Solicitud certificado médico (Fase I) - Umivale

SOLICITUD DE INFORME DEL MÉDICO DEL SERV. PÚBLICO DE SALUDA la atención del Médico de Atención PrimariaDña. ................................................................................. con DNI ............................ y nº deafiliación de la Seguridad Social..........................................................., trabajadora de laempresa ........................................................................................, ocupo un puesto de trabajoincluido en la relación de puestos de trabajo con riesgo durante el embarazo de la Evaluaciónde Riesgos de la misma.Tras tener conocimiento de mi situación de embarazo y dada la imposibilidad de adaptaciónpor parte de mi empresa de las condiciones o del tiempo de trabajo, o el desempeño de otropuesto o función diferentes y compatibles con mi estado, deseo solicitar la Licencia de Riesgodurante el Embarazo (Ley 3/2007 del 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres yhombres, art. 134 y 135 de la Ley General de la Seguridad Social).Entre la documentación que debo aportar para la tramitación de dicha solicitud seencuentra un Informe del Facultativo del Sistema Público de Salud que asista a la trabajadora,en el que se certifique la situación de embarazo, la semana de gestación en la queme encuentro, la fecha prevista de parto, si el embarazo es único o gemelar, que elembarazo discurre sin alteraciones y si me encuentro o no, en ese momento, en situaciónde Incapacidad Temporal por Contingencia Común.Por este motivo se ruega sea expedido el citado Informe conforme al modelo quese adjunta.En .................................................., a........... de.................................. de 20.....La Trabajadora,Doc. 1

INFORME PEDIATRA SERV. PÚBLICO DE SALUD POR RIESGOLABORAL DURANTE LA LACTANCIA(Informe a rellenar por el pediatra del Serv. Público de Salud)DATOS DEL FACULTATIVOD/Dª ..............................................................................................................................con número de colegiado ...................................................., pediatra del Centro de Salud/ Centro de especialidades .............................................................................................INFORMA:Que Dª ...........................................................................................................................con DNI ................................. dio a luz en fecha ....../....../..........Que el hijo está recibiendo lactancia materna en el momento actual (1)Que el hijo no recibe lactancia materna desde la fecha ....../....../.......... (1)En .................................................., a........... de.................................. de 20.....Firma y sello del colegiado/a(1)Marcar lo que procedaDoc. 2LAC

INFORME MÉDICO POR RIESGO LABORAL DURANTE EL EMBARAZO(Informe a rellenar por el médico del Serv. Público de Salud)DATOS DEL FACULTATIVOD/Dª ..............................................................................................................................con número de colegiado ...................................................., facultativo/a del Centro deSalud / Centro de especialidades ....................................................................................INFORMA:1. Que Dª .....................................................................................................................está embarazada de................ semanas de gestación, siendo la fecha probable departo el día ............................2. Que el embarazo es de curso normal3. Que a la fecha de este certificado, la trabajadora (1)NO se encuentra de baja por Contingencia ComúnSI se encuentra de baja por Contingencia Común, por los motivos que se describena continuación:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4. Que (1)NO se trata de un embarazo múltipleSI se trata de un embarazo múltipleEn .................................................., a........... de.................................. de 20.....Firma y sello del colegiado/a(1)Marcar lo que procedaDoc. 2REM

SELLO DE ENTRADASOLICITUD DE CERTIFICADO MÉDICO DE EXISTENCIA DERIESGO DURANTE EL EMBARAZO/LACTANCIA NATURALMuy importante: El certificado médico que solicita, justificará en su caso la necesidad del cambio de puesto detrabajo o de las funciones que realiza. Sólo si dicho cambio no se produce por los motivos previstos legalmente,podrá acceder con posterioridad a la prestación de Riesgo durante el Embarazo o la Lactancia natural.1. DATOS PERSONALESPrimer apellidoSegundo apellidoNombreDNI - NIE - TIEFecha de nacimiento Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección correo electrónico Nº Afiliación Seg. SocialDomicilio (Calle o Plaza)Núm.Bloq. Esc. Piso Pta.Código postal Localidad ProvinciaIndicar Régimen de alta a la Seguridad Social (resto de casillas según proceda)Trabajadora por cuentapropiaTrabajadora por cuentaajenaTrabajadora de otrosregímenosTrabajadora del SETA TRADE Autónoma que presta servicios a una sociedadcooperativa o sociedad laboral o mercantilNinguno de los anterioresFijo Fijo discontinuo (Indicar fecha fin de campaña) .........../............................../..............A tiempo parcial Eventual (Indicar fecha fin de contrato) .........../............................../..............Indicar Régimen de alta en la Seguridad Social2. DATOS DE LA SITUACIÓN PROTEGIDARiesgo durante el embarazoSemana de gestación (a fecha de la solicitud):........................................................................Fecha prevista de parto: ....../..................../.......Embarazo múltiple:SíNoRiesgo durante la lactancia naturalFecha de parto: ....../..................../.......Fecha finalización depermiso maternidad: ....../..................../.......Opción para que el otro progenitor disfrute dematernidad:Sí (adjuntar resolución de maternidad)NoProcesos de Incapacidad Temporal en los últimos seis mesesFecha de la baja médica...../..................../............/..................../............/..................../.......Fecha del alta médica...../..................../............/..................../............/..................../.......Existía relación entre su baja médica y su situaciónde embarazo o lactancia:Sí No(Si ha contestado Sí en algunoSí Node los procesos, rogamos aportedocumentación médica junto aSí Noesta solicitud)3. DATOS DE LA EMPRESARazón socialNúm. C.C.CActividad empresaTeléfonoDomicilio Código postal Localidad4. ALEGACIONESDECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud manifestando, igualmente, que quedoenterado de la obligación de comunicar a la mutua cualquier variación de los datos en ella expresados que pudiera producirse en lo sucesivo.SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se dé curso a mi petición por Riesgo durante el Embarazo / Lactancia Natural,adoptando para ello todas las medidas necesarias para la resolución.Firma de la interesada (adjuntar fotocopia del DNI) En ........................................., a........... de.............................. de 20.....En cumplimientode la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos facilitados por Usted quedarán incorporadosa un fichero dado de alta en la Agencia Española de Protección de Datos del que es responsable umivale, siendo su finalidad el cálculo, control y tramitación de las prestaciones que se le puedan reconocer. Ustedpodrá en todo momento, ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale Avd. Real Monastir de Poblet nº20, C.P.: 46930, Quart de Poblet (Valencia)Doc. 3

DECLARACIÓN JURADA EMPRESARIAL SOBRE LA ACTIVIDADDESARROLLADA Y LAS CONDICIONES DE TRABAJO REG. GENERALMuy importante: El presente documento es una declaración jurada por parte del empresario firmante, siendo él mismo,el único responsable legal de la veracidad de su contenido.D/Dª. ................................................................................................... con DNI-NIE-TIE................................en calidad de............................................................................................................ del organismo o empresa....................................................................................................................... con núm. de código de cuentade cotización.................................................y domicilio ...................................................................................núm. ......... Localidad.......................................... C. Postal ................... Provincia...........................................Teléfono .............................................................. Correo electrónico ...............................................................DECLARA que Dª .............................................................................................................................., trabajadorade esta empresa con núm de la Seguridad Social ..................................... y DNI-NIE-TIE..............................1.- Su puesto de trabajo es ...................................................................................................................................2.- Realiza las siguientes actividades y que las condiciones del puesto de trabajo son:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.- Que se ha intentado adaptar las condiciones de su puesto de trabajo y SI NO ha sido posible.(márquese lo que proceda)Indique los motivos:.................................................................................................................................................................................4.- Que se ha intentado reubicar a la trabajadora en otro puesto de trabajo y SI NO ha sido posible.(márquese lo que proceda)Indique los motivos:.................................................................................................................................................................................5.- Que el puesto de trabajo desempeñado es de los que SI NO (márquese lo que proceda) figura comoexentos de riesgo en la relación de puestos de trabajo que ha confeccionado la empresa, previa consultacon los representantes de los trabajadores.En ........................................., a........... de.............................. de 20.....Firma del responsable de la empresa (adjuntar fotocopia del DNI) y selloEn cumplimientode la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Protección de datos de carácter personal y legislación que la desarrolla, le informamos que los datos facilitados por Usted quedarán incorporadosa un fichero dado de alta en la Agencia Española de Protección de Datos del que es responsable umivale, siendo su finalidad el cálculo, control y tramitación de las prestaciones que se le puedan reconocer. Usted podráen todo momento, ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante solicitud dirigida a umivale Avd. Real Monastir de Poblet nº20, C.P.: 46930, Quart de Poblet (Valencia)Doc. 4 Reg. General

Tabla resumen Prestación Riesgo de Embarazo o Lactancia NaturalRiesgo Embarazo y LactanciaDíasCuántoDesde la suspensión del contrato o actividad laboral hasta 15 díasantes de la fecha probable de parto, subsanando la diferenciaeconómica cuando se certifique el nacimiento del hijo.Para la lactancia natural, desde el fin del periodo de maternidadhasta que cese la lactancia natural, con un máximo de 9 meses(edad del niño).100% base reguladora de accidente de trabajo y enfermedadprofesional del mes anterior a la fecha de suspensión del contratoCómoQuién pagaRequisitosPago DirectoumivaleAfiliación, alta y no requiere periodo de carenciaDocumentación1ª Fase:Solicitud certificadomédico› Informe del médico del Serv. Público de Salud en el semanifieste el estado de embarazo, las semanas de gestación yla fecha prevista de parto. En caso de lactancia, informe delpediatra donde se certifique que se encuentra dando lactancianatural al hijo y el libro de familia actualizada› Solicitud de certificado médico sobre la existencia de riesgodurante el embarazo / lactancia natural› Declaración empresarial sobre la actividad desarrollada y lascondiciones de trabajo, junto con fotocopia del DNI delresponsable de la empresa firmante› Evaluación inicial o periódica de riesgos del puesto de trabajoelaborado y firmado por el Serv. de Prevención junto confotocopia DNI del firmante› Fotocopia del DNI/NIF de la trabajadora2ª Fase:Solicitud prestación› Solicitud de prestación económica de riesgo durante elembarazo y lactancia natural› Certificado de cotizaciones de la empresa› Comunicación datos al pagador (mod. 145)DóndeEntrega la documentación en el centro umivale más cercano