Resumen de Beneficios - Simply Healthcare Plans

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Sección I – Introducción al Resumen de BeneficiosSimply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP)1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013CONDADOS DE HERNANDO, HILLSBOROUGH, PASCO, PINELLAS Y POLKMuchas gracias por su interés en Simply Complete(HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP). Nuestrosplanes son ofrecidos por SIMPLY HEALTHCAREPLANS, INC., un Plan de Necesidades Especiales (SNP,Special Needs Plan) de una Organización para elMantenimiento de la Salud (HMO, Health MaintenanceOrganization) que tiene contrato con el gobiernofederal. Estos planes están diseñados para personasque cumplen requisitos específicos de afiliación.Es posible que usted reúna los requisitos necesariospara afiliarse a Simply Complete (HMO SNP) si recibeasistencia del estado y de Medicare. Todos loscostos compartidos en este resumen de beneficiosse basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid.Si se le ha diagnosticado Diabetes mellitus, podríareunir los requisitos para afiliarse a Simply Level(HMO SNP).Comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) oSimply Level (HMO SNP) para saber si reúne losrequisitos para la afiliación. Nuestro teléfono seincluye al final de esta introducción.En el Resumen de Beneficios encontrará algunascaracterísticas de este plan. No abarca todos losservicios que cubrimos ni tampoco la totalidad delimitaciones o exclusiones. Para obtener una listacompleta de nuestros beneficios, comuníquese conSimply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMOSNP) y solicite la “Evidencia de Cobertura”.USTED TIENE VARIAS OPCIONES EN LAATENCIÓN MÉDICAComo beneficiario de Medicare, puede elegir entrediversas opciones de Medicare. Una opción es elPlan Original Medicare (copago por serviciosrecibidos). Otra opción es un plan de salud deMedicare, como Simply Complete (HMO SNP) oSimply Level (HMO SNP). Existen también otrasalternativas. Usted elige. Cualquiera que sea sudecisión, seguirá estando en el Programa Medicare.Para Simply Complete (HMO SNP), si usted reúne losrequisitos tanto para Medicare como para Medicaid(elegibilidad doble), puede afiliarse a un plan odesafiliarse de él en cualquier momento.Para Simply Level (HMO SNP), si tiene una o más delas enfermedades incluidas, podrá afiliarse al planen cualquier momento pero solo podrá desafiliarseen ciertos momentos.Si desea más información, comuníquese con SimplyComplete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP)llamando al número telefónico impreso al final deesta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las personas con TTY/TDD debenmarcar 1-877-486-2048. Puede llamar a estenúmero las 24 horas del día, los siete días de lasemana.¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?Este Resumen de Beneficios le ayudará a compararSimply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMOSNP) con el Plan Original Medicare. Las tablasincluidas contienen algunos de los beneficiosimportantes para la salud. Para cada beneficio,usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo quecubre el Plan Original Medicare.Nuestros afiliados reciben todos los beneficios queofrece el Plan Original Medicare. También ofrecemosmás beneficios, los cuales pueden cambiar de unaño a otro.¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE SIMPLY COMPLETE(HMO SNP) O SIMPLY LEVEL (HMO SNP)?Hay más de un plan incluido en este Resumen deBeneficios. El área de servicio para estos planes es:Condados de Hernando, Hillsborough, Pasco,Pinellas y Polk en Florida. Usted debe residir en unade estas áreas para afiliarse a estos planes.¿QUIÉNES REÚNEN LOS REQUISITOS PARAAFILIARSE A SIMPLY COMPLETE (HMO SNP) OSIMPLY LEVEL (HMO SNP)?Usted puede afiliarse a Simply Complete (HMO SNP)o Simply Level (HMO SNP) si tiene derecho a la ParteA de Medicare, está inscrito en la Parte B deMedicare, y vive en el área de servicio.Sin embargo, las personas con enfermedad renalen etapa terminal no cumplen las condiciones paraafiliarse a Simply Complete (HMO SNP) o SimplyLevel (HMO SNP) a menos que estén afiliadas anuestra organización y hayan permanecido asídesde el comienzo de su diálisis.También puede recibir asistencia del estado paraafiliarse a Simply Complete (HMO SNP).Su médico debe haberle diagnosticado Diabetesmellitus para afiliarse a Simply Level (HMO SNP).Comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) oSimply Level (HMO SNP) para saber si reúne losrequisitos para la afiliación.¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS?Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMOSNP) han creado una red de médicos, especialistasy hospitales. Usted solamente puede consultarmédicos que formen parte de nuestra red. LosResumen de Beneficios - Condados de Hernando, Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk 1
proveedores de salud de nuestra red puedencambiar en cualquier momento.Si lo desea, puede solicitar el directorio de proveedoresvigente. Si desea consultar la lista actualizada,visítenos en www.mysimplymedicare.com. Elnúmero telefónico del Departamento de Servicio alCliente se indica al final de esta introducción.¿QUÉ SUCEDE SI VOY CON UN MÉDICO QUE NOESTÉ EN LA RED?Si elige ir a un médico fuera de nuestra red, usteddeberá pagar por los servicios prestados. Ni SimplyComplete (HMO SNP) ni Simply Level (HMO SNP) niel Plan Original Medicare pagarán estos servicios,excepto en algunas situaciones (por ejemplo, si rerequiere atención de emergencia).¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOSRECETADOS SI ME AFILIO A ESTE PLAN?Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMOSNP) han creado una red de farmacias. Usted debeusar una farmacia de la red para recibir los beneficiosdel plan. Es posible que nosotros no paguemos susmedicamentos recetados si usa una farmacia fuerade la red, excepto en ciertos casos. Las farmaciasen nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnosen http://www.simplyhealthcareplans.com/medicare/pharmacy. El número telefónico delDepartamento de Servicio al Cliente se indica al finalde esta introducción.¿CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LAPARTE B O DE LA PARTE D DE MEDICARE?Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMOSNP) cubren tanto los medicamentos recetados dela Parte B de Medicare como los de la Parte D deMedicare.¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOSRECETADOS?Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMOSNP) usan un formulario. Un formulario es una listade medicamentos que cubre su plan para atenderlas necesidades de los pacientes. Periódicamentepodemos añadir o retirar medicamentos, hacermodificaciones a las limitaciones de cobertura deciertos medicamentos o cambiar la cantidad queusted paga por alguno de ellos. Si hacemos algunamodificación a la lista que limite la capacidad de losafiliados para surtir sus medicamentos recetados,daremos aviso a quienes queden afectados antes dehacer el cambio. Nosotros le enviaremos un formulario,y también podrá ver nuestro formulario completo enel sitio web http://www.simplyhealthcareplans.com/medicare/prescription-drug-benefit/formularies.Si por el momento está tomando un medicamentoque no está en nuestro formulario o que está sujetoa requisitos adicionales o limitaciones, podráobtener un surtido temporal del medicamento encuestión. Puede comunicarse con nosotros parasolicitar una excepción o pedir ayuda a su médicopara cambiar a un medicamento alternativo que seincluya en nuestro formulario. Comuníquese connosotros para ver si puede obtener un surtidotemporal del medicamento o para obtener másdetalles sobre nuestra política de transición demedicamentos.¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CONLOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOSRECETADOS O CON OTROS COSTOS DEMEDICARE?Es posible que pueda recibir ayuda adicional parapagar las primas y los costos de sus medicamentosrecetados, y también para cubrir otros costos deMedicare. Para saber si reúne los requisitos paraobtener ayuda adicional, llame a:• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 1-877-486-2048. Se atiende las 24 horas de los 7 días de lasemana. También puede visitar www.medicare.gov yconsultar la sección ‘Programas para personas conrecursos e ingresos limitados’ en la publicaciónMedicare & You.• La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. El horario de atención es de 7:00 a.m. a7:00 p.m., de lunes a viernes. Las personas conTTY/TDD deben marcar 1-800-325-0778, o• La Oficina Estatal de Medicaid.¿QUÉ PROTECCIONES ME OFRECE ESTE PLAN?Todos los Planes Medicare Advantage han acordadopermanecer en el programa durante un añocalendario completo por vez. Los beneficios del plany el costo compartido pueden cambiar de un añocalendario a otro. Cada año, los planes deciden sivan a seguir participando con el programa MedicareAdvantage. Un plan puede seguir ofreciendoservicios en toda su área (el área geográfica dondeel plan acepta afiliados) u ofrecer servicios solo enciertas áreas. Asimismo, Medicare puede cancelarun contrato con algún plan si así lo decide. Aún en elcaso de que su Plan Medicare Advantage se retiredel programa, usted no perderá la cobertura deMedicare.Si un plan decide no continuar por otro añocalendario, debe enviarle una carta en un plazo de90 días cuando menos antes de que termine sucobertura. En esta carta se le explicará cuáles sonsus opciones para la cobertura de Medicare en sulocalidad.Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP) oSimply Level (HMO SNP), usted tiene derecho asolicitar una determinación de organización, queincluye el derecho a presentar una apelación sidenegamos la cobertura de un artículo o un servicio,y el derecho a presentar una queja formal. Ustedtiene derecho a solicitar una determinación deorganización si desea que proporcionemos opaguemos un artículo o un servicio que ustedconsidera que debería estar cubierto. Si denegamosla cobertura de su artículo o servicio solicitado,usted tiene derecho a apelar y solicitar querevisemos nuestra decisión. Puede solicitar unadeterminación de cobertura o apelación acelerada(rápida) si considera que la espera de una decisiónResumen de Beneficios - Condados de Hernando, Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk 2
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