FORMULARIO AMBIE - Ministerio de Medio Ambiente y Recursos ...

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALESDIRECCION DE GESTIÓN AMBIENTAL No. de entrada:_________FORMULARIO AMBIENTAL No. de salida:__________No. base de datos:______ACTIVIDADES ALTAMENTE RIESGOSAS PARA LA SALUD, EL BIENESTAR HUMANOY PARA EL MEDIO AMBIENTEA.-INFORMACION GENERALInformación del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurídica, pública o privada (anexarpara personas jurídicas, fotocopia de la personería de la empresa y de la representación legal)I.-DEL TITULAR (propietario del proyecto)DATOS PERSONALES1. NOMBRE DEL TITULAR DEL PROYECTO:___________ _________________________________2. DOCUMENTO UNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.):__________________________________________3. DOMICILIO PRINCIPAL. Calle/Avenida: _________________________________ Número: ______Colonia/ Cantón:__________________________ Mpio/Dpto: ______________________________Tel: _________________ Fax: __________________ Correo Electrónico: ____________________4. DIRECCION PARA NOTIFICACIÓN Y/O CITACIÓN: _____________________________________5. REPRESENTANTE LEGAL: _________________________________________________________II.IDENTIFICACIÓN, UBICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO1. NOMBRE DEL PROYECTO: ________________________________________________________2. LOCALIZACIÓN Y UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO. Debe incluir mapa, la ubicación decolindantes y áreas de retiro.Calle/Avenida : _________________________________ Cantón: ___________________________Municipio: ________________________________ Departamento: _________________________Código Catastral del Predio: __________________ No. Registro Catastral: ______________________3. FORMA PARTE DE UN: (Sólo aplica para el Sector Público) [ ] Plan [ ] Programa [ ] Proyecto aisladoNombre del Plan/Programa: _______________________________________________________________Realizó Evaluación Ambiental Estratégica: [ ] Sí [ ] No4. AMBITO DE ACCION:[ ] Urbano [ ] Rural5. NATURALEZA: [ ] Nuevo [ ] Reconversión [ ] Otro:_______________ ___________________6. TENENCIA DEL INMUEBLE: [ ] Propiedad [ ] Con opción de compra1

7. USO DEL SUELO: Actual: ______________________________ Potencial: __________________________8. NECESIDAD DE REUBICAR PERSONAS: [ ] Sí [ ] No [ ] Permanente [ ] Transitoria[ ] < 50 personas [ ] 50 a 100 personas [ ] > 100 personas9. ACCESO AL PROYECTO: Distancia en kilómetros desde la carretera más cercana.[ ] Requiere apertura de camino: [ ] Permanente [ ] Temporal ______________________ kms.[ ] Por camino de tierra ______________ kms. [ ] Por carretera asfaltada ___________ kms.[ ] Por agua ______________ kms [ ] Otros. Especifique: _______________ kms.III.DE LAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.1. ESTADO DEL PROYECTO: IDEA [ ] PERFIL [ ] PREFACTIBILIDAD [ ] FACTIBILIDAD [ ] DISEÑO [ ]2. FASES DE EJECUCION: [ ] Construcción [ ] Operación [ ] Cierre3. AREA: Total del terreno: _________________ m 2 Ocupada por el proyecto: _______________m 24. EL SITIO DEL PROYECTO ES DE FÁCIL ACCESO: [ ] Si [ ] No5. SE ENCUENTRA UBICADO EN:En áreas de captación de aguas superficiales: [ ] SiEn áreas de captación de aguas subterráneas: [ ] SiEn áreas de recarga de acuíferos: [ ] Si [ ] NoCerca de aeropuertos o helipuertos: [ ] Si [ ] NoEn zona sísmica: [ ] Si [ ] No[ ] No[ ] No6. LAS SUSTANCIAS O DESECHOS A MANEJAR EXHIBEN UNA O VARIAS DE LAS SIGUIENTESCARACTERÍSTICAS: Corrosivas [ ] Explosivas [ ] Radioactivas [ ] Reactivas [ ]Tóxicas [ ] Inflamables [ ] Biológico – Infecciosas [ ]7. INDIQUE LAS SUSTANCIAS, COMPUESTOS O DESECHOS: UTILIZADOS O QUE SERANMANEJADOS. Anexe hojas si es necesario.VOLUMEN O CANTIDADSUSTANCIA, COMPUESTO O DESECHOESTIMADO PROMEDIO/MENSUAL8. DESCRIPCION DE LAS ACCIONES TIPICAS EN LAS ETAPAS DE CONSTRUCCIÓN,OPERACIÓN Y CIERRE DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.ETAPASSELECCIÓN DE SITIOACCIONES TIPICAS(actividades)VOLUMEN/CANTIDADCONSTRUCCIÓN2

OPERACIÓNCIERRE9. RECURSO HUMANO. Detallar el número de personas que se prevé serán requeridas para cadaetapa.CONSTRUCCIÓN OPERACIÓN CIERREMano de ObraPermanente Temporal Permanente Temporal Temporal10. SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCION DEL PROYECTO:[ ] Alumbrado público (m. lineales) ________ [ ] Recolección desechos sólidos (kg/día) ________[ ] Alcantarillado pluvial (m. lineales) _______ [ ] Alcantarillado Sanitario (m. lineales) __________[ ] Servicios de Médicos [ ] Servicios de Emergencia Otros. Especifique: _________________IV. DE LA DESCRIPCION DEL AREA DEL PROYECTO1. DESCRIPCION DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO:[ ] Plano a Ondulado (5-12%) Alomado a Quebrado (13-35%) [ ] Accidentado (36-70%) [ ] MuyAccidentado (

[ ] Otro. Especificar: _______________________________________________________________________[ ] Pozo con permiso [ ] Red con permiso Consumo promedio diario estimado: _____________________9. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGIAS9.1 Se consideró o están consideradas alternativas de localización? Sí [ ] No [ ]Si la respuesta es afirmativa, indique porqué ésta fue la seleccionada:______________________________________________________________________________________9.2 Se consideró el uso de tecnologías y procesos alternativos? Sí [ ] No [ ]Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqué fueron desestimadas las otras alternativas:______________________________________________________________________________V. ASPECTOS DE LOS MEDIOS FÍSICO, BIOLÓGICO Y SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL QUEPODRIAN SER AFECTADOS POR LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.Marque con una X, los recursos a ser afectados en cada una de las etapas que comprende la ejecucióndel proyecto.ETAPASRECURSOSCUANTIFICACIÓNSUELOS AGUA VEGETACIÓN FAUNA AIRE En m 2 , m 3 ,kms o No.SELECCIÓN DELSITIOCONSTRUCCIÓNOPERACIÓNCIERREV.1 INDIQUE SI SE AFECTARÁN ASPECTOS DEL MEDIO SOCIOECONÓMICO, MONUMENTOSHISTÓRICOS VALORES CULTURALES.________________________________________________________________________________VI. IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOSACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.IMPACTOSPOTENCIALESSUELOSAGUASVEGETACIÓNFAUNAAIREDESCRIPCION YCARACTERISTICASIMPACTOS POTENCIALES GENERADOS POR LACANTIDADESestimadosSITIOS DE DISPOSICION /MEDIO RECEPTOR4

MEDIO SOCIOECONÓMICO YCULTURALVI.1 POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIASDESCRIBIR LOS POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS QUE PUEDAN OCASIONARSEEN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL PROYECTO (construcción, funcionamiento o cierre)VII. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohibaexpresamente la ejecución de la actividad, obra o proyecto en el área propuesta, deberá ser evaluada.DECLARACION JURADAEl suscrito ________________________________________ en calidad de titular del proyecto, doy fe de laveracidad de la información detallada en el presente documento, cumpliendo con los requisitos de ley exigidos,razón por la cual asumo la responsabilidad consecuente derivada de esta declaración, que tiene calidad dedeclaración jurada.Lugar y fecha:______________________________________________________________________________________________________________________________Nombre del titularFirma del titularNota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato. La presente no tienevalidez sin nombres y firmas.5

SOLO PARA USO OFICIAL: MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALESI. ANALISIS AMBIENTALDIRECCIÓN DE GESTIÓN AMBIENTALA. LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN EL FORMULARIO AMBIENTAL ES:A.1 CANTIDAD DE INFORMACIÓN: [ ] COMPLETA [ ] INCOMPLETAA.2 CALIDAD DE LA INFORMACIÓN: [ ] BUENA [ ] REGULAR [ ] DEFICIENTEB. RESULTADO DE LA INSPECCIÓN TÉCNICA AL SITIO DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTOSe deberán indicar los posibles efectos generados por las actividades de cada etapa, así como las medidasambientales previsibles para prevenirlos, atenuarlos, corregirlos o compensarlos.ETAPASACCIONES TÍPICAS(actividades)DESCRIPCIÓN / MÉTODOEFECTOSPOTENCIALES(Positivos y Negativos)MEDIDASAMBIENTALESPREVISIBLESOPERACIÓNSELECCIÓN DEL SITIOCONSTRUCCIÓNC. DICTÁMEN TÉCNICOFECHA: / / TÉCNICO RESPONSABLE DE LA DIRECCIÓN DE GESTIÓN AMBIENTAL6