Decalogo-del-Medico-Internista

VI JORNADAS OCCIDENTALES DE MEDICINA INTERNAHACIA UN DECÁLOGO DEL MÉDICO INTERNISTA. Conferencia Magistral.Señoras y señores: Buenas noches.De manera respetuosa y amable le damos la mas cordial bienvenida anuestros distinguidos visitantes, los representantes de la Sociedad Venezolana deMedicina Interna y de los diferentes Capítulos de Medicina Interna del Occidentedel País.De igual manera, a nuestros internistas y otros sub-especialistas, así como,a todos los estudiantes de Postgrado y Pregrado-ULA y al Público en general.Quiero agradecer a los representantes de la Sociedad Venezolana deMedicina interna y al Comité Organizador de las VI Jornadas Occidentales, enespecial a las DRAS. MARIFLOR VERA, TIVISAY MOLINA Y ANA MERCEDESRIVAS; por haber seleccionado mi nombre como epónimo, honor que acepto conhumildad, al estar cumpliendo el cuadragésimo segundo año de mi graduacióncomo médico internista.De igual manera quiero expresarle mi gratitud a LUCÍA ANGARITA DEROMERO, esposa fiel, madre excepcional, amiga incondicional, militante activaperenne en todas las facetas diarias de mi vida y en mi quehacer como médicointernista.Asimismo, en el marco de estas Jornadas, me permito hacer unreconocimiento a los maestros de la Medicina Interna del Occidente Venezolano;en particular a los doctores: OSWALDO GARCÍA ARENAS, ELOY DÁVILA CELISy DARÍO NOVOA MONTERO. En igual forma, a los profesores de Medicina-ULA,doctores HÉCTOR DELGADO TARFF y GUSTAVO BARROETA PAOLINI. Atodos ellos, mi eterna gratitud, más allá de esta vida terrenal, por sus sabiasorientaciones para mi formación como médico internista, durante el tiempo de vidaque compartimos.Al mismo tiempo, a los doctores CARLOS GUILLERMO CÁRDENASDÁVILA Y HUMBERTO RUIZ CALDERÓN, ex vicerrectores académicos de laULA, agradezco las asignaciones sucesivas que me hicieran como Director de laComisión de Desarrollo del Pregrado (CODEPRE) y del Programa deActualización Docente (PAD), durante sus respectivos periodos como autoridadesacadémicas.La conferencia va dedicada, muy especialmente, a nuestros médicosinternistas en formación; que son los alumnos regulares de los Postgrados deMedicina Interna en el Occidente de Venezuela, cohortes 2011-2012 y 2013.1

voluntad del paciente. Además, la prestación de la asistencia médica en caso deaccidente o emergencia, la promoción de la hospitalización en los enfermos que laameriten y la negación a la permanencia injustificada de los enfermos en cuidadosintensivos. También, la asistencia para el bien morir de los enfermosirrecuperables, el otorgamiento del certificado de defunción a los familiares y laparticipación en la ejecución de actos médicos relacionados con transplantes deórganos. Por último, la certificación de la muerte del donante de órganos, lacolaboración en caso de epidemias y la denuncia ante las autoridades de lainseguridad o insalubridad de los ambientes de trabajo. 2Los valores éticos 3 del internista son el respeto al prójimo como así mismo;la fe y la esperanza, al poseer la certeza de que podrá definir y solucionar elproblema médico del enfermo; la claridad y la prudencia, al decidir qué síntomashay que interrogar y/o signos físicos hay que examinar y/o pruebas hay quesolicitar durante la entrevista médica. De igual manera, la justicia y la fortaleza, alutilizar su vigor para persistir en la búsqueda de la evidencia hasta encontrarla; latemplanza y el conocimiento, al identificar las alteraciones anatomo-funcionales,personales y etio-patogénicas de la enfermedad que aqueja al paciente; elentendimiento, para integrar las relaciones entre los factores causales y losefectos que caracterizan la enfermedad en una persona. Finalmente, el cobro dehonorarios profesionales justos, según las normas, en consenso con el enfermo,sin explotar ni transformar su asistencia médica en una mercancía; sin tener quecomportarse como un traficante, negociante o mercader del acto médico. 3Los valores humanos del internista 3 son la honestidad entendida comointegridad, veracidad, sinceridad, ausencia de la mentira o engaño; la humildadpercibida como modestia, respeto hacia el otro y ausencia de ego; la justiciacomprendida como el acto de ser equitativo. En fin, el amor comunicado comoafecto y cariño, estima, querer y ternura; la paz, pensada como la ausencia dehostilidad; la no-violencia ante el conflicto, concebida cormo una forma de actuarserena y suave, sin importar el método o la justificación.3. CREO EN EL INTERNISTA QUE TRANSFORMA SU PRÁCTICA ENUNA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 4-7 porque él admite que la ciencia es un sistemade ideas establecidas provisionalmente y una actividad productora de nuevasideas que logra alcanzar mediante la realización de una investigación clínica perse, descriptiva, sin grupo de comparación ni hipótesis previa.Él internista acepta que el método científico 5 empleado para ejecutar lainvestigación científica, es un procedimiento cuyo objetivo es buscar elconocimiento mediante una dinámica específica. De igual forma, reconoce que lasetapas del método científico 5 son: 1) La formulación del problema, 2) Elplanteamiento de la hipótesis, 3) La búsqueda de soportes racionales y empíricos,4) La prueba de la hipótesis y 5) La introducción de las conclusiones en la teoría.3

Asimismo, el médico internista tiene conciencia de la necesidad dedesarrollar las habilidades de pensamiento, 6 que se aplican en las distintas etapasdel método científico, tales como, la operacionalización del proceso de análisis yde síntesis.Al mismo tiempo, él asume la inferencia 7 como la relación de dependenciaque se establece entre los conjuntos de ideas y las conclusiones. De igual forma,acepta que debe aplicar en su trabajo cotidiano la inferencia inductiva, deductivay/o hipotética.La investigación ejecutada por el internista es clínica y la desarrolla durantela entrevista médica, en un escenario de trabajo que incluye una relación médicopacientede ayuda, siguiendo la estructura del diseño del caso clínico, cumpliendolas etapas del método para el diagnóstico clínico y empleando los métodosclínicos pertinentes.4. CREO EN EL INTERNISTA QUE EMPLEA EL MÉTODO DELDIAGNÓSTICO CLÍNICO 8 porque utiliza las etapas del método científico, aplica ydesarrolla la operacionalización del proceso de análisis y síntesis, así como,concluye mediante el empleo de uno de los diferentes tipos de inferencia. 4-,7.En primer lugar, en la etapa de la recolección de los datos, averigua lainformación, necesaria y suficiente, mediante la aplicación del interrogatorio,examen físico, laboratorio, radiología, imagenología y las pruebas especiales. Lainformación obtenida permite llenar por escrito los formatos de la historiasemitabulada y sus anexos. Éstos incluyen el sistema de variablesepidemiológicas, demográficas, sociales, clínicas y de tratamiento, que en suconjunto conforman una base de datos ad hoc.En segundo lugar, en la etapa de presentación de los datos, escribe unresumen completo del caso clínico con los datos que extrae de la historia médica.Este resumen escrito contiene los síntomas y signos que permiten reconocer loselementos, (síntomas y signos), que integran cada una de las etapas personal,etiológica, patogénica, anatómica y funcional del diagnóstico clínico.En tercer lugar, en la etapa del análisis de los datos, procede adescomponer el resumen en sus partes y elementos; identifica, selecciona yclasifica los síntomas y signos que corresponden a la estructura de cada uno delos conjuntos de las etapas funcional, anatómica, personal, patogénica yetiológica del diagnóstico de la enfermedad que padece el enfermo.En cuarto lugar, en la etapa de la conclusión diagnóstica, aplica lainferencia inductiva, deductiva y/o hipotética, relacionando la información de losantecedentes etiopatogénicos (factores y mecanismos) con la información de lasconsecuencias o alteraciones anatómicas y funcionales en la persona enferma.El internista establece un juicio clínico, con las evidencias obtenidas, que lepermite enunciar un diagnóstico posible. Este diagnóstico posible es sometido a la4

discusión del diagnóstico diferencial y se transforma en el diagnóstico probable. Silas evidencias del diagnóstico probable no son suficientes será sometido acomprobación, mediante pruebas objetivas, en caso contrario, será declaradocomo el diagnóstico principal o real.5. CREO EN EL INTERNISTA QUE EMPLEA LA ENTREVISTA MÉDICAporque él admite que le permite el desarrollo de la comunicación médico-paciente,le facilita la observación del comportamiento humano, le da importancia a losdatos subjetivos y reafirma el rol del médico, que es, el de proporcionar ayuda yconsuelo. 1En mi opinión, es muy importante comprender con exactitud al enfermo ysus molestias, para lo cual, el médico internista debe comportarse de manerarespetuosa, sincera y empática durante la entrevista. Esta conducta es primordial,porque que sólo a través de la comprensión cuidadosa de la experiencia que viveesa persona como enfermo, podemos llegar al diagnóstico real y escoger eltratamiento más eficiente y eficaz.Más aún, lo “subjetivo” con frecuencia puede ser mucho más “objetivo”, máspreciso, exacto y útil, que las pruebas de laboratorio y otros procedimientos queconsideramos “científicos”. 1A mi manera de ver, la necesidad de creer y confiar en el enfermo es unaexpresión de amor, dada a través del cuidado de la salud y de la vida. Es laproyección de la dedicación que un día recibimos de nuestros padres y queguardamos como tesoro en nuestras mentes. 1Gran parte de este amor y de esta dedicación, que hemos recibido, generaen nosotros una fuerza, cuyo poder radica en su capacidad para que el médicomovilice al enfermo hacia la vida, cuando le infunde seguridad y fe. Éste siguesiendo nuestro rol y nuestra responsabilidad ante nosotros mismos y la sociedadque nos otorgó ese poder. 1La medicina clínica tiene unidades básicas de observación y medicióncomo son las palabras y los síntomas, los signos y los números, El instrumentopara realizar la mayor parte de estas mediciones es el propio médico; quien, comocualquier otro instrumento científico debe ser objetivo, preciso, sensible, específicoy reproducible. 10La entrevista médica y la relación medico-paciente están en el centro de lamedicina y deben ocupar ese lugar, lejos de estar en la periferia del actomédico. 10 .6. CREO EN EL INTERNISTA QUE ESTABLECE UNA RELACIÓNMEDICO-PACIENTE DE AYUDA 9,10 porque estimula la comunicación, es cálido,facilita el interrogatorio, informa lo que hará al examen físico, explica la utilidad de5

paraclínicos; ya que, lo que para algunos médicos puede ser un signo relevante,para otros médicos, puede ser un dato con escasa o ninguna trascendencia,independientemente de que el valor diagnóstico de los signos clínicos y de lasexploraciones complementarias indiquen un determinado proceso patológico. 139. CREO EN EL INTERNISTA QUE BASA SUS DECISIONES EN LAMEDICINA DE EVIDENCIA 14 porque es el método que le permite resolverproblemas médicos, sin hacer énfasis dogmático en las pruebas ni en losresultados de los ensayos clínicos; sin pasar por alto las características físicas,psicológicas, sociales y espirituales del enfermo; por lo que, sus decisionessiempre serán aceptadas por la comunidad médica local.El método que emplea el internista para la toma de sus decisiones médicas,cuando está basado en la medicina de evidencias, le obliga a proceder de lamanera siguiente: 1) Formular una pregunta o seleccionar una prueba a partir delproblema clínico del paciente. 2) Localizar la literatura médica disponible. 3)Realizar una evaluación crítica de la literatura médica 4) Aplicar las conclusionesde esta evaluación en sus decisiones médicas. 14El médico internista, al asumir el método de la medicina de evidencia,abandona la toma de decisiones médicas basadas en: 1) La experiencia y/o laeminencia. 2) La vehemencia y/o elocuencia verbal. 3) La elegancia y/o el porte. 4)La providencia y/o la intervención divina. 5) La timidez y/o la pasividad. 5) Elnerviosismo y/o el exceso de exploraciones o tratamientos. 6) La confianza y/o elempleo de técnicas y procedimientos no recomendables. 1410. CREO EN EL INTERNISTA QUE ENSEÑA LA MEDICINA Y LAINVESTIGACIÓN CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA AL LADO DEL ENFERMO 15,16,17porque él desarrolla en sus alumnos las habilidades de pensamiento, proponecomo esencial el aprendizaje del método para el diagnóstico clínico individual y lainvestigación clínica epidemiológica para el estudio de la morbilidad, la mortalidady los resultados de los tratamientos de las enfermedades, en las comunidadeslocales. 15,16,17Es así, como capacita a los estudiantes para atender y buscar solución alos problemas de salud de los paciente a su cargo, todo de acuerdo a un proyectode investigación, sea en un caso aislado o en los casos de la comunidad. LasHabilidades del pensamiento están directamente relacionadas con la cogniciónque se refiere no solo a conocer sino a recoger, organizar y utilizar elconocimiento. La cognición se relaciona con los procesos de percepción, memoriay aprendizaje e incluye al razonamiento que se considera como la habilidad másimportante del pensamiento. Existen ocho habilidades de pensamientodenominadas: enfoque, recopilación, información, memoria, organización, análisis,construcción, integración y evaluación. 15,16,178

El aprendizaje es una consecuencia del pensamiento de cuyos procesos sederivan las ideas, se forma el conocimiento, se argumenta y se concluye. En unnivel más alto se elaboran los juicios, se definen y solucionan los problemas y sehace el análisis crítico.La investigación clínica con enfoque epidemiológico (grupo decomparación) observacional puede ser descriptiva y/o inferencial y sus diseñosimplican la estructura de un proyecto de investigación; cuya función fundamentales ayudar al internista investigador a organizar su estudio de una forma, lógica,bien enfocada y eficiente, aplicando el método científico. Este tipo deinvestigación genera resultados válidos y confiables sobre la descripción,prevalencia e incidencia, de las principales enfermedades que aquejan a lascomunidades, así como, sobre la eficacia de los diferentes tratamientosempleados preventivos o curativos. 15,16,17En conclusión:El médico internista es un ser humano humanitario, con valores morales yéticos, que transforma su práctica en una investigación clínica y usa el método deldiagnóstico clínico, emplea la entrevista médica como medio de comunicación conel enfermo y su familia, establece una relación médico-paciente de ayuda, utilizael interrogatorio y examen físico, interpreta las exploraciones complementarias,basa sus decisiones en la medicina de evidencias, enseña la medicina y lainvestigación clínica epidemiológica al lado del enfermo..HASTA SIEMPRE! Gracias, mil gracias por su apoyo y afecto hacia mipersona y por haberme escuchado tan diligentemente en esta noche tan especialpara mí!“Partir es morir un poco. Es morir a lo que se ama. Uno deja un poco de simismo, en cada cosa y en cada lugar”Edmon AracourtReferencias Bibliográficas:1. Bribiesca, Luis Benítez. Medicina y humanismo. Act Médic. 2007. Abrjun.Volumen 5 (2).9

2. Congreso de la República de Venezuela. Ley de ejercicio de la medicina.Caracas, Venezuela: Editorial Vadel hermanos; 1982. p 1-37. (Gaceta Oficial; vol3.002).3. Federación Médica Venezolana. Código de deontología médica.Asamblea Extraordinaria 2004. Oct 24 - 26. Cumaná, Venezuela. Editorial TalleresGráficos Universitario ULA; 2011. p 1-105.4. Novoa Montero, Darío. El médico internista y la investigación clínicacientífica. Trib Méd. 1979. Vol (9).5. Bunge, Mario. La ciencia, su método y su filosofía. 1ra ed. Buenos Aires,Argentina: Ediciones Siglo Veinte; 1974. p 1-125.6. A de Sánchez, Margarita. Desarrollo de habilidades de pensamiento.Procesos básicos de pensamiento. 7ma ed. México, D.F: Editorial Trillas. S.A.deC.V; 1998. p 1-557.7. Ricardo García Damborenea. Uso de razón. Los cauces delrazonamiento. 1ra ed. Madrid, España. Editorial Biblioteca Nueva; 2000.8. Novoa Montero, Darío. La metodológica estructural aplicada aldiagnóstico clínico. 1ra ed. Mérida, Venezuela. Labmice; 1975. Mimeografiado p 1-10.9. Sánchez Lizauzabal, Jesús. La relación médico-paciente. Rev. Ven. dePsiq.10. Coulehan, John L y Block Marian R. Principios del Interrogatorio Médico.Arte y Mediciones: La destreza de hacer una historia clínica. 1ra ed. México, D.F:Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V; 1989-2000. p 1-242.11. Moreno Rodríguez, Miguel A. El arte y la ciencia en la anamnesis.Ateneo 2000; vol (1): p 21-27.12. Rodríguez Rivera, Luis. La ciencia y el arte en el examen físico. Ateneo2000; vol (1): p 28-31.13. Taché Jalock, Marco. Uso de los exámenes complementarios en laclínica. Ateneo 2000; vol (1): p 32-39.10

14. Isaacs, David y Fitzgerald Dominic. Siete Alternativas a la MedicinaBasada en la Evidencia. Departments of Education and Medicine. New Children´sHospital. Westmead, NSW. 2145, Australia.15. Argente, H A, y Alvarez, ME. Semiología médica. Fisiopatología,semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. 3ra re-impresiónde la 1ra ed. Buenos Aires, República Argentina: Editorial Médica PanamericanaS. A de C.V; 2006. p 1-1604.16. Estévez Alberto y Manríquez Augusto. La enseñanza clínica al lado delenfermo. Guía metodológica para los docentes de clínica. 1ra ed. Santiago, Chile:Editorial Universitaria; 1990. p 1-143.17. Hulley, Stephen B y Cummings, Steven R. Diseño de la investigaciónclínica con enfoque epidemiológico. 1ra ed. Barcelona, España: Ediciones Doyma;1993. p 1-264.11