores T3 yT4. En el cáncer de laringe siempre se trata el cuello (vaciamientoganglionar) salvo en los tumores glóticosT1 y T2. Una alternativa para intentar conservar la laringe es laquimiorradiación. Después de una laringectomía el paciente debe respirarpor una traqueotomía permanente. Para la rehabilitación vocal de los laringectomizados sepueden utilizar Aprendidaje de la "voz esofágica" con un logopeda Aparatos especiales que producen vibración del aireen la boca o la faringe (laringe electrónica). Comunicación traqueoesofágica obturada por unaválvula unidireccional que permite el paso de aire ala faringe durante la espiración.c. TUMORES INOPERABLES:RadioterapiaLaringectomía totalRehabilitación vocal del paciente laringectomizado mediante comunicacióntraqueoesofágica obturada por una válvula unidireccional que permiteel paso de aire a la faringe durante la espiraciónF. PRONÓSTICO: La presencia de adenopatias cervicales es el factor pronósticomás importante en el cancer de laringe y, en general, enlos carcinomas epiedermoides de cabeza y cuello (MIR). Las metástasis linfáticas son más frecuentes en los tumoressupraglóticos (2MIR) y transglóticos (40%). En los cánceres subglóticos dicha frecuencia es aproximadamentedel 20%. Por el contrario, las adenopatías metastásicas son muyraras en el cáncer de glotis (MIR). El pronóstico es mejoren los tumores glóticos que en los supraglóticos, MIR). Son muy raras las metástasis a distancia en el momento deldiagnóstico (MIR). La mayoría de las recidivas tras tratamiento aparecen antesde los dos años (MIR).MIR 96 FAMILIA (4541): En relación al cáncer de laringe, ¿cuál de lassiguientes afirmaciones es FALSA?:1. La exposición al virus Epstein Barr no es un factor de riesgo para sudesarrollo.2. Su pronóstico es peor cuando la disfonía es el síntoma depresentación. (*) (Nota: cuando se presentan con disfonía suelen serglóticos, donde las adenopatías metastásicas son raras)3. El papiloma queratósico PUEDE ser una lesión premaligna.4. El 95% son carcinomas escamosos.5. La mayoría de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de losdos años.MIR 00 (6859): Indicar cuál de las siguientes respuestas sobre el cáncerde laringe es INCORRECTA:1. El factor causal más importante es la fracción sólida del tabaco.2. Las metástasis linfáticas son más frecuentes en los tumoressupraglóticos.3. Son muy raras las metástasis a distancia en el momento deldiagnóstico.4. Los tumores glóticos tienen mejor pronóstico que los supraglóticos.5. El tratamiento de elección en los tumores glóticos con inmovilidadde la cuerda y extensión subglótica (T3) es la cordectomía. (*)MIR 04 (7910): Varón de 57 años, que consulta por sensación de cuerpoextraño faríngeo de semanas de evolución, disfagia y otalgia derecha. Ala palpación cervical, no se aprecian adenopatías, y mediantelaringoscopia indirecta se aprecia una neoformación ulcerada a nivel delrepliegue aritenoepiglótico derecho, con movilidad conservada de lascuerdas vocales. Se solicita una TAC donde se confirma la citada lesión,invadiendo la cara laríngea de la epiglotis y el replieguearitenoepiglótico derecho, sin apreciarse adenopatías sospechosas demalignidad. Señale la respuesta correcta:1. En los países anglosajones predominan los carcinomas delocalización supraglótica sobre los de glotis y subglotis.2. La probabilidad de que este paciente presenta adenopatíasmetastásicas es inferior al 5%.3. La presencia de metástasis ganglionares cervicales es el principalfactor pronóstico en los pacientes con carcinoma epidermoide decabeza y cuello. (*)4. En este paciente (estadio T2) la laringuectomía horizontalsupraglótica, conllevaría peores tasas de control local de laenfermedad que la laringuectomía total.5. Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de loscarcinomas laríngeos, se encuentra la infección por el virus deEpstein-Barr.Nota: Realizando una laringectomía supraglótica en tumores T2, elcontrol de los tumores alcanza el 90% con una buena selección de loscasos (es decir, siempre que las cuerdas vocales y los aritenoides esténlibres de tumor)Curso Intensivo MIR Asturias 125

Capítulo IV: Laringe6. TRAQUEOTOMIAIncisión cutáneaObstrucción de las vías respiratorias por un tumor de laringeIncisión membrana cricotiroideaObstrucción de las vías respiratorias por un traumatismo de laringeIntubaciónObstrucción de las vías respiratorias por unaepiglotitis agudaA. DE EMERGENCIA: CONIOTOMIAEn la membrana cricotiroidea. Se debe mantenersólo durante cortos periodos de tiempo por la altaincidencia de estenosis subglóticas asociadas.CricotirotomíaCuando la intubación o la broncoscopia de urgencia o la traqueotomíason posibles, no debe realizarse coniotomía.Incisión para una cricotirotomíaB. TRAQUEOTOMÍA REGLADALa traquea se situa ventral al esófago y dorsal alistmo tiroideo (MIR).Cuando se dispone de tiempo suficiente, deberealizarse una traqueotomía media (entre el segundoy el tercer anillo traqueal, 3MIR), a nivel delistmo del tiroides.La intubación prolongada es la causa más frecuente de estenosislaringotraqueal adquirida (MIR).La indicación más frecuente pararealizar una traqueotomía es prevenir las estenosis traqueales enpacientes que requieren un periodo de intubación endotraquealprolongada (normalmente por estar ingresados en la UCI).Nota: en el MIR del 93 se consideró como traqueotomía deurgencia la realizada a este nivel126Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: LaringeD. ASPIRACIÓN POR FALSA VÍA : MANIOBRA DE HEIMLICHCualquier cuerpo extraño que se localice en la laringe constituyeuna urgencia inmediata. El paciente debe ser remitido a uncentro hospitalario para su adecuado tratamiento. En el caso deque el cuerpo extraño cause un daño vital, se intentará forzar suexpulsión comprimiendo el tórax desde la parte posterior (maniobrade Heimlich); si ésta no es efectiva está indicado realizaruna coniotomía.ConiotomíaTraqueotomíaLocalización de la coniotomía y de la traqueotomía mediaManiobra de Heimlich en un niño y en un adulto7.- PARÁLISIS FARINGOLARINGEASLaríngeosuperiorX parLaríngeo recurrenteNeumotaponamiento tras colocar la cánula de traqueotomíaRamos cardiacosdel vagoPlexoesofágicoTronco vagalanteriorMIR 93 (3462): En caso de obstrucción laríngea, si hay que realizar unatraqueotomía de urgencia, ésta se debe realizar:1. Lo más baja posible2. En la membrana cricotiroidea3. En el segundo o tercer anillo traqueal (*)4. En el primer anillo traqueal5. Entre el cricoides y el primer anilloMIR 02 (7389): La localización ideal para hacer una traqueotomía es:1. La membrana crico-tiroidea.2. La membrana mio-tiroidea.3. Primer anillo traqueal.4. Segundo o tercer anillo traqueal.*5. Cuarto o quinto anillo traqueal.Ganglios celíaco,mesentérico superiory aórticorrenalG. mesentéricoinferiorInervación visceral del vagoRamos gástricos deltronco vagal anteriorPlexo renal izquierdoRamos del vago queacompañan a la a.mesentérica superiorEn los niños debe efectuarse siempre la traqueotomía inferior;por debajo del istmo tiroideoC. ESTENOSIS TRAQUEALESEstenosis traqueales con luz menor de 6 mm son indicación decirugíaPuede resecarse hasta el 50% de la longitud de la tráquea yhacer una anastomosis término-terminalGrados de obstrucción laringotraquealGrado de Diámetro Clínica Gasometríaestenosis traquealNormal 15-25 mm Ninguna NormalLigera 10 mm Ninguna o disnea Normalde esfuerzo ligeraModerada 8 mm Disnea de esfuerzo, NormaltaquipneaSevera 5 mm Disnea de reposo,cianosis, estridorHipoxemia ehipercapniaREPASO: POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALESAbducciónIntermediaParamedianaMediana,adduciónLas cuerdas vocales paralizadas en aproximación (aducción)producen disfonía leve o voz relativamente bien conservada,mientras que las que se sitúan en abducción dan lugar a unadisfonía importante.Curso Intensivo MIR Asturias 127

Capítulo IV: Laringe7.1.- PARÁLISIS CENTRALA. SUPRANUCLEAR (LESION DE LAS FIBRAS CORTICOBULBA-RES):Parálisis espástica por lesión de la primera neurona.B. NUCLEAR (LESIÓN EN EL BULBO): Lesión núcleo motor (ambiguo). Parálisis fláccida por lesiónde la segunda neurona (neuronas motoras del nucleo ambiguo).Cuerdas en posición intermedia (disfonía) por parálisiscompleta del nervio laringeo superior y del nervio recurrente(parálisis de todos los músculos aproximadores y separadoresde las cuerdas). Disfagia. Lesión núcleo sensitivo (tracto solitario). Aspiración de alimentospor anestesia laringea (lesión de las neuronas sensitivasdel núcleo solitario).MIR 94 (3755): Una parálisis faringolaríngea con las cuerdas vocales enposición intermedia, que produce disfonía y aspiración de los alimentospor anestesia laríngea, a que nivel del X par se localizará másprobablemente.1. Supranuclear.2. En el núcleo ambiguo.3. Por debajo de los nervios faríngeos. (*)4. Por encima de los nervios faríngeos.5. Debajo del nervio laríngeo superior.La parálisis del nervio laríngeo superior únicamente cursacon aspiración por falsas vías (lesión de la rama interna,sensitiva) y disfonía (lesión de la rama externa, motora)(3MIR).(3MIR)+++La parálisis del nervio laríngeo superior cursacon aspiración por falsas vías y disfonía.MIR 93 (3464): La parálisis del nervio laríngeo superior se manifiestapor:1. Sólo disnea2. Sólo disfonía3. Disnea + disfonía4. Aspiración por falsas vías + disfonía (*)5. Aspiración por falsas vías + disneaLa parálisis de la rama externa (motora) del nervio laríngeosuperior únicamente cursa con fatiga de la voz y pérdida deltimbre de la misma (MIR).Posición intermedia: parálisis laríngea completa7.2.- PARÁLISIS PERIFÉRICAA. LESIÓN DEL VAGO POR ENCIMA DE LA SALIDA DE LOSNERVIOS FARINGEOS:LESIÓN DE NERVIOS FARÍNGEOS Y LARÍNGEOSClínica como en una parálisis nuclear.MIR 92 (3274): En un paciente con afonía en el que se aprecia parálisisde la cuerda vocal derecha, cierto grado de dificultad para la deglución,desviación del paladar blando hacia el lado izquierdo, anestesia de lapared posterior de la faringe, debilidad de la porción superior delmúsculo trapecio y esternocleidomastoideo derechos y normalidad de lamotilidad lingual. ¿A qué área anatómica, de las siguientes, dirigiríapreferentemente sus investigaciones?:1. Foramen yugular derecho (*)2. Angulo ponto-cerebeloso derecho3. Apex del hueso petroso derecho4. Espacio latero-cóndileo derecho5. Espacio retro-parotídeo izquierdoB. LESIÓN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FARIN-GEOS:Lesión de ambos nervios laríngeos. Nervios faríngeos conservados.Cursan con disfonía, cuerda vocal en posición intermedia,aspiración (MIR). No hay disfagia.MIR 98 FAMILIA (5654): Un paciente es sometido a tiroidectomía totalpor presentar una neoplasia de tiroides. En el postoperatorio el pacienterefiere fatiga de voz y pérdida de timbre de la misma, sin otrasmanifestaciones acompañantes. ¿Cuál de las siguientes estructuras esmás probable que haya sido lesionada en el curso de la intervención?:1. Rama externa del nervio laríngeo superior.(*)2. Rama interna del nervio laríngeo superior.3. Nervio recurrente laríngeo.4. Nervio glosofaríngeo.5. Ramas faríngeas del nervio vago.C. LESIÓN DEL VAGO POR DEBAJO DEL NERVIO LARINGEOSUPERIOR O PARÁLISIS DEL NERVIO LARÍNGEO INFERIOR(RECURRENTE):a. ETIOLOGÍA: La causa más frecuente de lesión del nervio recurrentees la cirugía tiroidea (MIR), (este nervio se lesiona en el1-3% de estas cirugías). Cáncer de tiroides. Se aconseja la cirugía sin demorade un nódulo tiroideo que se acompañe de parálisisdel nervio recurrente, por indicar que estamos ante unproceso maligno (MIR). Aneurisma aórtico (MIR). Carcinoma bronquial (MIR). Carcinoma de esófago (MIR).N. VagoEsófagoCuerpo vertebralFasciaprevertebralV. yugularinternaA. carótidacomúnN. laringeo recurrentederechoTráqueaVainacarotideaGlándula tiroidesFasciapretraquealN. laringeo recurrenteizquierdoEl nervio laríngeo recurrente asciende hacia la laringe por el surco tráqueo-esofágicoPosición intermedia: parálisis laríngea completa128Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: LaringeMIR 94 (3663): De las siguientes características clínicas, una de ellasaconseja la cirugía sin demora de un nódulo tiroideo:1. Sexo femenino.2. Carácter "caliente" del nódulo en el estudio funcional.3. Carácter ecográfico quístico.4. Parálisis del nervio recurrente.(*) (Nota: indica que el nódulo esmaligno)5. Carácter ecográfico mixto (sólido-quístico).MIR 99 FAMILIA (6093): ¿Cuál de los siguientes supuestos DESCARTARÍAcomo causa de una parálisis recurrencial unilateral?:1. Aneurisma aórtico.2. Carcinoma de esófago.3. Absceso periamigdalino.(*)4. Cirugía de la glándula tiroides.5. Carcinoma bronquialc. CLÍNICA: Laringoscopia: Cuerdas vocales en posición paramediana(MIR), por parálisis de todos los músculos intrínsecosde la laringe excepto del cricotiroideo, inervadopor el laríngeo superior, que aproxima las cuerdasvocales y coloca la cuerda vocal paralizada en posiciónparamediana. En las parálisis bilaterales las doscuerdas vocales situadas en posición paramedianason responsables de la disnea y el estridor. Disfonía (voz bitonal, MIR), pero menor que en las parálisisanteriores (nervio laringeo superior conservado). No hay disfagia (nervios faringeos conservados). No hay anestesia de la glotis (nervio laringeo superiorconservado). No hay broncoaspiraciones.b. RECUERDO ANATÓMICO: El nervio recurrente más frecuentemente lesionado esel izquierdo, porque tiene un trayecto intratorácicomayor que el derecho (rodea al cayado aórtico antesde ascender por el surco tráqueo-esofágico, MIR), ypuede ser lesionado en ese trayecto por un carcinomaesofágico o bronquial, adenopatías mediastínicas oun aneurisma de aorta. El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la arteriasubclavia derecha (MIR) antes de ascender por elsurco traqueo-esofágico hasta la laringe.Posición paramediana de la cuerda vocal en laparálisis del nervio recurrenteMIR 00 FAMILIA (6621): Si durante una intervención quirúrgica detiroides seccionamos el nervio recurrente derecho de un paciente, ¿cuálserá, entre las siguientes la alteración clínica más probable?:1. Disnea y posición media de la cuerda vocal derecha.2. Disfonía y posición paramediana de la cuerda vocal derecha.(*)3. Vos bitonal y posición intermedia de la cuerda vocal izquierda.4. Disnea intensa con posición paramediana bilateral.5. Posición lateral o respiratoria de la cuerda ipsilateral.d. TRATAMIENTO Parálisis unilateral:La laringe compensa habitualmentelos casos de parálisis unilateral por movimiento compensadorde la cuerda vocal sana. Si no mejora se puedeinyectar teflón o colágeno en la cuerda vocal paralizadapara acercarla más a la línea media. Parálisis bilateral: Traqueotomía en la fase aguda. Enuno de los lados se realizará aritenoidectomía por víaendoscópica y fijación lateral de la cuerda vocal.El recurrente derecho rodea a la subclavia, y el recurrente izquierdo rodeaal cayado aórtico.MIR 04 (7999): El nervio laríngeo recurrente derecho, punto dereferencia importante en la cirugía de la glándula tiroides, pasa pordebajo de una de las siguientes arterias:1. Arteria cervical transversa.2. Arteria tiroidea superior.3. Arteria tiroidea ina.4. Arteria subclavia derecha. (*)5. Arteria tiroidea inferior.MIR 08 (8843): Un hombre fumador de 50 años, consulta por ronquera,afonía e hipo. En la exploración ORL se evidencia parálisis de la cuerdavocal izquierda como única anomalía. ¿Dónde localizaría la lesión?:1. Cavum.2. Mediastino posterior.* (nota: es la localización del cayado aórtico)3. Língula.4. Pleura.5. Esófago distal.En la parálisis bilateral de los nervios recurrentes las dos cuerdas vocalesestán en posición paramediana, obstruyendo la vía aéreaCurso Intensivo MIR Asturias 129

Capítulo IV: LaringeREPASO: CLÍNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO SEGÚN SULOCALIZACIÓNNúcleo ambíguoNúcleo solitarioMIRMIRDisfonía, aspiración, disfagiaNervios faríngeosDisfonía, aspiraciónNervio laríngeo MIRDisfoníaiNervio laríngeo inferior MIRPosición intermedia: parálisis laríngea totalREPASO: POSICIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES (FISIOLÓGI-CAS Y PATOLÓGICAS)Posición de respiraciónPosición de fonaciónPosición paramediana: parálisis recurrencial130Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: LaringeRESUMEN DE LARINGE1.-ANATOMÍA DE LA LARINGEEl hioides se sitúa en la posición más craneal de la laringe (MIR).La epiglotis delimita la apertura laríngea y su posición varía en función de la posición lingual (MIR).Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR).1.1. MÚSCULOS DE LA LARINGE El músculo cricoaritenoideo posterior o músculo posticus es el único músculo dilatador de la laringe El músculo cricotiroideo o músculo anticus es el único músculo inervado por el nervio laríngeo superior. El músculo interaritenoideo es el único músculo intrínseco impar y medio.1.2. INERVACIÓN DE LA LARINGEA.MOTORA Nervio laríngeo superior, rama externa: Inerva al músculo cricotiroideo. Nervio laringeo inferior o recurrente: Inerva al resto de los músculos intrínsecos. La lesión unilateral de este nervio produce disfoníay voz bitonal (MIR), y la cuerda paralizada se coloca en posición paramediana (MIR). Es más frecuente la lesión del recurrente izquierdopor su mayor trayecto intratorácico donde rodea al cayado de la aorta (MIR). La causa más frecuente de lesión del nerviorecurrente es la cirugía de tiroides (MIR). REGLA NEMOTÉCNICA: El nervio laringeo Inferior inerva la musculatura Intríseca de la laringe(a excepción del músculo cricotiroideo).B.SENSITIVA Nervio laríngeo superior, rama interna: encargado de la sensibilidad de la laringe por encima de la glotis. Su lesión produce anestesialaríngea y aspiración por falsas vías (MIR). REGLA NEMOTÉCNICA: El nervio laringeo Superior está encargado de la Sensibilidadde la laringe por encima de la glotis. Nervio laringeo inferior o recurrente: encargado de la sensibilidad por debajo de la glotis.2.-LARINGOMALACIALa laringomalacia es la causa más frecuente de estridor en el recién nacido.Es la anomalía congénita más frecuente de la laringe.3.-LARINGITIS AGUDAS3.1. DEL NIÑOA. LARINGITIS SUPRAGLÓTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP BACTERIANO Etiología: El germen más frecuente era antes el Haemophilus influenzae (MIR). La vacunación ha reducido la incidencia en más del 90%. Epidemiologia: Niños de 2-7 años. Clínica: Comienzo brusco. Fiebre, dolor de garganta. Estridor inspiratorio. Disnea. Disfagia. Expulsión de secreciones (babeo MIR).Es una emergencia médica con gran riesgo de obstrucción de la vía respiratoria Tratamiento: Ingreso hospitalario. Frecuentemente requieren control de la vía aérea por intubación o traqueotomía. Cefalosporinasde tercera generación e.v. (MIR), o ampicilina/sulbactamB. LARINGITIS SUBGLÓTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP VIRAL Epidemiología: Es la causa más frecuente de disnea de causa laríngea en la infancia (en el recien nacido la causa más frecuentees la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a niños de 3 meses a 5 años. Clínica: Comienzo progresivo. El estridor originado por obstrucción en la subglotis o tráquea suele ser inspiratorio y espiratorio(MIR). Tos perruna.C. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMÓDICA O FALSO CRUP Resolución espontánea, coincidiendo frecuentemente con un vómito.3.2. DEL ADULTOA. EPIGLOTITIS AGUDA Los gérmenes causales pueden ser H. Influenzae (2MIR), estreptococo grupo A, neumococo, H. parainfluenzae, y estafilococo (Nota:Harrison 2005 no cita al H. Influenzae entre las causas de epiglotitis del adulto). Clínica: el cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rápidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglución, fiebre,escalofríos, deglución dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de úvula, región cervicalanterior edematosa (MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiración (MIR). Métodos complementarios de diagnóstico: Leucocitosis con desviación izquierda (MIR). Radiografía lateral de cuello: sugiere edemade partes blandas a nivel supraglótico (MIR). El examen con fibroscopio en quirófano permite confirmar el diagnóstico: la epiglotis esde color rojo cereza y está muy inflamada (MIR). Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3ª generación, y vigilancia estrecha de laevolución (MIR).B. LARINGITIS AGUDA La causa más frecuente de laringitis aguda en el adulto son las infecciones víricas. El síntoma más frecuente en las enfermedades de la laringe (en general) es la disfonía.Curso Intensivo MIR Asturias 131

Capítulo IV: Laringe4.-LARINGITIS CRÓNICA4.1. LARINGITIS CRÓNICAS ESPECÍFICAS Etiología: Laringitis crónica tuberculosa (MIR) (monocorditis o inflamación unilateral de las cuerdas vocales MIR, y forma úlceroinfiltrante),sífilis laringea (MIR), escleroma laríngeo (MIR), micosis (MIR).4.2. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO La pirosis es la manifestación clínica más frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pero la ausencia desíntomas de reflujo (pirosis y regurgitación) no descarta la ERGE (MIR). El reflujo gastroesofágico puede relacionarse con sintomatología “atípica”, como sensación de cuerpo extraño faríngeo, laringitis(2MIR), traqueitis, broncoaspiración con broncoespasmo, neumonía recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolor torácico pseudoanginoso.Las manifestaciones extratorácicas pueden ser la única manifestación de reflujo. Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Se han descrito asociados a reflujo gastroesofágico: laringitis crónica,granulomas, nódulos, pólipos, y quistes de la cuerda vocal. La laringitis puede manifestarse como afonía de meses de evolución. Laexploración laríngea puede revelar edema de las cuerdas vocales y eritema o úlceras de la región interaritenoidea. (MIR).5.-TUMORES DE LARINGE5.1. TUMORES BENIGNOS Granuloma postintubación: Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales. Nódulos vocales: La disfonía debida a nódulos en ambas cuerdas vocales, debe ser considerada como una lesión funcional de lavoz (2MIR) (por abuso vocal). En la laringoscopia aparecen como nódulos pequeños en la unión del tercio anterior con los dos terciosposteriores de las cuerdas vocales. Pólipos laríngeos: Cursan con disfonía. Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal (MIR). Eltratamiento de elección es la extirpación quirúrgica (biopsia) (MIR). Edema de Reinke: Es más frecuente en fumadores y bebedores (MIR). Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdasvocales) de amplia base de implantación (MIR). El tratamiento de elección es la decorticación o "stripping" (MIR).5.2. LESIONES PREMALIGNAS DE LA LARINGE Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresión de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsiasexéresisrepetidas para controlar su evolución (MIR). Papiloma queratógeno. Tratamiento exéresis y seguimiento por riesgo de malignización (3MIR). Leucoplasia Laringitis crónica5.3. TUMORES MALIGNOS: CÁNCER DE LARINGEA. ETIOLOGÍA Tabaco (el riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros, MIR). Fumar cigarrillos es la principal causa de cáncer delaringe (MIR). Alcohol.B. ANATOMÍA PATOLÓGICA El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide (MIR). La localización más frecuente del cáncer de laringe en España es la supraglotis, en paises anglosajones es la glotis. Los tumoressupraglóticos son más frecuentes en los países mediterraneos que en los sajones (MIR). Clasificación TNM: T1: tumor limitado a una de las 3 regiones laríngeas (supraglotis, glotis o subglotis). T2: tumor que afecta a dosregiones laríngeas, T3: tumor limitado a la laringe con fijación de una o las dos cuerdas vocales. T4: tumor que desborda la laringe.Si es de origen subglótico, puede afectar la hipofaringe (región retrocricoidea), la tráquea o la piel (MIR). Las adenopatías cervicales metastásicas son muy raras en el carcinoma glótico. N1: adenopatía única de menos de 3 cm. N2:adenopatía única de 3 a 6 cm, o adenopatías múltiples. N3: adenopatías de más de 6 cm.C. CLÍNICA. El síntoma más frecuente del carcinoma epidermoide de laringe es la ronquera (disfonía) (MIR). Toda ronquera en un adulto demás de 2-3 semanas de duración requiere descartar carcinoma laríngeo (MIR). Supraglóticos: El más frecuente síntoma inicial del cáncer supraglótico es el picor, sensación de cuerpo extraño y parestesias farígeas(2MIR). Tambien son muy frecuentes las metástasis ganglionares (6MIR), disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR). Disfoníay disnea sólo en estadíos avanzados. En los tumores supraglóticos la disnea puede presentarse antes que la disfonía (MIR). Glóticos: No dá metástasis ganglionares (el ligamento vocal no tiene drenaje linfático) (MIR). El síntoma de presentación de lostumores malignos de localización glótica es la disfonía (MIR).D. TRATAMIENTO Tumores pequeños: cirugía conservadora de la voz (cordectomía, laringectomía parcial) o radioterapia. Los tumores limitados alcompartimento supraglótico se pueden extirpar conservando la función fonatoria laríngea (MIR), mediante laringectomía horizontalsupraglótica. Tumores grandes: laringectomía total o quimio-irradiación (conservación del órgano). Siempre se debe, además, tratar el cuello salvo en los tumores pequeños (T1 y T2) de glotis.E. PRONÓSTICO La presencia de adenopatías cervicales es el factor pronóstico más importante en el cáncer de laringe Las adenopatías metastásicas son muy raras en el cáncer de glotis (mejor pronóstico) (MIR). Las metástasis linfáticas son más frecuentesen los tumores supraglóticos (MIR). La mayoría de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los dos años (MIR). Son muy raras las metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (MIR).6.-TRAQUEOTOMIADe emergencia: Coniotomia, en la membrana cricotiroidea.Traqueotomía reglada: Entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).132Curso Intensivo MIR Asturias

Capítulo IV: Laringe7.-PARÁLISIS FARINGOLARINGEAS7.1. PARÁLISIS CENTRALA. SUPRANUCLEAR (lesion de las fibras corticobulbares): Parálisis espástica por lesión de la primera neurona.B. NUCLEAR (lesión en el bulbo): Lesión núcleo motor (ambiguo): Parálisis fláccida por lesión de la segunda neurona (neuronas motoras del núcleo ambiguo). Cuerdasen posición intermedia. Disfagia. Lesión núcleo sensitivo (tracto solitario): Aspiración de alimentos por anestesia laríngea (lesión de las neuronas sensitivas del núcleosolitario).7.2. PARÁLISIS PERIFÉRICAA. LESIÓN DEL VAGO POR ENCIMA DE LOS NERVIOS FARÍNGEOS Disfagia, aspiración, disfonía, cuerda vocal en posición intermedia.B. LESIÓN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FARÍNGEOS Disfonía, cuerda vocal en posición intermedia, aspiración (MIR).C. PARÁLISIS DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR Disfonía, aspiración (MIR). No hay disfagia.D. PARÁLISIS DEL NERVIO LARÍNGEO INFERIOR (RECURRENTE) Etiología: La causa más frecuente de lesión del nervio recurrente es la cirugía tiroidea (MIR). Se aconseja la cirugía sin demora deun nódulo tiroideo que se acompañe de parálisis del nervio recurrente, por indicar que estamos ante un proceso maligno (MIR). Recuerdo anatómico: El nervio recurrente más frecuentemente lesionado es el izquierdo. El nervio recurrente izquierdo rodea alcayado aórtico antes de ascender por el surco tráqueoesofágico (MIR). El nervio recurrente derecho rodea a la arteria subclavia, antesde ascender por el surco tráqueo-esofágico (MIR). Clínica: Cuerdas vocales en posición paramediana (MIR). Disfonía (voz bitonal, MIR). No hay aspiración ni disfagia.Curso Intensivo MIR Asturias 133

Capítulo IV: Laringe134Curso Intensivo MIR Asturias