Resección artroscópica de quistes sinoviales dorsales de la muñeca

Resección artroscópica de quistes sinovialesdorsales de la muñecaDr. José Luis Pelaez, Ch. MathoulinRESUMEN:Los quistes dorsales de la muñeca, son generalmente debidos a una patología capsular, dicha anomalia;consiste en la formación de pseudoquistes de degeneración mixoide que habitualmente, se localizan alnivel del ligamento escafolunar.Fueron propuestos distintos tratamientos, desde la abstención completa, hasta la cirugía a cielo abierto. Eltratamiento quirúrgico se presenta como el más curativo, pero es tambien el responsable de numerosascomplicaciones: de cicatrices antiesteticas, neuromas y perdida de movilidad articular. A partir del análisisde 58 casos, podemos decir, que la resección artroscópica de los quistes sinoviales dorsales de la muñeca,es el método de elecciónde tratamiento, y con bajo índice de recidivas.ABSTRACT:Dorsal wrist ganglia are more frequent due to a capsular abnormality. This pathology consists of degenerativepseudo cysts that develop within the dorsal capsule of the wrist and correspond to the scapholunateligament. They are almost 80% of all hand synovial cysts.Several different treatments were suggested, from a complete abstention to open surgery. Surgical treatmentis the most effective, but it may also cause many complications such as scars, neuromas or joint stiffness.We consider that arthroscopic resection of wrist dorsal synovial cysts is the method of choice, as the follow-upis very simple and avoids almost all the complications described above.INTRODUCCIONLos quistes sinoviales, gangliones por los anglosajones,son los tumores más frecuentes de la mano,representando en las grandes series, alrededor del60%. Conocidos ya por Hipócrates y descriptos porAmbroise Pare, no presentan un verdadero problemaen cuanto a su diagnóstico clínico, pero su etiologiay tratamiento, continúan todavía hoy controvertidos.Se trata en general de pseudo quistes dedegeneración mixoide del tejido conjuntivo que sedesarrollan en el seno mismo de la cápsula articular,habitualmente, a nivel del ligamento escafo lunar(fig 1).Con gran frecuencia, existen microquistes degenerativosen la base de su pedículo y/o en la cápsulamisma, que precisan de un tratamiento asociado a laexceresis misma del quiste, o sea, resección de unaparte de la cápsula articular.Institut de la Main6 Square JouvenetParis, Franciapelaezp@aol.comVarios tratamientos han sido propuestos, éstos vandesde la abstención teraupéutica hasta la cirugía acielo abierto, comprendiendo: la exceresis simpledel quiste, y/o asociada a una porción de cápsula articularadyacente. El tratamiento quirúrgico, parecieraser el más efectivo, sin embargo, es también elresponsable de numerosos problemas, tales comocicatriz antiestética, lesiones sobre la rama sensitivadel nervio radial y rigidez de muñeca, sobre todouna pérdida de la flexión.La resección artroscópica de los quistes sinovialesdorsales de muñeca, pareciera ser el método de elección,debido al post operatorio extremadamentesimple, la ausencia de las complicaciones descriptasy el bajísimo indice de recidivas.El objetivo de este trabajo fue analizar una serie de58 pacientes que fueron operados artroscópicamentepor presentar un quiste dorsal de muñeca.MATERIAL Y METODOEntre los años 1998 y 2001, hemos operado 58 pacientescon esta técnica. Se trata de 50 mujeres y 8REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 10 - Nº 1 - PAG. Nº 18

varones. La edad media es 37 años con rango de 16a 53 años.El plazo medio entre la aparición del quiste y la cirugíafue de 8 meses (entre 3 y 32). La movilidadfue siempre normal. Sin embargo, encontramos unadisminución, moderada, de la fuerza muscular, entoda nuestra serie, representando, aproximadamenteel 75%, comparada con el lado opuesto.En la gran mayoría de los casos se trataba de muñecasindoloras, salvo 5 casos en los cuales encontramospequeños quistes intraarticulares, el diagnósticofue hecho por RMN (fig 6) tratándose de pequeñosquistes sinoviales, intraarticulares descriptospor Levame (1) que habría denominado muñeca dolorosade la “joven mujer” y otros 5 casos con dolora la extensión forzada.La motivación preoperatoria fue en la gran mayoría,estética. 32 pacientes habían sido tratados anteriormentepor otras técnicas: aplastamiento, aspiracióne infiltración (2). Hemos encontrado las siguienteslesiones asociadas: En 8 casos, había una lesión delligamento escafo-lunar, exactamente en el origendel quiste;1 paciente presentó una lesión del ligamentoluno-piramidal. Encontramos 3 lesiones decartilago, asociadas a la estiloides radial y 4 perforacionescentrales del ligamento triangular.Todos nuestros pacientes fueron operados bajoanestesia troncular y manguito pneumático, en cirugíaambulatoria. Utilizamos una óptica de 2,4 mmcon un ángulo de visión de 30 grados, y un shaver.El brazo del paciente fijo en 90 grados de flexión yla muñeca en tracción vertical asegurada por un kilotractorde Finochieto.En un primer tiempo, realizamos un reparo de la posicióndel quiste, dibujando los contornos del mismo.Utilizamos una vía de abordaje 4-5 o 6 R radiocarpiana y una vía de abordaje cubital mediocarpianapara la colocación del artroscopio. En efecto ennuestra experiencia, los quistes se desarrollaron ensu mayoría, en la articulación medio carpiana algunasveces , “a caballo” entre las dos articulaciones ypor último, con menor frecuencia, en la articulaciónradio carpiana.El primer tiempo operatorio, consiste en el reparo ala aguja de los límites proximal y distal del quiste,para lo cual luego de la colocación del artroscopiopor el costado cubital de la articulación, gracias auna vía de abordaje 4-5 R radiocarpiana, y/o cubitalmediocarpiana, colocamos una aguja intramusculara proximal y a distal respectivamente; este gesto,nos permitió sin error, el reparo de los límites exac-Técnica QuirúrgicaFigura 1: esquema que representa los limitesestrechos entre el quiste y la capsula articulary su posicion en frente del lig escafolunar.Figura 2: Via de abordaje, vemos el primertiempo, donde reparamos el quiste con dosagujas intramusculares, Tratandose de unquiste medio carpiano puro. Introducimos el artroscopiopor una entrada 6R radiocarpiana.Los contornos del quiste fueron marcados,confirmacion medio-carpiana del quiste.REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 10 - Nº 1 - PAG. Nº 19

Figura 3: esquema que muestra la posicion,transquiste del shaver, con control intra articularde la reseccion de la capsula y de la pareddel quiste.Figura 5: esquema que muestra como se venlos tendones extensores al final de la intervencion.Figura 4: Vista operatoria, mostrando el fin, dela reseccion del quiste, artroscopio en posicioncubital, mediocarpiana. Podemos ver por debajode esta via de entrada, la via de abordaje6 R radio-carpiana que sirvio, anteriormente, alreparo presizo de los limites del quiste. El shavercolocado en medio-carpiana y en intraquistepara efectuar; la reseccion del quiste yla capsula afectada, bajo control artroscopico.Figura 6: Imagen RMN, muestra pequeño quistedoloroso. Es interesentante constatar su posicion,medio-carpiana.REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 10 - Nº 1 - PAG. Nº 20

tos del quiste sinovial y de la cápsula patológica (fig2), de esta forma es fácil de encontrar la base delquiste en el interior de la articulación, lo más frecuentemente,en frente del ligamento escafolunar,dentro de la articulacion medio carpiana.Realizamos, entonces una via de abordaje, directamentea través del quiste sinovial, que por lo generalse encuentra un poco más interno que la via 3-4radiocarpiana y radial mediocarpiana. En un primertiempo evacuamos el contenido mucoso del quistepor presión externa, luego bajo control artroscópico,sirviendonos de un mini shaver, vamos a resecar: elquiste, la sinovitis y la cápsula articular (fig 3, fig4). Los límites de la capsulotomia dorsal son difícilesa definir, en nuestra experiencia hemos visto quecuanto más difícil se hace la capsulotomia, estamosefectivamente, más cerca de la cápsula sana, en reglasgenerales se trata de una resección de 1 a 2 cmaproximadamente. Visualizamos perfectamente lostendones extensores al fin de la intervención, prestandoespecial atención a no tocar estos tendonescon el shaver. (fig 5)No realizamos sutura alguna sobre las incisiones,permitiendo de esta manera la evacuación de líquidoy detritus del interior de la articulación. Los pacientesvuelven a su domicilio el mismo día, con lamuñeca y mano libres de toda inmovilización; autorizadosa utilizarlas normalmente luego que el efectode la anestesia haya terminado.RESULTADOSNuestro seguimiento medio es de 27 meses (entre12 y 36 meses).a) La localizacionComo Whipple (3), y contraria a la idea, generalmenteadmitida de la localización radiocarpiana deestos quistes, la gran mayoría de los quistes fueronencontrados dentro de la articulación medio carpiana,5 quistes estaban hubicados en la articulación radiocarpiana, 11 gangliones, entre la medio y la radiocarpiana y 42 de nuestros 58 casos serían mediocarpianospuros.b) Resultado funcionalEn su mayor seguimiento, ninguno de nuestros pacientespresentó dolor, la movilidad fue normal entodos los casos y la fuerza muscular idéntica comparadaal lado opuesto.Las pequeñas insiciones horizontales, de 5 mm querealizamos como vía de entrada quedaron como cicatrices,prácticamente invisibles.c) Las complicacionesLas complicaciones clásicas del tratamiento quirúrgicoa saber: cicatrices hipertróficas, y disminucionde la flexión palmar, no fueron encontradasen nuestra serie. Sin embargo, hemos tenidodos recidivas en nuestra serie, ambas, creemosdebidas a nuestra curva de aprendisaje, ya que setrataba de nuestros primeros casos. Ambos pacientesdemandaron la misma intervencion, parael tratamiento de la recidiva.DISCUSIONLa excisión de los quistes sinoviales dorsales demuñeca, es un gesto de confort. La resección quirúrgica,no está excenta de complicaciones. La resecciónartroscópica, aparece entonces, como una técnicaelegante y fiable. Fue Whipple (8) el primeroen preconizar la exición de los quistes sinoviales poruna via dorsal. Osterman y Raphael (6) en 1995 codificaronel principio de esta intervención, mostraron18 casos con un seguimiento de 16 meses, y nohabía ninguna recidiva dentro de su serie.Pederzini y col. (7) en 1995 publicaron su serie de14 casos con una sola recidiva. Fontes (3) en 1997publicó 1 recidiva sobre 32 casos. Luchetti y col. (5)refirió 2 recidivas sobre 30 pacientes. Geissler (4)no tuvo ninguna recidiva y todos los pacientes estuvieronmuy satisfechos de la técnica operatoria. Entodas estas series, el índice de complicaciones esinexistente, el índice de recidivas es muy bajo, sinembargo debemos esperar un seguimiento más largo,para estar totalmente convencidos de esta, casiausencia de recidivas.CONCLUSIONLa resección artroscópica de los quistes sinovialesde muñeca, es una técnica segura. Permite, a condicionde reparar bien los límites del quiste, una reseccióncompleta del quiste y de la cápsula articular adyacente.El índice de recidivas es bajo y la taza desatisfacción de los pacientes alta, entre otras cosaspor la ausencia de sutura cutanea y de inmovilizaciónde muñeca.REFERENCIAS1 Levame, Presse Med. 1970 31;78 (6); 273-4.2 Holm P.C. A., Pandey S. D. Treatement of ganglia ofthe hand and wrist with aspiration and ijection of hy-REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 10 - Nº 1 - PAG. Nº 21

drocortisone. Hand 1973, 5, 63-683 Fontes D.Ganglia: Treatment by arthroscopy In :Ssffard P., Amadio P.C., Foucher G. (eds) currentpractice in Hand Surgery. London, Martin Dunitz,1997;283-2904 Geissler W.B.: Arthroscopic excision of dorsal wristganglia Technics in hand and upper extremity surgery,1998;2:196-2015 Luchetti R., Badia A., Alfarano M., Orbay J.,Indriago I., Mustapha B.: Arthroscopic resection ofdorsal wrist ganglia and treatment of recurrencesJournal of Hand Surgery, 2000;25B:1:38-406 Osterman A.L, RaphaelL J.: Arthroscopie resectionof dorsal ganglion of the wrist. Hand Clinics,1995;11:7-127 Pederzini L., Ghinelli L., Soragni O.: Arthroscopictreatment of dorsal arthrogenic cysts of the wristJournal of sports traumatology and related research,1995;17:210-2158 Whipple T.L.: Arthroscopic surgery. The wrist. Philadelphia: J.B. Lippincot;1992,82-84.REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 10 - Nº 1 - PAG. Nº 22