Anestesia en Paciente Portador de Marcapasos Cardiaco y ...

R. ASENJO G. et al.Figura 1. Trazado electrocardiográfico de un marcapaso bicameral. Se aprecian ambas espigas (auricular y ventricular).Tabla 1. Codificación internacional de estimulación cardiacaCámaraestimuladaCámarasensadaModode respuestaRespuestade frecuenciaA A I RV V I RV D D RResincronizadorD D D R VA: aurícula; V: ventrículo; I: inhibido; D: dual o doble (en el caso de la cámara estimulada o sensada se refiere aambas cámaras, y en el caso de modo de respuesta significa respuesta dual, es decir puede inhibirse o gatillar una unestímulo; R: capacidad de respuesta de frecuencia; V: indica estimulación bi ventricula (ref 2, con permiso).de energía es una batería de litio-yodo, de característicaspredecibles en cuanto a la entrega de energíay longevidad, permitiendo una estimulación segurapor muchos años. Todos los MP actuales son programablesy difieren entre los fabricantes por las funcionesque ofrecen. Mediante un programador especialmenteelaborado por cada fabricante el MP puede ser“interrogado” y programado por telemetría 1,2 .Los MP que sólo estimulan aurícula o ventrículose denominan unicamerales (UC) y requieren solamenteun electrodo ubicado en la cavidad a estimular.En cambio, los MP con capacidad de estimularaurícula y ventrículo se denominan bicamerales(BC) o secuenciales (Figura 1). Estos requieren deun cable-electrodo en aurícula y otro en ventrículo,aunque también se dispone de sistemas BC conelectrodo único con un electrodo distal en ventrículoy otro flotante en aurícula derecha, que funcionasensando auricula lo que gatilla un estímuloen ventrículo (VDD), permitiendo así la sincroníaAV. Finalmente están los MP resincronizadores, otricamerales, o para estimulación biventricular, utilizadospara terapia de resincronización ventricular(TRV) en pacientes con insuficiencia cardiacay QRS ancho, y que como antes mencionamos requierende un tercer electrodo para estimular VI.Codificación y modos de estimulaciónCon el objeto de identificar fácilmente los modosde estimulación existentes se ha desarrolladouna codificación internacional por la North AmericanSociety of Pacing and Electrophysiology(NASPE) y la British Pacing and ElectrophysiologyGroup (BPED). Esta nomenclatura, conocidacomo codificación NBG, se basa en 5 letras (Tabla1). A las posibilidades existentes para cada letrahemos agregado la alternativa “S”, usada por losfabricantes para identificar a los MPs que puedenusarse indistintamente en aurícula o ventrículo 1,2 .- La primera letra identifica la cámara estimulada:V = ventrículo, A = aurícula; D = ambas cámaras,O = ninguna y S = aurícula o ventrículo.- La segunda posición indica la cámara sensada:V, A, D, O y S igual que para la primera letra.- La tercera señala el modo de respuesta alsensado: I = inhibido (el estímulo es inhibidoal sensar un evento). T = gatillado (el sensadode un evento gatilla un estímulo). D = ambos(un estímulo puede ser gatillado por un eventosensado en una cámara e inhibido por unosensado en la otra). En la práctica, en los MPbicamerales (DDD) un evento sensado inhibe114Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLEel estímulo en la cámara donde se sensa, peroal mismo tiempo la estimulación y sensadoauricular gatillan un estímulo ventricular. O =ninguna respuesta al sensado.- La cuarta letra corresponde a la programabilidad:O = no programable. P = programable hasta 3parámetros. M = programabilidad de más de 3parámetros. C = Capacidad de comunicaciónpor telemetría y R = capacidad de respuestade frecuencia. En la actualidad todos los MPson multiprogramables y tienen capacidad detelemetría por lo que esta letra es utilizada paraseñalar la respuesta de frecuencia.- Finalmente, el significado de la quinta posiciónque indicaba la capacidad de funciones antitaquicardiadel generador, ha sido cambiada yahora se usa para distinguir a los pacientes quetienen MP con resincronización o estimulaciónen más de un sitio: O = ninguna, A = más de unelectrodo en aurículas, V = más de un electrodoen ventrículos, y D = en ambas cámaras. Así enun paciente con un MP para TRV el código seríaDDDRVLa estimulación biventricular o TRV, desarrolladaen las últimas 2 décadas, es uno de los avancesmás importantes en el manejo de la insuficienciacardiaca, al demostrarse que en pacientes bienseleccionados mejora los parámetros de funciónventricular, la capacidad funcional, la calidad devida, y la sobrevida 6,10 . Las bases para la TRV sefundamentan en las observaciones de que un retardode conducción intraventricular, cuya manifestaciónelectrocardiográfica más común es el bloqueocompleto de la rama izquierda, se asocia a una contracciónventricular asincrónica, ya que el septuminterventricular se contrae antes que los segmentosbasales y laterales del VI. Esto implica que algunossegmentos del VI se contraen mientras otros seestán relajando, lo que repercute negativamente enla función sistólica y diastólica ventrícular izquierday produce insuficiencia mitral, entre los efectosmás importantes 5 .El implante de un MP para TRV requiere de unelectrodo convencional en VD, el que es recomendableinsertarlo en la región septal alta, y otro especialmentediseñado para estimular en la regiónbasal de la pared lateral o póstero lateral del VI. Aestas zonas se accede a través del SC desde dondeel electrodo se avanza a una rama venosa lateralo póstero lateral del VI (Figura 2). Adicionalmen-2.- Marcapasos para terapia de resincronizaciónventricularFigura 2. Radiografía de un paciente portador de unmarcapaso para terapia de resincronización ventricular.La flecha señala el electrodo que estimula el ventrículoizquierdo a través del seno coronario.Figura 3. Efecto eléctrico de la TRV.Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123115

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLEdispositivo a través de una radiografía de tórax.La dependencia de la función del marcapasosdel dispositivo es una información muy relevantepara el anestesiólogo; y, en general, es proporcionadapor el cardiólogo interconsultor. Sin embargouna anamnesis detallada y una revisión de la indicacióndel aparato nos permiten orientarnos al respecto:la evidencia de un síncope secundario a unabradiarritmia o el antecedente de una ablación delnodo aurículo ventricular hacen suponer una dependenciaexclusiva o importante del aparato.La función del MP/CDI, se evalúa a través deun interrogatorio por telemetría, el que entrega datosacerca de la configuración, modos disponiblesy duración de la batería. Si no es posible un interrogatorioexhaustivo, al menos debería objetivarsela presencia de actividad eléctrica producida por elmarcapasos, y que ésta se acompaña de una actividadmecánica efectiva (pulso palpable, onda depletismografía o curva de presión arterial invasiva).En la evaluación preoperatoria no hay que olvidarque muchas veces estos pacientes tienen unareserva cardiovascular limitada, lo que puede condicionarla monitorización y el manejo anestésicoperioperatorio. Esto es más esperable en pacientesque tienen un MP para TRV y por lo tanto insuficienciacardíaca avanzada y fracción de eyecciónventricular izquierda menor de 35%, y en la mayoríade los pacientes con un CDI. Por lo tanto, laevaluación y optimización de sus enfermedadesconcomitantes es fundamental en esta etapa.Hay algunos dispositivos que pueden simularuna batería de marcapasos cardíaco, como porejemplo en pacientes con aparatos destinados acontrolar la Enfermedad de Parkinson, la epilepsia,y otros trastornos no relacionados a problemascardíacos, que pueden inducir a error durante laevaluación preanestésica 21 .Un aspecto relevante en el manejo de estospacientes, y que muchas veces inquieta a losanestesiólogos, es el uso de un imán durante lacirugía. Si bien es cierto es importante contar conun imán en el pabellón, su uso debe ser cuidadoso, yteniendo en cuenta lo siguiente: la utilidad del imánoriginalmente se correlacionó con la posibilidad dedarse cuenta de la duración de la batería y algunosfactores importantes relativos a los umbrales. Suaplicación no estaba pensada para tratar emergenciaso prevenir una interferencia electromagnética. Porotra parte el resultado de su aplicación no es igualpara todos ellos 17 . Por ejemplo, si aplicamos unimán a un CDI, éste no pasará a modo asincrónicoen su función de MP, pero en algunas marcas sedesactiva su función de CDI (en otras marcas larespuesta al imán es programable). En el caso deun MP, éste se transforma en asincrónico y ademásestimula a una frecuencia mayor (generalmente90 a 100/min) durante su aplicación y retorna a lafrecuencia programada y estimulación sincrónicauna vez que retiramos el imán. Por lo tanto, suprincipal utilidad es cuando se usa bisturí eléctricocerca de la fuente de poder o de los electrodos enpacientes dependientes de MP. La aplicación delbisturí eléctrico puede ser leída por el MP comoactividad cardiaca e inhibirse, con la consiguienteasistolia si el enfermo no tiene ritmo propio. Estose evita colocando un imán sobre el MP durantela aplicación del bisturí eléctrico. Este problemaes más probable que ocurra cuando los MP sonunipolares y la aplicación del bisturí eléctricotambién es monopolar. La otra utilidad del imánes la detención de una taquicardia mediada porMP (Figura 8) y en el caso de un CDI que no fuedesactivado, lo que suele realizarse en pacienteseléctricamente inestables y con riesgo de hacertaquiarritmias en pabellón, se aplica el imán sobreel dispositivo durante el uso de bisturí eléctrico, yse retira cuando deja de usarse.Por otro lado, el principal problema del uso deimán en un paciente con MP es que al estimularen forma asincrónica, si el paciente tiene ritmopropio va haber competencia con éste, lo queFigura 8. MP DDD 60-120/min.Efecto de la aplicación de un imánen una taquicardia mediada por MP.Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123119

R. ASENJO G. et al.podría generar un estímulo en período vulnerabley que éste gatille una fibrilación ventricular. Elanestesiólogo debe ver el monitor al usar un imány estar preparado para tratar esta, muy rara, peropotencialmente fatal complicación.La mejor forma de saber la respuesta deldispositivo al imán y su programación, es consultarcon su electrofisiólogo tratante, o solicitar lainformación al proveedor local. En la literaturaes posible encontrar tablas respecto al efecto delimán sobre los distintos aparatos disponibles en elmercado 22 .Por lo tanto, actualmente, el interrogatorio conun programador sigue siendo el método más confiabley seguro para conocer el estado de la batería deldispositivo, el estado de los cables y la adecuadaprogramación. En cirugía electiva, la reprogramacióndel aparato a un modo asincrónico, o la desprogramaciónde ciertas características específicasdebe hacerse en conjunto con el electrofisiólogotratante, teniendo en cuenta los riesgos que estopuede implicar y las posibles interferencias electromagnéticasque se pueden encontrar en pabellón yque pueden afectar su funcionamiento.Interferencia ElectromagnéticaEsto se refiere a la influencia que un campo electromagnéticotiene en el funcionamiento de cualquierdispositivo electrónico. Esto puede sucederde dos formas: conducida y radiada 18 . La interferenciaelectromagnética conducida ocurre cuando unafuente electromagnética entra en contacto directocon el cuerpo, por ejemplo con un bisturí eléctricoo un desfibrilador. Cuando el cuerpo se expone aun campo electromagnético, como por ejemplo enun resonador magnético, ocurre una interferenciaradiada. En relación al uso del bisturí eléctrico, lasvariables que determinan la probabilidad de interferenciacon el funcionamiento de un MP/CDI son:la intensidad a la cual se usa, la frecuencia y formade onda de la señal, la distancia entre el lugar dondese está aplicando el bisturí eléctrico y los cablesdel dispositivo (MP/CDI), y la orientación de loscables con respecto al campo electromagnético. Lacorriente de corte puede producir más interferenciaque la corriente de coagulación 19 . Cuando seusan aparatos bipolares o multipolares, se generaun campo electromagnético muy localizado, y porlo tanto, la interferencia es menor comparada conlos aparatos monopolares. Los factores que determinanla sensibilidad de un MP/CDI a un campoelectromagnético incluyen: la presencia y númerode cables electrodos, la distancia entre el ánodo y elcátodo del dispositivo implantado (menor distanciaen cables bipolares que unipolares), y la sensibilidadprogramada del aparato a un estímulo eléctrico.Actualmente casi todos los MP son bipolares, ytodos los CDI usan sensibilidad bipolar por lo quetienen menos posibilidades de ser afectados por interferencia(Figura 9).Teóricamente, la interferencia electromagnéticagenerada por un instrumento quirúrgico eléctrico enun MP/CDI, se puede manifestar de las siguientesformas 20 :a) La señal puede ser malinterpretada como fisiológicao fisiopatológica, temporalmente inhibiendoo gatillando un estímulo. Por ejemplo,la señal puede ser interpretada como actividadcardíaca intrínseca inhibiendo el marcapasos,o como una taquicardia/fibrilación ventriculargatillando una descarga en un CDI.b) La señal puede ser interpretada como ruido,volviendo el dispositivo, temporal o permanentemente,a una modalidad preseleccionada porel fabricante.c) Altos niveles de energía pueden pasar a travésde los cables y producir daño a los tejidoscontiguos.d) Un tren continuo de impulsos eléctricos puedeser conducido por los cables y producir unestímulo en aurícula o ventrículo que generearritmias severas.e) Altos niveles de energía pueden producir dañopermanente de la batería o de todo el dispositivo.f) El uso de bisturí eléctrico en un paciente conbatería residual muy baja puede terminar deagotarla.Figura 9. Interferencia de un campo electromagnético sobre la función del marcapaso. El marcapaso se inhibe dedescargar, produciendo un período de asistolia en un paciente sin actividad eléctrica propia.120Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLEEn la literatura es posible encontrar evidencia deposible interferencia electromagnética con: bisturíeléctrico 23,24 , ablación por radiofrecuencia 25,26 yresonancia nuclear magnética 27, 28 . En relación alitotricia, radioterapia y terapia electro-convulsiva,la evidencia es contradictoria ya que hay reportesque sí muestran interferencia en estas situaciones,y otros reportes que no. Hay comunicaciones decasos clínicos en que se han producido frecuenciascardíacas anormalmente elevadas como resultadode interferencias electromagnéticas entre monitorescardíacos y MP/CDI con sensores de ventilaciónminuto activos 30 .Por tanto, en relación a interferencia, lo que sesugiere es evaluar si efectivamente ésta es posiblede ocurrir. Si es así; en pacientes dependientesde la función de marcapasos del dispositivo, sesugiere dejar en modo asincrónico, ya sea víareprogramación del dispositivo, o mediante laaplicación de un imán. Además en estos casossería aconsejable suspender algunos algoritmosespeciales como funciones de adaptación defrecuencia. En el caso de CDI, se debe evaluar elriesgo arrítmico; si es alto, es preferible activar larespuesta al imán en los dispositivos en que estafunción es programable, y dejar el CDI activo, ydesactivarlo transitoriamente aplicando sobre elun imán cada vez que se use el bisturí eléctrico.Si el riego es bajo se programa previamente amodo monitor y se reprograma al terminar lacirugía.En todo paciente con MP, resincronizador oCDI que va a pabellón se sugiere el uso de bisturíeléctrico bipolar o bisturí ultrasónico (armónico).Desfibriladores y marcapasos externos debieranestar siempre disponibles durante y después delprocedimiento.La técnica anestésica no alteran la función delMP/CDI, sin embargo, las alteraciones fisiológicasque puede producir en el paciente, podrían inducirrespuestas anormales en el dispositivo, y en lainteracción dispositivo-paciente.Manejo durante la cirugía (o durante elprocedimiento) de pacientes portadores de MP/CDINo es necesaria una técnica de monitorizaciónespecial aparte de la que es habitual en pabellón odonde se realice el procedimiento.La electrocardiografía es fundamental y obligatoriaen estos pacientes, al igual que algún métodode monitorización del pulso periférico (palpacióndel pulso, auscultación de ruidos cardíacos, pletismografía,etc.) 29 .Manejo de las potenciales fuentes de interferenciaelectromagnética 16 :a) Bisturí eléctrico: Posicionar el bisturí y la placade tierra de tal forma que la corriente quefluye entre ambos no pase por el generador nilos cables del MP/CDI. Evitar utilizar el bisturíeléctrico cerca del generador y los cables(se recomienda una distancia mayor de 15 cm).Si es necesario usar el bisturí eléctrico, hacerlomediante pulsos cortos, intermitentes e irregularesa la más baja energía posible. Usar bisturíeléctrico bipolar o bisturí ultrasónico, cada vezque sea posible.b) Ablación por radiofrecuencia: Evitar el contactodirecto del catéter de ablación con la batería ycables del MP/CDI. Evitar que el circuito delsistema de ablación pase a través de la batería ycables del MP/CDI.c) Litotricia: Evitar dirigir el haz de litotriciacerca de la batería del dispositivo. Podría sernecesario inhabilitar el estímulo auricular si elsistema de litotricia se gatilla en la onda R.d) Resonancia Nuclear Magnética: De acuerdoa la evidencia disponible hasta ahora, estaríacontraindicada en pacientes portadoresde MP/CDI. Cabe destacar que actualmentehay 2 fabricantes en Chile con MP que permitenel uso de resonancia, por lo que ya haybastantes pacientes con estos dispositivosimplantados. Sin embargo, aún no hay disponiblesresincronizadores ni CDI para resonancia.e) Radioterapia: Puede ser aplicada si el campode irradiación está fuera del lugar donde seencuentra el MP/CDI.f) Terapia electro-convulsiva: Se podría aplicar enforma segura tomando ciertas precauciones: inhabilitarlas funciones del CDI, estar preparadospara tratar arritmias que puedan ocurrir duranteo después del procedimiento y tener disponibleun MP externo en caso necesario.g) Desfibrilación o cardioversión de emergencia:Detener inmediatamente cualquier fuente de interferenciaelectro-magnética, considerar rehabilitarlas funciones antitaquiarritmia mediantereprogramación o retiro del imán si es el caso.Si no hay tiempo o si lo anterior no resuelve elproblema, administrar la descarga eléctrica deacuerdo a las guías de RCP, si es posible tratandode usar la menor cantidad de energía yevitando posicionar las paletas del desfibriladordirectamente encima del dispositivo (deben estara más de 15 cm). Las paletas deben posicionarseen forma perpendicular al eje del MP/Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123121

R. ASENJO G. et al.Figura 10. MP DDD: falla de captura en aurícula y ventrículo de 5 s en paciente con FA sometido a CVE.CDI y electrodos, en posición antero-posterior.Debe tenerse en cuenta que luego de la descargapuede haber aumento transitorio del umbral deestimulación (Figura 10), lo que puede generarasistolía en pacientes sin ritmo propio. Esto generalmentedura algunos segundos, pero si semantiene se debe usar MP externo mientras sereprograma el MP.Manejo postoperatorioEl paciente debería estar monitorizado durantetodo el período postoperatorio, hasta que el dispositivohalla sido interrogado y estemos seguros de su buenfuncionamiento, o se hallan restablecido las funcionespreviamente inhabilitadas por efecto de interferenciaselectro-magnéticas, reprogramación o uso del imán.REFERENCIAS1. Hayes DL, Lloyel MA, FriedmanPA. Cardiac Pacing andDefibrillation: a Clinical approach.Futura Publishing Co. 20002. Asenjo R. Dispositivos Cardiacos.Capítulo del libro Enfermedadesdel Corazón y los Vasos (RojasVillegas). Editores. M. Oyonarte,R. Corbalán, E. Escobar y O.Román, Editorial Mediterráneo,2012.3. Sweeney MO, Hellkamp AS,Ellenbogen KA, et al. Adverseeffect of ventricular pacing on heartfailure and atrial fibrillation amongpatients with normal baselineQRS duration in a clinical trial ofpacemaker therapy for sinus nodedysfunction. Circulation 2003; 107:2932-2937.4. Epstein AE, DiMarco JP,Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for devicebasedtherapy of cardiac rhythmabnormalities: a report of theAmerican Collage of Cardiology/America Herat Association TaskForce on Practice Guidelines(Writing Comité to Revise theACC/AHA/NASPE 2002 GuilelineUpdate for Implantation of CardiacPacemakers and AntiarrhythmiaDevices). J Am Coll Cardiol 2008;51: e1-62.5. Asenjo R, Fajuri A, GonzálezR. Indicaciones del Implantede Marcapasos Definitivosy Desfibrilador Automático.Recomendaciones del Comité deEducación Continua de la SociedadChilena de Cardiología y CirugíaCardiovascular. Rev. Chil Cardiol2004; 23: 375-391.. 6. Asenjo R, Cereceda M. Rol de laTerapia de Resincronización Ventricularen el Tratamiento de pacientescon Insuficiencia Cardiaca Avanzada.Rev. Cardiología Clínica 2006;22: 88-93.7. Cleland JG, Daubert J, ErdmannE, et al. The effect of cardiacresynchronization on morbidity andmortality in heart failure. N Engl JMed 2005; 352: 1539-1549.8. Bristow MR, Saxon LA, BoehmerJ, et al. Cardiac resinchronizationtherapy with or without animplantable defibrillator inadvanced chronic heart failure. NEngl J Med 2004; 350: 2140-2150.9. Abraham WT, Young J, LeónA, et al. Effects of cardiacresynchronization on diseaseprogression in patients with leftventricular systolic dysfunction,an indication for an implantablecardioverter-defibrillator, andmildly symptomatic heart failure.Circulation 2004; 110: 2864-2868.10. Montagna R, Asenjo R, MorrisR, Shumacher E, et al. Terapia deResincronización Ventricular enpacientes portadores de marcapasosdefinitivo e insuficiencia cardíacaavanzada. Rev. Chil Cardiol 2005;24: 48-59.11. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS,et al. Improved survival with animplanted defibrillator in patienstswith coronary disease at high riskfor ventricular arrhythmia. N Engl JMed 1996; 335(26): 1933-1940.12. The Antiarrhythmics VersusImplantable Defibrillators (AVID)Investigators. A comparison ofantiarrhythmic-drug therapywith implantable defibrillators inpatients resuscitated from near-fatalventricular arrhythmias. N Engl JMed 1997; 337: 1576-1580.13. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ,et al. Prophylactic implantationof a defibrillator in patients withmyocardial infarction and reducedejection fraction. N Engl J Med2002; 346: 877-883.14. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, etal. for the Sudden Cardiac Deathin Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodaroneor an implantable cardioverterdefibrillatorfor congestive heartfailure. N Engl J Med 2005; 352:225-237.15. Asenjo R, Vidaillet H Jr, Hayes JJ.Avances en el tratamiento de las122Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

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