OncologÃa - Curso Intensivo MIR Asturias
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III.- Diagnostico y tratamientoTema: IIIIMPORTANCIA EN EL <strong>MIR</strong>151413121110987654321015 18151310 105 53 3 4 4443 3 33 3 3 3 3 32 2 2 2 2 2 2 21 11 1 1 108 0 81 82 83 84 8 5 86 87 8 8 89 90 91 92 9 3 94 95f 9 5 96f 96 9 7f 97 98f 98 99f 9 9 00f 00. 0 1. 02 . 03. 0 4. 05. 06. 07 . 08. 9 10 11IndiceQuimioterapiaCirugía y diagnósticoRadioterapiaInformar al paciente concáncerInvestigación enoncología médica14626Tratamiento oncológico1050 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Capítulo III: Tratamiento oncológicoLo más preguntado:- AGENTES FRENTE A DIANAS MOLECULARES.- DEBUT CLÍNICO DEL CÁNCER DE COLON, PÁNCREAS y VEJIGA.- TÉCNICA DIAGNÓSTICA: gammagrafía en cáncer de tiroides.Importancia intermedia:- DEBUT CLÍNICO DEL CÁNCER DE RIÑÓN, PRÓSTATA AVANZADO Y ENDOME-TRIO.- TÉCNICA DIAGNÓSTICA: ecografía, endoscopia, TAC-PET.IMPRESCINDIBLEIII.- Tratamiento oncológicoEste tema es el que más preguntas reúne en los últimos <strong>MIR</strong>es y el 2º en la historia del <strong>MIR</strong>. Es el más denso ycomplejo en su parte inicial por incluir la quimioterapia y nuevas dianas frente al cáncer pero sencillo en lasegunda parte donde se recogen los síntomas y pruebas diagnósticas de los distintos tumores.1. Fundamentales los fármacos frente a dianas moleculares resumidos en una tabla en la página 99.2. Especial importancia los agentes para: 1) cáncer renal, los antiangiogénicos: sunitinib, sorafenib, pazopaniby axitinib y los antimTOR, temsirolimus (en mal pronóstico) y everolimus y 2) melanoma, ipilimumab(bloquea CTLA4) y vemurafenib (frente a BRAF), ambos activos en mutación V600 del gen BRAF.3. La ictericia obstructiva indolora se asocia con cáncer de cabeza de páncreas o vía biliar extrahepática.4. Clínica del cáncer de colon: derecho, sangrado e izquierdo, obstrucción.5. Triada clínica clásica del cáncer de riñón: hematuria franca, dolor en flanco y masa abdominal palpable(muy característico pero infrecuente).6. La hematuria macroscópica es el síntoma inicial más frecuente del cáncer de vejiga.7. El dolor dorsal debido a metástasis óseas en columna es el síntoma más frecuente del cáncer de próstastaavanzado.8. La metrorragia postmenopaúsica es la forma más frecuente de presentarse el cáncer de endometrio.9. La ecografía es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico inicial de hepatocarcinoma.10. Los nódulos tiroideos indoloros, fríos en gammagrafía y sólidos en ecografía suelen ser cáncer.11. La endoscopia es de elección para la toma de muestra con fines diagnósticos en cáncer de pulmón, esófago,estómago, colon, endometrio, vejiga, vía biliar y páncreas.12. El TAC-PET en cáncer broncógeno con ganglios paratraqueales > 1 cm homo-laterales evita la video mediastinoscopiacuando el resultado es negativo.13. Existe consenso en el cribado en: cáncer de cérvix con citología, de mama con mamografía y de colon consangre oculta en heces y endoscopia.14. Técnica del ganglio centinela: estudia el 1º ganglio de drenaje en un territorio linfático que recibe el flujolinfático de un tumor primario.88<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico1.- QUIMIOTERAPIA (QT)1.1.- FAMILIAS DE CITOTÓXICOSA. ALQUILANTESB. INHIBIDORES DE TOPOISOMERASA Y ANTIBIÓTICOSC. ANTIMETABOLITOSD. INHIBIDORES DEL HUSO MITÓTICO OANTIMICROTÚBULOSE. AGENTES SOBRE DIANAS MOLECULARESF. AGENTES HORMONALES1.2- TIPOS DE QUIMIOTERAPIALa quimioterapia actúa como tratamiento sistémico por lo quesuele emplearse en cánceres metastáticos. Si el tumor está localizadola cirugía o radioterapia pueden ser curativas como tratamientoslocales.A. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:Quimioterapia que se administra tras la cirugía: Carcinoma de pulmón no microcítico Adenocarcinoma de mama Adenocarcinoma colorrectal SarcomaB. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:Quimioterapia de inducción previo a la cirugía.Ventajas: tratamiento precoz de micrometástasis menor agresividad de cirugía al disminuir el tamaño tumoral conocer la sensibilidad del tumor a los fármacos aumenta la sensibilidad tumoral a la radioterapia permite tratamientos más intensivos por mejor estado generaldel paciente que tras cirugía mayor penetración tumoral de los fármacos por lecho vascularintacto.Desventajas: retraso del tratamiento locorregional compromete la posibilidad posterior de tratamiento sistémicocuando aparezcan recaídas pueden producirse rechazos posteriores del paciente a la cirugía.C. QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE O SECUENCIAL ARADIOTERAPIA:Los citotóxicos aumentan la radiosensibilidad de las célulastumorales pudiendo administrarse ambos, quimio y radioterapia:juntos (concomitante) o uno detrás del otro (secuencial).D. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA:En enfermedad avanzada aumenta la supervivencia y/o la calidadde vida en la mayoría de los tumores. Dado que la finalidadúltima es el bienestar del paciente se debe valorar siempre larelación beneficio-riesgo, no estando indicada la quimioterapiaen pacientes con mal estado general (Karnosky 2).1.3.- CLASIFICACIÓN DE TUMORES SE-GÚN SU RESPUESTA A QTA. POSIBLE CURACIÓN CON QT:a. Solo con quimioterapia: Leucemia aguda Linfoma Germinal Carcinoma trofoblástico gestacional Neoplasias infantiles (tumor de Wilms, Ewing, neuroblastoma,rabdomiosarcoma, neuroepitelioma) Carcinoma microcítico de pulmón (<strong>MIR</strong>11) Adenocarcinoma de ovario (pocos)b. Con quimioterapia y radioterapia: Carcinoma epidermoide de cabeza y cuello Carcinoma epidermoide de esófago (<strong>MIR</strong>) Adenocarcinoma de mama (<strong>MIR</strong>) Carcinoma de pulmón no microcítico estadio III (<strong>MIR</strong>) ymicrocítico Carcinoma epidermoide de cérvix (2<strong>MIR</strong>) Carcinoma epidermoide de ano (<strong>MIR</strong>)<strong>MIR</strong> 03 (7634): La radioterapia es un componente del tratamientocurativo de los siguientes tumores, EXCEPTO en:1. Cáncer de mama.2. Linfoma de Hodgkin.3. Cáncer de próstata.4. Melanoma.*5. Cáncer de cérvix.<strong>MIR</strong> 04 (7895): La radioterapia con quimioterapia simultánea oconcurrente NO es el tratamiento de elección en estados localmenteavanzados de:1. Carcinoma epidermoide de canal anal.2. Carcinoma epidermoide de esófago.3. Adenocarcinoma de próstata.*4. Carcinoma no microcítico de pulmón.5. Carcinoma epidermoide de cervix.c. Con quimioterapia y cirugía: Adenocarcinoma de mama (en cirugía conservadoraasociar radioterapia) Adenocarcinoma colorrectal III (en recto asociarradioterapia) Sarcomad. Con quimioterapia a altas dosis con soporte de células madre: Leucemia y linfoma recidivante Leucemia mieloide crónica Mieloma múltipleB. SE ATENÚAN CON QUIMIOTERAPIA PERO NO CURAN: Leucemia crónica y de células peludas Linfomas (algunos) Mieloma múltiple Carcinoma de cabeza y cuello Carcinoma de mama Carcinoma gástrico Carcinoma colorrectal IV Carcinoma de cérvix y endometrio Neoplasia de células de los islotes Carcinoma adrenocortical Carcinoma renal Carcinoma de vejiga Sarcoma de tejidos blandosC. RESPONDEN POCO A QUIMIOTERAPIA: Carcinoma de tiroides Cáncer de pulmón no microcítico (estadio IV) Hepatocarcinoma Carcinoma de vía biliar Tumores endocrinos Carcinoma de páncreas Carcinoma de vulva Carcinoma de próstata (<strong>MIR</strong>) Melanoma (<strong>MIR</strong>)<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>III.- Tratamiento oncológico89
Capítulo III: Tratamiento oncológico1.4.- TOXICIDADTIPOS DE TOXICIDAD MÁS FRECUENTES Y SU MANEJO:A. EMESIS:b. NEUTROPENIALa administración de G o GM-CSF (factor estimulante decolonias) a los pacientes que reciben regímenes citotóxicosasociados con un riesgo alto de neutropenia febril ha reducidola incidencia de este trastorno en un 50%. La mortalidad de laneutropenia febril guarda una proporción inversa con laduración y la cifra de neutrófilos.c. TROMBOPENIALa transfusión de plaquetas está indicada cuando la cifra sea
función cardiaca se debe vigilar especialmente en mujeres queasocian antraciclinas con otros agentes con toxicidad cardiacacomo el trastuzumab (<strong>MIR</strong>).E. TOXICIDAD PULMONAR:Capítulo III: Tratamiento oncológicoTC tórax: fibrosis pulmonar por busulfána. CITOTÓXICOS:Bleomicina, busulfán (<strong>MIR</strong>) y otros alquilantes.F. TOXICIDAD HEPÁTICA:Administración de cisplatino: hidratación abundante y diurético osmótico( manitol) para forzar la diuresisCistitis hemorrágica por ciclofosfamida e ifosfamida.Dosis altas mensuales < riesgo que pequeñas dosis diariasH. TOXICIDAD NEUROLÓGICA:a. CITOTÓXICOS: La neuropatía periférica se asocia sobre todo con platinosy antimicrotúbulos (vincas, taxanos).Síndrome de Budd Chiari por ARA-Ca. CITOTÓXICOS:Síndrome de Budd Chiari: ARA-C, 6-tioguanina.G. TOXICIDAD RENAL:Nefrotoxicidad por cisplatino (tubulopatía)a. CITOTÓXICOS:Cisplatino. Requiere pre y posthidratación al administrarse yaque si se elimina diluido en la orina existe menos riesgo de tubulopatía.CITOTÓXICOS NEFROTÓXICOSCisplatino (<strong>MIR</strong>): tubulopatíaCiclofosfamida (<strong>MIR</strong>), Ifosfamida: cistitis hemorrágicaMitomicina C: síndrome hemolítico urémicoMetotrexate: FRA por necrosis tubularNeuropatía periférica por platinos y antimicrotúbulosVI a CRISTINA y quedé paralizadoIII.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>91
Capítulo III: Tratamiento oncológicoLa fotografía muestra un síndrome palmoplantar causado por toxicidadcutánea de la quimioterapiaAtaxia cerebelosa: 5FU, cisplatino, nitrosureas, vincristina, metotrexate Pigmentación: alquilantes, 5FU, bleomicina (dermatitisveteada). Erupción acneiforme: nuevos fármacos frente a dianascelulares: erlotinib, gefitinib, cetuximab (<strong>MIR</strong>11).Erupción acneiforme por fármacos frente a dianas celularesNeuropatía agravada por exposición al frío: oxaliplatinoCITOTÓXICOS NEUROTÓXICOSTaxanos: neuropatía periféricaVincristina (<strong>MIR</strong>): neuropatía periféricaCisplatino (<strong>MIR</strong>): neuropatía periférica, encefalopatíaOxaliplatino (hipersensibilidad al frío): neuropatía periférica5FU (<strong>MIR</strong>): ataxia cerebelosa, encefalopatíaMetotrexate (<strong>MIR</strong>), Tiotepa, ARA-C intratecal: meningitisIfosfamida: encefalopatíaI. TOXICIDAD CUTÁNEA:a. CITOTÓXICOS: Síndrome palmoplantar: capecitabina (fluoropirimidinaoral).La fotografía muestra un rash cutáneo acneiforme, toxicidad de antiEGFRcetuximab, que es un predictor de respuesta a dicho fármacoJ. ALOPECIA:III.- Tratamiento oncológicoSíndrome palmoplantar por capecitabinaAlopecia por citotóxicos antimicrotúbulosa. CITOTÓXICOS:Alquilantes, inhibidores de topoisomerasa, antimicrotúbulos.92<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológicoK. TOXICIDAD VASCULARa. ANTIANGIOGÉNICOS: bevacizumab (<strong>MIR</strong>).N. NEOPLASIA MALIGNA SECUNDARIA:a. CITOTÓXICOS:Alquilantes (<strong>MIR</strong>), etopósido (leucemógeno), tamoxifeno(carcinoma de endometrio) (2<strong>MIR</strong>). El raloxifeno no incrementa elriesgo de cáncer de endometrio (<strong>MIR</strong>).Leucemia mieloblástica por alquilantesPor inhibir la angiogénesis, bevacizumab (<strong>MIR</strong>), puede producir:HTA, trombosis, sangrado (epixtasis), mala cicatrización de heridas,perforación intestinal. En ensayos clínicos en cáncer depulmón epidermoide (localización central próximo a grandesvasos), se constataron muertes tóxicas por hemoptisis que llevarona suspender su administración en dicha histología.L. TOXICIDAD EN ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:a. CITOTÓXICOS: Cisplatino: ototóxico.M. TOXICIDAD GONADAL:Cáncer de endometrio por tamoxifenoÑ. TERATÓGENOS:La mayoría son teratógenos durante el primer trimestre pero losantimetabolitos (antifolatos) también lo son durante el segundo ytercer trimestre.Problemas de fertilidad por alquilantesa. CITOTÓXICOS: Alquilantes.III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>93
ALQUILANTES INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOSForman enlaces covalentes con el ADN inhibiendo la síntesis de nuevas hebras. Activos durante el ciclo celular y no específicos de fase (<strong>MIR</strong>).Efectos secundarios comunes: mielosupresión. Alopecia, azoospermia, teratógenos, carcinógenos (Leucemias 2arias (2<strong>MIR</strong>)), pulmonar, mucositis, emesis, cutánea.MOSTAZAS Ciclofosfamida (3<strong>MIR</strong>) IfosfamidaNITROSUREAS Mama: (CMF: Ciclofosfamida, Metotrexate, Fluorouracilo; CAF:Ciclofosfamida, Adriamicina, Fluorouracilo o CEF: Ciclofosfamida,Epirrubicina, Fluorouracilo) Hematológicos: LNH (CHOP) Germinal Sarcoma Cistitis hemorrágica (2<strong>MIR</strong>).Dosis altas mensuales se asocian con menorriesgo de cistitis que pequeñas dosis diarias(<strong>MIR</strong>). Profilaxis: MESNA. Neurotóxico Cistitis hemorrágica. Profilaxis: MES-NA. Carmustina (BCNU) Lomustina (CCNU) Tumores cerebrales, linfomas Fotemustina Melanoma sobre todo con metástasis en SNC Hepato y nefrotoxicidad Estreptozotocina Insulinoma, tumor carcinoide Hepato y nefrotoxicidad, alteración metabolismo glucosa
95Capítulo III: Tratamiento oncológicoTETRACINAS Dacarbacina (DTIC) Melanoma LH (ABVD) Emesis Temozolamida (<strong>MIR</strong>) Tumores cerebrales (<strong>MIR</strong>), de elección. Ventajas: oral, escasa toxicidadPLATINOS Cisplatino (<strong>MIR</strong>) Cabeza y cuello, esófago, gástrico Pulmón Germinal, vejiga Endometrio, cérvix Nefrotoxicidad y desequilibrio hidroelecrolítico.Se previene con hidrataciónabundante y manitol para forzarla diuresis (<strong>MIR</strong>) Emesis Neuropatía Ototoxicidad Carboplatino (<strong>MIR</strong>11) Mismas neoplasias que cisplatino con actividad ligeramente inferior pero menortoxicidad, preferible en pacientes frágiles Ovario (igual de eficaz que cisplatino por lo que se prefiere el carboplatino): carboplatino+ paclitaxel Microcítico pulmón (igual de eficaz que cisplatino por lo que se prefiere el carboplatino):carboplatino + etoposido (<strong>MIR</strong>) Mayor mielosupresión que cisplatino Resto de toxicidades menores Oxaliplatino Colorrectal estadio III o IV Neuropatía y espasmo laríngeo agravadospor exposición al frío<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>95
Capítulo III: Tratamiento oncológicoINH TOPOISOMERASA YANTIBIÓTICOSINDICACIONESEFECTOS SECUNDARIOSInhiben la topoisomerasa I (análogos de camptotecina) y II (antraciclinas, epidofilotoxinas, antrapirazolonas) que es un enzima fundamental en la replicación y reparación del ADN.Derivados de Streptomyces: adriamicina, actinomicina D, mitomicina C, bleomicina, mitramicina. Efectos secundarios comunes: mielosupresión y alopecia.ANTRACICLINAS Adriamicina (4<strong>MIR</strong>) Epi/Dauno/Ida rrubicina Liposomales: caelyx, myocetEPIDOFILOTOXINAS Etopósido (VP16) (<strong>MIR</strong>11)ANÁLOGOS CAMPTOTECINA Mama: (CAF/CEF: Adriamicina/Epirrubicina) Linfoma: LNH (CHOP), LH (ABVD) Sarcoma Germinal: BEP (Bleomicina, Etopósido, cisPlatino) Pulmón microcítico: EP (Etopósido, cisPlatino) Sarcomas pediátricos Cardiotoxicidad (4<strong>MIR</strong>): miocardiopatíadilatada.Menor riesgo: formas liposomales. Leucemógenos: LAM (mayor riesgosi mutación CR 11) Irinotecán (CPT11) Colorrectal metastático Diarrea secretora,síndrome colinérgico TopotecánOTROS ANTIBIÓTICOS Cérvix: cisplatino + topotecan, 2ª línea en: pulmón microcítico, ovario Astenia Bleomicina Linfoma: LH (ABVD) Germinal (BEP) Pulmón: fibrosis pulmonar Cutánea: dermatitis veteadaANTIMETABOLITOS INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOSMetotrexate: antifolato (<strong>MIR</strong>). Antimetabolitos antifolatos: Metotre X ate Pemetre X ed Raltitre X ed Trimetre X ate Los 4 llevan una XAnálogos a las bases pirimidínicas (timina (T), citosina (C), uracilo (U)) y púricas (adenina (A), guanina (G)) por lo que se unen al enzima simulando su sustrato y lo bloquean.Hidroxiurea: inhibe la ribonucleótido reductasa (enzima que convierte ribonucleótidos en deoxirribonucleótidos) y con ello la síntesis y reparación de ADN.L-asparraginasa: enzima que transforma asparagina en ácido aspártico depleccionando a la célula neoplásica de asparagina, aminoácido esencial para el crecimiento celular.Efectos secundarios comunes: mielosupresión, mucositis y diarrea. No son carcinógenos (<strong>MIR</strong>).96<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológicoANTIFOLATOS Metotrexate: análogo del ácido fólico (<strong>MIR</strong>), inhibe ladihidrofolato reductasa Mama: (CMF) Trofoblástico gestacional Hematológicos, carcinomatosis meníngea (intratecal) Revierte con ácido folínico Pemetrexed Mesotelioma, carcinoma no escamoso de pulmón , inducción y mantenimientoPIRIMIDINAS Fluoradas:5-Fluorouracilo (5FU), capecitabina oral. No fluoradas:Gemcitabina: análogo dexosiCArabinosido citosina/citarabina/ARA-C: análogo CAzacitidina (<strong>MIR</strong>11): análogo C, 5azaCPURINAS 6-mercaptopurina (<strong>MIR</strong>): análogo hipoxantina 6-tioguanina: análogo G Colorrectal adyuvancia: Fluoropirimidina (<strong>MIR</strong>) +- oxaliplatino Colorrectal metastásico: Fluoropirimidina + oxaliplatino/irinotecan +- bevacizumab Colorrectal metastásico Kras no mutado: quimioterapia + cetuximab Mama: (CMF, CAF, CEF) Cabeza y cuello, esófago, gástrico: Fluoropirimidina + Cisplatino +- Docetaxel Páncreas: Gemcitabina +- erlotinib; pulmón y vejiga: Cisplatino + Gemcitabina ARA-C: hematológicos, carcinomatosis meningea (intratecal) Azacitidina: síndrome mielodisplásico (<strong>MIR</strong>11) Leucemias agudas Síndrome o disestesiapalmo-plantar Ataxia cerebelosa (<strong>MIR</strong>) Gastrointestinal Mielosupresión Sindrome pseudogripal(Gemcitabina) Hepatotoxicidad: Colostasis Pentostatina o 2-deoxicoformicina: análogo A Cladribina o 2-clorodeoxiadenosina: Leucemia de células peludas o tricoleucemiaanálogo dexosiA Fludarabina: análogo monofosfato dexosiA LLC Inmunosupresión, defectos en la inmunidad celular:infecciones oportunistas (<strong>MIR</strong>) OTROS: Hidroxiurea (síndromes mieloproliferativos), L-Asparraginasa (LLA, toxicidad en órganos que requieren importante síntesis proteica: anafilaxia, coagulopatías e hiperglucemia)<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>9797
Capítulo III: Tratamiento oncológicoINHIBIDORES DEL HUSOMITÓTICO (ANTIMICROTÚBULOS)INDICACIONESDerivan de productos naturales (plantas): las vincas de Catharantus roseus y los taxanos del tejo.Las vincas se unen a la tubulina bloqueando la polimerización de los microtúbulos deteniendo la mitosis en metafase.Los taxanos bloquean la despolimerización de los microtúbulos.La estramustina (estradiol + mostaza nitrogenada) se une a proteinas asociadas a los microtúbulos (“proteinas de unión a los microtúbulos”)que son especialmente abundantes en el tejido tumoral prostático.Efectos secundarios comunes: mielosupresión, neuropatía en guante y calcetín y alopecia universal.EFECTOS SECUNDARIOSVINCAS Vincristina (2<strong>MIR</strong>) Hematológicos: Linfomas: LH (MOPP), LNH (CHOP) O = Oncovin®, Infantiles: Ewing, Wilms, neuroblastoma, rabdomiosarcoma SIADH (Vincristina)VI a CRISTINA y quedé paralizado Vinblastina Linfoma: LH (ABVD) Neurotoxicidad (2<strong>MIR</strong>) Vinorelbina Mama, pulmónTAXANOS Docetaxel Paclitaxel (<strong>MIR</strong>) Nab-paclitaxel (Paclitaxel +nanopartículas de albúmina) Próstata Pulmón Mama Cabeza y cuello, esófago, estómago Sarcoma Kaposi Ovario: Carboplatino + Paclitaxel +- Bevacizumab Pulmón Mama Sarcoma Kaposi Utiliza una formulación (polisorbato) que puede provocarretención de líquidos y reacciones de hipersensibilidad. Premedicación:dexametasona con o sin antihistamínicos comoprofilaxis. Excipiente (cremóforo): responsable de las frecuentes reaccionesde hipersensibilidad. Premedicación: dexametasona, difenhidramina(antiH1), cimetidina (antiH2) y antiserotoninérgicoantiemético, setron (antiH3).Nab-paclitaxel no tiene excipientes: alternativa si alergia. Cabazitaxel Próstata refractario a docetaxel Diarrea, neutropenia y neuropatía.ESTRAMUSTINA Próstata Relacionados con su componente estrogénico: ginecomastia,cardiovasculares, digestivos. Emesis severa98<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
99Capítulo III: Tratamiento oncológicoDIANAS MOLECULARES MECANISMO DE ACCIÓN: inhiben INDICACIONES TOXICIDADANTICUERPOS MONOCLONALES Trastuzumab (5<strong>MIR</strong>) EGFR erbB2 (HER2neu) Mama y gástrico erbB2+ (4<strong>MIR</strong>) Rituximab (2<strong>MIR</strong>11) CD20 (receptor de linfocitos B ) (<strong>MIR</strong>) Linfomas B (linfomas CD20+) Bevacizumab (<strong>MIR</strong>10) VEGF (antifactor de crec del endotelio vascular)(<strong>MIR</strong>), inhibidor de la angiogénesis Colorrectal avanzado (<strong>MIR</strong>) Pulmón no microcítico ni epidermoide metastático Mama metastático: + Paclitaxel Renal: + IFN Ovario metastático: + Carboplatino + Paclitaxel Cardiotoxicidad (<strong>MIR</strong>) Inmunosupresión, AlergiaPor inhibición de angiogénesis: HTA, hemorragia, trombosis Perforación intestinal Altera la cicatrización Cetuximab (<strong>MIR</strong>11), Panitumomab EGFR HER1 Colon metastático con gen RAS no mutado, nativo Cabeza y cuello (Cetuximab) Rash acneiforme (<strong>MIR</strong>11),predictor de respuesta a antiEGFR Ipilimumab Bloquea CTLA4 potenciando la inmunidad Melanoma con mutación V600 B-RAF Cutánea Tositumomab-I 131 Ibritumomab-Y 90 CD20 unido a ion radioactivo I 131 /Y 90 LNH refractario Alentuzumab CD52 LLC Gemtuzumab CD33 unido a antibiótico LMA refractaria o no candidata a quimioterapia Enfermedad venooclusiva hepáticaPEQUEÑAS MOLÉCULAS, inhibidores de tirosin quinasa (<strong>MIR</strong>) Imatinib (4<strong>MIR</strong>11) LMC (3<strong>MIR</strong>) Edema Proteína fusión bcr-abl con activ quinasa GIST (tumores estroma GI) (<strong>MIR</strong>) Gastrointestinal Oncogen c-kit (<strong>MIR</strong>) Sd hipereosinofílico,LMMC,LLA Ph+ Hígado PDGFR (Rc fc crec derivado de plaquetas) Erlotinib (<strong>MIR</strong>), Gefitinib,Vandetanib Sunitinib, sorafenib (2<strong>MIR</strong>11),pazopanib, axitinib EGFR HER1 (<strong>MIR</strong>) Oncogen c-kit, PDGFR Angiogénesis (anti-VEGFR1,2,3) FLT3 y RET (sunitinib), RAF (sorafenib) Pulmón avanzado (<strong>MIR</strong>) (erlotinib y gefitinib). Gefitinib: simutación EGFR Páncreas (erlotinib) Medular de tiroides (vandetanib) Renal GIST, neuroendocrino de páncreas (sunitinib) Hepatocarcinoma (sorafenib) Rash, diarrea HTA (antiangiogénicos) Síndrome palmoplantar, diarrea Cambios en color del pelo Nilotinib, Dasitinib bcr-abl, c-kit, PDGFR LMC con resistencia o intolerancia a imatinib Lapatinib EGFR HER1, EGFR erbB2 (HER2neu) Mama metastático erbB2+ refractario a trastuzumab Rash, diarrea Vemurafenib B-RAF Melanoma con mutación V600 B-RAF (<strong>MIR</strong>11) Crizotinib EML4-ALK Pulmón con fusión EML4-ALK+ (4% del total) Temsirolimus, everolimus mTOR (mammalian target rapamycin) Renal: temsirolimus, 1ª línea con fc mal pronóstico o células clclaras; everolimus, 2ª línea Recaída de linfoma manto: temsirolimus Neumonitis Neuroendocrino páncreas: everolimus Bortezomib (<strong>MIR</strong>11) Proteosoma Mieloma múltiple refractarioOTROS: Retinoides (Tretinoina) actúa frente a la traslocación t(15;17) que da lugar a la proteina de fusión PML-RAR presente en LMA M3 promielocítica (<strong>MIR</strong>). Lenalidomida (derivado de talidomida)(inmunomodulador): mieloma, SMD, linfoma. Interferon alfa: renal (+ bevacizumab) y en melanoma como tratamiento adyuvante.<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>99
Capítulo III: Tratamiento oncológico100<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
101Capítulo III: Tratamiento oncológicoAGENTES HORMONALES MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIONES TOXICIDADGlucocorticoides: prednisona Inducen apoptosis de cél tumorales Leucemia, LNH (CHOP), LH (MOPP) Cushing, insuf suprarrenal, diabetes, inmunosupresión Moduladores selectivos receptor de estrógenos(SERM): tamoxifeno y raloxifeno (2<strong>MIR</strong>) Antagonista estrogénico en mama Agonista estrogénico en hueso (ambos)y endometrio (tamoxifeno) Cáncer de mama hormonodependiente(receptores hormonales positivos: RH+) Cáncer endometrio (tamoxifeno) Síntomas menopaúsicos Trombosis Bloqueantes selectivos del receptor deestrógenos (SERD): fulvestran Antagonista estrogénico puro Cáncer de mama hormonodependiente( RH+) Inhibidores del enzima aromatasa:Esteroideos: exemestanoNo esteroideos: anastrozol, letrozol Bloquean el enzima aromatasa queconvierte andrógenos extraováricos enestrógenos (estrona), estrógeno fundamentalen posmenopáusicas Cáncer de mama hormonodependiente( RH+), de elección en mujeres posmenopaúsicas Osteoporosis Gestágenos: acetato medroxiprogesterona,megestrol Estrógenos: dietilestilbestrol (4<strong>MIR</strong>) Cáncer de mama hormonodependiente Mínima actividad antitumoral( RH+) tras fracaso de otras alternati vashormonales Feedback negativo sobre eje hipotalamo-hipófisis-gonadal En desuso (cáncer de próstata, mama) Orexígeno (tratamiento del sd caquexia-anorexiatumoral) Trombosis, retención de líquidos Severa toxicidad: vascular, GI, pérdida líbido Lesiones malignas tracto genital (4<strong>MIR</strong>) Antiandrógenos: bicalutamida, flutamida Bloquean los Rc androgénicos y elenzima 5αreductasa Cáncer de próstata Pérdida de libido, astenia Agonistas LHRH: leuprolide, goserelin Pico inicial en niveles de LH y FSH paradespués disminuir estos Cáncer de próstata: solos o combinadoscon antiandrógenos Cáncer de mama (premenopáusicas):asociado con tamoxifeno Por su efecto potenciador inicial pueden agravarla clínica sobre todo de metástasis como en elcaso de compresión medular (<strong>MIR</strong>) Bloqueantes adrenales: ketoconazol,aminoglutetimida, acetato de abiraterona Suprimen la producción de hormonassuprarrenales Cáncer de próstata tras fracaso del restode alternativas hormonales. Abirateronatambién tras fallo de docetaxel Dado que suprimen la función adrenal completamente,si no se administran gluco y mineralocorticoides,pueden producir una insuficienciasuprarrenal aguda<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>101
Capítulo III: Tratamiento oncológicoIII.- Tratamiento oncológicoActinomicina Dntagonistas purinicosBleomicinaCiclofosfamidaHidroxicarbamida(Hidroxiurea)SVinblastinaVincristalinaColchicinaGriseofulvinaG 2G 1MetotrexatoCiclofosfamidaFluouraciloCitarabinaMitomicinaDaunomicinaTioguaninaCitarabinaHidroxiureaFluouraciloMetotrexatoCitotóxicos ciclo dependientesMGoHidrocortisonaChalonasActinomicina DMitoicinaMercaptopurinaTioguanina<strong>MIR</strong> 85 (1382): Sólo una de las siguientes afirmacio-nes esFALSA:1. La ciclofosfamida puede provocar cistitis hemorrágica.2. La vincristina produce neurotoxicidad.3. La adriamicina es cardiotóxica.4. El busulfán puede inducir fibrosis pulmonar.5. Los agentes alquilantes no son leucemogénicos.*<strong>MIR</strong> 86 (1599): Indique el antineoplásico en el que lacardiotoxicidad es el efecto indeseable más característico:1. Cisplatino.2. L asparraginasa.3. Citarabina (Ara C).4. Hidroxiurea.5. Doxorrubicina.*<strong>MIR</strong> 92 (3119): Señale cuál de las siguientes medidascoadyuvantes es necesario instaurar de forma preferente yconcomitantemente al tratamiento con Cisplatino:1. Fenilbutazona para evitar los dolores generalizadosocasionados por su administracion.2. Dexametasona para evitar edema cerebral agudo.3. Resinas intercambiadoras de potasio para evitar lahiperpotasemia.4. Hidratación abundante y diuresis osmótica con manitol paraforzar la diuresis.*5. Sales de calcio para evitar hipocalcemia.<strong>MIR</strong> 92 (3295): Una de las ventajas que ofrece la utilización dela ciclofosfamida en megadosis (pulsos) intravenosas mensualesfrente a su administración oral y diaria en ciertas enfermedadesautoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico o lasvasculitis, consiste en que:1. Evita la intolerancia gastrointestinal.2. Tiene menor toxicidad medular.3. Disminuye la toxicidad vesical.*4. Evita el riesgo de neoplasias a largo plazo.5. Evita la utilización de corticoesteroides.<strong>MIR</strong> 97 (5398): ¿Cuál de los siguientes fármacosquimioterápicos produce ataxia cerebelosa como efectosecundario por excelencia?:1. 5-fluorouracilo.2. Nitrosoureas.3. Cisplatino.4. Vincristina.5. Metotrexato.Sobre todo 5FU aunque cualquiera de ellos puede producir toxicidadneurológica y ataxia cerebelosa.<strong>MIR</strong> 06 (8390): ¿Cuál de las siguientes afirmaciones escorrecta?:1. La leucemia linfoblástica infantil con fenotipo pre-B es depronóstico más favorable si presenta la t(9.22).2. La leucemia mieloblástica es más frecuente entre los pacientestratados por enfermedad de Hodgkin tratados con agentesalquilantes.*3. El tratamiento de elección para el tratamiento de un pacientecon leucemia mieloide crónica de más de 60 años, nocandidato a trasplante, es la Hidroxiurea.4. La leucemia linfática crónica de inmunofenotipo B es particularmentefrecuente en la población japonesa.5. El tratamiento inductor de diferenciación con ácido retinoicoes especialmente eficaz para la leucemia mielomonocíticacrónica.<strong>MIR</strong> 09 (9107): ¿Cuál de las siguientes entidades produce unamiocardiopatía restrictiva?:1. Alcoholismo.2. Tratamiento antineoplásico con adriamicina. Miocardiopatíadilatada3. Amiloidosis.*4. Feocromocitoma.5. Ataxia de Friedreich.REGLA NEMOTÉCNICA:Los anticuerpos monoclonales terminan en AB:Trastuzum AB Rituxim AB Bevacizum AB Cetuxim ABPanitumum AB Tositumom AB -I 131 Ibritumom AB -Y 90Alentuzum AB Gentuzum ABLas pequeñas moléculas terminan en IB:Imatin IB Nilotin IB Dasitin IB Lapatin IB Bortezom IBErlotin IB Sunitin IB Sorafen IBAc monoclonales ___AB iv Pequeñas moléculas ___IB voFármacoFrente a dianasmolecularesCitotóxicosDiana en Células tumorales Tumorales y sanasAplicación Individualizada IndiscriminadaToxicidad Escasa ImportanteEfecto Citostático CitotóxicoAdministración ¿Crónica? Nº ciclos<strong>MIR</strong> 04 (7936): Señale, de los que a continuación se refieren,cuál es el oncogén implicado en la patogénesis del cáncer demama que se utiliza actualmente como una diana terapéuticamediante un anticuerpo monoclonal específico frente a esteoncogén:1. BRCA1. Cáncer de mama y ovario hereditario, gen supresor2. ERBB2 ó HER-2.*3. ATM. Ataxia telangiectasia, gen reparador4. K-RAS. Oncogen mutado en adenoca: páncreas, colon.5. APC. Poliposis colónica familiar, gen supresor102<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 04 (7875): El tratamiento de primera línea de un pacientede 65 años de leucemia mieloide crónica en primera fasecrónica debe basarse en:1. Quimioterapia intensiva hasta alcanzar la remisióncompleta.2. Hidroxiurea oral para mantener valores leucocitariosnormales.3. Imatinib mesilato de forma indefinida.*4. Interferón alfa hasta máxima respuesta citogenética.5. Trasplante alogénico de progenitores hemato-poyéticos.<strong>MIR</strong> 04 (8002): En el desarrollo actual de nuevos agentesinmunomoduladores para las enfermedades autoinmunes y loscuadros tumorales, se estudian fármacos cuya diana esinmunológica. Señale cuál de los siguientes NO es una dianainmunológica de este tipo de terapia en la actualidad:1. Enzima tirosina kinasa.2. Factor de necrosis tumoral alfa.3. Interleukina-1.4. Proteína CTLA-4. IPILIMUMAB (Melanoma)5. Interleukina-10.*<strong>MIR</strong> 05 (8133): En cuál de las siguientes subvariedades de laclasificación de las Leucemias agudas mieloides de la FAB se dade forma característica una translocación que afecta a los genesPML y RAR alfa (receptor alfa del ácido retinoico) determinandoel gen híbrido PML-RAR alfa:1. LAM M 1 .2. LAM M 3 .*3. LAM M 5 .4. LAM M 6 .5. LAM M 7 .<strong>MIR</strong> 05 (8134): ¿Cuál de las siguientes en relación a la LeucemiaMieloide Crónica es correcta?:1. El cromosoma Ph se produce a partir de una translocaciónrecíproca entre cromosoma 15 y 17.2. El cromosoma Ph aparece en precursores granulocíticos,eritroides, megacariocíticos, linfoides y fibroblastosmedulares.3. El cromosoma Ph es una alteración del cariotipo útil comomarcador diagnóstico de la LMC pero sin relación con lapatogenia de la enfermedad.4. El oncogén BCR-ABL codifica una proteína (p210) conactividad tirosinquinasa aumentada.*5. El mesilato de imatinib es un fármaco citotóxico alquilanteutilizado en la fase crónica de la enfermedad.<strong>MIR</strong> 06 (8457): Una mujer de 59 años presenta una imagenespiculada de 8 mm. de diámetro en la mama derecha en elestudio mamográfico. Una biopsia con aguja gruesa evidenciala presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, conreceptores para estrógenos positivos en un 80% de las célulastumorales, receptores para progesterona positivos del 60%, y unoncogén Her-2 negativo. ¿Cuál sería el tratamiento primario deelección?:1. Quimioterapia primaria en combinación con trastuzumab.Trastuzumab en cánceres Her-2 positivos.2. Tumorectomia con exéresis del ganglio centinela conradioterapia posterior.*3. Homonoterapia con Tamoxifeno.4. Mastectomía con linfadectomía axilar.5. Radioterapia externa como único tratamiento.<strong>MIR</strong> 06 (8411): De las siguientes afirmaciones referidas alproceso de reparación de las heridas ¿cuál de ellas NO escierta?:1. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)tiene un papel importante en la sintesis del colágeno.2. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)no es liberado por los macrófagos de la herida.*3. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)estimula la angiogénesis.4. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)tiene un papel destacado en la migración y proliferación delos fibroblastos.5. La interleukina 1 (IL1) no está implicada en la angiogénesis.<strong>MIR</strong> 06 (8458): ¿Cuál de estas sentencias sobre el cáncer demama y el oncogén Her-2 (neu) es INCORRECTA:1. Se sobreexpresa en un 20-25% de los cánceres de mama.2. Las pacientes con cánceres que sobreexpresan el oncogénHer-2 se pueden beneficiar del tratamiento con Trastuzumab.3. Los cánceres de mama que sobreexpresan el oncogén Her-2 tienen mejor pronóstico.* Peor.4. La sobreexpresión de Her-2 se ha relacionado conresistencia al tratamiento antihormonal.5. Existen datos que señalan que se benefician del tratamientocon antraciclinas.<strong>MIR</strong> 07 (8772): Un tumor gástrico protruye en la luz. Estáformado por células epitelioides y fusiformes y coninmunohistoquímica expresa c-kit (CD117). ¿Cuál es eldiagnóstico?:1. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).*2. Leiomiosarcoma.3. Adenocarcinoma de tipo intestinal.4. Linfoma.5. Leiomioma epitelioide.<strong>MIR</strong> 08 (8932): El eclotinib es un fármaco activo enpacientes con cáncer de pulmón cuyo mecanismo deacción es:Erlotinib, no eclotinib1. Inhibe la topoisomerasa 2.2. Inhibe el EGFR (receptor del factor de crecimientoepidérmico).*3. Inhibe la polimerización de la tubulina.4. Inhibe la despolimerización de la tubulina.5. Inhibe la Hidroxi-Metil-Glutaril-Coenzima A reductasa.<strong>MIR</strong> 09 (9186): Una paciente con un carcinoma de mama hasido tratada con quimioterapia que incluye adriamicina yactualmente está recibiendo tratamiento con transtuzumab.¿Cuál de los siguientes estudios cree que es necesario realizarde forma regular en su seguimiento actual?:1. Radiografía de abdomen.2. Doppler venoso.3. Niveles sanguíneos de magnesio.4. Ecocardiograma.* Vigilar cardiotoxicidad de antraciclinas ytrastuzumab5. Electroforesis en sangre.<strong>MIR</strong> 11 (9624): ¿Cúal de las siguientes drogas es útil en elsíndrome mielodisplásico?:1. Azacitidina.*2. Imatinib.3. Bortezomib.4. Rituximab.5. Zoledronato.<strong>MIR</strong> 11 (9652): Cetuximab es un anticuerpo monoclonal anti-EGFR empleado en el tratamiento del cáncer colorrectalizquierdo avanzado. Existe un efecto secundario característico deeste fármaco cuya intensidad es directamente proporcional a laeficacia antitumoral, señale cual:1. Hipertensión arterial. Efecto 2ario: Antiangiogénicos2. Ictus.3. Hemorragia. Efecto 2ario: Antiangiogénicos4. Infarto agudo de miocardio.III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>103
Capítulo III: Tratamiento oncológico5. Rash cutáneo acneiforme.*Cáncer de mama y próstata: tumores hormonodependientesCortezaGnRhDopaminaFSH LH PRLEstrógenosProgesterona<strong>MIR</strong> 00 (6838): Un paciente de 67 años acude a Ur-gencias porpresentar en los últimos días debilidad pro-gresiva de miembrosinferiores, dificultad miccional e incontinencia fecal. En laexploración física destaca cierta hipotonía anal con una próstatamuy sugerente de malignidad al tacto, debilidad deextremidades conservando la sensibilidad táctil. Con el probablediagnóstico de carcinoma de próstata metastásico. ¿Cuál de lassiguientes opciones considera MENOS indicada para eltratamiento de urgencia?:1. Estrógenos intravenosos.2. Análogos LHRH.*3. Ketoconazol (altas dosis).4. Radioterapia.5. Orquiectomía bilateral.III.- Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 05 (8198): En relación con el cáncer de endometrio ¿cuál delas siguientes respuestas es la verdadera?:1. El cáncer de endometrio es más frecuente en mujerespremenopáusicas.2. La contracepción oral durante más de tres años es unfactor de riesgo.3. El tratamiento con tamoxifeno es un factor de riesgo.*4. La multiparidad es un factor de riesgo.5. Es menos frecuente que el cáncer de ovario.<strong>MIR</strong> 06 (8539): Los SERM (moduladores selectivos dereceptores de estrógenos) se utilizan en mujeresposmenopáusicas para el tratamiento farmacológico de laosteoporosis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones esINCORRECTA 1. El raloxifeno respecto al eficaz Raloxifeno?:la prevención de fracturasvertebrales.2. El raloxifeno reduce la incidencia de cáncer de mamainvasor.3. El raloxifeno ejerce una acción agonista estrogénica sobre elhueso.4. El raloxifeno incrementa el riesgo de cáncer de endometrio.*5. El raloxifeno no disminuye la aparición de sofocos.104<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico2.- CIRUGÍA Y DIAGNÓSTICOExisten cinco tipos de cirugía según su finalidad: profiláctica,diagnóstica, de estadiaje, curativa y paliativa.2.1.- CIRUGÍA PROFILÁCTICAExtirpar tejido con riesgo de degeneración neoplásica.Esta indicada cirugía según el tipo de lesión en los siguientescasos:A. LESIONES PREMALIGNAS: Piel: nevus displásico, queratosis actínica. Esófago de Barrett: displasia severa (4<strong>MIR</strong>). Colon: pólipos. Útero: CIN, hiperplasia con atipia (<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 08 (8975): Mujer de 27 años, que acude a consulta deginecología remitida desde su médico de cabecera con eldiagnóstico citológico cervical de lesión intraepitelial de altogrado (HSIL). Fumadora, sin hijos, sin pareja estable y condeseos reproductivos. Se realiza una colposcopia con biopsia yel estudio histológico informa de lesión intraepitelial de altogrado (HSIL). ¿Cuál es la conducta indicada en esta paciente?:1. Histerectomia.2. Vacunación para el virus del papiloma humano (HPV).3. Tratamiento antiinflamatorio local.4. Seguimiento citológico.5. Conización cervical.*B. LESIONES GENÉTICAS: Colon: colectomía en poliposis colónica familiar. Tiroides: tiroidectomía en MEN II. Mama y ovario: mastectomía y ooforectomía en cáncerfamiliar BRCA+ (<strong>MIR</strong>).C. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO:Orquiectomía en testículos no descendidos.2.2.- CIRUGÍA DIAGNÓSTICA<strong>MIR</strong> 95F (3967): Un hombre de 45 acude a su médico porque,desde hace varios días, ha notado la aparición de unabultamiento en la parte lateral izquierda del cuello. Por lodemás se encuentra bien y hace vida normal. La exploraciónmuestra como única anormalidad la presencia de unatumoración de 2x2 cms. de tamaño y consistencia firme en laregión lateral izquierda del cuello. Los recuentos globulares sonnormales. Mantoux 8 mm. a las 72 horas. La radiografía detórax muestra la desaparición de la linea paratraqueal izquierda.Los campos pulmonares son normales. ¿Qué tipo deexploración cree Vd. que es el más adecuado para establecer eldiagnóstico?:1. Linfografía.2. TAC toraco-abdominal3. Biopsia de la masa.*4. Mediastinoscopia5. Ecografía del cuello.<strong>MIR</strong> 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 años quepresenta disfonía y mediante exploración se observa una lesiónvegetante rugosa en el borde libre de la cuerda vocal derecha,¿cuál es la conducta a seguir?:1. Reposo vocal.2. Conducta expectante.3. Derivación para biopsia.*4. Supresión del tabaco.5. Braquiterapia.<strong>MIR</strong> 10 (9323): Pregunta vinculada a la imagen nº15.Paciente de 65 años, fumador de 40 cigarrillos al día durantetreinta y cinco años. Diagnosticado de tuberculosis cavilada enlóbulo superior derecho a los 20 años de edad, tratada. Acude aconsulta por dolor costal derecho, de baja intensidad quemejora con analgésicos y desde hace diez días tosmucopurulenta con sensación distérmica. Radiología: masa encara costal del lóbulo superior derecho con cavitación central. Labroncoscopia no demuestra lesión a la visión directa. Cuál delos siguientes procedimientos tendría un mayor rendimientodiagnóstico con menor incomodidad para el paciente, en el casode que la lesión no fuera resecable:Ante la sospecha de cáncer lo primero es confirmar eldiagnóstico mediante estudio histológico. La biopsia (5<strong>MIR</strong>11)mejor que la PAAF (4<strong>MIR</strong>) o la pieza tumoral resecada permitenclasificar el cáncer basándose en criterios morfológicos ygenéticos. Se puede diagnosticar un hepatocarcinoma sinnecesidad de biopsia cuando en el seguimiento ecográfico decirrosis se detecta un nódulo con patrón vascular específico y:- tamaño: > 2cm, AFP >200 ó- tamaño: 1-2 cm, 2 técnicas de imagen dinámicaLa farmacogenómica identifica marcadores moleculares en eltumor y las bases genéticas de las diferencias interindividualesen respuesta a quimioterapia y toxicidad para lograr untratamiento “a la carta”, individualizado.Estudio patológico de la biopsia tumoral(5<strong>MIR</strong>11) +++++La confirmación diagnóstica de cáncer sehace mediante estudio histológicopreferiblemente biopsia.1. La citología exfoliativa.2. La biopsia por videotoracoscopia. Cirugía, téc cruenta3. La toma de muestra por punción para cultivomicrobiológico.4. La biopsia transparietal con obtención de cilindro tisular.*5. Mediastinoscopia y biopsia.<strong>MIR</strong> 10 (9412): Paciente de 39 años de edad sin antecedentesfamiliares ni personales de interés. Consulta por un cuadro deun mes de evolución caracterizado por un síndromeconstitucional acompañado de dolor en hipocondrio derecho yhemicráneo izquierdo. La exploración física pone de manifiestouna lesión dolorosa y dura en región parietal izquierda así comouna hepatomegalia dolorosa. La radiografía simple de cráneomuestra una lesión lítica con efecto de masa en parietalizquierdo de unos 5 cm de diámetro y la ecografía abdominalvarias lesiones ocupantes de espacio en hígado. ¿Cuál sería laprimera exploración que realizaría?:1. Marcadores tumorales.2. TC de cuerpo entero.3. PET-TC.4. Gastroscopia + colonoscopia.III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>105
Capítulo III: Tratamiento oncológico5. Una PAAF.*<strong>MIR</strong> 11 (9693): Paciente de 64 años fumador y bebedorimportante sin otros antecedentes de interés. El cuadro queexplica es de odinodisfagia de 3 meses de evolución y otalgiaizquierda. Aporta informe del odontólogo que descarta causa deorigen dental. También refiere haber sido visitado por diferentesespecialistas aportando un TAC de cabeza y cuello (sin contrasteyodado) que es informado como normal. A la exploracióndestaca una disminución en la capacidad de propulsión de lalengua; la palpación de la base de lengua izquierda objetivauna induración de consistencia pétrea de aprox 3cm y conlaringoscopia indirecta no se observa ninguna ulceración de lamucosa. La palpación cervical es negativa para adenopatías.¿Cuál es su diagnóstico de presunción y conducta?:1. Causa dental / revaloración por el odontólogo.2. Absceso de la base de la lengua / desbrida-miento.3. Anquiloglosia / liberación quirúrgica de la misma.4. Proceso maligno de orofaringe / repetir TC y biopsia.*5. Inflamación inespecífica / tratamiento corticoideo.Las micromatrices o "microarrays" o oncochips de DNA soncolecciones (array) de fragmentos de material genético quepermiten establecer patrones de expresión génica tumoral. Sumayor ventaja es que permite analizar, de forma simultánea, laexpresión de un gran número de genes (entre 10 y 15000)normales o mutados a partir de pequeñas cantidades de RNA detumores (<strong>MIR</strong>). Genera información sobre la genómica tumoral(no sobre la expresión proteica o funcional de esos genes) quepermite su aplicación para el tratamiento individualizado decada paciente según las características genéticas del tumor. Enla actualidad se emplean en la práctica clínica en cáncer demama.Técnica de microarrays<strong>MIR</strong> 06 (8510): Las micromatrices o "microarrays" de DNA sonunas nuevas plataformas tecnológicas basadas en lainformación generada por la secuenciación masiva del genomahumano. Una de las siguientes afirmaciones es cierta en relacióna la aplicación de esta tecnología en oncología:1. Se ha utilizado fundamentalmente para el análisis masivode mutaciones en oncogenes y genes supresores detumores.2. Permite analizar la expresión masiva de decenas de milesde genes simultáneamente a partir de pequeñas cantidadesde RNA de los tumores.*3. Está generando una información muy importante sobre laexpresión proteica de tumores humanos.4. Los resultados obtenidos en el momento actual son tanimportantes que permiten ya su utilización en la prácticaclínica.5. Una limitación importante es que no proporcionan unainformación cuantitativa de las alteraciones génicasobservadas.2.3.- DETERMINANTE DE ESTADIOExisten dos tipos de estadificación tumoral:- Clínica (mediante anamnesis, exploración física y técnicas deimagen)- Patológica (mediante cirugía)A. ESTADÍO CLÍNICO (cTNM):Se basa en la anamnesis, exploración e imagen.ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:a. ORL: adenopatías cervicales (11<strong>MIR</strong>). Según la localización:Cavum o nasofaringe: adenopatías laterocervicales (4<strong>MIR</strong>), otitisserosa unilateral (3<strong>MIR</strong>), obstrucción nasal unilateral (3<strong>MIR</strong>),hipoacusia conductiva (2<strong>MIR</strong>), epixtasis (<strong>MIR</strong>), rinorreamucopurulenta, diplopía (2<strong>MIR</strong>).Orofaringe: adenopatías laterocervicales, disfagia y crecimientounilateral de amígdala (3<strong>MIR</strong>11).Glándula salival (parótida): masa indolora de lento crecimiento yparálisis facial (2<strong>MIR</strong>).Hipofaringe: adenopatías laterocervicales (<strong>MIR</strong>), disfagia yodinofagia.Supraglotis: adenopatías laterocervicales, disfagia, sensación decuerpo extraño al tragar y otalgia refleja (5<strong>MIR</strong>).Cuerdas vocales o glotis: disfonía (2<strong>MIR</strong>).Subglotis: disnea (<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 86 (1561): El síntoma más frecuente del cáncernasofaríngeo es:1. Hipoacusia.2. Obstrucción nasal.3. Sensación de taponamiento de oído.4. Epistaxis.5. Adenopatía cervical.*III.- Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 89 (2463): En el carcinoma de cavum es INFRECUENTE laaparición de:1. Otitis serosa.2. Adenopatías cervicales.3. Insuficiencia respiratoria nasal.4. Disnea alta.*5. Parálisis de nervios oculomotores.<strong>MIR</strong> 91 (3017): Cualquiera de los siguientes síntomas puedehacer sospechar la existencia de un tumor maligno de cavum,EXCEPTO:1. Diplopia.2. Epistaxis.3. Adenopatía cervical.4. Síndrome de Horner.5. Hipoacusia neurosensorial.*106<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 96 (4743): El aumento unilateral de tamaño de la amigdalapalatina en el adulto, debe hacernos sospechar siempre:1. Un abceso látero-faríngeo.2. Un tumor maligno de la amigdala.*3. Un flemón peridentario en relación con el tercer molarsuperior (muela del juicio).4. Una atrofia amigdalar contralateral.5. Un tumor maligno del seno esfenoidal ipsilateral.<strong>MIR</strong> 96 (4796): Paciente que, desde hace aproximadamente unmes, comienza con dolor en hemicara derecha y, de formaprogresiva, desarrolla visión doble al mirar al centro y a laderecha. En la exploración neurológica nos encontramos conparálisis de III y VI pares derechos con afectación de la primera ysegunda rama del trigémino. La lesión más probable es:1. Enfermedad desmielinizante.2. Glioma de tronco.3. Carcinoma nasofaríngeo.*4. Infarto de tronco.5. Síndrome de Miller-Fisher.<strong>MIR</strong> 97 (5325): Paciente varón de 47 años, remitido a consultade O.R.L. por presentar obstrucción nasal unilateral, hipoacusiaconductiva y adenopatía yugulodigástrica ipsilateral. Señale eldiagnóstico más probable:1. Carcinoma parotídeo con extensión a oído externo.2. Carcinoma parafaríngeo.3. Carcinoma nasofaríngeo.*4. Otitis externa maligna.5. Angiofibroma nasofaríngeo.<strong>MIR</strong> 04 (7911): La presencia de una otitis secretora unilateral enun adulto en el que aparece una adenopatía cervical altaipsilateral dura, de 2,5 cm. diámetro, obliga a realizarinicialmente:1. Biopsia de la adenopatía.2. Vacunación anticatarral.3. Exploración del cavum.*4. Estudio alergológico.5. Timpanometría e impedanciometría.b. Pulmón: dolor costal (<strong>MIR</strong>), tos y hemoptisis (4<strong>MIR</strong>). Si elcáncer se localiza en mediastino posterior se produce disfoníacon parálisis de cuerda vocal izda (<strong>MIR</strong>). Se debe sospecharcáncer de pulmón en un paciente EPOC con acropaquias deaparición reciente (3<strong>MIR</strong>).Tumor de Pancoast: ptosis, miosis, anhidrosis y enoftalmos porinvasión tumoral del plexo simpático cervical.<strong>MIR</strong> 08 (8843): Un hombre fumador de 50 años, consulta porronquera, afonía e hipo. En la exploración ORL se evidenciaparálisis de la cuerda vocal izquierda como única anomalía.¿Dónde localizaría la lesión?:1. Cavum.2. Mediastino posterior.*3. Língula.4. Pleura.5. Esófago distal.<strong>MIR</strong> 09 (9112): En un paciente con EPOC en el que se detectanacropaquias de aparición reciente, ¿cuál es el diagnóstico másprobable?:1. Cáncer de pulmón.*2. Fibrosis pulmonar.3. Bronquiectasias.4. Absceso pulmonar.5. Empiema.<strong>MIR</strong> 10 (9307): Pregunta vinculada a la imagen n°7.Las manos que aparecen en la imagen 7 corresponden a unhombre de 52 años de edad, sin antecedentes patológicos deinterés que acudió a la consulta por una enfermedad que debutóclínicamente tres meses antes. Indique entre las siguientes, cuáles la alteración que se muestra:<strong>MIR</strong> 08 (8952): Ante un varón con antecedentes de tabaquismoy alcoholismo que consulta porque desde hace meses nota unasensación de cuerpo extraño al tragar, parestesias faríngeas,pinchazos en los oídos y una adenopatía cervical. ¿Quédebemos sospechar?:1. Cáncer de las cuerdas vocales.2. Cáncer de supraglotis.*3. Cáncer de cavum.4. Cáncer subglótico.5. Laringitis aguda.<strong>MIR</strong> 08 (8953): Varón de 75 años que acude a la consulta porpresentar parálisis facial derecha de lenta instauración. A laexploración se aprecia una tumoración preauricular derecha de4 cm, de consistencia dura, que según refiere el paciente la tienedesde hace aproximadamente un año. No se palpanadenopatías cervicales, ¿Cómo orientaría el cuadro clínico?:1. Tumor maligno de glándula parótida.*2. Colesteatoma3. Parálisis facial a frigore.4. Tumor maligno de glándula submaxilar.5. Quiste de retención parotideo.<strong>MIR</strong> 10 (9431): Paciente de 64 años de edad, fumador ybebedor importante que refiere adenopatía yugulodigástricaderecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los últimosdos meses cuya punción aspiración con aguja fina fueinformada como carcinoma epidermoide. ¿Cuál de lassiguientes localizaciones es la más probable del tumorprimario?: 1. Cuero cabelludo.2. Parótida.3. Pulmón.4. Esófago.5. Laringe.*1. Módulos de Heberden.2. Artropatía psoriásica.3. Acropaquias.*4. Panadizos.5. Quistes óseos.<strong>MIR</strong> 10 (9308): Pregunta vinculada a la imagen nº7.¿Qué prueba considera realizar en primer lugar?:1. Gasometría arterial basal.2. Ecocardiograma.3. Rx de manos.4. Rx simple de tórax.*5. Hemograma y bioquímica rutinaria.<strong>MIR</strong> 10 (9323): Fumador + tos + Rx: masa en cara costal delLSD con cavitación central.<strong>MIR</strong> 10 (9324): Pregunta vinculada a la imagen n°15.El paciente es sometido finalmente a una resección del lóbulosuperior derecho. La pieza operatoria aparece en la imagen 15.¿Cuál piensa que es la naturaleza del proceso antes de realizarestudio microscópico del mismo?:III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>107
Capítulo III: Tratamiento oncológico(11<strong>MIR</strong>) +++++++++++La ictericia obstructiva indolora se asocia concáncer de cabeza de páncreas o vía biliarextrahepática.Ictericia ySd anorexia-caquexiaadelgazamientoy depresiónSd anorexia-caquexiaDepresión1. Tuberculosis pulmonar cavitada reactivada.2. Aspergiloma sobre caverna tuberculosa con neumoníasatélite.3. Carcinoma pulmonar primario con invasión pleural.*4. Metástasis solitaria de tumor primario desconocido.5. Linfoma pulmonar.Dolor en“cinturón”c. Esófago: disfagia tardía.d. Estómago: vómitos, sd general (caquexia, anorexia,adelgazamiento, astenia), ganglios (Virchow (supraclavicular),Mª José (umbilical), Irish (axilar), Blumer (fondo saco Douglas)),distensión abdominal (ascitis, carcinomatosis peritoneal) (<strong>MIR</strong>).Clínica del cáncer de páncreas: ictericia, dolor, adelgazamiento<strong>MIR</strong> 80 (132): En un paciente con esplenomegalia, depresión ytromboflebitis migratoria la sospecha diag nóstica inicial será:1. Trombosis portal.2. Cáncer gástrico.3. Cirrosis hepática con hipertensión portal.4. Carcinoma pancreático.*5. Budd-Chiari.<strong>MIR</strong> 80 (136): La palpación de una vesícula biliar distendida enun enfermo con ictericia obstructiva grave sugiere:1. Colecistitis aguda.2. Adenocarcinoma de ampolla de Vater*3. Colelitiasis.4. Carcinoma de vesícula biliar.5. Quiste hidatídico de hígado.III.- Tratamiento oncológico108Clínica de cáncer de estómago<strong>MIR</strong> 06 (8413): Una paciente caquéxica, consulta pordeterioro progresivo. Tiene anemia, ascitis, y nódulosmetastáticos en áreas supraclaviculares y zona umbilical. ¿Cuálconsidera el origen más probable del tumor?:1. Estómago.*2. Colon.3. Hígado.4. Vesícula.5. Páncreas.e. Páncreas: ictericia obstructiva indolora o signo de Courvoisier (cabezade pancreas o vía biliar extrahepática) (11<strong>MIR</strong>). Si la ictericiaobstructiva es de evolución intermitente, sospechar unampuloma (cáncer de ampolla de Vater) (<strong>MIR</strong>) dolor en cinturón (2<strong>MIR</strong>), anorexia, adelgazamiento (5<strong>MIR</strong>) depresión (2<strong>MIR</strong>) tromboflebitis migratoria o síndrome de Trosseau (3<strong>MIR</strong>). Laendocarditis marántica es una situación potencialmenteembolígena, asociada a estados de caquexia ehipercoagulabilidad en procesos neoplásicos como el cáncerde páncreas (<strong>MIR</strong>). melenas (2<strong>MIR</strong>) esplenomegalia (2<strong>MIR</strong>) por compresión tumoral de la venaesplénica.<strong>MIR</strong> 81 (406): Ictericia, pérdida de peso, alteracionespsiquiátricas y flebitis migrans sugieren:1. Ampuloma.2. Hepatoma.3. Cáncer gástrico con metástasis hepáticas.4. Cáncer pancreático.*5. Obstrucción calculosa del colédoco.<strong>MIR</strong> 83 (935): La presencia de ictericia intermitente indolora ymelenas sugiere:1. Cálculos enclavados en el colédoco que se expulsan.2. Cáncer de cabeza de páncreas.3. Divertículo de Meckel.4. Anemia hemolítica.5. Tumor del área ampular.*<strong>MIR</strong> 92 (3301): Un paciente ictérico, tiene vesícula palpablecomo único hallazgo. ¿Cuál de las siguientes será la causa másprobable de la ictericia?:1. Coledocolitiasis.2. Colecistitis aguda.3. Colangiocarcinoma.4. Carcinoma de cabeza pancreática*5. Colangitis esclerosante.<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 99F (5956): Ante la palpación de una vesícula distendida eindolora en un paciente ictérico y con síndrome constitucionalasociado, ¿qué diagnóstico, de los siguientes, hay que sospecharen primer lugar?:1. Carcinoma vesicular.2. Coledocolitiasis.3. Cólico hepático simple.4. Carcinoma de cabeza de páncreas.*5. Colecistitis.f. Colorrectal: obstrucción intestinal (izquierdo) (4<strong>MIR</strong>), melenas,anemia (derecho) (4<strong>MIR</strong>).La bacteriemia y endocarditis por Streptococcus bovis soninfección raras que suelen asociarse con cáncer de colon (<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 00 (6735): Ante un paciente con características clínicobiológicasde ictericia obstructiva de evolución intermitente ysangre oculta en heces positiva. ¿Cuál de entre los siguientes, esel diagnóstico más probable?:1. Colecistitis crónica.2. Litiasis vesicular.3. Carcinoma pancreático.4. Ampuloma.*5. Colangiocarcinoma intrahepático.<strong>MIR</strong> 06 (8290): Un tumor de la bifurcación de los conductosbiliares principales (t. de Klatskin), se asocia con los siguienteshechos, EXCEPTO:1. Ictericia indolora.2. Prurito.3. Acolia.4. Distensión vesicular.* (Vesícula colapsada)5. Hepatomegalia.<strong>MIR</strong> 07 (8790): Una mujer de 46 años acude a urgencias porparesia de miembros derechos de instauración brusca. Sufrió uncuadro de astenia y anorexia desde hacia 2 meses. La pacienteestaba ictérica. Su tasa hemática de Bilirrubina era 6 mg/dL (Bidirecta: 5 mg/dL). La fosfatasa alcalina 406 u/L (n
Capítulo III: Tratamiento oncológico1. Se observa un engrasamiento mural excéntrico a nivel delcolon ascendente compatible con adenocarcinoma.*2. Presencia de mínimo engrasamiento parietal del colon conhiperemia mucosa difusa compatible con cambios de colitisulcerosa.3. Se identifica una colección fluida en el área pericecal connivel hidroaéreo compatible con diverticulitis perforada.4. Se observa un voluminoso fecaloma colónico con obstrucciónproximal.5. Presencia de mínima distensión fisiológica de las asasintestinales compatible con la normalidad para la edad.<strong>MIR</strong> 10 (9406): Un hombre de 68 años es evaluado porpresentar fiebre, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. Laexploración física revela un nuevo soplo diastólico aórtico yestigmas de embolismos periféricos. El ecocardiograma muestrauna vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos de doshemocultivos, se aisla Streptococcus bovis sensible a penicilina.Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿cual de las siguientesexploraciones nos podría ayudar en el diagnóstico?:1. Prueba de tolerancia a la glucosa.2. Radiografía de tórax.3. Endoscopia digestiva alta.4. Colonoscopia.*5. Ecografía abdominal.g. Riñón: triada clásica: hematuria franca + dolor en flanco +masa abdominal palpable (muy característico pero infrecuente)(5<strong>MIR</strong>). Tumor del internista asociado con síndromesparaneoplásicos, el más frecuente es la disfunción hepática osíndrome de Stauffer, alteración de pruebas hepáticas sinmetástasis (3<strong>MIR</strong>) y la eritrocitosis (2<strong>MIR</strong>). La aparición devaricocele sugiere compromiso de vena renal (<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 89 (2422): Respecto al adenocarcinoma renal es cierto que:1. Su origen celular son restos adrenales intrarrenales.2. Es más frecuente por debajo de los 30 años.3. Siempre se presenta con la tríada sintomática ypatognomónica de hematuria, masa y dolor lumbar.4. Es más frecuente en el varón, con una incidencia doble queen la mujer.*5. Su incidencia no es mayor en fumadores.<strong>MIR</strong> 99 (6318): Todas las siguientes son causas de eritrocitosis,EXCEPTO una. Señálela:1. Hemoglobinopatías con alta afinidad para el oxígeno.2. Admínistración exógena de eritropoyetina.3. Síndromes mielodisplásicos.*4. Hipernefroma.5. Síndrome de apnea del sueno.<strong>MIR</strong> 02 (7352): Son causas potenciales de eritrocitosis lassiguientes EXCEPTO:1. Hipoxemia crónica.2. Exceso de carboxi homoglobina.3. Hipernefroma.4. Síndrome de Cushing.5. Hipoandrogenemia.*<strong>MIR</strong> 06 (8381): ¿Qué neoplasia urológica se asocia con másfrecuencia a síndromes paraneoplásicos (Síndrome de Stauffer)?:1. Cáncer de próstata.2. Cáncer de riñón.*3. Cáncer de vejiga infiltrante.4. Cáncer testicular.5. Tumor de Wilms.<strong>MIR</strong> 08 (8900): ¿Cuál de las siguientes respuestas es FALSArespecto al carcinoma de células renales?:1. Puede manifestarse con disfunción hepática.2. Su tamaño es un factor pronóstico importante.3. Puede cursar con hipertensión arterial.4. La presencia de varicocele asociado sugiere compromiso devena renal.5. La triada dolor lumbar, hematuria y masa abdominalpalpable es la forma de manifestación más frecuente.*<strong>MIR</strong> 09 (9158): Un paciente diagnosticado de tumor renalderecho presenta en su estudio analítico preoperatorio, unacorrecta función renal (creatinina 1,24mg/dl) y destaca unaelevación de γGT 140 Ui/L y fosfatasas alcalinas de 430 U/L yα2-globulina elevada (mayor de 10%), con hepatomegalia.¿Cuál es la causa previsible de afectación de la funciónhepática?: 1. Metástasis hepáticas múltiples.2. Infiltración hepática por contigüidad.3. Efecto hepatotóxico del tumor renal.* Sd Stauffer4. Hepatitis por virus C asociada.5. Hepatitis aguda por virus A simultánea.h. Vejiga: causa más frecuente de hematuria macroscópicamonosintomática en el hombre (8<strong>MIR</strong>) y de citología urinaria conatipias (3<strong>MIR</strong>).(8<strong>MIR</strong>) ++++++++La hematuria macroscópica es el síntomainicial más frecuente del cáncer de vejiga.III.- Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 99 (6339): Un paciente de 62, años con alteración de lafunción renal y crisis de hematuria, presenta una masaabdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza una TAC,detectándose una masa de carácter sólido, de 8 cm dediámetro, en riñón derecho. En la anamnesis, destaca que elpaciente es fumador de 35 cigarrillos al día, ¿Cuál es, entre lossiguientes, el diagnóstico de presunción más probable?:1. Nefroblastoma.2. Liposarcoma.3. Angiomiolipoma.4. Adenocarcinoma.*5. Carcinoma epidermoide.<strong>MIR</strong> 00 (6839): Una de las siguientes afirmaciones esFALSA en relación al carcinoma de células renales:1. Existen formas familiares como la enfermedad deSturge-Weber. Von Hippel Lindau2. Es el tumor sólido renal más frecuente y el ta baco estáimplicado en su aparición.3. La insuficiencia renal crónica, sobre todo si degenera aenfermedad adquirida, también es actor de riesgo.Enfermedad quística adquirida4. Procede de las células de túbulo proximal.5. La alteración clínica más frecuente es la hematuria.Hematuria macroscópica monosintomática: cáncer de vejiga<strong>MIR</strong> 80 (156): La hematuria total es signo revelador muyfrecuente de:1. Un tumor renal de células claras.2. Un embrioblastoma renal o tumor de Wilms.3. Una neoplasia urotelial.4. 1, 2 y 3.5. 1 y 3.*110<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 82 (562): ¿Cuál es la evolución del carcinoma in situ de lavejiga?:1. Regresión espontánea.2. Progresión hacia la infiltración.*3. Metaplasia.4. Situación de latencia.5. Ninguna de las anteriores.<strong>MIR</strong> 82 (580): La hematuria más intensa, total, y con coágulosaparece en:1. Carcinoma prostático.2. Cáncer de riñón.3. Quiste hidatídico renal.4. Adenoma de próstata.5. Neoplasia vesical.*<strong>MIR</strong> 10 (9402): La citología de orina es una prueba útil para eldiagnóstico de:1. Carcinoma vesical y tumor del tracto urinario superior.*2. Adenocarcinoma de próstata.3. Hiperplasia benigna de próstata.4. Tumor de testículo.5. Hidrocele.i. Próstata: síndrome miccional, dolor por metástasis óseas(5<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 87 (1963): Respecto al carcinoma vesical (célulastransicionales) una de las siguientes afirmaciones es FALSA:1. La hematuria es el síntoma más frecuente.2. La cistoscopia asociada a resección transuretral es la pruebaclave en el diagnóstico.3. La multifocalidad es un hallazgo frecuente.4. La invasión de la lámina propia no influye en la recidiva.*5. La asociación de carcinoma in situ en áreas adyacentes altumor aumenta la incidencia de recidiva.<strong>MIR</strong> 88 (2263): Ante un paciente de 60 años con hematuriatotal, con coágulos, como síntoma único, con antecedentes deser fumador importante, debe siempre sospecharse la existenciade:1. Quiste renal.2. Cáncer de próstata.3. Pielonefritis crónica.4. Cáncer vesical.*5. Problemas de coagulación.<strong>MIR</strong> 92 (3152): Un varón de 65 años acude a la consulta porhematuria macroscópica con expulsión de coágulos y síntomasde cistitis sin piuria. Indique la patología más probablementeresponsable:1. Glomerulonefritis aguda.2. Tumor vesical.*3. Litiasis renal.4. Tuberculosis urinaria.5. Prostatitis.Clínica miccional y dolor óseo: cáncer de próstata<strong>MIR</strong> 93 (3466): Un varón de 65 años acude a urgencias porqueha dejado de orinar paulatinamente en el transcurso de un parde días. Entre los antecedentes valorables consta un aumento dela frecuencia miccional nocturna y diurna desde hace 2 años, ydolores lumbo-ciáticos. En el momento de la admisión elpaciente no tiene deseos de orinar y el clínico no palpa globovesical. ¿Qué diagnóstico tentativo haría con sólo estos datos?:1. Retención crónica incompleta de orina.2. Retención aguda de orina.3. Anuria obstructiva (post-renal) por cáncer prostático.*4. Anuria obstructiva litiásica.5. Anuria secretoria por embolismo renal.j. Testículo: tumoración monosintomática (<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 96F (4521): ¿Cuál es el síntoma inicial más frecuente en elcarcinoma urotelial de vejiga?:1. Polaquiuria.2. Dolor suprapúbico.3. Hematuria.*4. Retención urinaria.5. Disuria.<strong>MIR</strong> 06 (8382): Entre las siguientes, ¿cuál es la causa másfrecuente de hematuria monosintomática en el hombre?:1. La litiasis urinaria semiobstructiva.2. El adenocarcinoma renal.3. La hiperplasia benigna de próstata.4. El tumor urotelial vesical.*5. La cistitis aguda.<strong>MIR</strong> 07 (8641): ¿Qué diagnóstico debe sospecharse en unhombre de 53 años, fumador, que inicia de manera insidiosa unsíndrome miccional irritativo con tacto rectal normal, flujourinario no obstructivo, ecografía reno-vésico-prostática normal,sedimento urinario con microhematuria y urocultivo negativo,cistoscopia normal y citología urinaria con atipias?:1. Prostatitis.2. Litiasis uretral.3. Carcinoma in situ vesical.*4. Hipernefroma.5. Esquistosomiasis.Tumoración indolora: cáncer de testículo<strong>MIR</strong> 96F (4511): La forma más frecuente de presentación de lostumores malignos testiculares es:1. Dolor en hemiescroto.2. Tumefacción escrotal.3. Aumento de tamaño del testículo.*4. Hidrocele.5. Eyaculación con sangre.k. Mama: tumoración palpable (2<strong>MIR</strong>). También puede producireccema de areola-pezón, inflamación de la mama o adenopatíasaxilares palpables (<strong>MIR</strong>).III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>111
Capítulo III: Tratamiento oncológicoTumoración palpable: cáncer de mama<strong>MIR</strong> 10 (9461): Cuál de las siguientes NO es una forma depresentación del cáncer de mama?:1. Eccema de areola-pezón.2. Microcalcificaciones en mamografia.3. Inflamación generalizada de la mama.4. Adenopatía axilar.5. Nodulo con imagen mamográfica de calcificación semilunaro en "cascara de huevo".*l. Ovario: ovarios palpables después de la menopausia (<strong>MIR</strong>),distensión abdominal por carcinomatosis peritoneal en estadiosavanzados (2<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 81 (302): En el cáncer de ovario:1. Las formas histológicas más frecuentes son las derivadas delos cordones sexuales.2. Su frecuencia es mayor de la del cancer de mama.3. Cuando los ovarios son palpables después de lamenopausia se debe sospechar una neoplasia.*4. Es el tumor genital más susceptible de tratamientoradioterápico.5. Las formas quísticas pueden dar con mayor frecuencia elsíndrome de Meigs.<strong>MIR</strong> 01 (7151): Sólo una de las siguientes afirmaciones escorrecta en el cáncer de ovario. Señálela:1. Es más frecuente en mujeres menores de 40 años.2. Está elevado el marcador tumoral -fetoproteína.3. Da síntomas muy tarde.*4. Son más frecuentes en multíparas.5. El primer síntoma suele ser la metrorragia.<strong>MIR</strong> 94 (3775): Una mujer postmenopausica, con hemorragiauterina anormal, la actitud a seguir:1. Legrado uterino fraccionado.*2. Administración de un preparado con estrógenos ygestágenos y posterior legrado.3. Administración de gestágenos para controlar la hemorragiay estudio posterior.4. Hacer una histeroscopia simplemente.5. Hacer una ecografia con sonda vaginal y posterior cepilladoo aspiración citológica para hacer un diagnóstico deseguridad.<strong>MIR</strong> 11 (9673): Paciente de 67 años con antecedente demenopausia a los 55 años, 3 gestaciones con 3 partoseutócicos, diabetes tipo 2 de 6 años de evolución, tratamientocon nifedipino por hipertensión arterial. Consulta por cuadro demetrorragia escasa intermitente de 2 meses de evolución. En laexploración ginecológica se aprecian unos genitales externos sinlesiones, un cérvix uterino de aspecto atrófico, un útero y anejosnormales a la palpación y un estudio citológico de cérvix normal.En el estudio ecográfico transvaginal se aprecia un endometríohiperecogénico de 7 mm. ¿Cuál de las siguientes pruebas es lamás indicada y con mayor sensibilidad para establecer undiagnóstico?:1. Conización de cérvix.2. Citología endometrial.3. Histeroscopia y biopsia de endometrio.*4. Resonancia nuclear magnética de pelvis.5. Exploración bajo anestesia de aparato genital y biopsia decérvix y endometrio.n. Cérvix: metrorragia (<strong>MIR</strong>) y coitalgia.<strong>MIR</strong> 98 (5850): ¿Cuál de los siguientes síntomas clínicos aparecemáz precozmente en una paciente con cáncer invasor de cuellouterino?:1. Dolor hipogástrico.2. Flujo blanco-verdoso.3. Compresión de la vejiga.4. Metrorragia.*5. Pérdida de peso.n. Vulva: prurito (<strong>MIR</strong>11), tumor o ulceración, síntomas urinariossi próximo a clítoris y dolor o hemorragia en casosevolucionados.III.- Tratamiento oncológicom. Endometrio: metrorragia postmenopáusica (4<strong>MIR</strong>).(5<strong>MIR</strong>11) +++++La metrorragia postmenopaúsica es la formamás frecuente de presentarse el cáncer deendometrio.<strong>MIR</strong> 88 (2151): La forma más común de presentarse elcarcinoma de endometrio es:1. Dolor pélvico en mujeres de edad avanzada.2. Aumento de tamaño uterino en el período climatérico.3. Metrorragias intermitentes en relación con el coito.4. Esterilidad de origen desconocido.5. Metrorragias postmenopáusicas.*<strong>MIR</strong> 93 (3581): Una mujer de 60 años ha presentadohemorragia postmenopáusica. ¿Que actitud clínica debetomarse?: 1. El cáncer de cuello uterino es la primera causa dehemorragia postmenopáusica. Debe practicarse unacitología de Papanicolaou y una colposcopia.2. Debe realizarse un tratamiento con dosis elevadas deestrógenos y valorar a los seis meses.3. Debe sospecharse un cáncer de endometrio y practicar unlegrado con biopsia endometrial lo antes posible.*4. Ante una hemorragia postmenopáusica es muy probable queexista un problema en la coagulación. Deben realizarse, antetodo, pruebas de coagulación.5. Debe practicarse una histerosalpingografía siempre.<strong>MIR</strong> 11 (9681): Paciente de 76 años de edad, paridad 3-0-1-3,con menopausia a los 52 años. Relata que desde hace al menos4-5 años presenta prurito vulvar de intesidad variable que hasido tratado algunas veces mediante automedicación y otras porindicación de su médico generalista con preparados tópicos(cremas y lavados). El prurito ha evolucionado así conintermitencias pero desde hace 3-4 meses nota además unapequeña tumoración en el labio mayor izquierdo de la vulva yde la que se producen pérdidas serohemáticas al roce desdehace unos días; por ello consulta al ginecólogo. Al interrogatoriorefiere disuria ocasional y el estado general es bueno. ¿Cuál esel diagnóstico más probable en esta paciente?:1. Herpes genital.2. Enfermedad de Paget de la vulva.3. Carúncula uretral.4. Granuloma crónico de la vulva.5. Carcinoma vulvar escamoso.*o. Hueso: masa palpable y dolor.112<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológicop. Melanoma: recuerda el ABCDE: lesión hiperpigmentadaAsimétrica, de Bordes irregulares, Color cambiante, Diámetromayor de 6 mm, Elevada (2<strong>MIR</strong>).q. Linfoma: adenopatías laterocervicales o supraclavicularesdolorosas con la ingesta de alcohol + síntomas generales (fiebre,sudoración nocturna, adelgazamiento) (2<strong>MIR</strong>), prurito y astenia(<strong>MIR</strong>). El subtipo esclerosis nodular suele afectar a mujeresjóvenes y a ganglios mediastínicos produciendo unensanchamiento mediastínico (3<strong>MIR</strong>).Fiebre ondulante<strong>MIR</strong> 09 (9271): ¿Cuál será la conclusión más probable en unabiopsia ganglionar cervical de un varón de 24 años con fiebreen la que el patólogo describe unas células grandes con ampliocitoplasma, núcleos bilobulados y grandes nucléolos de tipoinclusión acompañadas de eosinófilos, células plasmáticas yocasionales polimorfonucleares?:1. Infección viral de tipo citomegalovirus.2. Linfoma de células grandes de posible línea T.3. Mononucleosis infecciosa.4. Reacción de tipo alérgico de causa desconocida.5. Linfoma de Hodgkin.*r. LMA promielocítica: hemorragia por coagulopatía y bastonesde Auer en el citoplasma (3<strong>MIR</strong>11).Células deReed SternbergSudorFiebreDiseminaciónlinfáticaPruritoAdenopatíacervicalInmunidadcélularEn el aspirado de médula ósea se observa un bastón de Auer en elcitoplasma de un blasto hallazgo característico de la leucemia agudapromielocíticaVértebras enmarfilClínica del linfoma Hodgkin<strong>MIR</strong> 07 (8651): En una paciente de 20 años de edad conadenopatías laterocervicales dolorosas tras la ingesta de alcohol,fiebre y prurito intenso generalizado el diagnóstico másprobable sería:1. Mononucleosis infecciosa.2. Toxoplasmosis.3. Enfermedad de Hodgkin.*4. Linfoma difuso de células grandes.5. Tuberculosis ganglionar.<strong>MIR</strong> 08 (8911): Paciente de 40 años con cuadro clínico desudoración, fiebre y pérdida de peso en las últimas semanas. Enla exploración y pruebas de imagen se encontraron adenopatíasmediastínicas, cervicales y retroperitoneales. Tras un estudiohistológico se diagnostica de Enfermedad de Hodgkin del tipodepleción linfocítica. En la biopsia de médula ósea no seobjetiva infiltración por la enfermedad. Señale de los siguientesen qué estadío del sistema Ann Arbor se encontraría estepaciente: 1. Estadío III-A.2. Estadío III-B.*3. Estadio IV-A.4. Estadío IV-B.5. Estadío II-A.<strong>MIR</strong> 08 (9055): En la tricoleucemia, o leucemia de célulaspeludas, son habituales al diagnóstico los siguientes datosEXCEPTO uno:1. Esplenomegalia.2. Anemia.3. Fibrosis medular.4. Ensanchamiento mediastínico.* LH esclerosis nodular5. Linfocitos circulantes con prolongaciones citoplasmáticas.<strong>MIR</strong> 11 (9626): Una mujer de 43 años consulta a su médico deatención primaria por cansancio, gingivorragias y petequias. Serealiza analítica en la que destaca: anemia de 8 g/dl,trombopenia de 4000/microlitro y leucopenia de1200/microlitro con neutropenia absoluta. En el estudio decoagulación se observa alargamiento del APTT (43"), actividadde la protrombina disminuida (55%), hipofibrinogenemia (98mg/dl) y presencia de concentración elevada de dímero-D ymonómeros de fibrina. Se remite para estudio hematológicourgente, realizándose un aspirado de médula ósea en el que seobserva una infiltración masiva por elementos inmaduros connúcleo hendido, y numerosas astillas y bastones de Auer en elcitoplasma. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de estapaciente?: 1. Leucemia mieloide crónica.2. Leucemia aguda promielocítica.*3. Leucemia aguda monoblástica.4. Leucemia linfoide crónica.5. Leucemia linfoide aguda.ESTUDIOS DE IMAGEN:a. Radiografía de tórax:Primer estudio que se debe realizar ante la sospecha clínica decáncer de pulmón (4<strong>MIR</strong>11).Rx simple tórax: cáncer de pulmón en LIDIII.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>113
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 07 (8586): Mujer de 55 años, postmenopaúsica y fumadoraactiva, que consulta por dolor de hombro izquierdo irradiado abrazo de varias semanas de duración. En la exploración físicadestaca ptosis y miosis del ojo izquierdo. ¿Cuál sería su actitud?:1. Solicitar estudio de osteoporosis.2. Solicitar estudio oftalmológico.3. Realizar anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.4. Solicitar TAC cerebral.5. Solicitar radiografía simple de tórax.*Sospecha: tumor de Pancoast (sd Horner: ptosis, miosis)<strong>MIR</strong> 10 (9308): Pregunta vinculada a la imagen n°7.¿Qué prueba considera realizar en primer lugar?:<strong>MIR</strong> 94 (3600): A un varón de 50 años, diagnosticado de cirrosishepática por virus de hepatitis C, estando asintomático, se ledescubre en un control ecográfico, un nódulo único biendelimitado de 4 cm en lóbulo hepático derecho. ¿Cuál de lassiguientes afirmaciones es CIERTA?:1. Si la alfa-fetoproteína es normal, se descarta el carcinomahepatocelular.2. Después del estudio, se le cataloga de estadio de Child A,por lo que se descarta cirugía exerética.3. Es recomendable realizar punción aspirativa del nódulo paraestudio citológico, bajo control ecográfico.*4. La alcoholización del nódulo, conseguirá necrosar totalmenteel tumor.5. Si la analítica muestra una blr total de 4 mg/dl, albúmina de3 gr/l y tasa de protrombina del 55%, se considera indicadala resección quirúrgica del tumor.<strong>MIR</strong> 96F (4396): En los grupos de alto riesgo de presentartumores hepáticos, la exploración más eficiente para detectarloses la determinación periódica de alfa fetoproteína, asociada a:1. Gammagrafía hepática con radioisótopos.2. Ecografía abdominal.*3. TAC abdominal.4. Arteriografía hepática selectiva.5. Resonancia magnética nuclear.1. Gasometría arterial basal.2. Ecocardiograma.3. Rx de manos.4. Rx simple de tórax.*5. Hemograma y bioquímica rutinaria.b. Ecografía:La ecografía distingue masa sólida de quística en mama ehígado (4<strong>MIR</strong>) y guía punciones (2<strong>MIR</strong>). El retroperitoneo es difícilde explorar con ecografía, se prefiere TAC para tumores depáncreas (<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 97 (5161): En la cirrosis hepática, ¿cuál sería la exploracióninicial de elección, entre las siguientes, para el diagnósticoprecoz del hepatocarcinoma?:1. Niveles de fosfatasa alcalina.2. TAC abdominal.3. Gammagrafía hepática.4. Ecografía abdominal.*5. Angiografía hepática.<strong>MIR</strong> 06 (8301): Una de las siguientes afirmaciones NO escorrecta con respecto al diagnóstico del abdomen agudo:1. La radiología simple de abdomen permite visualizar lapresencia de gas en vasos portales o mesentéricos y enlocalización retroperitoneal.2. La TAC ha contribuido a mejorar la localización anatómicade las lesiones causantes del abdomen agudo frente a laexploración clínica y la ecografia.3. La TAC ha demostrado ser útil en el diagnóstico de laapendicitis aguda.4. La ecografia no permite valorar adecuadamente los vasos nilas lesiones retroperitoneales.* ¿?5. En el estudio del abdomen agudo la TAC ha demostrado sermás eficaz que la ecografia para valorar las lesiones delpáncreas y sus complicaciones.III.- Tratamiento oncológicoEcografíaEcografía hepática: lesión hiperecogénica en lóbulo hepático drchocompatible con hemangioma(4<strong>MIR</strong>) ++++La ecografía es la técnica de imagen de elecciónpara el diagnóstico de hepatocarcinoma.<strong>MIR</strong> 07 (8552): Ante la presencia de una masa hepáticaasintomática descubierta de forma casual, es FALSO:1. El diagnóstico diferencial entre masa sólida y quística serealizará mediante ecografía.2. Se debe establecer el diagnóstico diferencial entrehiperplasia nodular focal y el adenoma hepático.3. El hemangioma cavernoso se diagnostica por resonancia concontraste de gadolinio al ser muy intenso en T2.4. El tratamiento de elección de la hiperplasia nodu-lar focales quirúrgico por la posibilidad de malig-nidad.*5. La biopsia hepática de la lesión será de utilidad parainstaurar una terapia no quirúrgica.La ecografía transrectal detecta focos tumorales en pólipos decolon y estadifica el cáncer de próstata.La ecografía endoscópica es una técnica cada vez más utilizada(1-2 preguntas en los últimos exámenes <strong>MIR</strong>, ¡¡¡importante!!!)para estudiar tumores gastrointestinales y pancreáticosdefiniendo el estadio T (explora las capas del intestino y losórganos adyacentes al tumor), N (define la infiltraciónganglionar por tumor), es decir, define la extensión local (<strong>MIR</strong>).En el caso del cáncer rectal, además evalúa la integridad de losesfínteres del canal anal (<strong>MIR</strong>). No diagnostica metástasis adistancia (<strong>MIR</strong>).114<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 06 (8282): La ecografia endoscópica se realiza con untransductor ecográfico incorporado a un endoscopio flexible.Con el podemos evaluar la pared intestinal y órganosadyacentes obteniendo imágenes ecográficas de alta resolución.¿Cuál de las opciones diagnósticas que a continuaciónproponemos, NO puede realizarse con esta técnica?:1. Estadificación tumoral TNM.*2. Diagnóstico de coledocolitiasis.3. Diagnóstico de cáncer de páncreas.4. Punción y aspiración con aguja fina de masas y adenopatíasen el mediastino.5. Diagnóstico de cáncer de recto.<strong>MIR</strong> 08 (8818): El método diagnóstico de elección encoloproctología para evaluar la integridad de los esfínteres delcanal anal y el grado de infiltración de las lesiones parietalesano-rectales 1. Rectoscopia. es:2. TAC pélvico.3. Ecografía endorrectal/anal.*4. Anuscopia.5. Tacto rectal.TC de tórax ventana de mediastino: valora infiltración ganglionar. En estecaso, masa tumoral hiliar drchac. Tomografía axial computerizada (TAC):La TC detecta metástasis a distancia (<strong>MIR</strong>).En el cáncer de pulmón, riñón y suprarrenales valora el tumorprimario (3<strong>MIR</strong>) y la infiltración ganglionar.El hepatocarcinoma muestra una imagen característica en TC,hipervascular en fase arterial con lavado en fase venosa (<strong>MIR</strong>11).TC abdominal: metástasis hepáticasTAC<strong>MIR</strong> 03 (7519): En un paciente de 66 años, diabético noinsulinodependiente, al que se le ha realizado una endoscopia,se ha detectado una lesión extensa en el cuerpo gástrico. Labiopsia viene informada como adenocarcinoma de tipointestinal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más correcta?:1. Unos valores de CEA, CA 19.9 y CA 72.4 en el rango de lanormalidad nos excluyen la presencia de enfermedaddiseminada.2. Es obligatorio realizar un tránsito gastrointestinal paraverificar la extensión.3. El siguiente paso es la realización de ecografía y TACabdominal pélvico.*4. Solicitaremos una ecografía endoscópica para descartar lapresencia de metástasis hepáticas y pancreáticas.5. La laparoscopia sería la indicación inmediata que ayudaría aevitar una laparotomía innecesaria.<strong>MIR</strong> 09 (9072): (13) Pregunta vinculada a la imagen n° 7. En elTAC de tórax presentado en la imagen 7, se observa unaimagen que definiría como:TC cervical: bloque adenopático cervical drcho metástasicoTC tórax, ventana pulmón: nódulos compatibles con metástasis1. Derramen cisural.2. Infiltrado alveolar.3. Bronquiectasias.4. Nódulo pulmonar.* Tumor5. Secuestro pulmonar.III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>115
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 10 (9318): Pregunta vinculada a la imagen nº12. ¿Cuál esel diagnóstico más probable del paciente del caso anterior?:1. Oncocitoma.2. Carcinoma de células claras.*3. Angiomiolipoma.4. Pielonefritis xantogranulomatosa.5. Quiste renal complicado Bosniak IV.<strong>MIR</strong> 10 (9366): En una mujer obesa de 42 años se le realizadeterminación del cortisol en sangre, orina y saliva y en todaslas determinaciones está elevado. Tras la realización del test desupresión nocturna con dexametasona, los niveles de cortisol ensangre permanecen elevados, por lo que se sospecha síndromede Cushing ACTH independiente, ¿qué prueba adicionalsolicitaría para confirmar el diagnóstico en este momento?:1. Un cateterismo de senos petrosos.2. Una gammagrafía con somatostatina marcada(Octreoscan).3. Una gammagrafia con Sesta-MIBI.4. Una ecografía abdominal.5. Una TC de suprarrenales.*RNM<strong>MIR</strong> 11 (9530): Pregunta vinculada a la imagen n°1.Paciente de 55 años de edad ex-fumador y ex enólico.Hemorragia digestiva alta por ulcus antral que requiriótransfusión sanguínea. Cirrosis hepática con serologías viralespositivas (VHC+). Child-Pugh de 6 puntos. La imagen muestrados secciones axiales en fase arterial y tardía del TC realizado ala paciente. En relación a los hallazgos de la prueba radiológica¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:RM coronal: masa hipercaptante en agujero de conjunción drcho L3-L4en relación con un neurinomaIII.- Tratamiento oncológicoImagen 11. Se observa una lesión focal hipervascular en fase arterialcompatible con pseudoaneurisma de la arteria hepática.2. Se observa un nódulo hipervascular en fase arterial conlavado en fase venosa compatible con carcinomahepatocelular.*3. Se observa una lesión focal hipovascular compatible concolangiocarcinoma periférico.4. Se trata de una lesión quística. Probable quiste hidatídico.5. Se observa una gran trombosis portal tumoral.d. Resonancia nuclear magnética (RM):RM: mejor estudio de imagen para el diagnóstico de tumores departes blandas, intracraneales (<strong>MIR</strong>), intramedulares (<strong>MIR</strong>) y paraestadificar tumores óseos y de útero. La mamografía, dada sualta sensibilidad, es el estudio de elección en cáncer de mamapero es difícil de interpretar en mujeres portadoras de prótesismamaria en las que se prefiere la RM (<strong>MIR</strong>11).RM cerebral: gran edema frontal y gran masa subcortical sugestivo deneoplasia glial de alto grado (glioblastoma multiforme)116<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológicoRM cervical y sagital: descenso amígdalas cerebelosas en el interior delforamen magnun, compatible con malformación de Arnold-Chiari ysiringomielia medular<strong>MIR</strong> 00 (6779): La TAC es aún una exploración más apropiadaque la Resonancia Magnética para la valoración urgente de:1. Tumores medulares.2. Tumores del tronco del encéfalo.3. Siringomielia.4. Traumatismo craneoencefálico.*5. Malformación de Arnold-Chiari.Gammagrafía ósea: hipercaptación en costillas, vértebras, iliaca izqda ymuñeca izqda compatible con metástasis óseas de cáncer de próstata(7<strong>MIR</strong>) +++++++Los nódulos tiroideos indoloros, fríos engammagrafía y sólidos en ecografía suelen sercáncer.La TC-PET (Tomografía por Emisión de Positrones) aportainformación funcional y metabólica empleandofluorodeoxiglucosa (F18-FDG).<strong>MIR</strong> 11 (9675): Una mujer de 42 años con implantes mamariosconsulta por tumor palpable en cuadrantes internos de mamaderecha. ¿Qué prueba de imagen debe indicarse para descartarun cáncer?:1. Ecografia mamaria.2. Mamografía.3. Resonada Magnética.*4. TAC.5. PET.e. Cápsula endoscópica: útil para explorar el intestino delgadode forma no invasiva, de elección ante anemia ferropénica ycolonoscopia y gastroscopia sin hallazgos (<strong>MIR</strong>).<strong>MIR</strong> 09 (9090): Mujer de 80 años con diagnóstico dehipertensión arterial, insuficiencia cardiaca de etiología valvularpor estenosis aórtica severa, anticoagulada con acenocumarolpor fibrilación auricular crónica. Acude a consulta refiriendodeterioro de su clase funcional en los últimos meses. Aportaanalítica con hemoglobina de 9.5 g/dl, VCM 75 fl, ferritina de 5ng/ml y se ha realizado gastroscopia y colonoscopia sin mostraralteraciones. ¿Cuál de las siguientes técnicas solicitaría para sudiagnóstico en primer lugar?:1. Resonancia magnética intestinal.2. Tránsito esófago-gastroduodenal.3. Cápsula endoscópica.* Estudio intestino delgado4. Ecoendoscopia.5. Arteriografía.f. Estudios nucleares:Gammagrafía ósea (metástasis óseas blásticas (2<strong>MIR</strong>11), sobretodo en cáncer de próstata (<strong>MIR</strong>) y mama), Gammagrafía I 131 -MIBG (feocromocitoma), Gammagrafía con octreótide (tumoresneuroendocrinos), Gammagrafía con Galio 67 (linfomas). Losnódulos tiroideos fríos en gammagrafía son sugestivos de cáncersobre todo si son indoloros y sólidos en ecografía (7<strong>MIR</strong>).PET (Tomografía por emisión de positrones)Tiene una alta sensibilidad y especificidad para el estudioganglionar y mediastínico del cáncer de pulmón que permitereducir las mediastinoscopias diagnósticas y evita cirugíasinnecesarias en tumores irresecables de inicio con metástasis novisualizadas con otras técnicas de imagen (3<strong>MIR</strong>). Si en un tumorpulmonar se sospecha la presencia de adenopatíasparatraqueales o mediastínicas y el PET es negativo se evita lamediastinoscopia y puede intervenirse con intención curativa. Esútil en el estudio de metástasis a distancia, en la localización detumores primarios (<strong>MIR</strong>), distingue entre lesión residual fibrosa oradionecrosis (cambios postratamiento) y recidiva y evalúa larespuesta tumoral al tratamiento oncológico.III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>117
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 89 (2398): En relación con las metástasis óseas deladenocarcinoma prostático es cierto que:1. La gammagrafía ósea es el método más sensible dedetección.*2. La fosfatasa ácida está elevada en todos los pacientes conmetástasis ósea.3. La radiología es el método de detección más sensible.4. Son siempre osteoblásticas.5. Las metástasis costales son más frecuentes que las decolumna vertebral.<strong>MIR</strong> 06 (8430): Hombre de 56 años, con hábitoenólicotabáquico inveterado, consulta por masa cervical, alta, de3 x 3 cm., de consistencia dura. La punción-aspiración de lamisma se informa de: “Metástasis de carcinoma epidermoide”.Ante la situación descrita, la afirmación INCORRECTA sería:1. La probabilidad de un tumor primario de via aerodigestivasuperior es muy alta.2. La TAC cervical nos informará en profundidad delgrado de desarrollo de la enfermedad cervical.3. El carcinoma glótico es la ubicación más probablepara el primario de esta masa cervical.*4. La biopsia abierta de la masa cervica lno debe depreceder a la punción-aspiración en el estudio diagnóstico.5. La tomografía por emisión de positrones puede resultar útilen la localización del foco tumoral primario.<strong>MIR</strong> 07 (8604): ¿Qué actitud tomaría ante un hombre de 25años con un nódulo tiroideo indoloro, de 4 cm. de tamaño, dereciente aparición, frío en la gammagrafía, con estudiohormonal normal, y con abundantes células foliculares en lapunción aspiradora con aguja fina?:1. Levotiroxina a dosis sustitutivas y reevaluar a los 6 meses.2. Levotiroxina a dosis supresoras y reevaluar a los 3 meses.3. Tiroidectomía total.*4. Administrar Yodo131.5. Simplemente observar y repetir ecografía tiroidea a los 6meses para valorar tamaño.g. Estudios endoscópicos:Broncoscopia (4<strong>MIR</strong>11), gastroscopia (<strong>MIR</strong>), colonoscopia(4<strong>MIR</strong>11), histeroscopia (2<strong>MIR</strong>11), cistoscopia,colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (<strong>MIR</strong>).Broncoscopio (cáncer pulmón) Gastrosopio (cáncer esófago y estómago)Gastroscopia (cáncer de estómago)<strong>MIR</strong> 11 (9540): Pregunta vinculada a la imagen n°6.Paciente de 70 años con antecedentes de carcinoma de colonintervenido quirúrgicamente y sometido a quimioterapia 2 mesesantes que acude a consulta refiriendo lumbalgia progresiva queinterfiere el descanso. Exploración física: limitación marcada demovilidad lumbar y Tª 37,4 °C. Presenta la siguiente radiografíareproducida en la imagen. ¿Cuál de las siguientes es la pruebadiagnóstica más correcta a llevar a cabo en esta situación?:Colonoscopia (cáncer de colon)III.- Tratamiento oncológicoImagen 61. Gammagrafía ósea con MDP-Tec99m y Galio.2. Tomografia por emisión de positrones (PET).3. Densitrometía ósea.4. Biopsia y examen patológico y microbiològico.*5. Determinar marcadores tumorales de neoplasia de colon.<strong>MIR</strong> 82 (557): El dato más definitivo para el diagnóstico delcáncer gástrico es:1. La historia clínica minuciosamente realizada.2. El estudio radiológico.3. La fibro-gastroscopia y biopsia.*4. La existencia de hipoclorhidria.5. La presencia de hematemesis.<strong>MIR</strong> 98F (5457): Un paciente de 56 años, fumador de 20cigarrillos al día desde los 13 años de edad, presenta desdehace un mes expectoración hemoptoica escasa. La radiografíade tórax simple muestra una imagen de masa paratraquealderecha de unos 10 cm de diámetro. ¿Qué estudio de lospropuestos considera prioritario en el paciente?:1. Broncoscopia.*2. Baciloscopia de esputo y tinción de Ziehl.3. Gammagrafía pulmonar con Galio.4. Ecografía abdominal.5. Espirometría.118<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 99F (6191): Si un paciente de 60 años, con antecedentes detabaquismo, presenta una imagen de aspecto nodular visible enla radiografía a unos 3 cm de la carina traqueal en el pulmónderecho, la actitud más correcta sería:1. Hacer una punción percutánea con aguja guiada por TAC.2. Hacer una broncofibroscopia.*3. Prescribir tratamiento antiinflamatorio y hacerbroncofibroscopia si la imagen no desaparece.4. Hacer broncofibroscopia sólo si tiene esputos hemoptoicos.5. Vigilar la evolución con radiografías cada seis meses, yhacer broncoscopia si crece el nódulo.1. Broncoscopia.* + toma de biopsia2. Toracocentesis.3. Mediastinoscopia.4. Gammagrafía de ventilación-perfusión.5. Cultivo de esputos.<strong>MIR</strong> 10 (9298): Pregunta vinculada a la imagen nº2.En el paciente anterior cual sería la actitud a seguir acontinuación:<strong>MIR</strong> 00F (6479): Ante un paciente de 70 años con alteracionesdel tránsito intestinal, pérdida de 5 kg. de peso en los dosúltimos meses y rectorragias, la exploración de elección es:1. Gastroscopia.2. TAC abdominal.3. Prueba de sangre oculta en heces.4. Colonoscopia.*5. Arteriografía selectiva.<strong>MIR</strong> 02 (7247): Paciente de 72 años, que como únicotratamiento toma antidiabéticos orales, presenta anemiaferropénica crónica, con hemorragias ocultas positivas. ¿Cuál esel método diagnóstico más indicado para localizar la lesiónsangrante?:1. Tránsito gastroduodenal.2. Gammagrafía con hematíes marcados.3. Tránsito intestinal.4. Colonoscopia total.*5. Panendoscopia oral.<strong>MIR</strong> 05 (8194): Una mujer de 65 años consulta por metrorragiasescasas desde hace tres meses. La exploración ginecológica esnormal. En una ecografía transvaginal se observa un útero de 7x 3 x 4 cm. con un endometrio de 14 mm de espesor, y unosovarios atróficos. La citología cérvico-vaginal informa de unfrotis atrófico sin otras alteraciones celulares. En una biopsiaendometrial realizada por aspiración con una cánula flexible detipo Cornier o Pipelle (microlegrado) se informa de escasomaterial endometrial de tipo atrófico, insuficiente para undiagnóstico endometrial adecuado. ¿Cuál de las siguientesindicaciones es la más adecuada?:1. Tratamiento hemostático con estrógenos + progestágenos,seguido de progestágenos cíclicos cada mes durante 6meses.2. Histerectomía.3. Repetición de la biopsia si vuelve a sangrar, y en casocontrario repetición de la ecografía a los 4-6 meses.4. Histeroscopia.*5. Completar el estudio con determinación de marcadortumoral CA 12,5 y otras pruebas de imagen como RNM oTAC.<strong>MIR</strong> 09 (9074): Pregunta vinculada a la imagen n° 7. ¿Cuál delas siguientes pruebas le parece más indicada para eldiagnóstico más correcto y precoz posible de la lesión pulmonarde la imagen 7?:1. Colocación de sonda nasogástrica.2. Drenaje percutáneo.3. Antibioterapia de amplio espectro.4. Colocación de sonda rectal.5. Pancolonoscopia con biopsia.*<strong>MIR</strong> 11 (9565): Una mujer de 55 años, postmenopáusica,consulta por astenia y disnea de esfuerzo. En la anamnesisrefería ligera epigastralgia y pirosis ocasional. No metrorragias.En la analítica: Hb 6 gr/dL, VCM 69 fl, sideremia 13microgramos/dL, ferritina 4 ngr/mL. Endoscopia digestiva alta:pequeña hernia hiatal por deslizamiento sin signos de esofagitis.¿Cúal es la actitud más correcta con esta enferma?:1. Administrar hierro oral y ver evolución de la anemia.2. Tratar con inhibidores de la bomba de protones y evaluar alos tres meses.3. Recomendar una colonoscopia completa.*4. Realizar un estudio con cápsula endoscópica.5. Solicitar una evaluación ginecológica.<strong>MIR</strong> 11 (9538): Pregunta vinculada a la imagen 5. Varón de 69años, agricultor jubilado; bebedor importante y fumador de másde 20 cigarrillos/día desde su juventud hasta hace dos años enque abandonó el consumo tras ser diagnosticado de EPOCgrave (grado III de GOLD). Es hipertenso, diabético y presentadislipemia por lo que recibe tratamiento con IECAs, estatinas ymetformina. Presenta tos y expectoración habitual junto con unadisnea basal a esfuerzos moderados/pequeños. Hace cincomeses comienza con un cuadro de dolor, parestesias ydisestesias en ambas extremidades superiores, junto con unaalteración de la sensibilidad vibratoria y posicional, con reflejosnormales y sin debilidad o atrofia muscular. En las últimas tressemanas refiere disfonía, incremento de la tos y de la disneahabituales y expectoración amarillenta. En los últimos cinco díastiene cefaleas frecuentes, mareos y vómitos, motivo por el queacude a urgencias, donde se objetiva una temperatura de37,8°C; presión arterial de 140/85 mm Hg y frecuenciacardiaca de 90 lpm sin taquipnea significativa en reposo. Elhemograma es normal y en la bioquímica se observan undiscreto aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.Se comprueba, además, una hiponatremia de 119 mEq/L, concloro de 88 mEq/L, potasio de 3,9 mEq/L, osmolaridadplasmática de 255 mOsm/kg, osmolaridad urinaria de 550mOsm/kg y excreción urinaria de sodio de 65 mEq/L. En elServicio de Urgencias se le realiza una radiografía de tórax(figura). ¿Cuál es la prueba diagnóstica más eficaz paraestablecer un diagnóstico definitivo en este caso?:III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>119
Capítulo III: Tratamiento oncológicoImagen 51. Baciloscopia y cultivo de esputo.2. Determinación de anticuerpos anti-Hu en suero.3. Tomografía computarizada (cerebro, tórax y abdomen).4. Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión.5. Fibrobroncoscopia.*ESTUDIOS DE CRIBADO:La detección precoz tiene sentido en cánceres en los que eltratamiento en estadios iniciales mejore el pronóstico. Teniendoen cuenta esto, sobre el cribado: Existe consenso en cáncer de cérvix (4<strong>MIR</strong>), mama(4<strong>MIR</strong>) y colon (3<strong>MIR</strong>). No hay consenso en cáncer de próstata (<strong>MIR</strong>). Todavía está en estudio en cáncer de pulmón (<strong>MIR</strong>). Se desaconseja en otros cánceres (<strong>MIR</strong>).En cáncer de endometrio el cribado no tiene impacto sobre sumortalidad (<strong>MIR</strong>) porque la mayoría debutan con sangradovaginal en fases iniciales y se diagnostican precozmente en unestadio favorable.<strong>MIR</strong> 95F (4027): Un varón de 64 años, asintomático, inició suhábito de fumar a los 20 años. Desde entonces fuma 40cigarrillos diarios. Si queremos hacer prevención o diagnósticoprecoz del cáncer de pulmón, ¿Cuál de las siguientesconsideraciones es correcta?:1. La combinación de una radiografía de tórax anual con unacitología de esputo cada 6 meses detecta precozmente laenfermedad, habiéndose demostrado eficaz para disminuirla mortalidad por esa causa.2. A esa edad, si se deja de fumar, su riesgo de sufrir laenfermedad ya no disminuirá.3. El único procedimiento preventivo que se ha demostradoeficaz es dejar de fumar.*4. Si no deja de fumar después de recomendárselo, unaactitud correcta es realizar una radiografía de tórax cada5. año. La radiografía de tórax y la citología de esputo tan solo serecomiendan a las personas fumadoras que tienencontacto ocupacional con asbesto.<strong>MIR</strong> 95F (4032): Una mujer de 62 años acude a la consulta deun centro sanitario acompañada de su hija de 36 años.Ninguna de ellas tiene antecedentes familiares o personales deenfermedad mamaria. La madre consulta por síntomas deresfriado. Este centro ha decidido realizar cribaje del cáncer demama a las mujeres asintomáticas. A la vista de los ensayosclínicos disponibles, ¿Cuál sería la actitud correcta?:1. Realizar ecografía mamaria anual a la madre y a la hija.2. Realizar termografía y mamografía a la madre y a la hijacada 2 años.3. Realizar exploración clínica anual y mamografía cada 2años a la madre.*4. Realizar exploración clínica y ecografía nuales a ambas.5. Realizar exploración clínica y termografía anual a la madrey exploración física anual a la hija.<strong>MIR</strong> 91 (2874): ¿Con qué frecuencia recomendaría realizar unamamografía en una mujer de 50 o más años?:1. Anual o bianual.*2. Cada cinco años.3. Anualmente durante tres años y si el resultado es negativouna mamografía cada tres años.4. Anualmente durante tres años y si el resultado es negativouna mamografía cada cinco años.5. En una mujer mayor de 50 años recomendaría sólo laautoexploración mamaria, no la mamografía.III.- Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 95F (4023): En el contexto de la patología cancerosa,¿Cuál de las siguientes actividades, enfocada a hacer esfuerzosde detección en fase presintomática ("screening") en lapoblación NO está aceptado que tenga utilidad?:1. Cáncer de riñón en varones mayores de 45 años, medianteanálisis periódicos del sedimento de orina en busca deeritrocitos.*2. Cáncer de mama en mujeres de más de 40 años, mediantemamografía cada dos años.3. Cáncer de cuello uterino en mujeres entre los 28 y los 65años, mediante frotis de Papanicolaou periódico.4. Cáncer de colon en mayores de 50 años, mediantedeterminación anual de sangre oculta en heces ysigmoidoscopia cada 3 a 5 años.5. Cáncer de próstata en varones de más de 55 años,mediante examen rectal y determinación de antígenoprostático específico (PSA), periódicamente. ¿?120<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
<strong>MIR</strong> 95 (4326): Una mujer de 67 años acude a la consulta porotitis. Nunca se ha practicado una citología de Papanicolaou.¿Qué le debemos recomendar para hacer una prevención delcáncer de cuello del útero?:1. No debe realizarse cribaje, pues éste solamente serecomienda hasta los 65 años.2. A esta edad, la sensibilidad y especificidad de la citologíade Papanicolaou son muy bajas. Debe realizarse unabiopsia de cuello del útero.3. Es conveniente realizar citología y, si dos pruebasconsecutivas con un año de intervalo entre ellas, sonnegativas, puede abandonarse el cribaje.*4. Debe realizarse citología cada año al menos durante 5años más.5. A esa edad es suficiente realizar una colposcopia.<strong>MIR</strong> 97F (5100): Según los grupos de expertos en actividadespreventivas, actualmente es recomendable realizar actividadesde cribado de cáncer de:1. Próstata, mediante antígeno específico (PSA).2. Pulmón, mediante radiografía torácica en fumadores.3. Cérvix, mediante test de Papanicolau.*4. Piel, mediante examen clínico.Capítulo III: Tratamiento oncológico5. Colon, mediante tacto rectal. SOH, endoscopia<strong>MIR</strong> 01 (7171): De acuerdo con “la medicina basada en laevidencia”, por encima de los 65 años los programas de“screening“ preventivo de tumores sólo están recomendadospara:1. Pulmón, próstata y colon.2. Próstata, colon y mama.*3. Colon, mama y cérvix.4. Mama, cérvix y pulmón.5. Cérvix, pulmón y próstata.<strong>MIR</strong> 10 (9465): Qué prueba diagnóstica se recomienda para elcribado anual del cáncer de endometrio en las mujerespostmenopáusicas asintomáticas?1. Ninguna.*2. Citología endometrial.3. Ecografía transvaginal.4. Biopsia endometrial por aspiración.5. Determinación en plasma del marcador tumoralCA 12.5.CANCER EDAD INICIO EDAD FIN ESTUDIO PERIODICIDADCERVIX A los 3 años de la 1ª relación sexual 65 años Papanicolau (4<strong>MIR</strong>), citologíaCada 3-5 añoso a los 28 años (<strong>MIR</strong>)cervicalMamografía (4<strong>MIR</strong>)Cada 1-2 años (<strong>MIR</strong>)MAMA A los 50 años (<strong>MIR</strong>) 69 años Exploración clínica (<strong>MIR</strong>) Anual (<strong>MIR</strong>)MAMA familiarA los 25 años o 10 años antes que elfamiliar más joven afectoMamografía.AnualRM en jóvenes BRCA+Sangre oculta en heces (SOH)Anual (<strong>MIR</strong>)COLON sin A los 50 años Endoscopia Cada 3-5 años (<strong>MIR</strong>)Hª familiarCOLON conA los 40 años o 10 años antes que elfamiliar más joven afectoColonoscopia (síndromeshereditarios, ampliado en:Cada 5 años (<strong>MIR</strong>)Hª familiarCapítulo II)Examen rectalPRÓSTATA A los 55 años Determinación de PSAB. ESTADÍO PATOLÓGICO (pTNM):A partir del tejido obtenido en la cirugía.Estadificación mediante: linfadenectomía; laparotomía enlinfoma en pacientes cuyo estadio les hace candidatos aradioterapia aislada (3<strong>MIR</strong>) y mediastinoscopia en cáncer depulmón sin metástasis con adenopatías paratraquealeshomolaterales > 1 cm cuando se valora la lobectomía curativa(5<strong>MIR</strong>). Hoy en día la PET evita técnicas invasivas cuando elresultado es negativo (<strong>MIR</strong>) y la biopsia del ganglio centinelaevita la linfadenectomía cuando no existen células tumorales eneste (4<strong>MIR</strong>).Durante el acto quirúrgico a veces se confirma invasión tumoralganglionar y de otros órganos que las técnicas de imagen nofueron capaces de detectar.(5<strong>MIR</strong>) +++++El TAC-PET en cáncer broncógeno con gangliosparatraqueales > 1 cm homolaterales evita lavideo mediastinoscopia cuando el resultado esnegativo.<strong>MIR</strong> 96F (4502): ¿En cuál de estos casos de enfermedad deHodgkin, estaría claramente indicada la laparotomía en eldiagnóstico de extensión?:1. Varón de 40 años con afectación de ganglioslaterocervicales bilaterales, retroperitoneales e infiltración demédula ósea, sin síntomas B.2. Varón de 30 años con afectación de ganglios axilares,mediastínicos (menos de 1/3 del diámetro anteroposteriortorácico) con médula ósea normal, con síntomas B.3. Mujer de 33 años con afectación de ganglioslaterocervicales, axilares y mediastínicos (más de 1/3 deldiámetro anteroposterior torácico), con médula óseanormal, sin síntomas B.4. Mujer de 25 años con afectación laterocervical y axilar,fiebre vespertina mayor de 38º no achacable a infección ymédula ósea normal.5. Varón de 18 años con afectación laterocervical ysupraclavicular ipsilateral, sin síntomas B, con médula óseanormal.*<strong>MIR</strong> 98F (5449): Varón de 40 años, fumador y con una lesiónperiférica de 2 cm en pulmón derecho, que por biopsiatranstorácica muestra ser un carcinoma epidermoide. Pruebasfuncionales respiratorias normales. Investigación de extensiónnegativa para metástasis. La TAC torácica muestra un aparenteganglio paratraqueal derecho de 1,5 cm. ¿Cuál debería ser elpaso siguiente?:1. Ordenar revisión periódica que incluya TAC torácica.2. Practicar mediastinoscopia.*3. Realizar biopsia de médula ósea.4. Iniciar radioterapia.5. Iniciar quimioterapia.<strong>MIR</strong> 99F (6062): La laparotomía para determinar la extensión enla enfermedad de Hodgkin está indicada fundamentalmente:1. En todos los pacientes con estadíos IA y IIA.2. Cuando se propone la radioterapia como únicotratamiento.*3. En la variedad histológica esclerosis nodular.4. Cuando se presume la afectación esplénica.5. En los estadíos IA y IIA con criterios de riesgo elevado.<strong>MIR</strong> 99 (6322): Indique qué afirmación, de las siguientes, sobrela enfermedad de Hodgkin es INCORRECTA:III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>121
Capítulo III: Tratamiento oncológico1. La forma histológica más frecuente, en adolescentes yadultos jóvenes, es la esclerosis nodular.2. El estadio IA es curable con radioterapia local.3. El virus de Ebstein-Barr se ha relacionado con la variedad decelularidad mixta.4. La laparatomía exploradora está indicada en todos loscasos con estadio clínico I y II.*5. La pauta de quimioterapia ABVD produce menos esterilidadque la combinación MOPP.<strong>MIR</strong> 99 (6419): Ente las siguientes exploraciones, aplicadas alestudio de la extensión del cáncer broncopulmonar, señale laque NO está justificada:1. TAC craneal en el adenocarcinoma y el indiferenciado.2. Gammagrafía ósea si hay síntomas o fosfatasa alcalina alta.3. Toracoscopia ante derrame pleural exudado con citologíanegativa.4. Mediastinoscopia si aparece parálisis completa del nerviorecurrente.*5. TAC de hígado y suprarrenales si hay síntomas de suafectación.<strong>MIR</strong> 01 (7012): Hombre de 62 años de edad, de profesióntaxista con diagnóstico previo de bronquitis crónica sintratamiento alguno, que consulta por esputo hemoptoico. Laexploración física es normal. La radiografía simple de tóraxmuestra una masa en lóbulo superior derecho que no existía unaño antes. La broncoscopia objetiva mucosa de aspecto tumoralen bronquio lobar superior derecho que se biopsia y esinformada como carcinoma epidermoide. El cálculo de FEV1postoperatorio predecible es de 900 cc para una lobectomíasuperior derecha con test de broncodilatación positivo. Laresonancia magnética del cerebro es normal. La tomografíacomputerizada (TC) muestra una masa de 5 cm en lóbulosuperior derecho con adenopatías paratraqueales derechas de15 mm de diámetro. ¿Cuál es el SIGUIENTE procedimiento arealizar?:1. Lobectomía superior derecha y linfadenectomía mediastínicaradical.2. Tratamiento quimioterápico combinado definitivo.3. Mediastinoscopia de estadificación.*4. Realización de tomografía por emisión de positrones (PET).5. Marcadores tumorales (enolasa neuroespecíficos).<strong>MIR</strong> 03 (7550): Ante un paciente de 70 años con un carcinomaepidermoide pulmonar en el lóbulo superior derecho e imágenessugestivas de adenopatías paratraqueales derechas de 1centímetro en una tomografía axial computarizada. ¿Cuál de lassiguientes exploraciones será la de primera elección paraestablecer específicamente la afectación tumoral de dichasadenopatías?:1. Una tomografía por emisión de positrones.2. Una resonancia magnética.3. Una mediastinoscopia.*4. Biopsia transbronquial.5. Toracoscopia.<strong>MIR</strong> 08 (8847): Hombre de 55 años afecto de carcinomabroncogénico, presenta en la TAC torácica masa pulmonar de 4cm de diámetro y adenopatías paratraqueales de diámetro > 1cm. ¿Cuál de estas propuestas sería la acertada para elplanteamiento terapéutico?:1. Indicación de tratamiento quirúrgico sin más estudiosprevios.2. Administración directa de un tratamiento oncológiconeoadyuvante.3. Desestimación definitiva de la indicación quirúrgica.4. Realización de un TAC-PET y/o vídeo mediastínoscopiaprevias.*5. Consideración exclusiva de un tratamiento radioquimioterápico.2.4.- CIRUGÍA CURATIVAIII.- Tratamiento oncológicoIndicada en estadios localizados de todos los tumores excepto: Carcinoma de cavum y nasofaringe (RT) Seminoma (RT) Carcinoma microcítico de pulmón (QT y RT) Tumores hematológicos (QT y/o RT)Cirugía radical más linfadenectomía de la cadena linfática dedrenaje del tumor. Hoy en día, cuando no se detectanadenopatías a la exploración (<strong>MIR</strong>) ni en estudios de imagen, latécnica del ganglio centinela que estudia el primer ganglio dedrenaje en un territorio linfático que recibe el flujo linfático de untumor primario (4<strong>MIR</strong>) permite la preservación linfática si no estáinvadido este ganglio por células malignas.122<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 06 (8412): En la decisión terapéutica de un pacienteneoplásico es fundamental determinar el estadio tumoral. En losúltimos años se ha extendido la práctica de biopsia deldenominado "ganglio centinela" para conocer la existencia dediseminación linfática en un tumor determinado. El concepto deganglio centinela es:1. El primer ganglio linfático aumentado de tamaño en unterritorio que drena un tumor primario.2. El primer ganglio linfático con metástasis que aparece en unpaciente con un carcinoma primario.3. El primer ganglio en un territorio linfático que recibe el flujolinfático de un tumor primario.*4. Se refiere a todos los ganglios del territorio axilar enpacientes con carcinoma de mama.5. Se refiere a todos los ganglios linfáticos más próximos en elflujo linfático de drenaje de un carcinoma primario.<strong>MIR</strong> 06 (8424): Paciente de 35 años intervenido de melanomade extensión superficial en la pierna, con un margen peritumoralde 2 cm. El estudio histológico reveló un espesor tumoral(Breslow) de 1.2 mm. ¿Cuál es la actitud a seguir?:1. Reintervención para ampliar márgenes.2. Biopsia selectiva de ganglio centinela.*3. Vaciamiento ganglionar rutinario.4. Radioterapia.5. Inmunoterapia con IL-2.<strong>MIR</strong> 08 (8977): Una de las siguientes aseveraciones sobre elganglio centinela en el cáncer de mama es cierta:1. El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe eldrenaje linfático del tumor primario.*2. El ganglio centinela es el primer ganglio metastatizado.3. Para su correcta localización es imprescindible la inyecciónde un colorante en la zona peritumoral (azul de isosulfan).4. La existencia de una adenopatía axilar palpable en unapaciente con un tumor de 3 cm de diámetro no se considerauna contraindicación a la técnica de detección.5. Si durante la identificación del ganglio centinela solo capta lacadena mamaria interna se considerará como pruebafallida.Resección de metástasis pulmonares de osteosarcoma ode hipernefroma.Citorredución de masa tumoral en cáncer de ovario.2.5.- CIRUGÍA PALIATIVAPara mejorar la calidad de vida cuando se producencomplicaciones por crecimiento e invasión tumoral: Derivación para saltarse obstrucciones en víarespiratoria, urinaria, biliar, páncreas (derivaciónbiliodigestiva) (<strong>MIR</strong>), tracto digestivo o perforaciones viscerales. Extirpación del órganos por ulceración cutánea, doloro/y necrosis; drenaje de abscesos. Ligadura de vasos sangrantes.<strong>MIR</strong> 90 (2788): En un paciente de 45 años con una masa encabeza de páncreas e ictericia obstructiva, la biopsia de unaadenopatía del tronco celíaco es informadaintraoperatoriamente como metástasis de un adenocarcinoma.¿Qué tipo de cirugía debemos practicarle?:1. Duodenopancreatectomía cefálica.2. Derivación biliodigestiva.*3. Duodenopancreatectomía total.4. Extirpación simple de la masa pancreática.5. Duodenopancreatectomía cefálica con linfadenectomía deltronco celíaco.3.- RADIOTERAPIA (RT)Existen tres técnicas según el modo de administrarse lasradiaciones ionizantes: Teleterapia o radioterapia de haces externos (aceleradorlineal, cobaltoterapia): linfoma Hodgkin, tumores de cabezay cuello, esófago, pulmón, seginecológicos, seminoma,sarcoma.<strong>MIR</strong> 10 (9462): Señale la afirmación correcta en la técnica debiopsia del ganglio centinela en cáncer de mama:1. No se debe realizar en pacientes con ganglios palpables.*2. No evita la realización de una linfadenectomía axilar.3. Se realiza mediante marcado con arpón de un ganglioaxilar.4. Sirve para detectar los ganglios axilares sanos.5. Se realiza simultáneamente en ambas axilas.<strong>MIR</strong> 10 (9365): Diez días después de practicarle unahemitiroidectomía a una paciente con un nodulo tiroideo de 1,5cm recibe el siguiente informe definitivo por parte delanatomopatólogo: "patrón folicular muy celular sin invasióncapsular que invade los vasos sanguíneos y nervios adyacentes".Señale la respuesta correcta:1. Como no existe invasión capsular no es conveniente realizarmás cirugía.2. El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionarcervical profiláctico.3. Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar latiroidectomía.*4. El informe permite descartar un carcinoma papilar con totalseguridad en el tiroides remanente.5. La medición de la calcitonina plasmática nos permitirádiferenciar entre un carcinoma papilar y folicular.Los tumores diagnosticados en estadio avanzado no suelen sercandidatos a cirugía curativa excepto: Resección de metástasis hepáticas o pulmonares sinevidencia de metástasis en otros órganos en cáncer decolon (<strong>MIR</strong>). Resección de metástasis cerebrales de cáncer de pulmóncuando el primario está controlado y no existen otrasmetastásis (<strong>MIR</strong>).<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>Teleterapia o radioterapia de haces externos Braquiterapia o radioterapia intracavitaria e intersticial confuentes encapsuladas que se implantan directamente en eltejido tumoral y concentran las radiaciones disminuyendo eldaño a tejidos sanos adyacentes: intracavitaria (cérvix(<strong>MIR</strong>), vagina), intersticial (próstata).Braquiterapia endocavitaria en cáncer de cérvix localmente avanzadoIII.- Tratamiento oncológico123
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 09 (9223): El tratamiento radioterápico mediantebraquiterapia endocavitaria con sonda intrauterina y colpostatosvaginales es una alternativa terapéutica útil en uno de lossiguientes tipos de neoplasia genital:1. Cáncer de trompa avanzado.2. Cáncer de ovario no tributario de cirugía.3. Cáncer de vagina recidivado.4. Cáncer de cuello uterino localmente avanzado.*5. Tras tratamiento quirúrgico por cáncer de endometrio. Radiocirugía estereotáxica, técnica tridimensional queproporciona altas dosis de radiación a pequeños volúmenesde tumor y en una única sesión. Se emplea en metástasiscerebrales (<strong>MIR</strong>). Terapia sistémica con radionúclidos: yodo 131 (tiroides),estroncio 89 y samario 153 (dolor asociado a metástasisóseas).Existen tres tipos de radioterapia según su finalidad: profiláctica,curativa y paliativa.<strong>MIR</strong> 90 (2763): El tumor testicular más radiosensible es:1. Coriocarcinoma.2. Teratoma.3. Carcinoma embrionario.4. Seminoma.*5. Tumor mixto.B. SOLA ES IGUAL A LA CIRUGÍA PERO LOGRANDO MEJORESTÉTICA: Piel Cuerda vocal y laringe Próstata (<strong>MIR</strong>) Pene Ano Cérvix (2<strong>MIR</strong>)3.1.- RT PROFILÁCTICASe administra en SNC para evitar la invasión meníngea enleucemias y parenquimatosa en carcinoma microcítico depulmón tras respuesta completa del primario a quimioterapia +-radioterapia local.3.2.- RT CURATIVAA.- SOLA ES SUPERIOR A LA CIRUGÍA EN: Tumores de cavum y nasofaringe (<strong>MIR</strong>) Seminoma (3<strong>MIR</strong>) Linfoma (<strong>MIR</strong>)III.- Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 82 (695): ¿Cuál de los siguientes tumores es másradiosensible?:1. Liposarcoma.2. Carcinoma renal.3. Adenocarcinoma de colon.4. Seminoma.*5. Adenocarcinoma de pulmón.<strong>MIR</strong> 85 (1442): De los siguientes tumores del aparatogenitourinario, cuál es el más radiosensible:1. Corioepitelioma.2. Seminoma.*3. Hipernefroma.4. Adenoma prostático.5. Teratoma.C. COMBINADA: Cabeza y cuello (<strong>MIR</strong>) Tumor Pancoast de vértice pulmonar Mama (3<strong>MIR</strong>) Sarcoma Vejiga Endometrio (<strong>MIR</strong>) Recto (<strong>MIR</strong>)124<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 03 (7634): La radioterapia es un componente deltratamiento curativo de los siguientes tumores, EX-CEPTO en:1. Cáncer de mama.2. Linfoma de Hodgkin.3. Cáncer de próstata.4. Melanoma.*5. Cáncer de cérvix.3.3.- RT PALIATIVATiene múltiples indicaciones entre las que se incluye: Efecto antiálgico y preventivo de fracturas en metástasisóseas Efecto descompresivo o desobstructivo Metástasis cerebrales (2<strong>MIR</strong>) Compresión medular Síndrome de vena cava superior (2<strong>MIR</strong>)3.4. TOXICIDAD DE LA RTA. AGUDAAparece durante o inmediatamente después de la RT y tiene unacorta duración. Destacan: anorexia, nauseas, astenia, diarrea,mucositis, esofagitis, neumonitis rádica, radiodermitis(quemaduras), alopecia y mielosupresión.TC torácico: áreas de consolidación en un paciente con cáncer de pulmón drchotratado con radioterapia sugestivo de neumonitis rádicaB. TARDÍAAparece meses o años después de la RT y suele ser progresiva,localizada en la zona radiada y resistente a tratamiento. Se debea daño del endotelio vascular y a depleción de célulasprogenitoras por lo que suele causar una hipofunción odisfunción del órgano irradiado. Destacan: fibrosis pulmonar,mielopatías, osteonecrosis, estenosis intestinal, enteritis rádica,devascularización de piel con ulceración, daño renal, lesióncardiaca, demencia, hipopituitarismo (<strong>MIR</strong>), segundasneoplasias.TC abdominal: engrosamiento de paredes del intestino y salida del contraste al abdomen compatible con una perforación intestinal que en el contextode un paciente que ha recibido radioterapia hace años y que presenta clínica de diarrea incoercible es sugestivo de enteritis rádica<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>III.- Tratamiento oncológico125
Capítulo III: Tratamiento oncológicoIII.- Tratamiento oncológico<strong>MIR</strong> 07 (8607): Ante un paciente, con antecedentes de haberrecibido hace 5 años radioterapia sobre hipófisis, que llega aUrgencias estuporoso, con presión arterial sistólica de 70 mmHg, fiebre de 39 °C y con sudoración fría, lo primero que debehacerse es:1. Practicar cultivos (hemocultivos, urocultivos) para localizar elfoco infeccioso.2. Realizar un test corto de Nuvacthen (ACTH) intravenoso.3. Colocar una vía con cloruro sódico al 0,9% ehidrocortisona.4. Colocar una vía con cloruro sódico al 0,9%, glucosa al 10%e hidrocortisona.* Sospecha: hipo o panhipopituitarismopostrádico5. Administrar hidrocortisona y tiroxina.REPASO:CLÍNICA, CÁNCER Y ESTUDIOCLÍNICA CÁNCER ESTUDIOAdenopatía cervical ORLLaringoscopia(11<strong>MIR</strong>)Fumador + hemoptisis(3<strong>MIR</strong>)PulmónRx tórax si + →Broncoscopio (4<strong>MIR</strong>11)Ganglio paratraq >1cm→ PET (5<strong>MIR</strong>)Adenopatía SCi +periumbilical (<strong>MIR</strong>)Estómago Gastroscopia (<strong>MIR</strong>) +TCIctericia + ↓ peso +dolor (11<strong>MIR</strong>)Páncreas TC, CPRE (<strong>MIR</strong>)Obstrucción/Anemia/ Colon izdo/Rectorragia (9<strong>MIR</strong>) drcho/rectoHematuria + masa a +dolor (5<strong>MIR</strong>), Stauffer Riñón(3<strong>MIR</strong>)HematuriaVejigamonosintomáticaMetrorragia (8<strong>MIR</strong>) EndometriopostmenopáusicaMetástasis (5<strong>MIR</strong>11) primario desconocido (<strong>MIR</strong>)Colonoscopia (4<strong>MIR</strong>11)+ TCTC (<strong>MIR</strong>)Cistoscopia (<strong>MIR</strong>)Legrado, Histeroscopia(2<strong>MIR</strong>11)PETREPASO:RESPUESTA A QT Y RT DE LOS TUMORESQUIMIO-SENSIBLES-RESISTENTESSangre, germinales, microcítico pulmón Tiroides(<strong>MIR</strong>)Carcinoma trofoblástico gestacional Hepatocelular(3<strong>MIR</strong>)Cabeza y cuello + RT (<strong>MIR</strong>) Vía biliarEsófago + RT (<strong>MIR</strong>) PáncreasCérvix + RT (2<strong>MIR</strong>) EndocrinosAno + RT (<strong>MIR</strong>) VulvaPulmón III + RT (<strong>MIR</strong>) Pulmón IVMama + Qx +- RT (8<strong>MIR</strong>) Próstata (<strong>MIR</strong>)Colorrectal + Qx +- RT (5<strong>MIR</strong>) MelanomaSarcoma + Qx +- RT RiñónRADIO-SENSIBLES-RESISTENTESSeminoma (3<strong>MIR</strong>)MelanomaNasofarínge (<strong>MIR</strong>)OvarioLinfoma (<strong>MIR</strong>)RenalHepatocarcinomaQT= Quimioterapia RT= Radioterapia4. INFORMAR AL PACIENTE CON CÁNCEREl informar a un paciente de que padece un cáncer es algo querequiere una preparación puesto que va a influir mucho en lacapacidad de afrontamiento y aceptación por parte del paciente.Cada paciente tiene una capacidad diferente para asimilar unainformación negativa y por ello es importante individualizar ydosificar dicha información.De forma esquemática, la de relación médico-paciente se puedeclasificar en 4 tipos: informativa, paternalista, interpretativa ydeliberativa de las que la más aceptada actualmente en nuestromedio es la deliberativa (<strong>MIR</strong>): Relación informativa, se da la información de formadirecta sin tener en cuenta las necesidades del paciente Relación paternalista, la dominante en nuestro paíshasta hace unos años, en ella se ve al paciente comoun ser débil a quien conocer la realidad le hará dañopor lo que se considera que ocultarla es deber delmédico. Relación interpretativa en la que se reconoce que losvalores del paciente pueden entrar en conflicto con lasituación y por ello el profesional “interpreta” lainformación a dar de acuerdo a sus valores, pero deforma rígida e inmutable Relación deliberativa, la adecuada puesto que se basa en el principio debeneficencia respetando la no maleficencia, laautonomía y teniendo en cuenta las necesidades decada paciente por lo que se facilita la información y latoma de decisiones según las circunstancias yconsecuencias.<strong>MIR</strong> 10 (9413): Hombre de 59 años que durante su ingresohospitalario se diagnostica de metástasis hepáticas decarcinoma de célula pequeña pulmonar. Se decideconjuntamente con Oncología su traslado para iniciarquimioterapia. El paciente no ha explicitado en ningún momentosu deseo de conocer su situación. ¿Cuál de las siguientes sería lamejor forma de iniciar la información por parte del médico?:1. "Mire, tenemos los resultados de las pruebas y a partir deeste momento el Servicio de Oncología se hará cargo de sutratamiento ya que padece un carcinoma metastásicohepático". Informativa2. "La causa de los síntomas que han motivado su ingreso esun quiste del hígado que se ha complicado y hay quevalorar con otros especialistas cómo hacer un tratamientodefinitivo". Paternalista3. "A pesar de que Ud. no ha manifestado nunca estarinteresado por conocer el diagnóstico de su enfermedad,antes de trasladarlo al Servicio de Oncología deboinformarle que tiene un cáncer de pulmón con metástasis enel hígado y va a requerir quimioterapia cuyos resultados nose podrán valorar de aquí a un tiempo". Interpretativa4. Informar sólo a los familiares ya que el paciente nuncapreguntó sobre su proceso.5. "Si le parece bien hablamos del estado de suenfermedad..."."Con los exámenes practicados sabemos quetiene varios nodulos en hígado, como quistes. En el análisisde la punción realizada aparecen unas células que sugierenun tumor maligno de procedencia pulmonar"."Este tipo detumores responden a los tratamientos actuales conquimioterapia y por lo tanto le proponemos que el Serviciode Oncología, con el que ya hemos contactado inicie estapauta de inmediato".* Deliberativa5. INVESTIGACIÓN EN ONCOLOGÍAMÉDICAUna de las especialidades con mayor investigación es OncologíaMédica donde el clínico participa en ensayos clínicosaleatorizados, ciegos sobre todo fase III que son los estudios queproporcionan mayor nivel de evidencia científica (6<strong>MIR</strong>2-11)sobre la utilidad y seguridad de un esquema de quimioterapia.Ventajas:126<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológicoasignación aleatoria de los individuos a cada grupopara que sean comparablesenmascarado o ciego para que aspectos subjetivos delpaciente o médico no afecten al resultadofase III, compara un nuevo fármaco con el estándar trasresultados positivos en estudios fase I y II.La mayor limitación es que pueden surgir restricciones éticas ypor ello, tras la aprobación del ensayo clínico por la AgenciaEspañola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), laautorización para su apertura en un centro sanitario correspondealComité Ético de Investigación Clínica del hospital (CEIC)(<strong>MIR</strong>11).En Oncología las variables utilizadas en los ensayos clínicospara medir el beneficio de un tratamiento son: tasa de respuesta: porcentaje de pacientes que logranuna disminución del tamaño tumoral, normalmentemedido por TC. supervivencia libre de progresión: tiempo desde larandomización a la progresión. supervivencia global: tiempo desde la randomización ala muerte.En el análisis de supervivencia, la comparación de los datosentre las 2 intervenciones suele realizarse con técnicas noparamétricas, de Kaplan-Meier (<strong>MIR</strong>11), Logrank (prueba delogaritmo del rango) y Regresión de Cox, que presentan comoventajas respecto a la prueba de Wilcoxon que tienen en cuenta: las censuras (individuos que se pierden por distintascausas: abandono del tratamiento, muerte), frecuentesen pacientes con cáncer el análisis de datos cuando no en todos los pacientesha ocurrido el evento a analizar, en este caso elfallecimiento.Los oncólogos a la hora de decidir la mejor estrategiaterapéutica suelen recurrir a: la medicina basada en la evidencia(<strong>MIR</strong>11), las guías de práctica clínica (<strong>MIR</strong>11) o las revisionessistemáticas o metaanalisis disponibles online en Medline,Pubmed, Cochrane (<strong>MIR</strong>11).El nivel de evidencia de una actuación se clasifica, de mayor amenor, según la evidencia provenga de: Nivel de evidencia Ia: metaanálisis de ensayos clínicos. Ib: al menos un ensayo controlado aleatorizado. IIa: al menos un estudio controlado bien diseñado sinaleatorizar. IIb: al menos, un estudio no completamenteexperimental. III: estudios no experimentales bien diseñados. IV: documentos u opiniones de comités de expertos oexperiencias clínicas de autoridades de prestigio o losestudios de series de casos.El grado de recomendación se basa en el nivel de evidencia: A: basado en nivel de evidencia I, extremadamenterecomendable. B: basado en II, recomendación favorable C: basado en III, recomendación favorable pero noconcluyente. D: basado en IV, consenso de expertos, sin evidenciaadecuada de investigación.<strong>MIR</strong> 11 (9703): Las curvas de Kaplan-Meier constituyen unmétodo estadístico en:1. El análisis de supervivencia.*2. La regresión de Poisson.3. La regresión lineal.4. La regresión logística.5. La determinación de las odds ratios.<strong>MIR</strong> 11 (9714, 9761): Se desea conocer la utilidad de unmedicamento que ya está comercializado en una indicacióndiferente a la autorizada, dado que se han publicado algunoscasos de pacientes tratados que han mostrado resultadosprometedores. ¿Cuál de los siguientes diseños ofrecerá la mayorevidencia científica?:1. Ensayo clínico abierto, prospectivo, paralelo, controlado conplacebo en la nueva indicación, con 60 pacientes por brazode tratamiento.2. Estudio observacional prospectivo en 300 pacientesseguidos durante un mínimo de 2 años.3. Meta-análisis de los datos publicados hasta el momento.4. Estudio retrospectivo de casos y controles en los últimos 2años.5. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con eltratamiento estándar de esa indicación en 60 pacientes porbrazo de tratamiento.*<strong>MIR</strong> 11 (9716): La autorización de la Agencia Española deMedicamentos es necesaria para el desarrollo de cualquierensayo clínico con medicamentos en un centro sanitario. ¿Dequé otro organismo también es imprescindible tener un informefavorable para desarrollar el ensayo clínico en el centro?:1. El Comité de Ética Asistencial del centro sanitario.2. La Comisión Farmacoterapéutica del centro sanitario.3. El Comité Ético de Investigación Clínica del centrosanitario.*4. La Dirección de Investigación del centro sanitario.5. La Unidad Central de Investigación Clínica en EnsayosClínicos del centro sanitario.<strong>MIR</strong> 11 (9725): ¿Cuál de las siguientes herramientas resultaMENOS útil en la toma de decisiones sobre estrategiasterapéuticas desde el enfoque de la gestión clínica?:1. La medicina basada en la evidencia.2. Las guías de práctica clínica.3. Las búsquedas sistemáticas de información: Tripdatabase,Pubmed, Cochrane,...4. Los informes de evaluación de tecnologías sanitarias.5. La experiencia profesional individual.*III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>127
Capítulo III: Tratamiento oncológicoRESUMEN DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ONCOLÓGICO1.- QUIMIOTERAPIA (QT)1.1 FAMILIAS DE CITOTÓXICOS Alquilantes, inhibidores de topoisomerasa y antibióticos, antimetabolitos, inhibidores del huso mitótico o antimicrotúbulos,antidianas moleculares, agentes hormonales.1.2. TIPO DE QUIMIOTERAPIA Adyuvante o neoadyuvante a cirugía, concomitante o secuencial a radioterapia, paliativa.1.3. CLASIFICACIÓN DE TUMORES SEGÚN SU RESPUESTA A QUIMIOTERAPIAA. POSIBLE CURACIÓN Solo con quimioterapia: leucemias agudas, linfomas, tumores germinales, carcinoma trofoblástico gestacional, neoplasiasinfantiles, carcinoma microcítico de pulmón (<strong>MIR</strong>11), carcinoma de ovario. Con quimioterapia y radioterapia: carcinoma epidermoide de cabeza y cuello (<strong>MIR</strong>), esófago (<strong>MIR</strong>), ano (<strong>MIR</strong>), mama (<strong>MIR</strong>), cérvix(2<strong>MIR</strong>), pulmón no microcítico (estadio III) (<strong>MIR</strong>) y microcítico. Con quimioterapia y cirugía: mama (asociar RT si cirugía conservadora) (8<strong>MIR</strong>), colon (en recto asociar RT) (5<strong>MIR</strong>), sarcoma. Con quimioterapia a altas dosis con soporte de células madre: leucemia y linfoma recidivante, LMC, mieloma.B. SE ATENÚAN CON QUIMIOTERAPIA PERO NO CURAN Leucemias crónicas y de células peludas, linfomas, mieloma, sarcoma de tejidos blandos, neoplasia de islotes. Carcinoma de: mama, estómago, colorrectal, cérvix, endometrio, riñón, vejiga, adrenocortical.C. RESPONDEN POCO A QUIMIOTERAPIA Tiroides, pulmón no microcítico IV (<strong>MIR</strong>11), páncreas (<strong>MIR</strong>), hígado (<strong>MIR</strong>), vía biliar, vulva, próstata (<strong>MIR</strong>), tumor endocrino,melanoma (<strong>MIR</strong>).1.4. TOXICIDAD Las toxicidades más frecuentes son: Emesis, mielosupresión, mucositis, alopecia y neuropatía. Tratamiento de la anemia: eritropoyetina +/_ hierro (<strong>MIR</strong>) y de la neutropenia: factor estimulante de colonias.1.5 FÁRMACOSA. ALQUILANTES Fármacos: Mostazas (ciclofosfamida, ifosfamida), nitrosureas, tetracinas, platinos (cis o carboplatino, oxaliplatino). Mecanismo deacción: forman enlaces covalentes con el ADN inhibiendo su síntesis. Uso clínico: Ciclofosfamida (mama), ifosfamida (sarcoma), nitrosureas y tetracinas (cerebral, melanoma), cisplatino (ORL, esófago,estómago, pulmón, ovario, germinal, cérvix, urotelial), carboplatino (ovario, microcítico pulmón (<strong>MIR</strong>11)), oxaliplatino (colorrectal). Toxicidad: mielosupresión, alopecia, infertilidad, teratógenos, carcinógenos (3<strong>MIR</strong>), cistitis hemorrágica (ciclofosfamida e ifosfamida(2<strong>MIR</strong>)), tubulopatía (cisplatino (<strong>MIR</strong>)), neuropatía periférica (cisplatino, nitrosureas (<strong>MIR</strong>)), pulmonar (busulfan (<strong>MIR</strong>)), mucositis,emesis, cutánea.B. INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA Y ANTIBIÓTICOS Fármacos: Antraciclinas, etopósido (VP16) (<strong>MIR</strong>11), irinotecan (CPT11), bleomicina. Mecanismo de acción: inhiben la topoisomerasa. Uso clínico: Antraciclinas (mama, linfoma), etopósido (germinal, microcítico de pulmón), irinotecan (colorrectal), bleomicina (linfoma,germinal). Toxicidad: Antraciclinas (cardiotoxicidad (4<strong>MIR</strong>)), irinotecan (diarrea secretora), bleomicina (pulmonar).III.- Tratamiento oncológico128C. ANTIMETABOLITOS Fármacos: Antifolato (metotrexate (<strong>MIR</strong>)); análogos de bases pirimidínicas (fluoradas: 5FU, capecitabina; no fluoradas: gemcitabina,arabinósido de citosina); análogos de bases púricas (fludarabina, mercaptopurina). Mecanismo de acción: se unen al enzima simulando su sustrato y lo bloquean. Uso clínico: Pemetrexed (adenocarcinoma de pulmón), 5FU y capecitabina (mama, digestivos, ORL), gemcitabina (páncreas,epidermoide de pulmón, vejiga). Toxicidad: mielosupresión, mucositis, diarrea, neurológica (metotrexate y 5FU, ataxia (<strong>MIR</strong>)).D. INHIBIDORES DEL HUSO MITÓTICO O ANTIMICROTÚBULOS Fármacos: Vincas y taxanos. Mecanismo de acción: se unen a la tubulina bloqueando la polimerización (vincas) o la despolimerización (taxanos). Uso clínico: Vincristina (hematológicos, infantiles), vinblastina (linfoma), vinorelbina (mama, pulmón). Taxanos: mama, ovario,próstata, pulmón, ORL, estómago, sarcoma de kaposi. Toxicidad: neuropatía en guante y calcetín (2<strong>MIR</strong>), hipersensibilidad (taxanos).E. AGENTES FRENTE A DIANAS MOLECULARES Dianas: actúan selectivamente en células tumorales, aplicación individualizada, escasa toxicidad, efecto citostático, administracióncrónica. Mecanismo de acción: anticuerpos monoclonales: trastuzumab (antiEGFR HER2neu) (5<strong>MIR</strong>), rituximab (antiCD20) (2<strong>MIR</strong>11),tositumomab I 131 e ibritumomab Y 90 (antiCD20 + ion radioactivo), bevacizumab (antiVEGF) (<strong>MIR</strong>10), cetuximab (<strong>MIR</strong>11) y<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológicopanitumomab (antiEGFR1), ipilimumab (antiCTLA4), alentuzumab (antiCD52), gemtuzumab (antiCD33); pequeñas moléculas:imatinib (4<strong>MIR</strong>11), nilotinib y dasitinib (inhiben abl-bcr, antiPDGFR, inhiben a c-kit), erlotinib, gefitinib y vandetanib(antiEGFR1(<strong>MIR</strong>09)), sunitinib, sorafenib (2<strong>MIR</strong>11), pazopanib y axitinib (VEGFR, PDGFR, c-kit), lapatinib (antiEGFR1 y 2),vemurafenib (antiRAF) (<strong>MIR</strong>11), crizotinib (antiEML4-ALK), temsirolimus y everolimus (inhibidores mTOR), bortezomib (inhibidor delproteosoma) (<strong>MIR</strong>11); inmunomoduladores: interferon, lenalidomida; retinoide: tretinoina (<strong>MIR</strong>).Uso clínico: trastuzumab (mama erbB2+) (5<strong>MIR</strong>), rituximab, tositumomab I 131 e ibritumomab Y 90 (linfoma B no Hodgkin) (<strong>MIR</strong>),bevacizumab (<strong>MIR</strong>), cetuximab y panitumumab (colorrectal con kras no mutado), ipilimumab (melanoma con mutación V600 en B-RAF), alentuzumab (LLC), imatinib (LMC (2<strong>MIR</strong>), GIST), gefitinib (pulmón con mutación de EGFR), erlotinib (pulmón (<strong>MIR</strong>) ypáncreas), vandetanib (medular de tiroides), sunitinib (renal, GIST c-kit + (CD117+) (<strong>MIR</strong>), neuroendocrino de páncreas), sorafenib(hepatocarcinoma, renal), pazopanib y axitinib (renal), nilo y dasitinib (LMC), lapatinib (mama erbB2+), vemurafenib (melanomacon mutación V600 en B-RAF), crizotinib (pulmón con gen de fusión EML4-ALK), temsirolimus (renal y linfoma manto), everolimus(renal), interferon (renal y melanoma), bortezomib (mieloma), lenalidomida (mieloma, SMD, linfoma), tretinoina (LMA M3promielocítica) (<strong>MIR</strong>).Toxicidad: cutánea (rash acneiforme) antiEGF1 (<strong>MIR</strong>11); HTA (antiangiogénicos); neumonitis (inh mTOR).F. AGENTES HORMONALES Mecanismo de acción: glucocorticoides; antiandrógenos (flutamida, bicalutamida); agonistas LHRH (leuprolide, gosereline);bloqueantes adrenales (aminoglutetimida, ketoconazol, abiraterona, mitotano); SERM, agonistas estrogénicos en endometrio(tamoxifeno) (2<strong>MIR</strong>) y hueso (previenen la pérdida de masa ósea) y antagonistas en mama (tamoxifeno y raloxifeno); antiestrógenopuro (fulvestran); inhibidores de la aromatasa (exemestano, letrozol, anastrozol); progestágenos (megestrol). Uso clínico: glucocorticoides (leucemia y linfoma); antiandrógenos (próstata); agonistas LHRH (próstata y mama); bloqueantesadrenales (próstata). Tamoxifeno, fulvestran, inhibidores de la aromatasa, progestágenos (mama). Toxicidad: glucocorticoides (Cushing, diabetes, inmunosupresión, euforia o psicosis esteroidea); antiandrógenos (pérdida de libido);agonistas LHRH (efecto potenciador inicial (<strong>MIR</strong>)); bloqueantes adrenales (insuficiencia suprarrenal aguda); tamoxifeno (cáncer deendometrio (2<strong>MIR</strong>) no el raloxifeno (<strong>MIR</strong>), trombosis, síntomas menopaúsicos); inhibidores de la aromatasa (osteoporosis);progestágenos (retención de líquidos, trombosis).2.- CIRUGÍA Y DIAGNÓSTICO2.1. CIRUGÍA PROFILÁCTICA Lesiones premalignas (displasia severa, esófago de Barret (5<strong>MIR</strong>), displasia con atipia (<strong>MIR</strong>)), lesiones genéticas (mastectomíaprofiláctica en BRCA+ (<strong>MIR</strong>)) y anomalías del desarrollo (criptorquidia en testículo no descendido).2.2. CIRUGÍA DIAGNÓSTICA Para el diagnóstico de cáncer es necesaria la confirmación histológica con biopsia (5<strong>MIR</strong>11). Las micromatrices o microarrays de ADN son colecciones (arrays) de material genético que permiten analizar de forma simultáneala expresión de gran cantidad de genes a partir de pequeñas cantidades de ARN tumoral (<strong>MIR</strong>).2.3. CIRUGÍA DETERMINANTE DE ESTADIOExisten dos tipos de estadificación tumoral: clínica cTNM (basada en exploración física y pruebas de imagen) y patológica pTNM (apartir de tejido obtenido durante la cirugía por lo que es más precisa) (2<strong>MIR</strong>): Estadificación Clínica:Anamnesis y EF: ORL: adenopatías cervicales (11<strong>MIR</strong>); pulmón: tos y hemoptisis (3<strong>MIR</strong>), acropaquias de reciente aparición enpaciente EPOC (<strong>MIR</strong>), dolor costal (<strong>MIR</strong>); estómago: sd gral, ascitis, ganglios (<strong>MIR</strong>); colon: izqdo, obstrucción intestinal (4<strong>MIR</strong>) ydrcho, anemia (5<strong>MIR</strong>11); páncreas: ictericia indolora (11<strong>MIR</strong>), dolor (2<strong>MIR</strong>), adelgazamiento (5<strong>MIR</strong>), depresión (2<strong>MIR</strong>), trombosis(3<strong>MIR</strong>), esplenomegalia (2<strong>MIR</strong>), melenas (2<strong>MIR</strong>); ampuloma: ictericia obstructiva intermitente (<strong>MIR</strong>), riñón: triada (masa palpable +dolor + hematuria (5<strong>MIR</strong>), sd Stauffer (disfunción hepática) (3<strong>MIR</strong>); vejiga: hematuria macroscópica monosintomática (8<strong>MIR</strong>),citología urinaria con atipias (3<strong>MIR</strong>); próstata: sd miccional y dolor óseo por metástasis (5<strong>MIR</strong>); testículo: tumor palpable (<strong>MIR</strong>);mama: masa (2<strong>MIR</strong>), eccema pezón, inflamación, adenopatías axilares palpables (2<strong>MIR</strong>); ovario: ovarios palpables enpostmenopáusicas (<strong>MIR</strong>), carcinomatosis peritoneal en estadios avanzados (2<strong>MIR</strong>); endometrio: metrorragia postmenopáusica(5<strong>MIR</strong>11); cérvix: metrorragia (<strong>MIR</strong>); vulva: prurito (<strong>MIR</strong>11); melanoma: ABCDE (2<strong>MIR</strong>); linfoma: adenopatías laterocervicalesdolorosas con ingesta de alcohol (<strong>MIR</strong>), síntomas B (fiebre, sudor, pérdida peso) (2<strong>MIR</strong>), ensanchamiento mediastínico en esclerosisnodular (3<strong>MIR</strong>); LMA M3: hemorragia y bastones de Auer en citoplasma (<strong>MIR</strong>11).Estudios de imagen: Rx simple de tórax (3<strong>MIR</strong>11): pulmón; ecografía (permite el diagnóstico diferencial entre masa sólida yquística): hígado (4<strong>MIR</strong>) y guía de punciones 2<strong>MIR</strong>), endoscópica define T, N e integridad de esfínteres (cáncer rectal) pero no M(2<strong>MIR</strong>); TAC: primario pulmón (3<strong>MIR</strong>) y metástasis a distancia (<strong>MIR</strong>), hepatocarcinoma, masa hipervascular en fase arterial conlavado en fase venosa (<strong>MIR</strong>11); RM: tumores intracraneales (<strong>MIR</strong>), intramedulares (<strong>MIR</strong>) y de partes blandas; cápsula endoscópica:intestino delgado (<strong>MIR</strong>); gammagrafía ósea (<strong>MIR</strong>11): metástasis óseas de cáncer de próstata (<strong>MIR</strong>); gammagrafía tiroidea: nódulosfríos son sugestivos de cáncer sobre todo si son indoloros, sólidos en ecografía y la función hormonal es normal (7<strong>MIR</strong>); PET:localiza tumor primario (<strong>MIR</strong>), adenopatías (3<strong>MIR</strong>) y metástasis a distancia, distingue entre tumor viable y no viable; endoscopia:broncoscopio (4<strong>MIR</strong>11), gastroscopia (<strong>MIR</strong>), colonoscopia (4<strong>MIR</strong>11), cistoscopia (3<strong>MIR</strong>), CPRE (<strong>MIR</strong>) e histeroscopia (2<strong>MIR</strong>11).Estudios de cribado: cervix (citología) (5<strong>MIR</strong>), mama (examen y mamografía) (5<strong>MIR</strong>) y colon (sangre oculta en heces y endoscopia)(4<strong>MIR</strong>); controvertido su uso en próstata (examen rectal y PSA) (<strong>MIR</strong>). No indicado en el resto de cánceres (<strong>MIR</strong>). Estadificación Patológica:Linfadenectomía; laparotomía en linfoma (3<strong>MIR</strong>); mediastinoscopia en cáncer de pulmón con ganglios paratraquealeshomolaterales > 1 cm (5<strong>MIR</strong>). En la actualidad, la TAC-PET evita estas técnicas invasivas cuando el resultado es negativo.2.4. CIRUGÍA CURATIVA Estadio localizado de todos los tumores excepto: cavum, microcítico de pulmón, hematológicos. Cirugía radical y biopsia delganglio centinela si no existen adenopatías palpables (<strong>MIR</strong>) que es el primer ganglio de drenaje linfático del tumor (4<strong>MIR</strong>). Si esteganglio no está invadido por células neoplásicas puede evitarse la linfadenectomía. Estadio avanzado: metástasis hepáticas o pulmonares de cáncer de colon (<strong>MIR</strong>), metástasis cerebrales de cáncer de pulmón (<strong>MIR</strong>),metástasis pulmonares de sarcoma o hipernefroma, citorreducción en cáncer de ovario.III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>129
Capítulo III: Tratamiento oncológico2.5. CIRUGÍA PALIATIVA Derivación para saltarse obstrucciones: biliodigestiva en cáncer de páncreas (<strong>MIR</strong>). Si es posible se prefiere la prótesis a laderivación por ser una técnica menos cruenta (<strong>MIR</strong>).3.- RADIOTERAPIA3.1. TÉCNICAS: Teleterapia o radioterapia de haces externos. Braquiterapia o radioterapia intracavitaria: próstata, cérvix (<strong>MIR</strong>). Radiocirugía estereotaxica en metástasis cerebrales. Proporciona altas dosis a pequeños volumenes en 1 sesion. Terapia sistémica con radionúclidos: I 131 (tiroides), estroncio 89 , samario 153 (dolor asociado a metástasis óseas).3.2. TIPOS SEGÚN FINALIDAD: Profiláctica: se administra en SNC en leucemias y en carcinoma microcítico de pulmón. Curativa, superior a la cirugía: cavum, seminoma (3<strong>MIR</strong>), linfoma (<strong>MIR</strong>). Curativa, igual a la cirugía pero con mejor estética: piel, cuerda vocal, próstata (<strong>MIR</strong>), pene, ano, cérvix (2<strong>MIR</strong>). La falta de cirugía puede hacer el tratamiento insuficiente puesto que el tumor, con un estadiaje clínico (técnicas no invasivas) nopatológico (quirúrgico) puede estar infradiagnosticado. Combinada con cirugía o quimioterapia: mama (<strong>MIR</strong>), cabeza y cuello (<strong>MIR</strong>), esófago, pulmón (Pancoast), sarcoma, vejiga,endometrio, recto. Paliativa: antiálgica, descompresiva o desobstructiva, metástasis cerebrales (<strong>MIR</strong>), compresión medular, síndrome de vena cava(<strong>MIR</strong>).3.3. TOXICIDAD TARDÍA: Hipofunción del órgano irradiado como hipopituitarismo (<strong>MIR</strong>).4.- INFORMAR AL PACIENTE CON CÁNCEREn el caso de un diagnóstico de cáncer tendremos que comunicar malas noticias para lo cual la información se debe dar medianteuna relación deliberativa que se basa en el principio de beneficencia respetando la no maleficencia y la autonomía y teniendo encuenta las necesidades de cada paciente por lo que se facilita la información y la toma de decisiones según las circunstancias, lafragilidad psicológica del paciente y las posibles consecuencias (<strong>MIR</strong>).5.- INVESTIGACIÓN EN ONCOLOGÍA MÉDICALos ensayos clínicos aleatorizados, ciegos y fase III que son los estudios que proporcionan mayor nivel de evidencia científica(6<strong>MIR</strong>2-11) sobre la utilidad y seguridad de un esquema de quimioterapia. La mayor limitación es que pueden surgir restriccioneséticas y por ello, tras la aprobación del ensayo clínico por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), laautorización para su apertura en un centro sanitario corresponde al Comité Ético de Investigación Clínica del hospital (CEIC)(<strong>MIR</strong>11).En Oncología la principal variable utilizada para medir el beneficio de un tratamiento en los ensayos clínicos es la supervivenciaglobal que suele representarse mediante curvas de Kaplan-Meier (<strong>MIR</strong>11).Los oncólogos a la hora de decidir la mejor estrategia terapéutica suelen recurrir a: la medicina basada en la evidencia (<strong>MIR</strong>11), lasguías de práctica clínica (<strong>MIR</strong>11) o las revisiones sistemáticas o metaanalisis disponibles online en Medline, Pubmed, Cochrane(<strong>MIR</strong>11).III.- Tratamiento oncológico130<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
Capítulo III: Tratamiento oncológicoIII.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>131
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