forma CMS-1500 - Medical Card Systems

Medical Card System, Inc.Guía rápida de facturacióna través del formularioCMS 1500 (08-05)División de Administración de la RedRevisión Mayo 2007

16. Dates Patient Unable to Work in Current Occupation – Periodo en el queel paciente no pudo trabajar en su ocupación actualIndique fechas en que el paciente no pudo trabajar en su ocupación actual siaplica. Este encasillado puede revelar si hay otro seguro primarioresponsable de la reclamación.17. * Name of Referring Provider or Other Source – Nombre del proveedorque refiere u otra fuente del referidoEn este encasillado indique el nombre del proveedor que refiere para elservicio.17 (a) En este encasillado puede proveer otro identificador del proveedorque refiere que no sea su NPI como por ejemplo:1. número de licencia estatal2. número de identificación del plan3. número de UPIN17 (b) *En este campo debe proveer el número de NPI del proveedor querefiere el servicio si lo tiene disponible.18. Hospitalization Dates Related to Current Services - Fecha de lahospitalización relacionada a los servicios corrientes.Si los servicios médicos reclamados fueron prestados como consecuencia deo relacionados a una hospitalización, escriba las fechas de admisión y dealta de la hospitalización relacionada.19. Reserved for local use – En ocasiones, este encasillado se utiliza paraindicar otra información relacionada al proceso de la reclamación. Ejemplos:a. Procedimientos unlistedb. Drogas not otherwise classified (NOC)c. Cuando se utiliza el modificador 99 (modificadores múltiples)20. No se cumplimenta.21. Diagnosis or Nature of Illness or Injury - Códigos de diagnósticoEs de suma importancia que usted escriba los códigos de diagnósticoscorrespondientes al servicio prestado utilizando como referencia el ICD-9vigente. Los códigos de diagnósticos tienen que incluir todos los dígitossegún apliquen y sean requeridos en el manual de ICD-9. Los códigostruncados se considerarán inválidos y su reclamación será denegada.Esta información es requerida.22. Medicaid Resubmission Code / Original Ref. No.Este encasillado sólo se utilizará cuando re-someta una reclamación.Guía Rápida de FacturaciónCMS 1500 (08-05)Revisión 7 de mayo del 20075

En el encasillado de Original Ref. No se escribirá el número de reclamaciónasignado por MCS. Este número aparece en la explicación de pago. Si resometeuna reclamación porque la corrigió o porque procede un ajuste, esimprescindible que escriba ese número.23. Prior Authorization Number - Número de autorización previaEn este espacio debe anotar el número de preautorización asignado por unrepresentante autorizado de MCS en caso de que el servicio así lo requiera.En el caso de asegurados de MCS-HMO (Reforma), debe indicar el númerodel referido en este encasillado. Este número se encuentra en la partesuperior derecha del referido.24. Campos de a – ja. Dates of Service - Fecha de Servicio (MM/DD/YY)Es requisito escribir la fecha en que usted prestó el servicio al paciente.Debe indicar en este espacio la fecha de inicio y la fecha en queconcluyó el servicio (mes/día/año).Esta información es requerida.b. Place of Service - Lugar de ServicioEn este espacio usted anotará el código del lugar en que se prestó elservicio. El código de lugar de servicio se compone de dos dígitos.Favor de referirse a la tabla con los códigos de lugar de servicio máscomunes que le incluimos en el Anejo II de la Guía.Esta información es requerida.c. *EMG – Indicador de emergenciaColoque una (Y) si el servicio prestado fue de emergencia o (N) si no lofue.d. Procedures, Services, or Supplies - Código de procedimientoEs muy importante que escriba el código de procedimiento que aplica alservicio prestado utilizando como referencia el CPT o HCPCS vigentecon los modificadores que apliquen y sean necesarios.Esta información es requerida.e. Diagnosis Pointer – Apuntador de diagnósticoColoque el número de referencia que indica el código de diagnóstico(ICD-9) escrito en el encasillado #21 que se relaciona específicamentecon el servicio que se está facturando. Cada línea de servicio tieneque tener un código de diagnóstico que correlacione con eseGuía Rápida de FacturaciónCMS 1500 (08-05)Revisión 7 de mayo del 20076

servicio. Si más de un diagnóstico está relacionado con el servicio,debe separar los números de referencia con una coma.Esta información es requerida.f. $ Charges - Cargos por ServiciosIndique la cantidad de los cargos por servicios provistos al paciente deacuerdo a las tarifas establecidas o contratadas para esos servicios.Esta información es requerida.g. Days or Units - Días o UnidadesEn este encasillado especifique la cantidad de unidades o días que seestán facturando por ese servicio. Algunos ejemplos son:1. ambulancias –millas recorridas durante el servicio2. equipo médico durable – en el caso de tirillas o lancetas,indique cantidad de cajas.3. anestesia – cantidad de minutos (requisito en facturas deMCS Classicare)4. terapias5. inyeccionesEsta información es requerida.h. No se cumplimenta.i. ID Qualifier - En este encasillado va a indicar uno de loscualificadores de identificación si utiliza un identificador adicional alNPI. Ejemplos:1. OB-número de licencia estatal2. G2- número de identificación del plan3. 1G- número de UPIN4. SY- número de seguro socialEl número alterno al NPI se colocaría en la parte inferior sombreadadel encasillado 24 (j).j. * Rendering Provider ID # - Número de NPI del proveedor queprestó el servicio en cada línea facturada.Sólo podrá facturar múltiples servicios en una factura si fueronofrecidos por el mismo proveedor. (rendering provider). Si va afacturar varios servicios ofrecidos por distintos proveedores, debehacerlo en facturas diferentes.Guía Rápida de FacturaciónCMS 1500 (08-05)Revisión 7 de mayo del 20077

Esta información es requerida a partir del 23 de mayo de 2007.25. Federal Tax ID Number - Número de Seguro Social FederalEs importante que informe el número de seguro social federal o patronal,según aplique, del proveedor que factura el servicio.Esta información es requerida.26. Patient’s Account Number - Número de cuenta del pacienteIndique el número interno que el proveedor utiliza para identificar al paciente.27. Accept Assignment? - ¿Acepta asignación?Marque una (X) al lado de YES si usted es un proveedor participante deMCS, MCS Classicare o MCS-HMO. Esto significa que está facturando deacuerdo a su contratación.28. Total Charge - Total de cargosDebe indicar el total de cargos por los servicios provistos al paciente a basede las tarifas contratadas con MCS.Esta información es requerida.29. Amount Paid - Cantidad de copago, coaseguro o deducibleSe refiere a la cantidad que es responsabilidad de pago del paciente deacuerdo con la cubierta de beneficios que le aplique.30. Balance Due - Balance pendiente a ser facturadoDebe indicar el balance pendiente a facturar al plan luego de haber aplicadolos copagos o coaseguros correspondientes.31. Signature of Physician or Supplier - Firma del proveedor o suplidorEste renglón es para la firma del proveedor o personal autorizadocertificando los servicios provistos al paciente. Se acepta firma manual,Signature on file, firma electrónica o firma en sello.Esta información es requerida.32. Service Facility Location Information – Nombre y dirección de lafacilidad donde se prestó el servicioSe escribe el nombre de la facilidad donde se brindaron los servicios,siempre que no sean servicios en el hogar del paciente. Ejemplo: en oficina,hospital, clínica, etc.a. *Indique el número de NPI de la facilidad donde se prestaron losservicios, si aplica.Guía Rápida de FacturaciónCMS 1500 (08-05)Revisión 7 de mayo del 20078

. En este encasillado puede proveer otro identificador de la facilidaddonde se prestaron los servicios distinto a su NPI como por ejemplo:1. OB - número de licencia estatal2. G2 - número de identificación del plan3. 1G - número de UPIN33. Billing Provider Info - Nombre, dirección y teléfono del proveedor quefactura el servicioa. *En este espacio tiene que proveer el número de NPI del proveedorque factura el servicio, es decir, el que debe recibir el pago por losservicios prestados. Sustituye el PIN#.Esta información es requerida.b. En este encasillado puede proveer otro identificador del proveedorque factura el servicio que no sea su NPI como por ejemplo:1. OB - número de licencia estatal2. G2 - número de identificación del plan3. 1G - número de UPINRECUERDESI LA RECLAMACION NO ESTA DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADA Y LEGIBLESE CONSIDERARÁ UNA RECLAMACIÓN NO PROCESABLEGuía Rápida de FacturaciónCMS 1500 (08-05)Revisión 7 de mayo del 20079

Anejo IModelo de Tarjeta Comercial MCS123451. Número de Grupo – Encasillado 112. Número de Contrato – Encasillado 1(a)3. Nombre del Asegurado Principal – Encasillado 44. Nombre del Dependiente (si aplica) – Encasillado 25. Co-pagos / Co-aseguros – Encasillado 29Modelo Tarjeta Classicare13421. Número de Grupo – Encasillado 112. Número de Contrato – Encasillado 1(a)3. Nombre del Asegurado Principal – Encasillado 44. Nombre del Médico PrimarioGuía Rápida de FacturaciónCMS 1500 (08-05)Revisión 7 de mayo del 200710

Modelo Tarjeta Reforma123451. Número de Grupo – Encasillado 112. Número de Contrato – Encasillado 1(a)3. Nombre del Asegurado Principal – Encasillado 44. Nombre del Dependiente (si aplica) – Encasillado 25. Copagos / Coaseguros – Encasillado 29Guía Rápida de FacturaciónCMS 1500 (08-05)Revisión 7 de mayo del 200711

Anejo IITABLA CON LOS LUGARES DE SERVICIO MÁS COMUNESAPLICABLES A TODOS LOS PROVEEDORESPLACE OF SERVICE DESCRITPIONCODESDoctor’s Office 11Home 12Mobile Unit 15Urgent Care Facility 20In-patient Hospital 21Out-patient Hospital 22Emergency Room 23Ambulatory Surgical Center 24Skilled Nursing Facility 31Nursing Facility 32Hospice 34Ambulance-Land 41Ambulance-Air or Water 42In-patient Psychiatric Facility 51Psychiatric Facility / Partial Hospitalization 52Psychiatric Residential Treatment Center 56Mass Immunization Center 60Comprehensive In-patient Rehabilitation Center 61End Stage Renal Disease Facility 65Independent Lab. Or X-Ray Facility 81Other Place of Service 99Guía Rápida de FacturaciónHCFA 1500Revisión Mayo 200712