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R-1MODELO PARA REGISTRAR LA INFORMACIÓN SOBRELOS RIESGOS ESPECÍFICOS DE LAS ACTIVIDADESQUE SE DESARROLLEN EN EL CENTRO DE TRABAJOLUGAR DE TRABAJO:PERIODO TEMPORAL DE CONCURRENCIA:1. DATOS DE LA EMPRESANOMBRE O RAZÓN SOCIALPERSONA DE CONTACTODOMICILIO SOCIALCIUDAD/C.P.CARGOPROVINCIATELÉFONODE CONTACTOe-mailACTIVIDAD PRINCIPALC.N.A.E.Entidad gestora A.T. y E.P.2. DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A DESARROLLAR3. RIESGOS ESPECÍFICOS DE LAS ACTIVIDADES A DESARROLLAR (Adjuntar documentación acreditativa encaso de riesgos graves o muy graves)El abajo firmante garantiza la veracidad de todos los datos contenidos en el presente documento.Cumplimentado por: Cargo desempeñado: Firma y Sello: Fecha:9