Anestesia Regional en Cirugía Oral, Maxilofacial y Cervical

Rev. Chil. Anestesia, 36: 127-140 (Junio), 2007127REVISIÓNANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA ORAL, MAXILOFACIALY CERVICAL: DE LA ANATOMÍA A LA PRÁCTICA CLÍNICA.DR. EDGAR CHUQUIMIA LINARESOBJETIVOS DE REVISIÓNLos bloqueos nerviosos en cabeza y cuello,aunque descritos en todos los textos de anestesiaregional, no son realizados en la prácticadiaria, aún cuando con pequeños volúmenes deanestésicos locales se anestesian grandes territoriosfaciales y cervicales. Probablemente sedeba a la falta de práctica, el temor a las estructurasque rodean los troncos nerviosos y al desconocimientode la anatomía. Un bloqueonervioso adecuado produce una excelente anestesiasin distorsión de los tejidos como ocurrecon la infiltración local.Las técnicas de anestesia regional tienenaplicaciones especificas en cirugía plástica facial,cirugía oftalmológica, otorrinolaringológica,aunque en esta última con resultadoscontradictorios 1-2 . El bloqueo de los nerviosmaxilar y mandibular disminuye la incidenciade arritmias cardiacas reportadas durante laanestesia oral bajo anestesia general.Se revisa la literatura en relación a la anestesiadel V, IX, pares craneanos, bloqueos de superficiede los ramos primarios anteriores yposteriores de: C2, C3, C4 (plexo cervical superficial).En lo posible, intentar relacionar alServicio de Anestesiología, Clínica Tabancura. Santiago.mismo tiempo, aspectos anatómicos e indicacionesclínicas prácticas de los bloqueos nerviososprofundos y superficiales, mencionandocomplicaciones, riesgos y cuidados que el operadordebe tener en cuenta en todo momento.Se hace una pequeña revisión de los conceptosde: analgesia preventiva y analgesia multimodalhaciendo ver como la cirugía de cabeza ycuello con énfasis en la intraoral y maxilofacialse beneficia de esta práctica cuando se asocia aanestesia regional. La anestesia para cirugíaocular, bloqueos del plexo cervical profundopara cirugía carotidea y el bloqueo de los gangliosde Gasser y Estrellado no serán revisadosen este articulo.IMPORTANCIA DE LA ANATOMÍAA diferencia de otras anestesias regionales,se debe prestar atención a muchos detalles alrealizar bloqueos en el macizo maxilofacial debidoa la proximidad de los nervios cranealescon estructuras vasculares y neurológicas vitales.La inyección inadvertida de dosis bajas deanestésicos locales pueden producir toxicidadsistémica grave, especialmente cuando se intentanhacer bloqueos nerviosos profundos. Lograrllevar la aguja al lugar deseado requiere del conocimientoacabado de las estructuras vitalesque rodean al nervio buscado.Los reparos anatómicos son relativamenteconstantes en los adultos, pero, los cambios que

128 REVISTA CHILENA ANESTESIAse producen durante el desarrollo craneofacialen el niño inducen a errores 3,4 .QUÉ IMPLICA LA ANESTESIA DE CABEZA Y CUELLO Y AQUÉ BLOQUEOS PODEMOS ACCEDER DE MANERA SEGURAHoy por hoy, los odontólogos formados comocirujanos maxilofaciales practican bloqueos regionalesen casi la totalidad de sus procedimientos,si bien el fin es disminuir el sangramientolocal, este efecto anestésico local es muy valoradopor los anestesiólogos. Los cirujanos plásticostambién bloquean con anestésicos locales elterritorio a operar, pero, habitualmente la asociana sedaciones ligeras. Procedimientos más grandescomo cirugía intraoral o de senos para nasales,así como osteotomías maxilares se hacenbajo anestesia general y bajo esta perspectiva, eluso de anestésicos locales de vida media prolongada(levobupivacaína, bupivacaína, ropivacaína)aseguran una analgesia post operatoria másque buena.Desde el punto de vista práctico la mayoríade la cirugía oral y maxilofacial se puede beneficiardel bloqueo del trigémino (V par craneal),algunas veces, el bloqueo de pequeños ramosdel glosofaríngeo (IX par craneal) pueden serde utilidad (cirugía de amígdalas) en la analgesiapost operatoria. El nervio vago (X par cranealó neumogástrico), inerva toda le región pordebajo de la epiglotis y sus ramos pueden serbloqueados a la hora de realizar una intubaciónvigil segura en cirugía electiva de una vía aéreadifícil reconocida. Se puede lograr analgesia enel territorio cervical que uno desee al bloquearlos ramos anteriores superficiales de C2,C3,C4.(tiroidectomías, instalaron de catéteres venososcentrales, plastias auriculares).POR QUÉ ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA DECABEZA Y CUELLONinguna especialidad médica como la anestesiologíaha logrado tanto avance en los últimos10 años, las técnicas de monitorización,seguridad, recursos e investigación, no solo hancambiado el pronostico de los pacientes sinoque ha cambiado la forma de operar. La cirugíade cabeza y cuello es uno de los ejemplos, antesde la introducción de técnicas seguras de anestesiageneral, e intubación endotraqueal la cirugíaen territorio facial, oral y cervical se haciabajo anestesia regional solamente. La anestesiaregional no solo juega un papel importante en elbloqueo de la sensibilización periférica, centrale hiperalgesia secundaria después de una noxaquirúrgica 5 , sino que tiene una importancia relevanteen la prevención y tratamiento de síndromesdolorosos crónicos simpáticos postquirúrgicos.Existen muchas razones por las que un anestesiólogodebiera optar por anestesia regional:1) Disminuye el requerimiento de anestésicosdurante el intraoperatorio; muchos de losprocedimientos maxilofaciales son prolongados,en los que el consumo de fármacospuede disminuir, ventaja que se hace evidenteal minuto de despertar, menos tiempo deestadía en unidades de recuperación y altasprecoces. Vinik 6 demostró taquifilaxia eninfusiones con remifentanyl.Por otro lado Guinard 7 demostró que nosólo se producía taquifilaxia en infusionesde remifentanyl sino que además aumentabala intensidad del dolor y los requerimientosde opiáceos post operatorios. Se han descritofenómenos de tolerancia a infusiones defentanyl. La disminución de requerimientosde opiáceos intraoperatorio disminuye lahiperalgesia por estos.2) El uso de anestésicos locales de larga duración,asegura una analgesia post operatoriapredecible y duradera. Los cirujanos ocupancarpules de anestésicos locales convasoconstrictor buscando un campo exsangüeantes de las incisiones, este mismo bloqueopuede ser repetido antes de finalizar la cirugíacon anestésicos locales de mayor vida mediacuando la cirugía ha excedido el tiempo deutilidad clínica del primer bloqueo.3) Se puede disminuir o anular el uso de opiáceosen el post operatorio 8-9 . Es especialmente inconvenientela depresión respiratoria, nauseas,vómitos y sedación en el postoperatorio de lacirugía craneofacial, por el habitual compromisodel manejo de la vía aérea. Al disminuirlas sobredosis de opiáceos o simplemente noocuparlos se puede realimentar más rápido a

Rev. Chil. Anestesia, 36: 127-140 (Junio), 2007los pacientes sin aumentar la incidencia denauseas y vómitos, efectos deseados sobretodo en esquemas de cirugía ambulatoria.4) La anestesia Intravenosa total con propofol yremifentanyl, es una de las técnicas de anestesiageneral preferida por muchosanestesiólogos, además de las ventajas deldespertar, exige una analgesia de transición.Probablemente aunque no hay datos que loapoyen, el bloqueo de nervios en estos territoriosquirúrgicos asegurarían esta transición.5) Uno de los problemas más frecuentes en el postoperatorio de la cirugía ortognática es el dolormandibular, probablemente por contracción inconsciente,pero mantenida de los maseteros,bajo anestesia regional, el temor a abrir la bocadesaparece y junto a dosis bajas de relajantesmusculares como ciclobenzaprina, se puede eliminarel trismus 10-12 .IMPORTANCIA DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDOPOST OPERATORIO EN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO:ANALGESIA PREVENTIVA Y ANALGESIA MULTIMODALUna mezcla de factores: La cirugía, el pacientey la anestesia determinan el resultadoperi operatorio. El lugar de la incisión es uno delos determinantes más importantes en relación ala liberación de mediadores y alteraciones fisiológicas,así, las incisiones en tórax y abdomensuperior producen más desajustes que las incisionesen abdomen inferior o extremidades. A lafecha, no existen artículos que demuestren elefecto de las grandes cirugías de cabeza o maxilofacialesen relación a resultado peri operatorioy menos, como la anestesia regional puede alterareste resultado. Otro factor importante en elresultado es la manipulación tisular, edema y lageneración de un tercer espacio. Factores anestésicosque influyen el resultado son: El efectosobre la función pulmonar de los halogenados,la acción residual de los relajantes musculares,opiáceos, hipotermia, bloqueo motor y depresiónrespiratoria.La noxa inicia una cascada de eventos periféricosy centrales que si son de suficiente magnitudse manifiestan como dolor, este es unevento dinámico. Para prevenir la sensibilizaciónde la vía nociceptiva uno debiera reducir el129impulso, modulando los mecanismos o atenuandola transmisión de estímulos. La noxa puedeaumentar la intensidad y la duración de la respuesta,donde, la repetición de impulsos dolorososinduce respuesta en neuronas quepreviamente no resultaban estimuladas 13-14 .La anestesia general puede atenuar la transmisiónde estímulos nociceptivos, desde la periferiahacia áreas centrales, pero no lo bloquea 15-16 , esmás, los opiáceos sistémicos no son lo suficientementeútiles en bloquear las neuronas nociceptivasdel asta dorsal para prevenir la sensibilizacióncentral 17 .Desde el punto de vista práctico en 1994Kissin 18 sugirió sustituir el termino «preventiveanalgesia» por «pre-emptive analgesia» solo basadoen la utilidad de usar fármacos antes de laincisión sin incluir el post operatorio, con loque se lograba menos dolor, menos consumo deanalgésicos o ambos. El concepto de analgesia«preventiva» nace del hecho de que no es elmomento sino la duración y la eficacia de la intervenciónla que importa en el tratamiento deldolor y la hiperalgesia post quirúrgica 19-20 .Esto traducido a la anestesia regional en cabezay cuello, especialmente en cirugía maxilofacial,se adecúa en el sentido de que losanestésicos locales de vida media prolongada,bloquean de manera efectiva los estímulos nociceptivosaferentes. Los fármacos para aliviar eldolor se pueden combinar, cuando esto sucede,es posible disminuir las dosis y minimizar losefectos secundarios, logrando solo ventajas de sucombinación, en esto se basa la «Analgesia Multimodal».La analgesia debe mantenerse por todoel período peri operatorio, no solo las primerashoras sino que por 48-96 horas, tiempo en queprobablemente los impulsos nociceptivos disminuyenen frecuencia y en intensidad 21,22 .En los últimos tres años en la Clínica Tabancuratrabajamos en cirugía máxilo facial, básicamentecirugía ortognática, realizamosbloqueos regionales de V2,V3 por aproximaciónintraoral. Antes de la incisión el cirujanoinfiltra una solución de mepivacaína con epinefrina,básicamente para disminuir el sangramientomucoso, los bloqueos se repiten, estavez por el anestesiólogo antes de extubar al paciente,preferimos levobupivacaína, de esta maneraaseguramos una acción prolongada de

130 REVISTA CHILENA ANESTESIAhasta 24 horas, lo que otorga una analgesia confiable,utilizamos AINES en el pre, intra y postoperatorio y este se prolonga en el post operatorio.En el intra operatorio utilizamos básicamenteremifentanil y después de las primeras 24hrs, utilizamos oxicodona si el EVA es mayor a4. En grandes osteotomías utilizamos dosis bajas(bolos) de ketamina, con el afán de actuarsobre los receptores NMDA. Creemos que laanalgesia multimodal, que incluye la anestesiaregional, ha contribuido al menor consumo deanalgésicos de rescate, tiempos de estadía encuidados intermedios, acorta el tiempo del alta,y disminuye la incidencia de nauseas y vómitosperi operatorios.EVALUACIÓN PRE OPERATORIAA menos que se disponga de un policlínicode visita pre anestésica, la evaluación pre quirúrgicay la solicitud de exámenes está a cargodel cirujano al momento de programar la cirugía,existe consenso en cuanto a la solicitud deexámenes, estos deben realizarse en base a antecedentesclínicos y tipo de cirugía, los exámenestienen valor solo cuando cambian el pronosticofinal, modifican el plan anestésico oafectan el plan quirúrgico 23,24 .Hunter et al 25 en un estudio retrospectivoevaluó la incidencia de morbimortalidad en pacientessometidos a cirugía oral y maxilofacialambulatoria y concluyeron que los malos resultadosse evitaron con la selección adecuada delos casos, una buena historia clínica y un buenexamen físico. Por otro lado, minimizar el númerode exámenes a los estrictamente necesarios,disminuye la exposición posterior a otrostest por falsos positivos. La solicitud de pruebasde coagulación en este tipo de cirugía siguesiendo tema de controversia, pero en general selimita a pacientes con historia de sangramientoen cirugías previas o antecedentes familiares detrastornos de la coagulación.En la mayoría de los casos la vía aérea no esproblema; sin embargo, existen pacientes enquienes la evaluación de ésta adquiere una importanciavital. Así, las anomalías congénitascomo el síndrome de Treacher Collins (Figuras 1a 3), Cruzon’s (Figura 1-2), Down, osteogénesisFigura 1. Anomalías congénitas. 1-2 síndrome de Cruzon’s. 3 síndrome de Treacher Collins.Base de cráneo Esqueleto facial y cavidades Senos paranasalesFigura 2. Anatomía ósea. Muestra la base del cráneo, la visión macroscópica del esqueleto facial y radiografía de senos paranasales.

Rev. Chil. Anestesia, 36: 127-140 (Junio), 2007imperfecta, síndrome de Pierre Robin, etc. En cirugíade la articulación temporo mandibular(ATM), los pacientes se presentan con dificultadesen la apertura bucal o con otros problemasderivados de cirugías previas. Otros antecedentesson: cirugías de fijación en la columna cervical,resecciones de grandes tumores con o sin irradiacióncervical, en cuyo caso las técnicas de anestesiaregional debieran ser valoradas en elcontexto de riesgo beneficio. Las secuelas traumáticas,quemaduras cervicofaciales, artritis reumatoideay la angina de Ludwig entre otros,tienen implicancias serias en el manejo de la víaaérea y la técnica de anestesia regional.El anestesiólogo que se enfrenta a este tipode pacientes deberá conocer además la inervaciónde la vía aérea para poder realizar de maneraadecuada una intubación vigil cuando estéindicada.ANATOMÍA DESCRIPTIVADesde el punto de vista didáctico, la anatomíase puede dividir en anatomía ósea (Figura2) (base de cráneo, esqueleto facial, cavidadesóseas y senos para nasales)) y anatomía nerviosa(Figura 3) (origen de los pares craneales, ramosterminales y representaciones cutáneas).131Una máxima en esta anestesia es diferenciar loscambios anatómicos que se producen con laedad, de ahí la importancia de conocer el desarrollocraneal.DESARROLLO DEL CRÁNEOLa configuración facial del neonato difiereen mucho de la del adulto. En el recién nacidolos senos paranasales son rudimentarios, lamandíbula y los maxilares son pequeños, no tienendientes y la cara bajo las órbitas representasolo la octava parte del cráneo. El agujero supraorbitario está más medial que en el adulto, debidoal tamaño del maxilar y la ausencia de dientes,la distancia entre el agujero infraorbitario yla arcada dental es mucho menor que en el adulto,punto a considerar al bloquear el nervio infraorbitarioen casos de plastias labio alvéolopalatinas de recién nacidos con deformidadespalatinas.El ángulo mandibular cambia con la edad,en el recién nacido casi no existe, en los lactantesmenores antes de la erupción dental los agujerosmentonianos están más cerca al planooclusal y a medida que la mandíbula crece lasalida del nervio mentoniano se aproxima másal borde inferior del maxilar inferior 26,27 .Figura 3. Anatomía trigémino. 1. Tronco encefálico con la salida de pares craneales. 2. Ganglio del trigémino, ramos: oftálmico,maxilar y mandibular. 3. Distribución cutánea de los ramos terminales del trigémino (V1, V2, V3) y la distribución cutánea delplexo cervical superficial.

132 REVISTA CHILENA ANESTESIABASE DEL CRÁNEOConfiguración externa (Figura 4)La parte anterior de la base se denomina regiónfacial, está formada por el etmoides, el esfenoides,la parte naso orbitaria del frontal, searticula con el macizo óseo de la cara.Configuración interna (Figura 4)Limitada por delante por la parte vertical delhueso frontal, por detrás con el tubérculo pituitarioy el borde posterior de las alas menoresdel esfenoides, y lateralmente con los conductosolfatorios del hueso etmoides, juntas delimitanla zona delimitada etmoido frontal.ESQUELETO FACIAL (Figura 5)Se divide en dos partes, maxilar superior ymaxilar inferior, unidas por la articulación temporomandibular. El maxilar superior está forma-FrontalBorde posterior. Alas menoresdel esfenoidesTubérculo pituitarioABASE DEL CRÁNEO: CONFIGURACIÓN EXTERNABRegión etmoidofrontalFigura 4. A. Configuración externa de la base del cráneo y su unión con el macizo facial. B. Límites de la región etmoidofrontal,piso anterior de la base del cráneo.Huesos propios de la narizVómerCornetes inferioresMalaresMaxilares superioresMaxilar inferiorATMFigura 5. Esqueleto facial. Región maxilar superior, maxilar inferior y articulación temporomandibular. Nótese los huesos queforman el macizo facial.

Rev. Chil. Anestesia, 36: 127-140 (Junio), 2007do por huesos pares e impares, el vomer juntocon los cornetes inferiores y los huesos propiosde la nariz delimitan las fosas nasales y el restodel macizo de la cara está formada por los huesosmalares, los maxilares superiores, y los dospalatinos. El maxilar inferior está compuesto ensu totalidad por la mandíbula y esta se une al cráneoa través de una doble articulación condilea,la articulación temporo mandibular.Las cavidades que se forman son estructurasno menos importantes, las fosas nasales estánseparadas entre si por el vomer, la lámina perpendiculardel etmoides y el cartílago del tabiquenasal.El maxilar es el hueso más grande de lacara, cuya superficie anterior se dirige hacia delantey hacia los lados, el borde inferior tieneuna serie de prominencias que corresponden alas raíces de los dientes maxilares, el más prominentesse encuentra por sobre el canino, es ladenominada prominencia canina, importanteporque por sobre ella se encuentra la salida delnervio supraorbitario. La cortical de este huesoes muy delgada, punto a considerar cuando sedecide hacer una anestesia de infiltración supraperióstica, la absorción de anestésicos locales esmuy rápida logrando una excelente anestesia,pero también niveles plasmáticos elevados delos mismos debido a que el periostio es muydelgado comparado con el maxilar inferior. Ladistancia entre el borde dento alveolar y el agujeroinfraorbitario varía con la edad, muy importantepara evitar inyecciones en la órbita.Los procesos palatinos del maxilar superiorson gruesas estructuras horizontales que unidasforman el piso de las fosas nasales y el techo dela cavidad oral, muy gruesa en los dos terciosanteriores se adelgaza a medida que se proyectahacia atrás donde se articula con las ramas horizontalesde los palatinos. La importancia de estasestructuras radica en la porosidad de susuperficie, que es muy vascularizada por vasosnutrientes, en el tercio anterior de esta superficiese encuentra la salida del conducto nasopalatino,por donde emerge el nervio nasopalatino, en este punto es donde hay que ir abuscar el nervio para bloquearlo.En la parte más posterior, a nivel del bordeposterior del segundo molar encuentra el foramenpalatino mayor por donde sale el nervio133palatino mayor y el nervio palatino menor queemerge desde el conducto del mismo nombreque se encuentra ligeramente posterior y lateralal primero, es ahí donde se localiza el nerviopalatino menor que inerva parte de la fosaamigdalina, junto a pequeños ramos del IX par.La mandíbula, formada por una porción horizontal(cuerpo) y dos porciones verticales (ramas).A diferencia del maxilar superior lacortical es más gruesa, razón por la cual exceptoen la parte más anterior las técnicas de anestesiasupraperióstica no funcionan. En la regióndel segundo premolar, a media distancia entre elborde alveolar y el borde inferior se encuentrael agujero mentoniano por donde emerge el nerviodel mismo nombre, ramo terminal del dentarioinferior, importante reparo anatómico encirugía maxilar (mentoplastias, reducción defracturas) o en cirugía estética (inyecciones deaumento en los labios inferiores).En la superficie medial de las ramas, en elpunto medio de la línea que une los bordes superiore inferior y en la unión de los dos terciosanteriores con el tercio posterior se encuentra elagujero mandibular, punto de entrada del nerviodentario inferior.ANATOMÍA APLICADA DEL V PAR CRANEAL.TRIGÉMINODesde el punto de vista anestesiológico esimportante conocer en detalle la anatomía detrigémino y algo de la anatomía del glosofaringeoy neumogástrico.Inervación de la caraLa mejor forma de entender la complejainervación de la cara es a partir de su embriogénesis.La cara se forma alrededor de la boca primitiva(Stomodeo); al principio, el stomodeo serodea hacia caudal por el arco mandibular (inervadopor el nervio mandibular), lateralmentepor los procesos maxilares inervados por el nerviodel mismo nombre, y rostralmente por loque después será el proceso fronto nasal, inervadopor el ramo oftálmico del trigémino. Elproceso fronto nasal crece hacia abajo para formarla nariz, los dos procesos maxilares crecen

134 REVISTA CHILENA ANESTESIAhacia adentro y se unen por debajo del procesonasal, formando la parte rostral de la boca primitiva.Así, la frente, los párpados superiores,las cejas y la parte superior de la pirámide nasalestá inervada por ramos terminales de la divisiónoftálmica del trigémino. Los párpados inferiores,las mejillas, el labio superior, dependende ramos del maxilar superior y el labio inferior,el mentón y las regiones temporo mandibularesdependen del ramo mandibular deltrigémino.Nervio trigéminoEs el par craneal más grande, está compuestopor una gran raíz sensitiva y otra motora máspequeña. El ramo motor inerva los músculos dela masticación y otros músculos de la región. Elramo sensitivo inerva la piel de toda la cara, lasmembranas mucosas de las estructuras cranealesy de la cavidad oral, excepto la faringe y labase de la lengua.Ramo motorEmerge a nivel del puente, en el tubérculocinereo, separado de los ramos sensitivos, se dirirgecomo una delgada rama hacia la región delganglio semilunar pasando por la parte lateral einferior hacia el foramen oval a través del cualsale junto con la tercera rama (mandibular) deltrigémino y da ramos a los músculos masticatorios(masetero, temporal, pterigoideo medio ypterigoideo lateral), inerva además, el milohioideo,el vientre anterior del digástrico, el músculotensor de la cuerda del tímpano y el tensordel velo del paladar.Ramo sensitivoLos núcleos mesencefálico, ponto trigeminaly de la raíz descendente se unen a nivel del tubérculocinereo y junto a la rama motora salencomo fibras pre ganglionares y viajan haciaadelante para hacer sinapsis con neuronas de segundoorden dentro el ganglio de Gasser, éstese encuentra envuelto en una cubierta dural queen su interior contiene liquido cefalorraquídeo,de ahí que pequeñas dosis de anestésicos localespueden producir incluso una anestesia espinaltotal. El ganglio se encuentra en la porciónpetrosa del temporal, en una superficie conocidacomo la caverna de Meckel. La fibras postganglionares salen del ganglio en forma de trestroncos primarios V1 Oftálmico, V2 maxilar superiory V3 mandibular. (Figura 6).Anatomía nervio trigéminoV1V2Cisura orbitaria superiorAgujero redondoAgujero ovalCaverna de MeckelV3Ganglio semilunarFigura 6. Base de cráneo, por un lado la estructura ósea en la que descansa el ganglio semilunar, los agujeros de salida de V1 (fisuraorbitaria superior), V2 (agujero redondo), V3 (agujero oval). Por otro lado muestra el ganglio trigémino y sus tres ramos terminales.

Rev. Chil. Anestesia, 36: 127-140 (Junio), 2007V1. Ramo Oftálmico. Es la raíz más delgadade las tres, sale del cerebro a través de la fisuraorbitaria superior, tiene un trayecto de aproximadamente2.5 cms. Inerva el globo ocular, laconjuntiva, la glándula lacrimal, parte de la mucosanasal y senos para nasales, antes de pasarpor la fisura orbitaria se divide en sus tres ramosprincipales, nasociliar, frontal y lacrimal.De estos tres ramos, el ramo frontal puede serbloqueado en sus dos ramos terminales: el supratrocleary el supraorbitario, dan la sensibilidada la conjuntiva, párpado superior, frente yla piel de la región parietal hasta la sutura lambdoidea.V2. Ramo Maxilar. Sale de la fosa cranealmedia a través del agujero redondo hacia la fosapterigopalatina que está limitada hacia delantepor el maxilar, hacia medial por el palatino yhacia atrás por las apófisis pterigoides, antes desalir de la fosa da ramos al ganglio esfenopalatino,además del nervio alveolar superior posteriory los ramos zigomáticos (temporal yfacial), para luego entrar a la órbita a través dela fisura orbitaria inferior, discurre a través delcanal infraorbitario y sale por el agujero infraorbitariocomo nervio infraorbitario, ramoterminal de V2.Desde el punto de vista de la anestesia regional,conviene separar los ramos de acuerdoal lugar en que salen del tronco V2, así, en lafosa pterigopalatina da los ramos zigomáticosque inervan la piel de la parte lateral de la frentey la parte más prominente de las mejillas. Daramos pterigopalatinos, de ellos, dos son losmás importantes, el nasopalatino que se puedebloquear a nivel del conducto naso palatino y elotro ramo importante es el palatino mayor, quese puede bloquear a nivel del agujero palatinomayor, estos dos últimos nervios son muy importantesen la analgesia post operatoria de lasosteotomías de Lefort.El nervio palatino menor sale del conductodel mismo nombre y se dirige hacia la fosaamigdalina, importante en el bloqueo para analgesiapost amigdalectomía. El nervio alveolarsuperior posterior que inerva toda la mucosa delseno maxilar superior, importante en cirugías depoliposis nasal que se extiendan hasta el senomaxilar y cirugías radicales del mismo.135En el trayecto del canal infraorbitario, sedesprenden los ramos alveolares superiores medioy anterior, dan la sensibilidad a los tejidosperiodontales y los tejidos blandos bucales, juntoal ramo posterior forman el plexo nerviosode Ahuerbach, este último puede ser fácilmentebloqueado por una inyección supraperióstica, elproblema es que este plexo no es constante.V3. Ramo Mandibular. Sale del la fosa por elforamen oval, como un tronco único, luego de untrayecto de 3 mm se divide en dos ramos, unoanterior delgado y uno posterior más grueso. Ladivisión anterior da el nervio bucal que discurreen estrecha relación con el músculo pterigoideolateral. La división posterior es fundamentalmentesensitivo, con un pequeño componente motor,da ramos terminales que son: lingual (sensibilidadde los dos tercios anteriores de la lengua),auriculo temporal (sensibilidad cutánea de la parteanterior del pabellón auricular, piel del conductoauditivo externo) y el alveolar inferior quetermina en el nervio mentoniano emergiendo através del agujero mentoniano, (sensibilidad allabio inferior y piel de la región mentoniana).ANESTESIA, INDICACIONES, CUIDADOS YCOMPLICACIONESEn la práctica diaria, la anestesia regional decabeza, más que en cuello, está limitada aladiestramiento del operador. En los últimosaños no existen publicaciones en anestesia quese ocupen de asociar el beneficio de estas técnicasregionales en el contexto de la analgesiapreventiva y multimodal para el tratamiento dedolor agudo post operatorio en grandes cirugíasorales, maxilofaciales o cervicales y en el rolque pudiera jugar en la prevención del dolorcrónico. Por otro lado, los bloqueos de los troncosde V2 y V3 se limitan a aproximaciones extraorales. Los anestesiólogos no estamosacostumbrados a realizar anestesia regional deestos nervios por vía intraoral como se describenen esta revisión. Afortunadamente V1,V2 yV3 tienen ramos terminales que pueden ser fácilmenteidentificados si se encuentran los reparospor donde emergen, se pueden bloquear porvía extra o intraoral.

136 REVISTA CHILENA ANESTESIAEl bloqueo del ganglio de Gasser y el occipitalmayor se realiza por neurólogos o neurocirujanoscon el afán de hacer diagnósticosdiferenciales de síndromes dolorosos intratables.(neuralgia del trigémino). Otra razón a la que seatribuye el poco uso de anestesia regional, es eltemor que tenemos al perder el control de la víaaérea, al compartir el territorio con el cirujano.BLOQUEOS DE SUPERFICIEImplica la anestesia de V1(supratroclear ysupraorbitario), V2 (zigomático temporal y zigomáticofacial, infraorbitario), V3 (mentoniano,auriculotemporal) (Figura 7).La sensibilidad cutánea de la frente y partedel scalp parietal está inervado por V1, la partelateral de la frente y la región temporal de lafrente por V2 y V3 respectivamente, el bloqueocon pequeños volúmenes (1-2 ml) de levobupivacaínao bupivacaína al 0.375% producenanestesia suficiente para procedimientos menores:suturas, extracción de quistes; en cirugíaestética: blefaroplastias de párpado superior, colocaciónde hilos de tracción temporal. La aplicaciónde toxina botulínica en estas zonaspuede ser mejor tolerada, cuando ésta se aplicamezclada con anestésicos locales, pero la vidamedia disminuye; cuando se aplica sin aditivosla duración del efecto se prolonga. Si bien la salidadel nervio supraorbitario es constante,Beer 28 demostró variantes anatómicas a considerar,en los neonatos e infantes se puede encontrarmás medial que en los adultos, esa es larazón por la que el éxito del bloqueo aumentacuando se hace con una sola punción desde lalínea media de la base de la pirámide nasal.Al bloquear los ramos zigomáticos, hay queconsiderar que se puede producir una akinesia delpárpado superior. Para evitar esto se hace la punciónen la parte anterior del proceso zigomáticobuscando una pérdida de resistencia en el planosub aponeurótico con la finalidad de hacer la inyecciónun poco por debajo del plano subcutáneo.La inervación del pabellón auricular es relativamentecompleja, está dado por el plexo cervicalsuperficial (nervio gran auricular y nerviooccipital menor) y por el trigémino V3 (auriculotemporal).La parte posterior y la superficie anteriordel tercio inferior está inervada por elauricular mayor y el occipital menor, los dos terciossuperiores están inervados por el aurículotemporal. El bloqueo del plexo cervical superficialpuede ser fácil en adultos, pero no lo es enniños más pequeños en quienes es más difícilpalpar el borde posterior de esternocleido mastoideo.Se pueden hacer plastias auriculares pormicrotias o en orejas aladas («Bat ears»), infiltrandonuevamente 1-2-ml de levobupivacaína alFigura 7. Esquema que muestra los ramos terminales de V1, V2, V3 que pueden ser bloqueados por aproximaciones extraorales osuperficiales V1 (supratroclear, supraorbitario), V2 (infraorbitario, zigomático facial, zigomático temporal), V3 (mentoniano, auriculotemporal).Nótese además ramos del plexo cervical superficial (gran auricular, occipital menor, cervical transverso, supraclavicular).

Rev. Chil. Anestesia, 36: 127-140 (Junio), 20070375%, se puede lograr excelente analgesia postoperatoria. Los bloqueos se hacen de preferenciacon el paciente bajo anestesia general 29,30 .Las cirugías radicales de oído pueden ser realizadasbajo el concepto de analgesia multimodal,acortando los tiempos de alta, la incidencia denauseas y vómitos disminuye. Hay que considerarque la piel del conducto auditivo externo está inervadapor el auriculotemporal. En plastias superficiales,el aurículo temporal se puede bloquear enun plano más superficial que en las cirugías deoído medio con injertos de membrana timpánica.No olvidar que este bloqueo tiene mayor éxito aldepositar el anestésico al menos a 1 cm de profundidadde la piel, así, se evita el bloqueo de los ramoscérvico facial y cérvico temporal del facial.BLOQUEOS DE APROXIMACIÓN INTRAORALImplica anestesia de V2 (infraorbitario, palatinomayor, nasopalatino, palatino menor, plexode Ahuerbach), V3 (bucal, lingual, dentario inferior,mentoniano), glosofaringeo (Figura 8).137El nervio infraorbitario inerva la piel y la superficiemucosa del labio superior, parpado inferior,la superpie medial de la mejilla y el ala de lanariz. El bloqueo de este nervio puede ser usadobajo sedación profunda o como complemento deanestesia general en cirugía de fisuras labiales 31 ,junto al boqueo del palatino mayor se puede aseguraranalgesia en casos de fisuras alveolo palatinasmás complejas. En niños muy pequeños esimportante recordar las distancias entre el bordealveolar y el agujero infraorbitario 32,33 . Sankutabhai34 demostró la utilidad del bloqueo infraorbitarioen la inyección de corticosteroides paralesiones granulomatosas orofaciales.Otras indicaciones: en cirugía estética, blefaroplastias,dermoabrasiones, en inyeccionesde aumento labial. Junto a bloqueos de ramosde V1 más bloqueo de los ramos etmoidalesbajo sedación o bajo anestesia general se puedenhacer reducciones de fracturas nasales o cirugíaplástica nasal, los traumas que involucranreborde orbitario inferior, fracturas de malar,fracturas de arco zigomático, esta última junto abloqueo de ramos zigomáticos.Figura 8. Bloqueos de aproximación intraoral. 1. B loqueo del nervio infraorbitario. 2. Bloqueo del nervio palatino mayor en elconducto palatino mayor. 3. Bloqueo del nervio nasopalatino, nótese la papila palatina. 4. Técnica de Spix indirecta para bloquearV3 (ramo mandibular). 5. Nervios mentonianos, en mentoplastia. 6. Amigdalectomía, se muestra el trayecto del nervio palatinomenor en el vértice de la fosa de la amigdala. 7. Amigdalectomía, se muestra el lugar donde bloquear el glosofaríngeo en el bordelibre del pilar anterior de la amigdala.

138 REVISTA CHILENA ANESTESIAHay que tener cuidado con la profundidad a laque se introduce la aguja ya que se puede dañar elglobo ocular. Dugald logró excelente analgesia encirugía de hipofisis por vía trans esfenoidal al bloquearambos nervios infraorbitarios 35 .El nervio maxilar V2.La aproximación intraoral para el bloqueode V2 está indicada en: Cirugía del maxilar superior,desde extracciones dentales simples hastaosteotomías de Lefort, cuando no es posiblebloquear V2 en el conducto palatino mayor quecomunica con la fosa pterigopalatina, se puedebloquear en nervio a la salida del agujero palatinomayor, pero en este caso hay que hacer unbloqueo de cierre de circuito que implica el bloqueodel nervio nasopalatino, en general las inyeccionesen paladar duelen mucho y desde mipunto de vista hay que hacerlos con el pacientedormido, sobre todo el nasopalatino.El nervio palatino menor puede ser bloqueadojunto con ramos del glosofaringeo en los pilaresamigdalinos, en amigdalectomias, cuidadocon bloquear más hacia lateral del pilar anterior,podría bloquearse en constrictor superior de lafaringe, muy molesto para el paciente que tendrádificultades al deglutir.En casos de poliposis nasales y de seno maxilar,es mejor el bloqueo de V2 en la fosa pterigopalatina que hacer el bloqueo del plexo de Auherbach,debido a que los ramos medio y anteriordel nervio alveolar superior son inconstantes.Hay que considerar que las inyecciones debenhacerse solo respetando la dirección del conducto,vale decir, no forzar la aguja en el trayecto deinyección, como en el bloqueo del ganglio estrelladose ha reportado ceguera temporal al bloquearV2 en la fosa pterigopalatina 36 .V3. Ramo mandibular. Implica el bloqueo delnervio bucal, lingual y el dentario inferior, se puedeser selectivo en el bloqueo de acuerdo a la cirugía,así, se puede bloquear el lingual en caso deglosoplastias y asegurar una analgesia post operatoriaprolongada, resección de tumores linguales,lesiones vasculares, la extracción de cálculos en elconducto de Wharton. Para procedimientos sobreel vestíbulo oral por detrás de los premolares sepuede bloquear el nervio bucal.Las reducciones de fracturas en el maxilar inferiory cualquier otra gran cirugía, como resecciónde tumores mandibulares, malformacionesvasculares, anquilosis de la articulación temporomandibular, no así las hiperplasias condileas.En cirugía ortognática, se bloquean los trestroncos mediante la técnica de Spix indirecta yse logra una excelente analgesia post osteotomíassagitales de rama maxilar. El bloqueo selectivo,se logra conociendo la localización yprofundidad a la que se encuentran.El bloqueo del nervio mentoniano. Ramoterminal de V3, sale del maxilar inferior a travésdel agujero mentoniano, varía en su localizacióncon la edad, aunque, como reparo sepuede usar el ápex del segundo premolar despuésde los 2 años 37 . Se puede bloquear paraanalgesia en fracturas de la parte anterior delcuerpo de la mandíbula. En cirugía dental, extraccionesdentales, en cirugía estética para infiltracionesde aumento en labio inferior. Encirugía maxilar (mentoplastias).BLOQUEO PLEXO CERVICAL SUPERFICIALAnatomía e indicacionesLa región antero lateral del cuello está inervadapor los ramos primarios anteriores del plexocervical que salen por el borde posterior del esternocleidomastoideoen el punto medio entre lainserción clavicular y la inserción mastoidea.Los nervios occipital menor y el auricular mayorinervan el pabellón auricular y la piel por sobreel ángulo de la mandíbula. El nervio cutáneo anteriorinerva desde la escotadura supra esternalhasta el mentón y los ramos supraclavicularesinervan la parte inferior y lateral del cuello hastala segunda costilla y el hombro respectivamente.Hay que tener cuidado de no puncionar la venayugular externa que cruza justo en el lugar de lapunción. Está indicado en la extracción de quistestiroglosos, tiroidectomías, anomalías de losarcos branquiales, biopsias de ganglios supraclaviculares.Una de las razones de falla en este bloqueose debe a la distorsión de planos portumores o lesiones muy extensas. En cirugía deoído (otoplastias, quemaduras, suturas de laceraciones,y cirugía radical de oído).En nuestro servicio estamos trabajando con este

Rev. Chil. Anestesia, 36: 127-140 (Junio), 2007bloqueo comparado con anestesia en el sitio de punciónpara instalar catéteres venosos centrales, suprae infra claviculares. Estamos a la espera de los resultadosuna vez cumplido el número suficiente 38 .BLOQUEOS ÚTILES EN TRAUMA MAXILOFACIAL.La Figura 9, muestra algunas de las fracturasque se benefician de bloqueos simples en algunoscasos y bloqueos mayores en otros, 1a y 1bmuestra una fractura del arco zigomático proximalen que seria suficiente anestesiar los ramoszigomático facial y zigomático temporal de V1.2A y B muestra fractura del reborde infraorbitarioy del parte anterior del maxilar inferior, elbloqueo del infraorbitario y el mentoniano ayudaronen la reducción y la analgesia post operatoria.La radiografía 3 muestra una fractura delhueso malar, en cuyo caso el bloqueo por víaintraoral del infraorbitario no es suficiente, sedebiera combinar con el bloqueo del zigomáticofacial para la reducción de la fractura. El scanner4 de la figura muestra una fractura del pisode la orbita, el bloqueo extraoral, tratando deinyectar la solución dentro el canal infraorbitariono solo ofrece anestesia sino que la difusióndel fármaco podría eventualmente disminuirbradicardias reflejas durante la cirugía.COMENTARIO FINAL139A diferencia de otras anestesias regionales, laproximidad de los troncos nerviosos susceptiblesde bloqueo en cabeza y cuello se encuentran enestrecha relación con estructuras vasculares y envolturasnerviosas centrales que aumentan elriesgo de complicaciones. El conocimiento acabadode la anatomía disminuye la posibilidad decomplicaciones graves. Si bien los accesos extraoralesde las ramas terminales del nervio trigémino(V2,V2,V3), pueden ser exitosas, losreparos intraorales se presentan como una mejoropción a la hora de anestesiar estos ramos.Se requiere de conocimiento y entrenamientosuficiente para indicar cada bloqueo, los resultadosson más que satisfactorios cuandologramos desarrollar gran numero de procedimientos(maxilofaciales, trauma, otorrino laringológicos,estético faciales, etc.),asegurandouna analgesia post operatoria segura y confiable,logrando mejores resultados finales.El rol de la anestesia regional en el resultadopost operatorio está definido en la mayoría delas cirugías, la importancia dentro los esquemasde analgesia multimodal están claros, sin embargo,en anestesia de cabeza y cuello desarrolladasen esta revisión no hay estudios congrandes series que avalen los resultados que obtenemosen nuestro centro, queda entonces porFigura 9. 1A,B. Fracturade arco zigomático(flechas), 2A,B. Fracturade arco suborbitarioy maxilar inferior(flechas). 3 Fracturamalar. 4. Fractura depiso orbitario.

140 REVISTA CHILENA ANESTESIAdesarrollar, trabajos que aclaren el rol de laanestesia de grandes nervios sensitivos del territoriomaxilofacial y cervical.REFERENCIAS1. Wong AK. Post-tonsillectomy infiltration with bupivacaine reducesimmediate postoperative pain in children. Can J Anesth1995; 42: 770-4.2. Bean-Lijewsky JD. Glossopharyngeal nerve block for pain reliefafter pediatric tonsillectomy: retrospective analysis and twocases of life-threatening upper airway obstruction from an interruptedtrial. Anesth Analg 1997; 84: 1232-8.3. Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and Morbidityof regional anaesthesia in children: A one year prospective surveyof French language Society of Paediatric Anesthesiologists.Anesth Analg 1996; 83:904-912.4. Bosenberg AT, Kimble FW. Infraorbital nerve block in neonatesfor cleft lip repair: Anatomical study and clinical application.Br J Anaesth 1995; 74:506-508.5. Rosenberg P.H. Future of regional anaesthesia. Acta AnaesthesiolScand 2005; 49: 913-918.6. Vinik HR, Kissin I. Rapid development of tolerance to analgesiaduring remifentanil infusion in humans. Anesth Analg1998;86: 1307-11.7. Guignard B, Bossard AE, Coste C, et al. Acute opioid tolerance:intraoperative remifentanil increases postoperative pain andmorphine requirement. Anesthesiology 2000; 93:409 -17.8. Joris J, Dubner R, Hargreaves K. Opioid analgesia at peripheralsites. Anesth Analg 1987; 66:1277.9. Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids. NEngl J Med 1995;1685:552, 1995.10. Hernández, Patricia y Karibe, Hiroyuki. Desplazamiento agudodel disco sin reducción. Acta odontol venez, 2004; 42: 34-7.11. Stanko Jr. Review of oral skeletal muscle relaxants for the craniomandibulardisorder (CMD) practitioner. Cranio 1990;8(3):234-43.12. Katz WA, Dube J. Cyclobenzaprine in the treatment of acutemuscle spasm: review of a decade of clinical experience. ClinicalTherapeutics 1988; 10(2):216-28.13. Fitzgerald M, Lynn B. The sensitization of high threshol mechanoreceptorswith myelinated axons by repeated heating. JPhysiol (Lond) 1977; 265:549-563.14. Meyer RA, Campbell JN. Myelinated nociceptive afferents accountfor the hyperalgesia that follows a burn to the hand. Science1981; 213: 1527-1529.15. Rundshagen I, Kochs E, Schulte AM, Esch J. Surgical stimulationincreases median nerve somatosensory evoked responsesduring isoflurane-nitrous oxide anaesthesia. Br J Anaesth 1995;75: 598-602.16. Abram SE, Yaksh TL. Morphine, but not inhalation anesthesia,blocks post injury facilitation. The role of preemptivesuppression of afferent transmission. Anesthesiology 1993;78:713-21.17. Katz J, Clairoux M, Redahan C, et al. High dose alfentanilpre-empts pain after abdominal hysterectomy. Pain 1996;68:109-118.18. Kissin I. Preemptive analgesia: terminology and clinical relevance.Anesth Analg 1994; 79:809-10.19. Brennan TJ, Kehlet H. Preventive analgesia to reduce woundhyperalgesia and persistent postsurgical pain: not an easy path.Anesthesiology 2005; 103: 681-683.20. Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitativesystematic review of preemptive analgesia for postoperativepain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology2002; 96:725-41.21. Crews JC. Multimodal pain management strategies for officebasedand ambulatory procedures. JAMA 2002; 288:629 32.22. Franco C, Asenjo JF. Is Multimodal Analgesia Necessary to FacilitatePostoperative Recovery? Techniques in Regional Anesthesiaand Pain Management, 2003; 7(3): 133-9.23. Roizen M. Preoperative laboratory testing. ASA meeting. Ref.Courses lect. 2004.24. Beers RA, O’Leary CE, Franklin PD. Comparing the historytakingmethods used during a preanesthesia visit: the Health-Quiz versus the written questionnaire Anesth Analg 1998;86:134-7.25. Hunter MJ, Molinaro AM. Morbidity and mortality with outpatientanesthesia: the experience of a residency training program.Journal of Oral Maxillofacial Surgery 1997; 55: 684-7.26. Osteology, in Williams PL, Warwick R, Dyson M, et al (eds).Gray’s Anatomy (ed 37). Edinburgh, UK, Churchill Livingstone,1989, p 393.27. Gershenson A, Nathan H, Luchansky E. Mental foramen andmental nerve: Changes with age. Acta Anat 1986; 126:21-8.28. Beer GM, Putz R, Mager K, et al. Variations in the frontal exitof the supraorbital nerve: an anatomic study. Plast ReconstrSurg 1998; 102:334-41.29. Cregg N, Conway F, Casey W. Analgesia after otoplasty: Regionalnerve blockade vs local anaesthetic infiltration of theear. Can J Anaesth 1996; 43:141-7.30. Reeves G. Bat ears without tears. Lancet 1989; I: 1193.31. Bosenberg AT, Kimble FW. Infraorbital nerve block in neonatesfor cleft lip repair: Anatomical study and clinical application.Br J Anaesth 1995; 74:506-8.32. Ahuja S, Datta A, Krishna A, et al. Infraorbital nerve block forrelief of postoperative pain following cleft lip surgery in infants.Anaesthesia 1994; 49:441-4.33. Doyle E, Hudson I. Anaesthesia for primary repair of cleft lipand palate: A review of 244 procedures. Paediatr Anaesth1992; 2:139-45.34. Sankutabhai A, Macleod RI, Lawrence CM. Intralesional steroidinjection after nerve block in orofacial granulomatosis.Lancet 1992; 340: 969.35. McAdam D, Muro K, Suresh S. Postoperative Pain Control afterTranssphenoidal Hypophysectomy Reg Anesth Pain Med2005; 30:572-3.36. Szeinfeld M, Laurencio M, Pollares VS. Total reversible blindnessfollowing stellate ganglion block. Anesth Analg 1981;60:689-90.37. Gershenson A, Nathan H, Luchansky E. Mental foramen andmental nerve: Changes with age. Acta Anat 1986; 126:21-8.38. Chauhan S, Baronia AK, Maheshwari A, Pant KC, Kaushik S.Superficial cervical plexus block for internal jugular and subclavianvenous cannulation in awake patients. Reg Anesth.1995; 20(5): 459.