Reforma Sector Salud

HISTORIA RECIENTE DE LA POLÍTICA Y REFORMA DE SALUDEN GUATEMALAJuan Carlos Verdugo Urrejola 1En Guatemala existe poco análisis y sistematización sobre el desarrollo histórico de la política de saludy procesos recientes, como el de la Reforma de Salud, son conocidos sólo parcialmente ysuperficialmente por la mayoría de trabajadoras/es de la salud, organizaciones e instituciones públicas yprivadas del sector salud. En ese sentido, conocer la operativización de una serie de medidas de políticade salud, gobierno tras gobierno, no es suficiente para su entendimiento, sino se vincula al menos aprocesos más amplios y complejos de carácter político, ideológico, económico, cultural y social, queafectan o dan sentido a los planes, políticas, estrategias y programas de saludEn este artículo se hace un breve análisis sobre los procesos que forman parte o que están relacionados ala formulación de la política y reforma de salud, así como a sus principales actores y medidas concretas.Buscando algunas explicaciones que permitan un mayor entendimiento sobre los cambios históricos quese han verificado dentro del sector salud. Igualmente, se hace un acercamiento a los efectos o impactospasados, actuales y posibles de la política y reforma de salud según las tendencias que han predominadoen ellas.Los ejes de análisis a lo largo de los cuales se desarrollan estas líneas son las siguientes:La constitución de proyectos políticos nacionales, que responden a los intereses de élites de podereconómico y militar, y que inciden en una determinada tendencia, no hegemónica, de modernizaciónestatal. Identificando especialmente las fortalezas y debilidades del bloque de poder que sustentadichos proyectos políticos, especialmente en su relación con la cúpula de gobierno de turno.Las condiciones necesarias para que las élites de poder económico y militar puedan desarrollar suproyecto. Esencialmente lo relacionado con la percepción de lo que se debe compartir de lasganancias y del poder para hacer viable su proyecto. Concretándose, entonces, en políticas sociales yeconómicas que generan diferentes grados de distribución de la riqueza y formas de participación dela población, necesarias para la reproducción del sistema. En síntesis: la disyuntiva entre el consensoy la coerción.La ideología dominante de las élites, que se constituye en la matriz de ideas precarias de un paísaltamente conservador y excluyente, donde el racismo, la idea expoliadora, la carencia de unaidentidad fincada en una idea nacional o de nacionalidades guatemaltecas, son entre otros elfundamento de un sistema fuertemente inequitativo.A la par de la constitución de proyectos políticos y cúpulas de gobierno orgánicos a ellos, lacapacidad técnica y programática de las cuadros directivos y de confianza del Ministerio de Salud ydel Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. No sólo la existencia de un real plan nacional desalud, sino su coherencia con el proyecto político que trata de hegemonizar la modernización estatal ylas reformas sociales.La burocracia, como arena política, de resistencia, modulación o facilitación de procesos de cambiodentro de las instituciones estatales. Íntimamente relacionado a la forma como participa y hace suyaslas políticas de turno en cada gobierno.En contrapartida a lo anterior, el diseño de agendas de modernización y cambios estructurales por losorganismos internacionales. Que si bien obedecen a centros de poder globales y responden a unaespecifica lectura y búsqueda de salidas a las crisis económicas-políticas de las últimas décadas,siguen siendo foráneas y no encuentran las suficiente estabilidad y fuentes de poder nacional parahacerse sostenibles.La política de arrastre, que muchas veces sin mayores cambios mantiene programas y procedimientostécnicos, administrativos y financieros tradicionales dentro de la burocracia estatal.La constante interpelación que hace la sociedad de la conducción estatal, que al no mantenerimportantes niveles de organicidad, careciendo de espacios de intermediación sostenibles, favorecen1 Trabajador de la salud.

en suerte , la inestabilidad que trunca los esfuerzos conservadores y regresivos en los cuales estáenmarcados la política y reforma de salud.La configuración de actores y su correlación de fuerzas, que responden a los ejes mencionadosanteriormente y que claramente impactan en la política y reforma de salud.Un vacío en lo anterior y que no se tocará en este articulo, es la historia no contada. Todos los esfuerzosalternativos en la sociedad guatemalteca en el campo de la salud. Pero que al darse desarticuladamente enla resistencia o en la sobrevivencia de poblaciones, organizaciones e instituciones, no afectan de manerasistemática a la política estatal de salud. Y, tampoco se reconfigura en ámbitos públicos y alternativosdentro de las trincheras sociales; es decir, se pierde la riqueza de experiencias y de esfuerzosposicionados, en la multiplicidad de los espacios privados que no llegan a constituirse en espacios deinterés común, de toma de decisiones estratégicas y formulaciones-prácticas consensuadas alternativas alas estrategias en salud de las élites de poder.A partir de estos elementos se hace el siguiente recorrido a la política de salud del país, dividiendo dichahistoria en 4 períodos que se intercalan en el tiempo y cuya esquematización no esta libre desimplificaciones u omisiones, que oculten procesos significativos para el entendimiento más completo delproceso que se trata de explicar.1. La política es la no política de salud: los tiempos de la gran contradicción 1954 a 1982Con el derrocamiento de Presidente Arbenz por el Movimiento de Liberación Nacional y el gobierno deEstados Unidos, comienzan los tiempos de la contrarrevolución. Los principales logros en salud de laprimavera democrática 44- 54, el Ministerio de Salud y Asistencia Social MSPAS- y el InstitutoGuatemalteco de Seguridad Social IGSS-, parecen quedar paralizados en el tiempo. El abandonofinanciero de ambas instituciones por parte del Estado y por el sector privado en el caso de la seguridadsocial, son la base para gestar un proceso muy precario en su desarrollo.El proyecto político que se entroniza, entre 1954-1982, es de carácter oligárquico y contrainsurgente. Semantiene por la alianza del sector económico ultra conservador y una elite militar que se guía por laDoctrina de Seguridad Nacional reforzada por el marco mundial de la guerra fría-. El café se mantienecomo principal actividad económica, pese al inicio de un proceso paulatino de diversificación de la agroexportación, un precario desarrollo de la industria nacional y se activa el Mercado ComúnCentroamericano. Son los tiempos mundiales del desarrollismo, la sustitución de importaciones y laacción legitima del Estado en los campos económicos y sociales. Se reconoce la necesaria inversiónpública para la reactivación cíclica de una economía nacional, que en los sesenta y setenta conoce susmejores años Keynes a la latinoamericana-.En el ámbito nacional, la ideología de la expoliación y del racismo, se refuerza porque la reproduccióndel sistema no requiere de inversión social sostenida. Los principales ejes de acumulación capitalistarequieren mano de obra de baja calificación, la educación y la salud son un lujo por el que no hay queinvertir para el sector económico conservador. De esa manera a finales de los setenta ya se reconocía elmodelo de desarrollo guatemalteco como concentrador en lo económico y excluyente en lo social.Durante estos años, se puede considerar que la política de salud era la no política de salud. Los cambiosen el MSPAS eran de carácter sumatorio, al no modificar procesos y estructuras e incorporar únicamenteprogramas y/o estrategias promovidas por organismos internacionales, entre los que destaca la OPS, OMSy AID 2 . Es por ello, que autores como Fiedler, catalogan el desarrollo del sistema de salud de Guatemalacomo una Reforma Aditiva y dada la lógica que adquiere el sector salud, se comienza a dar unaprivatización por desgaste. Entendiendo esta última como la reacción privada o de la sociedad para cubrirsus necesidades de salud, ante el abandono de dicha problemática por parte del Estado. Algo llamativo en2 Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud y Agencia Internacional para el Desarrollo de losEstados Unidos, respectivamente.

diferentes partidos de una nueva derecha aún fraccionada. El primer intento de conducción estatal deestos partidos Serrano Elías del Movimiento de Acción Solidaria (MAS)- mostró las debilidades y lainexperiencia al no llegar al poder con un programa de gobierno definido, debiendo plegarse a losdictamines del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Este gobierno se agotó con elautogolpe de estado de 1993, que a su vez mostró las diferentes y alternante correlación de fuerzas entrela línea dura y suave al interior del Ejército. La salida a la crisis institucional nacional es la elección comoPresidente de la República al Procurador de Derechos Humanos -De León Carpio-. Este gobierno 1993-1995, se caracterizó por su gran debilidad ver por ejemplo la difícil concreción del Plan de 180 días- yqueda atrapado en las agendas de los organismos internacionales y de la cúpula militar que domina a lainstitución armada. Su gestión prácticamente se concretó en la realización de la consulta popular, ladepuración del Congreso y la continuación del diálogo por la paz entre gobierno-militares y la URNG.En 1996, llega al poder el Partido Avanzada Nacional PAN- con su candidato Álvaro Arzú. El equipogobernante se distingue de otras gestiones gubernamentales en al menos seis aspectos claves:El primero, es tener un plan de gobierno coherente con los cambios sectoriales que se desean realizar:una modernización estatal subsidiaría neoliberal.Aunque con algunas contradicciones, mantienen una buena relación con los organismosinternacionales e implementan un ajuste estructural asimétrico, que avanza en lo social, pero queencuentra dificultades en la reestructuración económica necesaria, al tocar los intereses de parte delempresariado.El PAN mantiene vínculos estrechos con buena parte del sector económico y logra cierta legitimidadal mantener una imagen de eficiencia y eficacia en el manejo de la gestión gubernamentalLogra desarrollar los necesarios entendimientos y confianzas con el Ejército, para finiquitar lanegociación y lograr la firma de los Acuerdos de Paz en 1996.Lo que además le legitima a nivel internacional y le da cintura política para negociar /imponer suposición e intereses ante los diferentes sectores sociales. Ventaja en tener claridad y una propuestagubernamental.Mantuvo en gran medida un estilo de gobernar coherente a lo largo de los años y que fué su fortaleza,pero a la vez su debilidad la visión gubernamental empresarial-administrativa en detrimento deprivilegiar aspectos de carácter más político-.En el campo de la salud, los aspectos mencionados tuvieron importante repercusión en la política yreforma de salud. Durante el gobierno del MAS, la primera iniciativa estaba anclada en la idea dereestructuración del Ministerio de Salud del periodo anterior (ver por ejemplo el primer plan de saludintitulado: Nuestro compromiso con la Salud Pública), pero en paralelo y a puerta cerrada el BancoInteramericano de Desarrollo BID- inició un proceso de diagnóstico y formulación de la reforma desalud (1991), que tenía como marco la agenda de reforma en salud del Banco Mundial esgrimida en 1987y 1993. Al final lo que se implementó fue únicamente una política de salud de arrastre, debido que no setenía claridad hacia donde se debía caminar y que la formulación por parte del BID-Ministerio de saludfué en esos años incipiente. Posteriormente durante el gobierno de De León Carpio, los documentos depolíticas y estrategias ya retomaban los dictados del BID; y en 1995, ya aparece un documento depolítica enmarcado en la firma del primer préstamo del BID para la reforma de salud. En ese entonces, elBID ya tenía una injerencia directa dentro del Ministerio de Salud y la tecno-burocracia se enfrentaba adicho banco por temas como el reducido per cápita o el paquete básico de servicios. Por la naturaleza deeste gobierno, estas medidas de Reforma de Salud no fructificaron, debiendo esperar el BID al próximogobierno para implementar su agenda de salud en el país.El gobierno del PAN aprovecha la fortalezas de su gestión y cristaliza el esfuerzo de formulación del BIDy consultores privados, que duró al menos cinco años (1991-1996). Dicho esfuerzo de formulaciónprácticamente consistía en una reforma de salud que ha seguido una racionalidad económica que es elfundamento de la división de funciones entre las instituciones y organizaciones del sector salud. ElMinisterio de Salud debía cumplir su función rectora, mientras que la administración y prestación deservicios de salud debería ser a través de organizaciones privadas. Se privilegian los mecanismos demercado para el funcionamiento y relacionamiento del sector (relaciones contractuales, convenios), y

específicamente destaca la idea de implementación de paquetes básicos en los tres niveles de atención. Enlo referente a la seguridad social, el IGSS se había negado a entrar al programa de Reforma y no es hastael final de dicho periodo que decide hacerlo.La configuración que se buscaba en los planes del BID y del gobierno del PAN era un sector saludcaracterizado por servicios de salud que ofertan sólo paquetes básicos financiados por escasos fondospúblicos subsidiados por la cooperación internacional y otros fondos privados- y dirigidos a los pobres;mientras se genera un desmantelamiento del IGSS y se desarrollan los seguros privados y formas prepagocomo principal forma de financiamiento para la población con capacidad de pago. Al final, un sub-sectorpúblico precario y un sub-sector privado dinámico, basados ambos en las leyes del mercado.Lo que más avanzó en este período fue la extensión de cobertura de primer nivel de atención en salud delSistema Integral de atención en Salud SIAS- a través de la contratación de instituciones privadas y unmasivo voluntariado- Asimismo, lograron otras metas como las siguientes: aprobación del Nuevo Códigode Salud y Reglamento Interno (definiendo una nueva estructura del Ministerio y estableciendo nuevasreglas para todo el sector); mejoras administrativas importantes y puesta en funcionamiento del Programade Accesibilidad de Medicamentos.Al final de este gobierno la agenda nacional era clara. Se daban pasos decididos a establecer un sistemafuertemente inequitativo basado en la lógica de mercado y que prácticamente constituía la exclusiónformal de servicios sociales de calidad, integrales y de carácter universal a la mayoría de la población.Mientras que en materia económica persistía la falta de una estrategia nacional de transformaciónproductiva que impactaba, entre otros, en un mercado interno y externo cada vez más restrictivos. Laagenda de los Acuerdos de Paz quedaba pendiente.4. La inviabilidad de la política de salud: el gran engaño -2000 a 2003En el año 2000, el partido del ex golpista Ríos Mont Frente Republicano Guatemalteco (FRG), ganaampliamente las elecciones llevando al poder a Alfonso Portillo. Este gobierno aunque mantiene undiscurso populista responde realmente a los intereses de un sector económico emergente al margen delCACIF principal entidad corporativa del sector privado tradicional- y un grupo de militares quemantienen las medidas coercitivas e instituciones, que los Acuerdos de Paz habían dictado desmantelar.Igualmente de forma hábil se invita a hacer gobierno a miembros de izquierda y se trasluce como elVice-presidente y el General Ríos Mont, que funge como presidente del Congreso, mantienen el controlde gobierno más allá del Presidente Portillo.Este gobierno resulta ser ambiguo en sus medidas y básicamente al igual que la mayoría de gobiernos notiene un plan de gobierno y rápidamente se desprestigia por los altos niveles de corrupción, posiblesvínculos con el narcotráfico e inoperancia de las instituciones estatales. Quizás el evento más importanteen cuanto sus implicaciones en política pública, es la aprobación de un conjunto de leyes sobre desarrollosocial, descentralización, consejos de desarrollo y Código Municipal, que establecen nuevas reglas dejuego en la relación estado-sociedad. Estas medidas se desplazan de lo estrictamente neoliberal ver porejemplo Ley de Organismos Ejecutivo del gobierno anterior- y crean espacios que antes habían sidovedados como el de los Consejos de Desarrollo Local. En los hechos se avanza poco y el marco jurídicodel país queda plagado de contradicciones entre las leyes vigente o aún con la misma ConstituciónPolítica de la República.En materia de salud este gobierno no tiene un plan definido y pasa al menos los primeros dos años enproceso de inducción e indefinición. Se mantiene el SIAS de primer nivel con algunos cambios, en losque destaca un mecanismo de control más estrecho de la adjudicación y seguimiento de las prestadorasprivadas. Una de las iniciativas más importantes, que son justificadas como parte de la descentralizaciónson las Asociaciones Prosalud Municipal APROSAM- y no es más que un mecanismo privado para laadministración-prestación de fondos y servicios de salud, que compite con las municipalidades de losmunicipios. Al final de este gobierno, se ha caído en una importante crisis financiera causada por el mal

manejo del gobierno y prácticamente se está quedando inoperante a las direcciones de área, hospitales,centros y puestos de salud. Por ello mismo, iniciativas como el programa de medicina popular ytradicional parecen caer al vacío al no tener un estructura definida que afecte a toda la institucionalidaddel Ministerio de Salud y un presupuesto para que pueda operar ampliamente.Asimismo, este gobierno firma un nuevo convenio con el BID para la Reforma de Salud, que básicamenteestá dirigido a seguir la misma política de salud del gobierno del PAN y se concreta en los siguientescompromisos: ampliación de cobertura de servicios básicos de salud, fortalecer la institucionalidad delMinisterio de Salud y de entidades privadas, fortalecer la función aseguradora del IGSS y fortalecer lagestión en los hospitales públicos. Sin embargo, estas medidas no avanzan de manera importante y elgobierno mantiene una importante indefinición en cuanto a política pública se refiere. Básicamente seencuentra una falta de coherencia entre un sector salud que sigue los lineamientos del BID -que aplicaformas privadas para gestión y prestación de servicios de salud- y planteamientos más generales como losmencionados para la descentralización o los consejos de desarrollo.La sociedad guatemalteca se enfrenta entonces a una de las crisis más importantes de los últimos añosasociada a la creciente inviabilidad económica, un fuerte desprestigio a nivel internacional asociado alnarcotráfico, la continua violación a los derechos humanos, un desmantelamiento de la política social, unacrisis en los partidos políticos y fuertes debilidades en el movimiento social como para hacer contrapesoen el futuro inmediato.A manera de conclusión: Guatemala ha transitado entre las viejas ideas de seguridad nacionaldesarrollismoy las neoliberales. En el caso de las primeras, se plasmaron en un modelo de desarrolloconcentrador en lo económico y excluyente en lo social, así como en una política de salud de arrastre y enuna reforma aditiva. En el caso de las segundas, un pensamiento neoliberal que no logra consenso en elsector económico y que busca una democracia limitada, una transformación productiva y políticassociales restrictivas la Reforma de Salud del BID-, en vistas a una inserción diferente en el mercadomundial. En esta nueva visión se requiere un Estado subsidiariedad neoliberal- fuerte para controlar yhacer respetar las reglas claras y estables, que favorecen a una minoría que coincidentemente es la másenriquecida del país. A esta agenda se monta un proceso más complejo que tiene sus raíces en la posiblecolombianización del país, una creciente corrupción y un desprestigio, cada vez mayor, de la ya frágilinstitucionalidad del país.Sin embargo, el país sea cual sea la visón nacional o internacional siempre ha evolucionadoprecariamente debido básicamente a que las principales contradicciones del país no se resuelven. En esesentido, se debe de buscar un camino nacional que se adapte y aproveche las nuevas condiciones de laglobalización; pero que al mismo tiempo priorice las necesidades más urgentes de la realidad nacional.Construir un proyecto de nación con base al mayor consenso posible en sectores democráticos yprogresistas del país, resulta ser urgente. Retomar la Agenda de los Acuerdos de Paz, buscar solucionesen el corto, mediano y largo plazo a problemas como la actual inviabilidad económica externa e interna-;la problemática étnica -de los pueblos indígenas y no indígenas-; la situación agraria específicamente; losrezagos sociales y de derechos humanos, entre muchos otros, son parte de la complicada agenda nacional.Al final, se debe ser consciente que la política de salud es profundamente interdependiente a procesosmundiales-nacionales más amplios de carácter político, económico, cultural, género, ecológico y social.Y que cualquier reforma de salud, además de afectar a dichos procesos, redefine las funciones yrelaciones entre el estado, mercado y la sociedad en el campo de la salud.