DCSCORESC CARTA DE PERMISO - America SCORES

DC SCORES CARTA DE PERMISOCARTA DE PERMISOPor favor, asegúrese de que todas las partes de este formulario son completas para evitar cualquier retraso en la tramitación de inscripción de su hijoEn mi carácter de padre o guardián legal de(NOMBRE DEL PARTICIPANTE) doy mi permiso para queél/ella participe en el programa de DC SCORES (de aquí en adelante conocido como “SCORES”) en la escuela(NOMBRE DE LA ESCUELA)durante el año escolar 2012-2013. Entiendo que esta carta de permisoincluye mi consentimiento para que mi hijo/a participe en todas las actividades de SCORES, incluyendo entrenamientos defútbol, clases de escritura, y partidos en carácter de local y visitante, así como todos los eventos especiales en que SCORESprovee transporte a los niños, incluyendo, pero no restringiéndose a: Fall Frenzy, Poetry Slam!, Shout!, y Jamboree!.Entiendo que SCORES no asume ninguna responsabilidad en cuanto a hacer que el menor anteriormente mencionado sepresente a las actividades del programa patrocinado por SCORES y yo, por mi propia cuenta y por cuenta de este menor,renuncio a todo reclamo por cualquier responsabilidad surgida o por acciones ocurridas antes de que el menor se hayapresentado a SCORES. Da permiso a SCORES para recopilar y registrar datos, incluso el Índice de Masa de Cuerpo (BMI) elpeso y la altura y el contorno de la cintura/cuello, de mi niño(a) con el entendimiento de que toda la información obtenidapermanecerá en privado, y que cualquier divulgación publicada un informe serán agrupados juntos con otros participantes deeste programa y que mi niño(a) no será individualmente identificado por su respuesta. Sólo el personal autorizado por SCOREStiene acceso a sus respuestas. Autorizo la liberación de datos e información recolectada por la escuela (s) actual o anteriores demi niño(a) incluyendo pero no limitado a notas, registros de asistencia, exámenes, y otros datos de rendimiento de mi hijo/a,para verificar la información y utilizar dicha información para el grupo que hace el informe con el entendimiento que sólo elpersonal autorizado por SCORES tendrá acceso a la información.LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADYo, el padre/guardián legal del inscrito/a, un/a menor, acepto que yo y el/la menor atenérsenos las reglas de SCORES y susorganizaciones afiliadas y patrocinadores. A mi hijo/a se le ha realizado un examen físico y se ha determinado que se encuentrafísicamente capacitado/a para participar en el programa. Al reconocer la posibilidad de sufrir lesiones físicas asociada con elfútbol y en consideración para que SCORES acepte al inscrito/a para sus programas y actividades de fútbol (“Los Programas”),por este medio yo libero y descargo a SCORES, a sus organizaciones afiliadas y patrocinadores, a sus empleados y personalasociado, incluyendo a los dueños de los canchas e instalaciones utilizadas para Los Programas, contra cualquier reclamo por opor cuenta de la participación del inscrito/a en Los Programas y/o por ser transportado/a hacia o desde el mismo, transporte elcual autorizo por este medio.PERMISO PARA TRATAMIENTO MÉDICO DEL MENOREn caso de emergencia médica, doy permiso a los representantes de SCORES para que actúen como substitutos míos conmi hijo/a en el área de procurar tratamiento médico suministrado por un doctor médico o por un dentista. Doy miautorización para que reciba atención médica de emergencia prescrita por un doctor médico o por un dentistadebidamente autorizado. Además doy permiso para que mi hijo/a reciba servicio de ambulancia urgente hasta una sala deurgencias para tratamiento médico. Entiendo que yo será notificado lo mas rápido que posible en el evento de unaemergencia médica. También asumo la responsabilidad financiera por cualquier tratamiento médico suministrado a mihijo/a.FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓNYo autorizo las fotografías, grabaciones y difusión del voz o semejanza de mi hijo/a, actuaciones y/o aptitudes ycualquier material como parte de televisión, película, radio, fotografías estacionarias, programas de CATV (mencionadoscomo los “Programas” más adelante). También autorizo el uso del trabajo escrito de mi hijo/a en SCORES, AmericaSCORES, u otras publicaciones de los medios de comunicación.Reconozco que SCORES es el único dueño de todos los derechos de los Programas y las fotografías, películas de video,grabaciones de estos y trabajo escrito, para todos los propósitos, y que ellos tienen el derecho, entre otras cosas, deemitir los Programas una o más veces en cualquier emisora o sistema de CATV, o de proporcionar cualquier otra formade distribución del Programa. El nombre, semejanza, o trabajo escrito de mi hijo/a pueden ser usados en publicidad ymaterial promocional para el Programa, pero no como respaldo para ningún producto. Como padre/guardián del/la menorinscrito/a, por medio de la presente le cedo a America SCORES todos los derechos de autor y reproducción decualesquiera obras que el/la menor inscrito/a haya creado, tanto parcial o completamente, durante su participación en losProgramas.Por favor tirón al otro lado DC SCORES Registration FormPage 1 of 2

DC SCORES CARTA DE PERMISOInformación del participanteNombre:Nombre de la Escuela:Apodo:Grado:Fecha de Nacimiento: Sexo: M FCorreo Electrónico de hijo (a):Teléfono celular de hijo (a):Étnica: Afroamericano Indígena-Americano/Indígena de Alaska Asiático Caucásico Haitiano Hispano/Latino Isleño Pacifico Otro: ___________________Lenguaje Primaria:Lenguaje Secundaria:¿Ha participado su hijo (a) en un programa de DC SCORES en el pasado? Si No¿Si participado, en donde?¿Recibe su hijo (a) almuerzo gratis/costo reducido? Si NoTiene su hijo (a) permiso para caminar, irse en bicicleta y/o transporte público por su cuenta Si NoPor favor indique si sufre de alguna alergia y/o condición médica:Información de Padre(s)Nombre:Lenguaje Primaria:Dirección:Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono 1:Correo Electrónico: Teléfono 2:Relación al niño (a): Padre Tutor Legal Padre Adoptivo Abuelo/Abuela Hermano/HermanaEsta usted en la Milicia: Si No¿Deseas participar en el programa como un voluntario?: Si No¿En qué capacidad? Entrenamiento Eventos Otro: ____________________Contacto en caso de Emergencia (Otro que no sea Padre/Tutor Legal)Nombre:Lenguaje Primaria:Relación al niño(a):Teléfono :¿Esta persona está autorizada para recoger su hijo (a)?Correo Electrónico: Si No¿Hay alguna persona que no tiene permiso para recoger a su niño/niña?Información de Seguro Médico:¿Su hijo tiene seguro médico? Yes NoSi tiene seguro médico, ¿Cual es la compañía de seguro? Chartered Health Plan Health Right Kaiser Permanente Blue Cross and Blue Shield Other:________________Número de cuenta:Yo/nosotros padre (s)/tutor legal del nombrado participante, acuerdo con los términos que figuran en la página 1 de esta renuncia y por estemedio certifico que las declaraciones en esta aplicación son correctas y verdaderas.Parent/Legal Guardian SignatureDateParent/Legal Guardian Name (PLEASE PRINT)*SEGURO MÉDICO PARA TODOS LOS PARTICIPANTES DC SCORES SE ENTREGA GRATIS DESDE DC STODDERT SOCCER LEAGUE, INC.*Page 2 of 2DC SCORES Registration Form