Psico-oncología: estado actual y perspectivas futuras

196 Artículo de revisiónAlmanza-Muñoz JJ y Holland JC. Psico-oncologíaVol. 46, Núm. 3Julio-Septiembre 2000pp 196-206Psico-oncología: estado actual y perspectivas futurasJosé de Jesús Almanza-Muñoz,* , ** Jimmie C Holland***RESUMENEl objetivo central de la Psico-oncología es el cuidado psicosocialdel paciente con cáncer de su familia y del equipo oncológico. Sucampo de estudio incluye: cuidado clínico; prevención y consejogenético; respuesta normal y adaptación; comunicación de malasnoticias; distrés psicosocial y manejo de trastornos psiquiátricosrelacionados con la enfermedad. Este artículo revisa el estadoactual de dichas áreas clínicas y discute aspectos de educaciónmédica, entrenamiento e investigación, con el propósito deorientar al equipo oncológico en el apropiado abordaje de las dimensionespsicosociales del cáncer.Palabras clave: Psico-oncología, cáncer, distrés psicosocial,trastornos mentales.ABSTRACTThe central issue in Psycho-oncology is the psychosocial care ofthe patient with cancer its family and Oncology. The field includes:clinical care; prevention issues and genetic counseling;normal response and adaptation; breaking bad news; psychosocialdistress and management of psychiatric disorders related tothe illness. This paper reviews the current status of these clinicalareas and discusses medical education, training and research,with the purpose of orienting the oncology team in the proper approachof the psychosocial dimensions of cancer.Key words: Psycho-oncology, cancer, psychosocial distress, mentaldisorders.Introducción y perspectiva históricaEl cáncer es la segunda causa de muerte en México yconstituye un problema de salud pública que afecta a35.3% de los hombres y 64.7% de las mujeres (principalmentecáncer cervicouterino). 1-3 A los actuales esfuerzosen materia de prevención temprana y diagnósticooportuno debe aunarse la consideración de losfactores psicosociales asociados. El presente trabajoefectúa una revisión de la Psico-oncología disciplinadedicada al estudio científico del paciente que desarrollacáncer, cuyo objetivo central es precisamente elcuidado psicosocial del paciente oncológico, 4 con el objetivode coadyuvar al equipo médico-oncológico enabordaje y manejo de los aspectos psicosociales queafectan al paciente con cáncer y su familia.La atención de los factores psicosociales incluyen elmanejo de la familia y de aspectos relativos al equipomédico (dimensión psicosocial), además de los factorespsicológicos, conductuales y sociales que influyen* Servicio de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional,México.** Fellow de investigación edigraphic.comen Psico-Oncología y Psiquiatría deEnlace, Departamento de Psiquiatría y Ciencias ConductualesMemorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nueva York,NY, USA.*** Departamento de Psiquiatría y Ciencias Conductuales MemorialSloan-Kettering Cancer Center, Nueva York, NY, USA.en la aparición del tumor y en su progresión (dimensiónpsicobiológica). 4,5 Es una labor interdisciplinariaque incluye psiquiatría de enlace, enfermería, trabajosocial, psicología, manejo de dolor y cuidado paliativo,servicio pastoral, así como la valiosa participación devoluntarios (sobrevivientes al cáncer o familiares). 6Los primeros estudios de adaptación psicológica alcáncer abordaron aspectos de comunicación y manejodel sentimiento de culpa (Hospital General de Boston,Massachusetts, 1950). 7 Casi simultáneamente,Arthur Sutherland 8 estableció la primera unidad depsiquiatría oncológica en el Centro de Cáncer MemorialSloan-Kettering (MSKCC) de Nueva York, mismoque ha evolucionado al moderno Departamentode Psiquiatría y Ciencias Conductuales, que desarrollacuidado clínico, investigación y enseñanza, publicacionesdiversas, 4,9 así como una labor societariamuy relevante que incluye la fundación de la SociedadInternacional de Psico-oncología (1984), y de laSociedad Americana de Oncología Psicosocial y Conductualy SIDA (1988). 5,9Tras haberse enfocado casi exclusivamente al cuidadodel paciente en tratamiento oncológico activo,la Psico-oncología muestra una expansión que abarcaprevención, riesgo genético, aspectos de supervivenciay adaptación a largo plazo, además del cuidadoclínico y el manejo de la comunicación médico-paciente.Dicha expansión implica nuevos retos tantoen materia de investigación como de enseñanza.

Rev Inst Nal Cancerol (Mex) 2000; 46 (3).197Prevención y consejo genéticoLos recientes avances en oncología genética permitendetectar cada vez con mayor claridad el riesgogenético. Ello ha originado un nuevo grupo de individuosfísicamente sanos y asintomáticos quienes seencuentran angustiados por la posibilidad de ser portadoresdel “gen del cáncer”, y sienten que van “caminandohacia una bomba”. Dicho grupo necesitaapoyo e información apropiada con relación a prevencióny reducción de factores de riesgo. 10-12Las consecuencias de conocer el estatus genético sontodavía desconocidas, pero podrían influir en la calificaciónpara el seguro de vida o en el contrato laboral; porello se ha enfatizado la necesidad de desarrollar guíasque incluyan: información pre-test, consejo genético,consejo pos-test, información sobre alternativas y seguimiento,identificación de vulnerabilidad y mayoreducación al publico. 13 Aun para una sociedad como laestadounidense, éste es un debate casi enteramentenuevo que está originando controversia a diversos niveles.La consideración cuidadosa de dicho fenómeno desdela perspectiva mexicana será indudablemente demucha utilidad en la atención presente y futura denuestros pacientes oncológicos y sus familias.Cuidado clínicoRespuesta normal y adaptación al cáncerLa presencia de cáncer es un evento catastrofico, 14,15asociado a la idea de muerte, incapacidad, desfigurofísico dependencia y disrupción de la relación conotros. A la negación (Fase I) y resistencia a creer quela noticia es cierta, se acompaña de un sentimientode “anestesia” emocional; seguido de un periodo deconfusión, agitación emocional y disforia (Fase II),en el cual la realidad es reconocida lentamente e incluyesíntomas como: ansiedad, depresión, insomnioy falta de apetito. La adaptación a largo plazo (FaseIII) incluye el retorno a la rutina normales y la apariciónde “optimismo”. No hay una manera única deafrontar el cáncer tampoco un orden en la apariciónde las reacciones adptativas; 16,17 algunos pacientes“dan la batalla”, mientras que otros son más reservados,respetar esta forma individual de afrontamiento(coping) es críticamente importante.La adaptación al cáncer es influida por la sociedad,el paciente y la propia enfermedad. 18 Los factoressociales son dinámicos y cambiantes. Actualmentese teme menos al cáncer y su diagnóstico es másrutinario y abierto, especialmente en sociedadescomo la norteamericana. Se enfrenta en general conmás optimismo que en el pasado y origina una mayordemanda de información. Sin embargo, aún persiste,la errónea creencia de que el estrés “mal manejado”produce cáncer, así como las teorías de la medicinapsicosomática. Tal preconcepción debe ser corregidamediante educación.edigraphic.comLos factores derivados del pacienteincluyen su etapa vital, sus recursos sociales ysu capacidad de afrontamiento. En este contexto, resultaesencia conocer las distintas etapas vitales (infancia,adolescencia, adultez, etcétera), sus objetivosbiológicos, personales, y sociales, y cómo son influenciadospor la presencia del cáncer. 19-21La capacidad de afrontamiento permite manejar eldistrés, mantener la dignidad personal y las relacionessignificativas, así como recuperar e incrementarla función física. 15 Factores tales como la personalidad,la religiosidad, la historia de cáncer en la familia,22 así como experiencias traumáticas (por ejemplo,exposición a guerra o el ser sobrevivientes delHolocausto) afectan dicha capacidad adaptativa. 23Los factores derivados de la enfermedad incluyen eltipo de cáncer, su estadio, la sintomatología (especialmentela presencia de dolor) y el pronóstico. Lasabiduría y sensibilidad del médico frecuentementese convierte en una fuente importante de apoyo interpersonal,ofreciendo preocupación y “cuidado” enel contexto de servicio profesional, 14 a lo largo delcontinuum de la enfermedad.Comunicación de malas noticias al paciente concáncer y su familiaComo un escenario frecuente de comunicación demalas noticias, la práctica de la oncología implica unalto grado de impacto psicológico a nivel del paciente,24 su familia 25 y el equipo médico oncológico. 26 Porlo tanto el adecuado manejo de dicha información esun factor clave e indispensable, 27,28 pese a lo cualexiste una deficiente preparación de los médicos paratal efecto. 29,30 Una revisión reciente muestra queapenas 14% de la investigación en esta área se orientahacia la enseñanza. 3lLa comunicación de malas noticias (CMN) puededefinirse como: toda comunicación relacionada con elproceso de atención médica que conlleva la percepciónde amenaza física o mental, y el riesgo de ver sobrepasadaslas propias capacidades en función del estilode vida establecido, existiendo objetiva o subjetivamentepocas posibilidades de afrontamiento deeventos negativos de reciente suceso. En dicho contexto,la teoría de enfrentamiento (Coping) hace referenciaal desarrollo de nuevas estrategias y la instrumentaciónde nuevas conductas, requerida frente

198Almanza-Muñoz JJ y Holland JC. Psico-oncologíaCuadro I. Principios generales para comunicar malas noticias en pacientes con cáncer.I. PreparaciónConocer la historia médica y el plan de manejoConocer las expectativas del pacienteSaber de antemano si el paciente desea algún amigo o familia presenteII. Lugar y tiempoElegir un cuarto privado, donde todos puedan sentarseEvitar interrupciones (teléfono, bipers, etcétera)Incluir tiempo para dar la información, observar la respuesta emocional y responder a preguntasIII. Comunicación de las malas noticiasDeterminar que sabe –-o sospecha– el paciente acerca de su enfermedadDar la información en términos claros y simplesPrepararse para cualquier tipo de respuesta emocional (enojo, ansiedad, negación)Determinar si el paciente ha comprendido la información proporcionadaIV.Emociones del pacienteIdentificar y permitir la expresión de emocionesOfrecer una respuesta empática y sensitivaSeñalar el plan de tratamiento en forma paralela a las malas noticiasV. Aspectos familiaresEstar consciente del grupo familiarDeterminar si existen otras crisis en la familiaConfirmar si el paciente está recibiendo apoyo emocional de la familiaDiscutir con la familia las malas noticias y el plan de tratamientoVI.VII.Factores transculturalesDeterminar el origen cultural del paciente (¿Cómo es considerada su enfermedad en su cultura de origen?)¿Está el paciente en una cultura distinta a la de su origen? ¿Se encuentra asimilado?Afrontar apropiadamente la barrera del lenguaje (solicitar un traductor si es preciso)Espiritualidad y religiónSer consciente del apoyo que las creencias religiosas o espirituales presentan para el paciente¿Depende el paciente de dichas creencias para afrontar la enfermedad?Recomendar consejo espiritual o religioso si es apropiadoa una dificultad inusual y ofrece una matriz teóricoconceptualque ayuda a explicar la complejidad deeste fenómeno y es un punto de partida para diseñary explorar el impacto de los distintos modelos de intervención.32 En el cuadro I enumera los aspectosprimordiales a considerar cuando deben comunicarsemalas noticias, 27,28,31 aunque es preciso subrayarque corresponde al clínico el implementar una estrategiapersonalizada en función de las característicasparticulares de su paciente en turno.Reconocimiento del distrés psicosocialen oncologíaSe ha reconocido que la dimensión psicosocial estáinvolucrada en el cuidado de todos los pacientes entodos los estadios del cáncer.edigraphic.com33,34 Así mismo, lapresencia de ansiedad no tratada es un aspecto básicoo en dicha dimensión y origina frecuentes visitasa la sala de emergencia, así como falta de adherenciaal tratamiento, entre otras consecuencias. 35Sin embargo, el estigma de la enfermedad mentalimpide todavía la adecuada detección y manejo dedicho síntoma. Como una estrategia para abatir dichaestigmatización, se ha propuesto el uso de lapalabra “distress” que se define como una experienciaemocional displacentera (psicológica, social,y/o espiritual), que interfiere con la habilidadde afrontar efectivamente el cáncer y su tratamiento.33,34El espectro del distrés incluye sentimientos normalesde vulnerabilidad, tristeza y miedo, así comoproblemas más severos de depresión ansiedad, pánico,aislamiento social, crisis espirituales, 36 por locual el distrés debe ser detectado y tratado tempranamente.Una estrategia útil consiste en aplicar eldenominado termómetro de distrés (Figura 1) y consideraruna intervención potencial por psiquiatríapsicología, trabajo social, o servicio pastoral en todopaciente con un puntaje de 5 o más (Figura 2). 33,34La aplicación de dicha escala (termómetro de distrés)en el contexto específico de cada centro hospitalariopermitirá definir la estrategia de referencia para dichapoblación.

Rev Inst Nal Cancerol (Mex) 2000; 46 (3).199Trastornos psiquiátricosen pacientes con cáncerAproximadamente 50% de las personas con cáncerpresentan una reacción “normal” y adaptación (CuadroI). Pacientes hospitalizados presentan trastornosde adaptación (32%), trastornos depresivos (6%), trastornosmentales orgánicos (4%), trastornos de la personalidad(3%) y trastornos de ansiedad (2%). 6,37,38Pacientes ambulatorios presentan principalmentetrastorno depresivo mayor (22%), con trastorno deadaptación mixto con ansiedad y depresión (17%),trastorno de adaptación con depresión (14%), trastornoafectivo secundario a cáncer (12%), y 8% presentadistimia (Almanza, Breitbart y Holland, 1999;comunicación personal).Trastornos de ansiedad: La ansiedad es la formamás común de distrés psicológico en pacientescon cáncer. Puede ser: a) situacional (CMN, procedimientosinvasivos, etcétera); causada por un problemamédico (hipoxia, émbolos pulmonares, sepsis, delirium,sangrado, arritmia cardiaca, e hipoglicemia),o tumores secretores de hormonas (feocromocitoma,adenoma o carcinoma tiroideo, adenoma paratiroide,tumores productores de ACTH entre otros); b) secundariaal tratamiento (quimioterapia, debridaciónde heridas; 39-43 o c) exacerbación de un trastorno deansiedad preexistente. 44El manejo de ansiedad incluye: a) proporcionar informaciónclara y generar confianza en el equipo deatención; b) intervención en crisis,edigraphic.com45-47 psicoterapia(educacional, interpersonal, de apoyo, cognitivo-conductual,imaginería guiada, relajación e hipnosis; 6 c)manejo farmacológico, siendo indispensable explicary clarificar al paciente sus dudas respecto a “aspectosadictivos”. El armamentarium farmacológico incluyebenzodiacepinas, betabloqueadores o neurolépticosen bajas dosis. 21 El manejo estándar (Alprazolam:0.5 mg 2-3 veces al día) debe adecuarse a cadacaso, para prevenir la sobresedación así como los síntomasde abstinencia. Para la ansiedad que se manifiestacomo insomnio, es preferible administrar unasola dosis a la hora de dormir. Otros fármacos útilesson la buspirona (no es sedante ni adictiva); y algunosneurolépticos (tioridazina, haloperidol, cloropromazina),útiles a dosis bajas cuando están contraindicadaslas benzodiacepinas (Cuadro II).Trastornos depresivos: La depresión es difícil dediagnosticar en oncología debido al traslape de síntomascomo fatiga, debilidad, pérdida de la libido, pérdidade interés o concentración y de motivación. La mayoríade los casos corresponden a depresión reactiva (25% enDistrésextremoDistrésmoderadoAusenciade distrésTermómetrode distrés10987654321000Problemas prácticos• Casa• Seguro de salud o vida• Trabajo/Escuela• Transporte• Cuidado infantilProblemas físicos• Dolor• Náusea• Fatiga• Problema para dormir• Movilización• Baño/VestidoCausas de distrésProblemas familiares• Relación de pareja• Relación con los hijosProblemas emocionales• Preocupación• Tristeza• Depresión• NerviosismoPreocupaciónReligiosa/espiritual• En relación con Dios• Pérdida de la feDefinición de distrésExperiencia emocional displacentera, de naturaleza psicológica (cognitiva, conductual y emocional), social, y/o espiritual, que interfiere con la habilidadde afrontar efectivamente una enfermedad o una situación problemática en particular.El distrés se extiende a lo largo de un continuum, abarcando desde sentimientos normales y comunes de vulnerabilidad, tristeza y miedo hasta problemasque pueden llegar a ser incapacitantes, tales como depresión, ansiedad, pánico, aislamiento social y crisis espirituales.Figura 1. 34 Escala de distrés.

200Almanza-Muñoz JJ y Holland JC. Psico-oncologíaManejo de distrésInstrumentobreve dedetecciónde distrés+Lista deproblemasEvaluaciónclínica porequipooncológicoPrimario• Oncólogo• Enfermera• TrabajadorSocialDistrésmoderadoa severoDistrés leveReferenciaSi es necesarioSalud mentalTrabajo socialServicio pastoralEquipo oncológico primario+ Recursos disponiblesy Grupos de apoyoGuías de tratamientoPsicológico/psiquiátricoGuías de Trabajo SocialGuías de Consejo PastoralEvaluaciónTratamientoVersión 1.0 © 1998 National Comprehensive Cancer Network, Inc (NCCN).Figura 2. 34 Algoritmo de referencia de la detección de distrés psicosocial en cáncer.pacientes oncológicos externos). 48 Entre los predictoresde depresión se encuentran los siguientes: historia dedepresión e intentos suicidas, abuso de sustancias, pobreapoyo social, duelo reciente, fatiga extrema, enfermedadavanzada, comorbilidad, uso de esteroides y quimioterapia,así como falla metabólica o nutricional.En su manejo es preciso establecer una adecuadaalianza terapéutica, garantizando el apoyo del grupofamiliar; proporcionar psicoterapia de apoyo, intervencionesconductuales y uso de fármacos. 49 Los fármacosútiles son: a) Inhibidores selectivos de la recapturade serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina)debido a su eficacia y su bajo perfil de efectoscolaterales. b) Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,imipramina, nortriptilina) a dosis inicial de 10 a25 mg de imipramina (o su equivalente), con incrementosulteriores de acuerdo a la presencia de efectossecundarios (boca seca, constipación, somnolencia,disfunción cardiaca). El efecto antidepresivo aparecede dos a tres semanas después de iniciar elmanejo. Todo tratamiento antidepresivo debe duraral menos seis meses y disminuirse paulatinamenteuna vez que se ha documentado claramente la resolucióndel cuadro depresivo. c) Otros fármacos útilesincluyen: psicoestimulantes, 50 benzodiacepinas 51(Cuadro III) 52 y terapia electroconvulsiva. 53La incidencia de suicidio es mayor en pacientescon cáncer que en la población general. 21,54 Una ideafrecuentemente oculta en el paciente oncológico es:“antes que morir en edigraphic.commedio de intenso dolor, prefieromatarme yo mismo”. Tal idea funciona como válvulade escape y ayuda en alguna medida a mantener elcontrol; sin embargo, dicho riesgo debe ser cuidadosamenteevaluado (Cuadro IV). Se ha documentadoque el manejo apropiado de la patología subyacente(depresión mayor, abuso de substancias o duelo reciente)reduce la ideación o plan suicida. 55-57Delirium: La prevalencia de delirium va de 25%en cáncer hasta 85% en cáncer terminal. 58,59 La presentacióntemprana incluye: alteración del ciclo desueño, desorientación, ansiedad inexplicable, irritabilidad,enojo, rechazo de ayuda, inatención y problemasde memoria. La presentación tardía se caracterizapor falta de cooperación al manejo médico y alteracionesperceptuales tales como: ideas persecutorias, yalucinaciones visuales y auditivas).La etiología es habitualmente multifactorial e incluye:encefalopatía metabólica, desequilibrio electrolítico,infecciones, síndromes paraneoplásicos,trastornos hematológicos y nutricionales así comoefectos secundarios al uso de medicamentos (esteroides,quimioterapia). El tratamiento consiste en: a)identificar la etiología subyacente y corregirla; b)medidas no farmacológicas, ambiente tranquilo,orientación ambiental (reloj, calendario, figuras familiares);c) farmacoterapia: administración de haloperidolu otros neurolépticos (droperidol, olanzapina,risperidona), 60 así como lorazepam y propofol encasos específicos. 58,61,62Abordaje psicoterapéutico en oncologíaEl requisito esencial es conocer el curso de la enfermedad,planear un abordaje flexible, abordar las defensasusando sentido común y reconocer que éstasfuncionan más como mecanismos de coping quecomo barreras resistenciales; atender aspectos de calidadde vida y un especial cuidado en el manejo de la

Rev Inst Nal Cancerol (Mex) 2000; 46 (3).201Cuadro II. Benzodiacepinas comúnmente prescritas en cáncer.Dosis aproximadaDosis inicial (mg)Fármaco Vida media corta a Intermedia Vida media (horas)edigraphic.comAlprazolam 0.5 .25-0.50 1-1-1 c 10 - 15Clordiazepóxido 10.0 10-25 1-1-1 5 - 30Clonazepam 1.0 0.5 1-0-1 18 - 50Lorazepamª 1.0 0.5-2.0 1-1-1 10 - 20Oxazepam 10.0 10-15 1-1-1 5 - 15Temazepam b 15.0 15-30 0-0-1 10 - 15Triazolam 0.25 0.125-0.25 0-0-1 d 1.5Zolpidem 5.0 5.0-10.0 0-0-1 2 - 4Vida media largaCloracepato 7.5 7.5-15.0 1-0-1 30 - 200Diazepam 5.0 5-15 20 - 70a) Puede administrarse por vía intramuscularb) Agentes hipnóticosc) Mañana-tarde-noched) Una dosis al acostarseCuadro III. Antidepresivos utilizados en pacientes con cáncer.Dosis inicial vía oralDosis terapéuticaMedicamento (mg) diaria (mg)1. Antidepresivos tricíclicos• Amitriptilina 25 75-100• Doxepina 25 75-100• Imipramina 25 75-100• Desipramina 25 75-100• Nortriptilina 25 50-1002. Segunda generación de antidepresivos• Bupropion 15 200-450• Trazodona 50 150-2003. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina• Fluoxetina 20 20-60• Paroxetina 20 20-50• Sertralina 50 50-1504. Inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina• Venlafaxina 25 75-1505. Antidepresivos heterocíclicos• Maprotilina 25 50-75• Amoxapina 25 100-1506. Inhibidores de la monoaminooxidasa• Isocarboxasida 10 24-40• Fenelzina 15 30-60• Tranilcipromina 10 20-407. Estabilizadores del estado de ánimo• Carbonato de Litio 300 600-12008. Psicoestimulantes• Dextroanfetamina 2.5 (8 am y 12 am) 5-30• Metilfenidato 2.5 (8 am y 12 am) 5-30• Pemolina 18.75 (8 am y 12 am) 37.5-150.09. Benzodiacepinas• Alprazolam 0.25-1.00 0.75-6.00

202Almanza-Muñoz JJ y Holland JC. Psico-oncologíaCuadro IV. Abordaje de riesgo suicida en cáncer.1. Factores de riesgoAntecedentes de suicidio (individual o familiar) e historia psiquiátrica positivaAbuso previo de alcohol o drogasPérdida reciente significativa y/o dueloPresencia de dolor (agudo o crónico)DeliriumProgresión de la enfermedadDebilitamiento extremo y/o fatiga2. Evaluación de riesgo suicidaa) Establecer una relación armónica con el pacienteb) Explorar:• Los síntomas presentes (dolor, fatiga, confusión, fatiga)• Síntomas depresivos e ideas suicidas (actuales y pasados)• Pensamientos suicidas pasivos (quisiera morir)• Pensamientos suicidas activos (estoy planeando suicidarme)• Pérdidas recientes (especialmente debido a cáncer)• El significado de la enfermedadc) Determinar la red de apoyo existente (familia, amigos, recursos sociales)d) Preguntar no causa pensamientos suicidas: el paciente generalmente se siente aliviado al poder expresarlosCuadro V. Psicoterapia en pacientes con cáncer.1. Pre-requisitos para implementar psicoterapia en oncología• Conocer el curso natural y la evolución de la enfermedad• Establecer un abordaje flexible• Utilizar el sentido común al abordar las defensas• Evaluar aspectos de calidad de vida• Manejo cuidados de la transferencia / contra-transferencia2. Temas centrales del proceso psicoterapéutico en oncología• Amenaza básica de la integridad narcisista• Sensación de pérdida de control• Dependencia• Miedo al abandono• Pérdida de la identidad• Aspectos relativos al tratamiento• El significado de la enfermedad• El miedo a la muertetransferencia contratransferencia (Cuadro V). 63También se requiere flexibilidad en términos detiempo (sesiones, hora muy cortas, hora muy prolongadas)y espacio (hospital, consultorio, casa del paciente,hospicio, etcétera). Es muy importante definirla identidad del enfermo, misma que se desdibujaen la vorágine del proceso de atención médica; 64 elabordaje y manejo de los siguientes aspectos es central:la amenaza básica edigraphic.comde la integridad narcisista,sensación de pérdida de control, dependencia y miedoal abandono, pérdida de la identidad y el significadode la enfermedad, así como aspectos relativos a lamuerte y al morir 65 (Cuadro V).Supervivencia y adaptación a largo plazoPacientes en tratamiento curativo, cuidado paliativo ysobrevivientes de cáncer enfrentan diversa problemáticapsicosocial. Durante el tratamiento curativo la ideade cura ayuda a tolerar el discomfort. El objetivo delcuidado psicosocial es apoyar la capacidad de afrontamientoy reducir el distres. 66 Mediante terapias de apoyo,grupos de autoayuda, intervenciones cognitivo-conductualesy agentes psicofarmacológicos. 49La transición de un abordaje curativo a uno paliativoes extremadamente difícil y acarrea en ocasionesmayor angustia que la que se experimentó al recibirel diagnóstico. 67 Una vez superada esta etapa, es precisoplantear y discutir aspectos relativos a la designaciónde una persona que pueda tomar decisionespor el paciente cuando éste ya no pueda decidir(health proxy) acerca de la resucitación y sostenimientoartificial de la vida. Asimismo, es necesarioconsiderar la posibilidad de manejo en un hospicioversus el manejo en casa para obtener el beneficio dela cercanía paciente-familia durante los últimos días,pues una modalidad creciente es la disponibilidad deenfermeras clínicas expertas en el manejo de síntomas,psiquiátricos, dolor, anorexia, constipación, disnea,debilidad, pérdida de peso, etcétera). 61La población sobreviviente al cáncer supera ya los 8millones de personas, tan sólo en los Estados Unidos.Su principal preocupación es el riesgo de recurrencia,seguido de la presencia de esterilidad, deterioro neuropsicológico(especialmente en niños pos-radioterapiacraneal), 68 ansiedad, sensación de vulnerabilidad, baja

Rev Inst Nal Cancerol (Mex) 2000; 46 (3).203autoestima, miedo a revisiones de seguimiento y estudios(sanguíneos o de neuroimagen), así como disfunciónsexual. Algunos reportes recientes subrayan lapresencia de síntomas similares a los del trastorno porestrés postraumático (TEPT) 40,42 después de quimioterapia(a corto y largo plazo).Aun cuando puede considerarse que la mayoría delas intervenciones señaladas para el manejo de pacientesen tratamiento curativo funcionan para los sobrevivientes,éstos representan un grupo en constantecrecimiento que enfrenta distintas formas de distrés,lo cual requiere de intervenciones específicas.Educación y entrenamientoEl modelo integral de entrenamiento incluye una intensaexperiencia clínica, participación y desarrollo deinvestigación psicosocial (en pacientes internos, externosy a nivel comunitario). Su curriculum incluyelos aspectos abordados a lo largo de este trabajo. 62 Lapsico-oncología es un campo abierto a diversas disciplinas:psiquiatría, psiquiatría de enlace, psicología,servicio social, enfermería psiquiátrica, servicio pastoral,etcétera, 9 con un rol definido para cada una.La creciente necesidad de personal entrenado eneste campo ha originado diversas iniciativas, una deellas propone el uso de un módulo interactivo breveque en un lapso de tres horas proporciona a los estudiantesde medicina: sensibilización psicosocial, informaciónbásica de psico-oncología, revisión de aspectoséticos, de comunicación, mecanismos de coping,así como la interacción con profesionales de laoncología que ofrecen una dimensión vivencial, lograndocon ello la difusión efectiva de todo el espectroprofesional que ofrece la Psico-oncología. 69 Dichomódulo es aplicable a residentes de medicina, psiquiatría,especialistas médicos y oncólogos.El fortalecimiento de los programas de enseñanzay entrenamiento, así como de la capacidad de interactuarcon otras disciplinas médicas en un contextono sólo multidisciplinario, sino trans-disciplinarioson fundamentales. El potencial de pérdida de energíapor lo conflictos interdisciplinarios es enorme debidoa la amplitud de las disciplinas involucradas,por lo cual parte del entrenamiento en psico-oncologíadebe estar dirigido a proporcionar la capacidad demanejar estos aspectos, 5,70,71 de tal forma que se garanticesu consolidación curricular.Investigación en psico-oncologíaExisten diversas líneas de investigación vigentes enpsico-oncología. Una de ellas está orientada hacia laevaluación de la calidad de vida en distintas dimensiones(física, psicológica, social, laboral, sexual, espiritual).El punto clave en este sentido es la mediciónobjetiva de tales dimensiones mediante instrumentosdiversos, como el desarrollado por la OrganizaciónEuropea para laedigraphic.comInvestigación y Tratamiento del Cáncer,instrumento multilingüe que incluye un módulogeneral y un módulo especial para neoplasias específicas,tiene una perspectiva transcultural y vincula investigacióny trabajo clínico. 72,73Otro foco de interés es conocer el impacto positivode la intervención a nivel de síntomas psicosociales ybienestar psicosocial. Algunos metanálisis, 37,74 hanmostrado resultados positivos en la calidad de vida yuna reducción de los síntomas problemáticos. Spiegel75 y Fawzy 76 han reportado los beneficios de supervivenciaque muestra dicha intervención. Sin embargo,es necesario replicar dichos hallazgos. Nuevosdiseños de investigación son requeridos para evaluarcalidad de vida y manejo tanto del grupo de alto riesgopara el cáncer, como en los sobrevivientes. 10-12,77Otras líneas genéricas de interés en Psico-oncologíaincluyen; el rol del estrés postraumático, tantoen pacientes como en familiares (especialmente madresde niños con cáncer), 78 la integración e influenciade la espiritualidad, el creciente uso de la denominadamedicina integrativa o complementaria queva de 7% hasta 64%, 79 la interacción mente-cerebrodesde la perspectiva psiconeuroinmunológica, 80 elimpacto de trabajar con pacientes oncológicos, y lacomunicación de malas noticias. 27,28 Esta agenda deinvestigación dista mucho de ser exhaustiva, y, porotro lado, debe ser establecida en función del contextoparticular de cada sociedad o país. Un detenidoanálisis de los distintos factores que interactúan enel manejo de pacientes con cáncer en función de lascondiciones y necesidades prevalentes en pacientesmexicanos nos permitirá diseñar nuestra propiaagenda y definir nuestras prioridades en materia deinvestigación.Comentarios finalesLas perspectivas futuras en Psico-oncología giran entorno a consolidar altos estándares de cuidado psicosocial,incorporando aspectos de calidad de vida;mantener la consistencia en la investigación; incrementaraún más la difusión de información al público.En el ámbito académico la meta es su consolidacióncurricular tanto a nivel de pregrado como deposgrado.Una consideración particular estriba en subrayarque el cuidado psicosocial del paciente con cáncer y

204Almanza-Muñoz JJ y Holland JC. Psico-oncologíasu familia debe necesariamente ubicarse dentro delcontexto social y cultural propio. El conocimiento yconsideración de la dinámica familiar, social y globalque caracterizan nuestra sociedad mexicana son requisitosesenciales para que el oncólogo mexicano ysu equipo médico diseñen un abordaje propio y definanprioridades específicas y estrategias de abordajeen tareas clínicas, de enseñanza y de investigación.En este mismo rubro, el fenómeno de la globalizaciónexige un dinámico intercambio de información,así como la posibilidad de implementar proyectosmulticéntricos de investigación que generen unaconstante retroalimentación cuyo beneficio garanticecada vez un mejor cuidado clínico al paciente concáncer y a su familia.RECONOCIMIENTOEl presente trabajo ha sido desarrollado gracias auna Beca otorgada por la Secretaría de la DefensaNacional (Servicio de Sanidad Militar) de México alprimer autor.BIBLIOGRAFÍA1. 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