REFERENCIA Y C Conjunto de procesos, procedimientos ... - Convida

SUBGERENCIA TECNCICA
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Conjunto de procesos, procedimientos y actividades tÈcnicos y administrativos que
permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la
calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad, e integralidad de los servicios, en
funciÛn de la organizaciÛn de la red de prestaciÛn de servicios definida por la entidad
responsable del pago.
La referencia es el envÌo de pacientes o ele elementos mentos de ayuda diagnostica por parte de
un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atenciÛn o complementaciÛn
diagnostica que, de acuerdo con el nivel de resoluciÛn, de respuesta a las necesidades
de salud.
La contrareferencia es la respues respuesta ta que el prestador de servicios de salud receptor de
la referencia, da al prestador que remitiÛ. La respuesta puede ser la contraremisiÛn del
paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la informaciÛn sobre la
atenciÛn prestada al pacient paciente e en la instituciÛn receptora, o el resultado de las
solicitudes de ayuda diagnostica. (Decreto 4747 de 2007, articulo 3, literal e.)
SISTEMA DE SELECCI”N Y CLASIFICACI”N DE PACIENTES EN URGENCIAS
"TRIAGE" (Decreto 4747 de 2007, articulo 10).
"triage", obligatorio ligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud
que tengan habilitados servicios de urgencias.
54. La EPS¥S ha analizado varias guÌas para la clasificaciÛn de la prioridad de
pacientes de Urgencias Triage, encontrando que la m·s completa y ajustada al
conocimiento cientÌficamente aceptado es la compilada por la FundaciÛn ClÌnica Santa
FÈ de Bogot·, la cual es adaptada por la EPS¥S como lineamiento para las atenciones y
se encuentra en el ANEXO 4 que hace parte integral del present presente e contrato.
INFORME DE LA ATENCI”N INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007,
articulo 12)
Todo prestador de servicios de salud deber· informar obligatoriamente a la entidad
responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentr dentro dentr de las
veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atenciÛn. El informe de atenciÛn inicial
de urgencias se realizar· mediante el diligenciamiento y envÌo del formato
correspondiente. . (anexo tÈcnico No. 2 ResoluciÛn 3047 de 2008) 2008).
51. La atenciÛn de Urgencias de un afiliado a la EPS¥S de los municipios que se
encuentran contratados bajo la modalidad de capitaciÛn, seg˙n el ANEXO 1, se
considerar· dentro de Èsta y no podr· ser cobrado por la modalidad de evento. 52. El
PSS debe garantizar la atenciÛ atenciÛn n inicial de urgencias a cualquier afiliado de la EPS`S
Convida, de conformidad con lo dispuesto en el artÌculo 168 de la Ley 100 de 1993,
ResoluciÛn 5261 de 1994 y Decreto 783 de 2000, Circular ⁄nica con modificaciones No
049 de 2008 y la ResoluciÛn 3047 de 2008.
Av Calle 26 No 51 51-53 Torre Salud pisos 2 y 3 GobernaciÛn de Cundinamarca
TelÈfonos 7491167-7491168 7491168 ñ 7491143 ñ 7491166 - 7491157 ñ 7491172 - Fax 7491152 / 75 / 49 /45
LÌnea de AtenciÛn 018000112902 ñ 7491150- Autorizaciones 7491148 /62 /41 ñ 3153626 Bogot·, D.C.
Subg. Comercial Cl 24 C No. 44A 44A-71 Tel: 2680709-2449563-2449680-3379877 LÌnea 018000915010
www.convida.com.co - email: convida@cundinamarca.gov.co

SUBGERENCIA TECNCICA
SOLICITUD DE AUTORIZACI”N DE SERVICIOS POSTERIORES A LLA
L ATENCI”N
INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007, articulo 13)
Una na vez realizada la atenciÛn inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud
deber· informar a la entidad respons responsable able del pago, la necesidad de prestar el servicio
cuya autorizaciÛn se requiere, utilizando para ello el formato. Este proceso no podr· ser
trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador
de servicios de salud. (anexo xo tÈcnico No. 3 ResoluciÛn 3047 de 2008) 2008).
RESPUESTA DE AUTORIZACI”N DE SERVICIOS POSTERIORES A LLA
L ATENCI”N
INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007, articulo 14)
Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las
solicitudes de autorizaciÛn de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en
el formato que determine el Ministerio de la ProtecciÛn Social. Este proceso no podr·
ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la
entidad responsable del pago.
a). Para atenciÛn subsiguiente a la atenciÛn inicial de urgencias: Dentro de las dos (2)
horas siguientes al recibo de la solicitud;
b). Para atenciÛn de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al
recibo de la solicitud. (anexo tÈcnico No. 4 ResoluciÛn 3047 de 2008) 2008).
SOLICITUD DE SERVICIOS ELECTIVOS (Decreto 4747 de 2007, articulo 15)
Para ara la realizaciÛn de servicios de ca car·cter r·cter electivo, ambulatorios u hospitalarios, la
solicitud de autorizaciÛn ser· diligenciada por el prestador de servicios de salud con
destino a la entidad responsable del pago (anexo tÈcnico No. 3 ResoluciÛn 3047 de
2008).
RESPUESTA DE AUTORIZACI”N DE SSERVICIOS
ELECTIVOS (Decreto 4747 de
2007, articulo 16)
Las as entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a los
usuarios de las solicitudes de autorizaciÛn de servicios electivos tanto ambulatorios
como hospitalarios, dentro de llos
os tÈrminos, por las vÌas y en el formato que determine el
Ministerio de la ProtecciÛn Social, sin que el tr·mite de la autorizaciÛn pueda ser
trasladado al usuario o su acudiente. Este tr·mite es de responsabilidad exclusiva de la
entidad responsable del pago (anexo tÈcnico No. 4 ResoluciÛn 3047 de 2008).
2008)
Av Calle 26 No 51 51-53 Torre Salud pisos 2 y 3 GobernaciÛn de Cundinamarca
TelÈfonos 7491167-7491168 7491168 ñ 7491143 ñ 7491166 - 7491157 ñ 7491172 - Fax 7491152 / 75 / 49 /45
LÌnea de AtenciÛn 018000112902 ñ 7491150- Autorizaciones 7491148 /62 /41 ñ 3153626 Bogot·, D.C.
Subg. Comercial Cl 24 C No. 44A 44A-71 Tel: 2680709-2449563-2449680-3379877 LÌnea 018000915010
www.convida.com.co - email: convida@cundinamarca.gov.co

SUBGERENCIA TECNCICA
31. El PSS deber· dar cumplimiento a los formatos, mecanismos de envÌo,
procedimientos y tÈrminos que establezca la normatividad vigente, de conformidad con
lo establecido por el sistema de informaciÛn de la EPS¥S. El prestador de servicios de
salud deber· garantizar la disponibilidad de uno o varios buzones de correo electrÛnico
con la capacidad suficiente veinticuatro (24) horas al dÌa, siete (7) dÌas de la semana.
Los nombres de los buzones deber·n sser
er publicados y exclusivos para este tipo de
informaciÛn y remitidos a la EPS¥S dentro de los 15 dÌas siguientes a la suscripciÛn del
contrato , entregados a la Ingeniera Maria Fernanda Osorio Ramirez, funcionaria de la
EPS-S S Convida. La EPS¥S Convida cuen cuenta ta con una red de prestadores de servicios de
salud en los diferentes niveles de complejidad, la cual podr· ser consultada en la
p·gina web de la entidad www.convida.com
www.convida.com. . No obstante lo anterior, la ubicaciÛn de
pacientes es se har· a travÈs de la Central de Autorizaciones MÈdicas CAM de la EPS EPS-S EPS
Convida, de conformidad con la oferta de servicios.
32. El PSS deber· garantizar el cumplimiento de la ResoluciÛn 3047 de 2008 de
conformidad con lo dispuesto en el ANEXO 20 que hace parte integral del presente
contrato.
33. El PSS debe garantizar un adecuado sistema de orientaciÛn al usuario para acceder
a los servicios; en caso de negarse el servicio y / o medicamento se debe explicar y
entregar al usuario el FORMATO DE NEGAC NEGACION ION DE SERVICIOS DE SALUD expedido
por la Superintendencia Nacional de Salud para tal fin, en cumplimiento de la Circular
⁄nica con modificaciones N 049 de 2008 de la SNS, donde se indique al usuario, las
razones por las cuales no tiene derecho a acceder al servicio solicitado, indicando las
alternativas de que dispone para obtener el servicio. Los mismos deber·n estar a
disposiciÛn de la auditorÌa concurrente de la EPS¥S.
34. En n cumplimiento de la ResoluciÛn 5334 de 2008, expedida por el Ministerio de
ProtecciÛn rotecciÛn Social, el PSS debe dar cumplimiento al proceso allÌ establecido para la
atenciÛn de los eventos NO POS¥S, en especial lo relacionado con; ìCuando un usuario
afiliado al RÈgimen Subsidiado requiera la atenciÛn de un evento no incluido en el plan
obligatorio de salud del RÈgimen Subsidiado, se deber· proceder de la siguiente
manera: 1) Por parte de la InstituciÛn Prestadora De Servicios De Salud que lo estÈ
atendiendo: a) Si la InstituciÛn Prestadora De Servicios De Salud tiene habilitado el
servicio cio y el mismo est· incluido en el contrato con la DirecciÛn De Salud
Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud, deber·
prestar los servicios en los tÈrminos del contrato o acuerdo de voluntades celebrado. b)
Si se trata de servicios posteriores a la atenciÛn inicial de urgencias, y la InstituciÛn
Prestadora De Servicios De Salud no tiene contrato con la DirecciÛn De Salud
Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud, o teniÈndolo,
el servicio requerido equerido no est· habilitado, la InstituciÛn Prestadora De Servicios De Salud
Av Calle 26 No 51 51-53 Torre Salud pisos 2 y 3 GobernaciÛn de Cundinamarca
TelÈfonos 7491167-7491168 7491168 ñ 7491143 ñ 7491166 - 7491157 ñ 7491172 - Fax 7491152 / 75 / 49 /45
LÌnea de AtenciÛn 018000112902 ñ 7491150- Autorizaciones 7491148 /62 /41 ñ 3153626 Bogot·, D.C.
Subg. Comercial Cl 24 C No. 44A 44A-71 Tel: 2680709-2449563-2449680-3379877 LÌnea 018000915010
www.convida.com.co - email: convida@cundinamarca.gov.co

SUBGERENCIA TECNCICA
diligenciar· la solicitud de autorizaciÛn de servicios y la remitir· directamente a la
DirecciÛn De Salud Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en
salud, d, y Èsta emitir· la autorizaciÛn correspondiente para la atenciÛn solicitada, en el
prestador que la DirecciÛn De Salud defina, de acuerdo con la organizaciÛn de la red
por ella establecida y enviar· copia a la instituciÛn prestadora de servicios de salud
solicitante. 2) Cuando se trate de servicios posteriores a la atenciÛn inicial de urgencias,
establecidos en el literal b numeral 1 del artÌculo anterior y la DirecciÛn De Salud
Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud no de
respuesta a la solicitud de autorizaciÛn en los tÈrminos establecidos en la ResoluciÛn
3047 de 2008 del Ministerio de la ProtecciÛn Social, la InstituciÛn Prestadora De
Servicios De Salud deber· solicitar la autorizaciÛn a la Entidad Promotora de Salud del
RÈgimen Subsidiado a la cual estÈ afiliado el usuario, adjuntando los soportes de no
respuesta por parte de la entidad territorial. Las entidades que detecten la no respuesta
reiterada por parte de las Direcciones De Salud Departamental o Distrital, o Municipal
de municipios certificados en salud a las solicitudes de atenciÛn de los eventos no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del RÈgimen Subsidiado ñ No POS-S, POS deber·n
informarlo a la Superintendencia Nacional de Salud quien deber· adelantar llas
l acciones
pertinentesî.
35. En los casos en que un usuario se encuentre en UCI y una vez superado el
tratamiento, es trasladado a un servicio que se encuentre dentro del objeto de la c·pita
del presente, el PSS tratante mediante el reporte de censo di diario, ario, comunica a la
EPS¥S, quien a travÈs de la Central de Autorizaciones MÈdicas (CAM), notifica del
hecho al PSS capitadora del usuario que se encuentra en dicho servicio. Si
transcurridas 6 horas a la notificaciÛn al PSS capitadora no ha efectuado el tr traslado tr de
dicho usuario, la EPS¥S dar· la autorizaciÛn correspondiente para que se contin˙e su
manejo en el PSS donde ingresÛ el usuario, caso en el cual se har· el recobro de dicha
atenciÛn al PSS donde est· capitado el usuario, a las tarifas instituciona
institucionales instituciona del PSS
tratante, a una tarifa m·xima SOAT. AsÌ mismo, en caso de que el PSS considere que
dicho paciente no hace parte de su capitaciÛn deber· reportarlo dentro de las 2 horas
siguientes a la notificaciÛn a la CAM indicando los motivos, esperando la rrespuesta
r
para definir asÌ conducta a seguir, de no darse este tr·mite se entender· aceptado por
el PSS.
36. En caso de requerirse traslado asistencial medicalizado, una vez la EPS¥S le
notifica de la autorizaciÛn y hora aproximada de llegada del mÛvil, eel
l PSS dadas las
condiciones del paciente y de lo especializado del servicio, debe garantizar la celeridad
de los tr·mites de facturaciÛn, salida y acompaÒante del usuario, con el fin de que el
paciente se encuentre en condiciones clÌnicas y administrativas adecuadas de traslado
una vez llegue el servicio solicitado.
37. En razÛn a la movilidad de las bases de datos y al perÌodo de entrega de las
mismas, si el PSS requiere prestar un servicio contratado bajo la modalidad de
capitaciÛn a un usuario que no eestÈ
stÈ en la base de datos, deber· verificar los derechos
Av Calle 26 No 51 51-53 Torre Salud pisos 2 y 3 GobernaciÛn de Cundinamarca
TelÈfonos 7491167-7491168 7491168 ñ 7491143 ñ 7491166 - 7491157 ñ 7491172 - Fax 7491152 / 75 / 49 /45
LÌnea de AtenciÛn 018000112902 ñ 7491150- Autorizaciones 7491148 /62 /41 ñ 3153626 Bogot·, D.C.
Subg. Comercial Cl 24 C No. 44A 44A-71 Tel: 2680709-2449563-2449680-3379877 LÌnea 018000915010
www.convida.com.co - email: convida@cundinamarca.gov.co

SUBGERENCIA TECNCICA
con la central de autorizaciones mÈdicas de la EPS¥S CONVIDA (CAM), ya que el
mismo se encontrar· en la certificaciÛn de poblaciÛn o en la que por concepto de ajuste
de novedades o de ajuste de poblaci poblaciÛn Ûn del municipio se emita, por lo cual no ser·
cancelada y/o autorizada por evento.
38. Aquellos procedimientos que no haya sido posible ser prestados por el PSS donde
el usuario se encuentre capitado, por oportunidad o por solicitud de servicios definidos
despuÈs de la atenciÛn inicial de urgencias en el PSS tratante, ser·n informados al
PSS SS capitadora por parte de la CAM de la EPS`S por correo electrÛnico y/o fax (para
lo cual el Gerente del PSS a la suscripciÛn del presente contrato se compromete a
dejarlo en anexo) incluyendo nombre de usuario, PSS tratante, IdentificaciÛn usuario,
procedimiento cedimiento o servicio solicitado. De la comunicaciÛn el PSS capitador deber· dar
respuesta por el mismo medio en un plazo no mayor a 8 horas informando que acepta
el recobro o de lo contrario que acude a trasladar dicho paciente para que reciba la
atenciÛn en el PSS capitador. De no obtenerse respuesta, se proceder· a autorizar la
atenciÛn y ser·n descontados al PSS capitador a las tarifas por evento, con las cuales
se pague la prestaciÛn del servicio y ser·n cancelados al PSS que los prestÛ de
conformidad con las tarifas pactadas para prestaciÛn de los servicios autorizados, a una
tarifa m·xima SOAT.
39. Para la remisiÛn a niveles superiores de atenciÛn, servicios especializados y/o de
alta complejidad deber· utilizarse el sistema de referencia y de contrarreferencia
establecido en el Decreto 2759 de 1991, y normas que lo adicionen, complementen o
modifiquen.
Accesibilidad a la p·gina web www.convida.com.co en la cual se encuentra toda la
informaciÛn correspondiente a la Red Prestadora de Servicios dde
e Salud para ser
consultada por cualquiera de nuestros afiliados o por otras personas interesadas en el
tema.
En la Central de Autorizaciones MÈdicas (CAM), se cuenta con correo electrÛnico, una
lÌnea de atenciÛn gratuita, , una lÌnea fax, una lÌnea celular, dos lÌneas telefÛnicas y
cuenta con MÈdico disponible las 24 horas del dÌa, los 7 dÌas de la semana, la cual es
un apoyo permanente para la informaciÛn y orientaciÛn de los usuarios.
� LÌnea gratuita 24 horas: 018000112902
� LÌnea FAX 24 horas: 7491141
� LÌneas TelefÛnicas 24 horas: 7491148 / 3153626
� Celular 24 horas:
312-4804825
� E-mail:
automedicas@cundinamarca.gov.co
Av Calle 26 No 51 51-53 Torre Salud pisos 2 y 3 GobernaciÛn de Cundinamarca
TelÈfonos 7491167-7491168 7491168 ñ 7491143 ñ 7491166 - 7491157 ñ 7491172 - Fax 7491152 / 75 / 49 /45
LÌnea de AtenciÛn 018000112902 ñ 7491150- Autorizaciones 7491148 /62 /41 ñ 3153626 Bogot·, D.C.
Subg. Comercial Cl 24 C No. 44A 44A-71 Tel: 2680709-2449563-2449680-3379877 LÌnea 018000915010
www.convida.com.co - email: convida@cundinamarca.gov.co