forma UB-04 - Medical Card Systems

Medical Card System, Inc.Guía rápida de facturacióna través del formularioUB-04División de Administración de la RedRevisión Mayo 2007

DIVISION DE ADMINISTRACION DE LA REDINSTRUCCIONES PARA FACTURARUB-04 CMS 1450Revisión Mayo 2007La facturación completa y correcta es esencial para asegurar que su pago se procesecon prontitud. A continuación le brindamos una guía para llenar todos los encasilladosen la nueva forma UB-04. El llenar la forma correctamente es esencial para asegurar elpronto y adecuado procesamiento de la factura. Identificamos con un asterisco (*) losencasillados nuevos en esta forma.Encasillados de la UB-041. Nombre y dirección postal del proveedorEsta información es requerida.2. Nombre y dirección postal del que recibe el pagoEste encasillado es situacional, se debe cumplimentar si aplica. (Ejemplo:cuando el proveedor que va a recibir el pago es diferente al indicado en elencasillado No.1)3. a) Pat CNTL # -Patient Control Number - número de control del pacienteSe refiere al número asignado por el proveedor para identificar al paciente yel servicio incurrido.Esta información es requerida.b) Medical Record Number – número de récord del pacienteEste encasillado es situacional. Está a la discreción de la facilidad si locumplimenta.4. Type of Bill – Tipo de FacturaEsta información es requerida.Este número es indicador del servicio o facilidad donde se realiza el servicio.Consta de 4 dígitos que deben ser completados de acuerdo al tipo dereclamación que se está sometiendo.Ejemplos:Primer Dígito:El primer dígito siempre va a ser el cero (0).Guía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 20072

Segundo Dígito (Tipo de Facilidad)1- Hospital2- Skilled Nursing Facility (Cuidado Diestro de Enfermería)3- Home Health (Salud en el Hogar)6- Cuidado intermedio (intermediate care)7- Clínicas o Hospital Based Renal Dialysis Facility – (Clínica o facilidadesde diálisis renal de base hospitalaria)8- Special Facility or Hospital ASC surgery _(Facilidad especial o Centro deCirugía Ambulatoria)Tercer Dígito (clasificación de la reclamación - excepto clínicas y facilidadesespeciales)1- Hospitalizado (Parte A)2- Hospitalizado (Parte B solamente) – para servicios de salud en el hogarbajo RAP3- Ambulatorio – incluye visitas de HHA bajo un plan de tratamiento de laParte A y equipo médico durable bajo la Parte A.4- Otros- se utiliza para servicios de diagnósticos de referencia dehospitales y para servicios de salud en el hogar que no esté bajo un plande tratamiento.5 - Intermediate Care Level I6 - Intermediate Care Level IITercer dígito (clasificación para clínicas solamente)1- Clínicas de salud Rural (RHC)2- Facilidad independiente de diálisis renal o de base hospitalaria3- Free-standing4- Facilidad de rehabilitación ambulatoria5- Facilidad de rehabilitación comprensiva ambulatoria (CORF)6- Centros de salud mental comprensivos (hospitalizaciones parciales)Tercer Dígito (clasificación para facilidades especiales solamente)1- Hospicio (no de base hospitalaria)2- Hospicio (de base hospitalaria)3- Centros de cirugía ambulatoria para pacientes ambulatorios4- Centros de parto independiente5- Hospitales de acceso críticoCuarto Dígito (frecuencia de la reclamación):1- Desde la admisión hasta el alta2- Primera reclamación interina (Interim – first claim)3- Otra reclamación interina (Interim- continuing bill)4- Última reclamación interina (Interim – last claim)7- Reemplazo de reclamación anterior8- Factura cancelada - Ejemplos: Servicios no fueron provistos, AfiliadoincorrectoGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 20073

9- Factura final para Home Health (PPS Episode) –Este código se utilizasolamente para las agencias de salud en el hogar cuando someten suúltima reclamación de un pago RAP.Ejemplos:A) Factura con códigos (0111)0 1 1 11er Hospital Paciente Facturadígito hospitalizado OriginalsiempreB) Factura con códigos (0131)0 1 3 11erdígito Hospital Sala de Facturasiempre Emergencia OriginalC) Factura con códigos (0322)0 3 2 21erdígito Home Health Indica solicitud Primera Facturasiempre RAP RAPD) Factura con códigos (0329)0 3 2 91erdígito Home Health Indica solicitud Última Facturasiempre RAP RAP5. Fed. Tax No. - Número de seguro social patronal federalEsta información es requerida.6. Statement Covers Period From /Through - Fecha del servicio:Incluya la fecha de admisión y la fecha de alta del paciente en el caso dehospital. En el caso de facilidades ambulatorias, debe escribir la fecha delservicio.Guía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 20074

Esta información es requerida.7. No se cumplimentaSe eliminan los campos de Days Covered (días o unidades cubiertas), NoncoveredDays (días o unidades no cubiertas), Coinsurance Days, LifetimeReserve Days, y el 11 (no específico) en la UB-92.8. Patient Name - Información del pacientea. Número de contrato del pacienteb. Nombre del pacienteEsta información es requerida.9. Patient Address – Dirección del pacientea. calle y númerob. ciudadc. estadod. zip codee. código del paísEsta información es requerida.10. Birthdate - Fecha de nacimiento del pacienteEsta información es requerida.11. Sex - Sexo del paciente12. Admission Date – Fecha de la admisión del pacienteEsta información es requerida.13. Admission HR – Hora de la admisiónEn servicios hospitalarios es necesario que indique la hora en que se admite elpaciente.14. Admission Type – Tipo de admisiónEsta información es requerida.Ejemplos:1. Emergencia2. Urgencia3. Electiva4. Recién nacido5. Centro de trauma6-8 ReservadoGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 20075

9- Información no disponible15. Source of Admission – Origen de la admisiónEsta información es requerida para poder procesar su reclamación.Ejemplos:1- Referido por un médico2- Referido de una clínica4- Transferido de otro hospital5- Transferido de una Facilidad de Cuidado Diestro (SNF)7- Admitido a través de la sala de emergencia16. Discharge HR – Hora de alta del pacienteEn el caso de servicios en sala de emergencia, debe indicar la hora en que sedio de alta al paciente.17. Stat – Patient Status - Estatus del paciente al momento del altaEjemplos:01- Alta rutinaria a la casa02- Transferido a un hospital general de término corto03- Transferido a una facilidad de enfermería diestra (SNF)04- Transferido a una Facilidad de Cuidado Intermedio (ICF)07- Se fue en contra de la recomendación médica o descontinuó servicio20- Murió30- Continúa como paciente (Se utiliza en la primera factura de Home HealthRAP)18 – 28 – Condition Codes – Códigos de condiciónIndique los códigos de las condiciones o eventos del paciente que aplican alperiodo de facturación.Ejemplos:02- La condición está relacionada al empleo40- Transferido el mismo día41- Hospitalización parcial29. No se cumplimenta30. No se cumplimentaGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 20076

31 – 34. Ocurrence Code / Date – Código y fecha de ocurrencia del evento queaplica al periodo de facturaciónEjemplos:02- Accidente de auto04- Accidente relacionado al trabajo35 – 36. Ocurrence Span – Periodo de ocurrenciaEste encasillado es requerido para pacientes admitidos según aplique.37. No se cumplimenta38. No se cumplimenta39. – 41 Value Codes - Códigos de valor (código y cantidad – excepto cuidadoen el hogar y ambulancias)Este encasillado es requerido en el caso de reclamaciones de MCS Classicarepara algunas facilidades.Ejemplos: Agencias de cuidado en el hogar (home health):o Value Code 61 -Indique este value code acompañado del númerode Core Based Statistical Area (CBSA) correspondiente. Ambulancias:o Value code A0 – Indique este value code acompañado de loscinco dígitos del código postal de la localidad donde se recogió alpaciente.42. Revenue Code – Código de IngresoSe refiere al código de ingreso que aplica de acuerdo con el servicio prestado ysegún contratado con la facilidad.Ejemplos:0120 – habitación semi-privada0200 – habitación de cuidado intensivo0300 – código de laboratorio0450 – sala de emergencia43. Description - Descripción del servicio prestado (revenue codes)44. HCPCS / RATE / HIPPS Code - CódigosCódigos y modificadores que apliquen según el tipo de facilidad.Esta información es requerida.Guía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 20077

45. Service Date - Fecha del ServicioEn este encasillado se escribe la fecha de cada servicio facturado.Esta información es requerida.46. Service Units - Días o Unidades de ServiciosEn este encasillado se indica la cantidad de unidades por categoría.Ejemplos:a) días hospitalariosb) días en un tipo de acomodación particularc) unidades de los servicios provistos por facilidades ambulatoriasd) cantidad de pintas de sangree) Para MCS Classicare, las facilidades de home care, al igual que lasfacilidades de rehabilitación (IRF) deben indicar una unidad (1) en esteencasillado ya que sus contrataciones son a través de otros métodos dereembolsos. (HHS, PPS, IRF, PPS)Esta información es requerida.47. Total Charges - Total de cargos por los servicios prestadosSe escribe el total de los cargos por los servicios prestados.48. Non – Covered Charges - Total de cargos no cubiertosSe refiere cuando existe un servicio no cubierto por el plan médico y es pagadopor el beneficiario el cual se resta al total de cargos por los servicios prestados.49. No se cumplimenta50. Payer Name – nombre del pagadorEste encasillado identifica de quién es la responsabilidad de pago. (Plan Médico)a) Primario - requeridob) Secundario – si aplicac) Terciario – si aplica51. *Health Plan ID - Número de identificación nacional del Plan Médico (NPI)a) Primario – requeridob) Secundario – si aplicac) Terciario – si aplicaPor el momento, para MCS no se cumplimenta.52. Rel. Info - Divulgación de InformaciónSe marca y (yes) para autorizar se divulgue información para propósito de pagoo tratamiento.a) Primario - requeridoGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 20078

) Secundario – si aplicac) Terciario – si aplica53. Assignment of Benefits – no se cumplimenta54. Prior Payments - Pagos RealizadosSe refiere al pago realizado por el asegurado al recibir el servicio. (copagos ocoaseguros)a) Primario – si aplicab) Secundario – si aplicac) Terciario – si aplica55. Estimated Amount Due – no se cumplimenta56. *NPI – Encasillado para el NPI del proveedor que facturaEsta información es requerida a partir del 23 de mayo de 2007.57. Other PRV ID – Otro identificador del proveedorEn este encasillado puede proveer otro identificador del proveedor que facturadistinto a su NPI como por ejemplo:1. número de licencia estatal2. número de identificación del plan3. número de UPIN58. Insured’s Name – Nombre del asegurado principala) Plan Primario - requeridob) Plan Secundario – si aplicac) Plan Terciario – si aplica59. Patient’s Relationship to Insured – Relación del paciente con el aseguradoprincipala) Plan Primario - requeridob) Plan Secundario – si aplicac) Plan Terciario – si aplicaEjemplos:01 – cónyuge18 – el mismo asegurado (self)19 – hijo20 – empleado21 – se desconoce60. Insured’s Unique ID – Número de identificación del aseguradoGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 20079

Debe incluir el número de contrato completo, incluyendo los sufijos. (Hagareferencia al modelo de tarjeta provisto en el Anejo I de la Guía)El número de identificación tiene que anotarse en la hoja de facturación de lamisma manera en que aparece en la tarjeta. Si no se anota el número decontrato de la manera indicada, no podremos identificar al beneficiario y, porconsiguiente, la reclamación será denegada.a) Plan Primario - requeridob) Plan Secundario – si aplicac) Plan Terciario – si aplicaEsta información es requerida.:61. Group Name - Nombre del GrupoEs el nombre de la cubierta o grupo. También puede colocar el tipo de productodel asegurado. Ejemplo: MCS-HMO para asegurados del Seguro de Salud deELA (Reforma), MCS Classicare o Medical Card System para comercial.62. Insurance Group Number - Número de Grupo o Póliza:Este se encuentra en la primera línea a la izquierda en la tarjeta de identificacióndel asegurado. (ver Anejo I)63. Treatment Authorization Codes - Códigos de autorización de tratamientoEn este encasillado indique el número de precertificación o autorización, siaplica.64. Document Control Number – Número de Control del DocumentoEste encasillado sólo se utilizará cuando resometa una reclamación.Anote el número de reclamación asignado por MCS. Este número aparece enla explicación de pago. Si re-somete una reclamación porque la corrigió o porqueprocede un ajuste, es imprescindible que escriba ese número.65. Employer Name – Nombre del patrono del aseguradoAnote el nombre del patrono donde trabaja el asegurado, si aplica. En el casode los beneficiarios del Seguro de Salud del Gobierno del ELA, debe indicarMCS-HMO.66. *DX – ICD Version - Indicador de versión del ICDIndique la versión del ICD utilizada. Debe ser la última versión disponible(actualmente la 9).67. * Diagnóstico PrincipalGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 200710

En este encasillado debe incluir el diagnóstico principal que justifica los serviciosdel paciente, según aplique.A – Q – diagnósticos secundarios del paciente relacionados al ingreso ytratamiento del paciente.**Los códigos de diagnósticos tienen que estar basados en el ICD-9vigente y tienen que incluir hasta el 5to dígito (según aplique). Loscódigos truncados se considerarán inválidos.68. No se cumplimenta69. Admit DX –- Diagnóstico de la AdmisiónEsta información es requerida para las reclamaciones de MCS Classicareprincipalmente en facilidades contratadas por DRG.70. (a, b y c) Patient Reason Dx – Diagnóstico indicado por el paciente para lavisitaAplica solamente en servicios ambulatorios.71. PPS Code – no se cumplimenta72. ECI- External Cause of Injury – no se cumplimenta73. No se cumplimenta74. Principal Procedure and date – Procedimiento principal y fechaSe utiliza cuando se le realiza al paciente algún tipo de procedimiento.a - e - códigos de otros procedimientos secundarios realizados y fechas de losmismos75. No especificado – no se cumplimenta76. *Attending NPI - NPI del médico responsable del cuidado del pacienteEn este encasillado se incluye el NPI del proveedor responsable del cuidado delpaciente durante el servicio. Provee espacios para incluir el apellido y el nombrede este proveedor.77. *Operating NPI – NPI del proveedor que realizó el procedimiento quirúrgicoal paciente (si aplica)Provee espacios para incluir el apellido y el nombre de este proveedor.78. y 79. *Other NPI - NPI de otros proveedores que atendieron al pacientedurante el servicio o admisiónGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 200711

NOTA: El encasillado de Qualifier (QUAL) al lado de los encasillados de NPI del #76al #79 se utiliza para indicar el identificador secundario que puede ser, entre otros: OB – State license number IG – Provider UPIN number G2 – Provider comercial number80. Remarks – ComentariosEn el caso de MCS Classicare debe utilizar este encasillado para incluir la letray/o el número correspondiente al paquete cardiovascular o paquete de cirugíaambulatoria contratado.81. (a – d) Code Code Field – No se cumplimentaRECUERDESI LA RECLAMACION NO ESTA DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADA Y LEGIBLESE CONSIDERARÁ UNA RECLAMACIÓN NO PROCESABLEGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 200712

Anejo IModelo de Tarjeta Comercial MCS123451. Número de Grupo – Encasillado 112. Número de Contrato – Encasillado 1(a)3. Nombre del Asegurado Principal – Encasillado 44. Nombre del Dependiente (si aplica) – Encasillado 25. Co-pagos / Co-aseguros – Encasillado 29Modelo Tarjeta Classicare13421. Número de Grupo – Encasillado 112. Número de Contrato – Encasillado 1(a)3. Nombre del Asegurado Principal – Encasillado 44. Nombre del Médico PrimarioGuía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 200713

Modelo Tarjeta Reforma123451. Número de Grupo – Encasillado 112. Número de Contrato – Encasillado 1(a)3. Nombre del Asegurado Principal – Encasillado 44. Nombre del Dependiente (si aplica) – Encasillado 25. Co-pagos / Co-aseguros – Encasillado 29Guía Rápida de FacturaciónUB-04Revisión 7 de mayo de 200714