Hoja inscripcion Ruthin - Juventud - Ayuntamiento de Tres Cantos

FOTOAyuntamiento de Tres CantosCasa de la Juventud1.DATOS PERSONALES.Curso de Inglés en Ruthin (Reino Unido).Del 4 al 24 de Julio de 2011.HOJA DE INSCRIPCIÓN - VERANO 2011.Nombre y apellidos ______________________________________________________Dirección ______________________________________________________________Fecha de nacimiento _____________________ DNI. ___________________________Pasaporte ___________________ Nacionalidad ______________________________Teléfono casa ________________ Telf.móvil participante ______________________E-mail participante _____________________________________________________Nombre del padre ________________________________DNI ___________________E-mail padre__________________________________Telf.móv__________________Nombre de la madre ______________________________DNI ___________________E-mail madre__________________________________Telf.móv__________________2.DATOS ACADÉMICOS.Centro de Estudios _______________________________________________________Curso_____________ Nombre profesor/a inglés_______________________________Nivel Inglés: BAJO MEDIO ALTO BILINGUE3. DATOS MÉDICOS.Tienes algún tipo de enfermedad o alergia? SI NOEspecificar: _____________________________________________________________Necesitas alguna dieta especial? SI NOEspecificar: _____________________________________________________________Necesitas medicación durante la estancia? SI NOEspecificar: _____________________________________________________________4. OBSERVACIONES ( a n o t a aquellos datos d e tu hijo que se a i mpo rtante cono cer )_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Casa de la Juventud, Sector Literatos,12. 28760 Tres Cantos. Madrid. Tel 912938150· Fax 918037800· CIFP2818400J http://www.juventud.trescantos.es

Ayuntamiento de Tres CantosCasa de la Juventud5. OTROS DATOS.¿Tienes amigos o familiares en la actividad? SI NONombres ______________________________________________________________Talla de camiseta S M L XL6 . AUTORIZACIÓN DE LA SALIDA NOCTURNA (ver normas salidas nocturnas).Autorizo a mi hijo/a a salir de su alojamiento antes o después de cenar, y comomáximo hasta las 22:00h, sin su monitor responsable. Hago constar que asumo todaresponsabilidad que el hecho de salir a esas horas pueda comportar.Nombre de padre, madre o tutor ___________________________________________DNI ___________________FIRMA:_______________________________________________________________________7 . AUTORIZACION MÉDICA:Autorizo al personal responsable del programa a tomar las decisiones medicoquirúrgicasque fuesen necesarias adoptar en caso de extrema urgencia, bajo lapertinente acción facultativa. Asimismo autorizo, que en caso de enfermedad oindisposición, mi hijo sea trasladado al centro de salud más próximo.Nombre de padre, madre o tutor ___________________________________________DNI ___________________FIRMA:_________________________________________________________________________8 . AUTORIZACIÓN ACTIVIDAD.La firma de la presente solicitud significa que ha leído y acepta las condicionesgenerales de reserva, así como la aceptación y cumplimiento de las normas generalespor parte del estudiante, especificadas en las condiciones generales.Fecha: _____________Firma padre, madre o tutor:____________________________________________________________________________________________________________Casa de la Juventud, Sector Literatos,12. 28760 Tres Cantos. Madrid. Tel 912938150· Fax 918037800· CIFP2818400J http://www.juventud.trescantos.es