Pancreatitis aguda

MEDICINA DE URGENCIASPRIMER NIVEL DE ATENCIONPancreatitis aguda• ¿Qué es la pancreatitis aguda?SECCION 4.-APARATO DIGESTIVO• ¿Cuál es su clasificación clínica?23. Pancreatitis agudaJulio 1o, 2004.CONTENIDO1. Introducción2. Fisiopatología3. Manifestaciones clínicas4. Diagnóstico5. Tratamiento6. Referencias bibliográficas• ¿Cuál es su diagnóstico y tratamiento?1. IntroducciónLa pancreatitis aguda definida como un proceso inflamatoriodel páncreas con afección variable de otros tejidos regionales uórganos a distancia, afecta aproximadamente a 40 de cada100,000 habitantes de la población general, con una mortalidadque varía del 5 al 25 % 1 . La pancreatitis aguda se caracterizapor dolor abdominal y elevación de los niveles séricos deamilasa y lipasa; sin embargo, hasta un 20 % de los pacientestienen concentraciones séricas de estas enzimas en rangosnormales 5 . A pesar de que existen varias causas, las máscomunes son la litiasis biliar y el alcoholismo 2 . En lapancreatitis biliar además de amilasa y lipasa, pueden ocurriralteraciones en la alanino-aminotransferasa y aspartatoaminotransferasa 6 . A mediados de la década pasada laconcentración urinaria de tripsinógeno y del péptido deactivación del tripsinógeno (TAP, por su siglas en inglés)mostraron mayor sensibilidad y especificidad en el diagnósticoa diferencia de las concentraciones séricas de amilasa/lipasa 5 .Independientemente de la causa, la pancreatitis aguda resulta deuna cascada de eventos que inicia con la activación aberrante depotentes enzimas proteolíticas que conduce al daño celular delos acinos pancreáticos y que culmina con la generación de unarespuesta inflamatoria con efectos locales y sistémicos 3,4 .Los ataques de pancreatitis aguda se clasifican como: leves, endonde la disfunción orgánica es mínima, usualmenteautolimitada y con una recuperación sin complicaciones; ygraves, los cuales se presentan en un 20 a 30 % de los pacientesy se caracterizan por la presencia de falla orgánica múltiple y/ocomplicaciones locales como la necrosis. En esta situación, la

muerte ocurre hasta en un 25 %, a pesar de los avances en eldiagnóstico y manejo.Es difícil predecir el curso de la pancreatitis aguda,particularmente cuando la evaluación clínica se lleva a cabo alingreso a un centro hospitalario. Por este motivo se han buscadométodos más objetivos para evaluar la gravedad de estepadecimiento 7 .En 1976, Ranson 8 describió una evaluación prospectiva deíndices clínicos, bioquímicos y hematológicos para lapredicción de la gravedad de la pancreatitis aguda, demostrandoque en los pacientes con tres o más factores positivos, el índicede mortalidad ascendía hasta un 62 %. En 1985, Knaus 9,10propuso evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes enestado crítico mediante la medición de doce variablesfisiológicas, incluyendo la edad y la presencia de enfermedadescrónicas, designando a este sistema como APACHE II (AcutePhysiologic Assessment and Chronic Health Evaluation). En1992, en Atlanta GA, el consenso internacional de expertospara pancreatitis aguda la clasificó en moderada y grave. Lapancreatitis aguda moderada se vincula con insuficienciaorgánica mínima; la recuperación es adecuada. Reaccionaadecuadamente a la reposición de líquidos. La característicahistológica predominante es el edema intersticial. Lapancreatitis aguda grave se relaciona con insuficiencia orgánicao complicaciones locales. Clínicamente se presentan datos deabdomen agudo y puede palparse una masa epigástrica o existirequimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) operiumbilical (signos de Cullen) y reafirmó a los sistemasAPACHE II y al descrito por Ranson, como útiles en laestadificación del grado de gravedad de la pancreatitis aguda.Se recomienda considerar un ataque de pancreatitis aguda comopotencialmente grave si el paciente tiene tres o más criterios deRanson y una puntuación mediante APACHE II de ocho omás 11 .2. Fisiopatología2.1. Citocinas pancreáticas.- La producción de citocinas yquimiocinas por las células acinares del páncreas se hareconocido recientemente como la primera señal requerida parael reclutamiento de células inflamatorias hacia el páncreasdurante el inicio de la pancreatitis aguda. El daño de la célulaacinar es seguida de una cascada proinflamatoria que lleva a lanecrosis pancreática, al síndrome de respuesta inflamatoriasistémica (SIRS) y a la disfunción de órganos distantes 12 .Después de la activación temprana del tripsinógeno con daño ala célula acinar y producción de citocinas por el páncreas, lapancreatitis puede evolucionar a la respuesta sistémicainflamatoria y disfunción orgánica múltiple que conlleva a unamorbilidad y mortalidad alta 13 .2.2. Papel de la fosfolipasa A2.- Entre las enzimas liberadasdurante la pancreatitis aguda, la fosfolipasa es una de las demayor relevancia. La tipo 1 se origina en el páncreas y la tipo 2es un reactante de fase aguda. La fosfolipasa induce dañocelular al convertir la lecitina de la membrana celular enlisolecitina, que es un compuesto más tóxico. Al actuar sobrelos fosfolípidos daña el surfactante pulmonar, lo que produce lafalla pulmonar observada en la pancreatitis 5 .2.3. Papel de las especies reactivas de oxigeno.- Los radicaleslibres de oxigeno se han implicado como un factor importanteen la patogénesis y progresión de la pancreatitis aguda, al atacardirectamente lípidos y proteínas de las membranas biológicas eindirectamente sobre la cascada del ácido araquidónico.Inducen la producción de tromboxano, el cual disminuye la2circulación por sus efectos vasoconstrictores y de agreganteplaquetario.Figura 1. Resume los principales eventos fisiopatológicos en la pancreatitis (14).SobreviveEvento índice:Alcohol, biliar, hereditariaCitocinas y quimiocinas pancreáticas(macrófagos y linfocitos residentes)+Daño microcirculaciónEstrés oxidativoLesión localLesión distanteCitocinas proinflamatoriasVsCitocinas antiinflamatoriasSIRSMODSNo sobrevive2.3. Papel de las especies reactivas de oxigeno.- Los radicaleslibres de oxigeno se han implicado como un factor importanteen la patogénesis y progresión de la pancreatitis aguda, al atacardirectamente lípidos y proteínas de las membranas biológicas eindirectamente sobre la cascada del ácido araquidónico.Inducen la producción de tromboxano, el cual disminuye lacirculación por sus efectos vasoconstrictores y de agreganteplaquetario.2.4. Alteraciones de la microcirculación.- El páncreas tieneuna gran susceptibilidad a la hipoperfusión y a la isquemia, y sehan observado anormalidades en la microcirculación durante lapancreatitis aguda.3. Manifestaciones clínicasLos pacientes que presentan pancreatitis aguda grave, cursancon un cuadro clínico que comprende: dolor epigástrico severo,intermitente, sordo que aumenta de intensidad cuando elpaciente está en posición supina y disminuye cuando estásentado o en posición fetal, generalmente hay el antecedente deuna ingestión de comida rica en grasa y bebidas alcohólicas queposteriormente se acompañan de náusea y vómito que sepresentan en el 75 al 90 % de los pacientes. La fiebre, cianosis,tetania, la masa palpable, datos de peritonismo y los signos deGrey-Turner y Cullen entre otros, son datos fiables de unaenfermedad grave. Algunos otros signos son la taquicardia,ictericia y frecuentemente el paciente se encuentra con datos dedeshidratación.Se calcula que la pancreatitis aguda grave constituye alrededordel 5 % de los casos de dolor abdominal agudo que ingresan aun servicio de urgencias. La mayoría de los casos se presentanentre los 30 y 80 años de edad, siendo su máxima incidencia alos 50 años.El curso natural de la pancreatitis aguda progresa en dos fases:La primera fase se presenta durante los primeros 14 días,caracterizado por un proceso inflamatorio responsable delsíndrome, promovido por mediadores de la inflamación, los

cuales al encontrarse en grandes concentraciones producen elsíndrome de falla orgánica múltiple que a pesar del tratamientomultidisciplinario lleva a la muerte de las 2/3 partes de estosenfermos.La segunda fase comienza aproximadamente a las dos semanas,en la que se presentan complicaciones relacionadas coninfección por translocación de las bacterias del intestino altejido pancreático por aumento de la permeabilidad intestinal 15 .A la pancreatitis aguda edematosa podemos distinguirla de lapancreatitis necrótica hemorrágica por la modalidad de lainfección..La pancreatitis necrótica representa la forma más severa depancreatitis aguda, caracterizada macroscópicamente por lapresencia de tejidos friables de color gris o pardo negruzco,tejidos grasos vecinos, zonas hemorrágicas y necróticas delpáncreas con licuefacción de la mayor parte del tejidoglandular. El edema peripancreático es abundante y a menudoexisten colecciones líquidas asociadas.4. DiagnósticoSe basa de acuerdo a la nomenclatura del Simposium de Atlantade 1992, en la práctica los criterios de Ranson o APACHE IIjunto con los criterios radiológicos de Baltasar, son los másútiles a pesar de sus limitaciones, para establecer la severidadde las pancreatitis:Pancreatitis aguda gravea). Clínico.- dolor abdominal importante, rebote, distensión,peristalsis disminuida, masa epigástrica, signo de Grey Turner,Cullen.b). Bioquímico.-• Ranson > 3• APACHE II > 8• Falla orgánica:o Choque (TA diastólica < 90 mmHg)o Insuficiencia respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg)o Sangrado del aparato digestivo (< 500 mL en 24 horas)• Coagulación Intravascular Diseminada:o Plaquetas < 100 000/mm 3o Fibrinógeno < 1 g/Lo Productos de la degradación de la fibrina > 80picog/mLo Calcio sérico < 7.5 mg/dL.c). Morfológico.- pancreatografía dinámica: normal (1), absceso(2), necrosis peripancreática (3), necrosis pancreática (4),punción guiada por imagenología para identificación debacterias.Necrosis pancreática (NP)a). Clínico.- la posibilidad de NP aumenta con la severidadclínica.b). Gabinete.- la pancreatografía dinámica es el “estándar deoro” con una precisión > 90 %. El diagnóstico con TAC se hacepor la presencia de zonas focales o difusas de parénquimapancreático no prefundido > 3 ems o que involucran > 30 % delpáncreas.c). Bioquímico.- proteína C reactiva, elastasa depolimorfonucleares, péptido activador del tripsinógeno, todoscon una validez limitada.d). Patología.- macroscópicamente necrosis focal difusa, puedehaber hemorragia glandular o peripancreática.obtenido una buena predicción de las complicacionesposteriores 16 : Alfa –2 macroglobulina Elastasa Factor de necrosis tumoral (TNF) Fosfolipasa A2 Interleucina –6 Metahemaalbumina Peptido activador de tripsinógeno (TAP) Proteína C Reactiva Ribonucleasa4.3. Estudios de imagen‣ Radiología.- En la radiografía de tórax se puedeapreciar derrame pleural o atelectasias laminares la mayoría delas veces en el hemitórax izquierdo, mientras que en laradiografía de abdomen podemos encontrar imágenes cálcicasen el hipocondrio derecho que nos harían pensar en un cuadrode pancreatitis aguda de etiología biliar. También es posibleobservar datos de “asa centinela o íleo difuso” y distensión delcolon transverso. Estas anormalidades radiológicas sólo sevisualizan en el 50 % de los casos y no son específicas depancreatitis aguda.‣ Tomografía computarizada (TAC).- la TAC dinámicaconstituye el “estandar de oro” para evaluar las complicacioneslocales de una pancreatitis aguda fundamentalmente la necrosisglandular y su extensión, según la clasificación topográfica dela inflamación pancreática de Balthazar:Grado A Páncreas de aspecto normalGrado B Agrandamiento focal o difuso del páncreas, incluyéndose loslímites glandulares irregulares, el aspecto heterogéneo, la dilatación delconducto de Wirsung y las pequeñas colecciones intrapancreáticas.Grado C Grado B asociado a un aspecto heterogéneo de la grasaperipancreática. Implica el compromiso de la misma.Grado D Colección líquida aislada.Grado E Dos o más colecciones líquidas poco definidas o la presenciade gas intra o peripancreático.La sensibilidad y especificidad de la TAC dinámica es del 80 %y 98 % respectivamente4.4. Criterios de severidad de la pancreatitis aguda Criterios de Ranson para predecir la gravedad de lapancreatitis agudaAl ingreso:Edad > 55 añosLeucocitosis > 16 000/mm 3Glicemia > 200 mg/dLDeshidrogenasa láctica > 350 U/LTransaminasa Glutámica Oxalacética > 250 U/dLDespués de 48 horasCaída del hematocrito > 10 puntosAumento del nitrógeno ureico > 5 mg/dLCalcemia < 8 mg/dLPaO 2 < 60 mmHgPérdida de bases > 4 mmol/LDéficit de volumen > 6 L• Más de tres signos positivos, índice de mortalidad 0 %• Tres a cinco signos positivos, índice de mortalidad del 15 %• Más de seis signos positivos, índice de mortalidad 50 %4.2. Estudios de laboratorioEn cuanto a las determinaciones aisladas de marcadoresbioquímicos, aunque se ha demostrado que en los casos severoshay elevaciones importantes de varios de ellos, no se ha3

APACHE II para predecir la gravedadFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperaturaTA mediaHematocritoRecuento leucocitarioNa + séricoK + séricoPh o HCO 3PaO 2 /FiO 2CreatininaEscala de comade GlasgowDependiendo de la diferencia con respecto a los valores normales,será el puntaje que se obtenga.5. TratamientoEl uso de medidas terapéuticas diseñadas para bloquear lasdiferentes citocinas han mostrado disminución de la lesión ,ocaly sistémica sin grandes modificaciones en la mortalidad, por loque el tratamiento sigue encaminado a ofrecer medidasgenerales de apoyo. El ingreso tardío del paciente, una vezestablecida la pancreatitis aguda, es el factor básico que influyeen los resultados en relación a la morbilidad y mortalidad, asícomo en las respuestas observadas en los múltiples ensayos conagentes bloqueadores de las distintas sustancias implicadas enel SIRS 14,17 .Habrá que valorarse la admisión del paciente a la UCI en formadirecta u hospitalización en una sala de gastroenterología ocirugía, según el criterio de gravedad del mismo, esto es,presencia de falla orgánica múltiple u otros signos de malpronóstico. Una vez definido lo anterior, el tratamiento seráinicialmente médico y posteriormente quirúrgico, de acuerdocon la evolución del paciente 18 .5.1. Tratamiento médico1. Medidas generales.- dieta absoluta, analgesia,fluidoterapia, aspiración nasogástrica, antagonistasH2, inhibidores de proteasas y lipasas, antisecretores:somatostatina y análogos, antibióticos.2. Medidas individualizadas.- ERCP y papilotomíaendoscópica, lavados peritoneales, tratamiento desoporte (formas graves: ventilación mecánica, drogasvasoactivas, nutrición parenteral y hemodiafiltración.5.2. Tratamiento quirúrgico.- Deberá realizarse cuandoexistan una de las cuatro indicaciones absolutas siguientes:1. Datos de falla orgánica múltiple asociadacompensada.2. Necrosis extensa.3. Infección4. Patología biliar asociada.6. Referencias bibliográficas:1. Neoptolemos JP, Raraty M, Finch M, Suttan R. Acutepancreatitis: the substantial human and financial cost. Gut1998;42:886-91.2. United Kingdom guidelines for the management of acutepancreatitis. Gut 1998;42 (Suppl. 2):S1-13.3. Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acutepancreatitis. Am J Surg 1998; 175: 76-83.4. Beger HG, Rau B, Mayer J, Palle U. natural course of acutepancreatitis. World J Surg 1997; 21: 130-5.5. Frossard JL. 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