Resumen de Beneficios - Simply Healthcare Plans

puede poner en grave peligro su vida o su salud, oafectar su capacidad de recuperar el funcionamientomáximo. Si su médico presenta la solicitudacelerada o la respalda, tendremos que tomar unadecisión rápidamente. Por último, usted tienederecho a presentar una queja formal si tiene algúnproblema con nosotros o alguno de los proveedoresde nuestra red que no se relacione con la coberturade un artículo o un servicio. Si el problema serelaciona con la calidad de la atención, tambiéntiene derecho a presentar una queja formal ante laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad(QIO, Quality Improvement Organization) de suestado. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC,Evidence of Coverage) para obtener los datos decontacto de la QIO.Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP) oSimply Level (HMO SNP), usted tiene derecho asolicitar una determinación de cobertura, queincluye el derecho a solicitar una excepción, elderecho a presentar una apelación si denegamos lacobertura de un medicamento recetado y el derechoa presentar una queja formal. Usted tiene derecho asolicitar una determinación de cobertura si deseaque demos cobertura a un medicamento de la ParteD que considere que debería estar cubierto. Unaexcepción es un tipo de determinación de cobertura.Puede solicitar que hagamos una excepción siconsidera que necesita un medicamento que noestá en nuestra lista de medicamentos cubiertos ocree que debería poder adquirir un medicamento nopreferido con un desembolso personal más bajo.También puede solicitar una excepción en las reglasde uso y costos, por ejemplo, una excepción en ellímite de la cantidad de un medicamento. Siconsidera que necesita una excepción, debecomunicarse con nosotros antes de tratar de surtirsu medicamento recetado en una farmacia. Sumédico debe suministrar una declaración querespalde su solicitud de excepción. Si denegamos lacobertura de su medicamento o medicamentosrecetados, usted tiene derecho a apelar y solicitarque revisemos nuestra decisión. Por último, ustedtiene derecho a presentar una queja formal si tienealgún problema con nosotros o alguna de nuestrasfarmacias de la red que no se relacione con lacobertura de un medicamento recetado. Si elproblema se relaciona con la calidad de la atención,también tiene derecho a presentar una queja formalante la Organización para el Mejoramiento de laCalidad (QIO, Quality Improvement Organization) desu estado. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC,Evidence of Coverage) para obtener los datos decontacto de la QIO.¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJOTERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)?Un programa de Manejo Terapéutico deMedicamentos (MTM, Medication TherapyManagement) es un servicio gratuito que ofrecemos.Es posible que se le invite a participar en unprograma diseñado para sus necesidadesespecíficas en cuanto a salud y medicamentos.Usted puede decidir no participar en el programa,pero se recomienda que aproveche este serviciocubierto al máximo si llega a ser seleccionado. Sidesea más información, comuníquese con SimplyComplete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP).¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS ESTÁNCUBIERTOS EN LA PARTE B DE MEDICARE?Algunos medicamentos recetados para pacientesambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte Bde Medicare. Entre ellos pueden incluirse lossiguientes tipos de medicamentos. Si desea másinformación, comuníquese con Simply Complete(HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP).• Algunos antígenos: si son preparados por unmédico y su administración la realiza una personaapropiadamente capacitada (que podría ser elpaciente mismo) bajo supervisión médica.• Medicamentos para la osteoporosis:medicamentos inyectables para la osteoporosispara algunas mujeres.• Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen®): medianteinyección si tiene enfermedad renal en etapaterminal (insuficiencia renal permanente querequiere diálisis o trasplante) y necesita estemedicamento para tratar la anemia.• Factores coagulantes para la hemofilia: factorescoagulantes autoadministrables si tiene hemofilia.• Medicamentos inyectables: la mayoría demedicamentos inyectables que se administrancomo resultado de un servicio médico.• Medicamentos inmunosupresores: terapiafarmacológica inmunosupresora para pacientescon trasplante si el trasplante se llevó a cabo enun establecimiento certificado y fue pagado porMedicare o por una aseguradora privada queactuaba como pagador principal de la coberturade la Parte A de Medicare.• Algunos medicamentos anticancerígenos orales: siel mismo medicamento está disponible en formainyectable.• Medicamentos orales contra la náusea: si formanparte de un régimen quimioterapéutico contra elcáncer.• Medicamentos para inhalación e infusiónadministrados con equipo médico duradero.¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓNSOBRE EVALUACIONES DE PLANES?El programa de Medicare evalúa qué tan bien sedesempeñan los planes en diferentes categorías(por ejemplo, en la detección y prevención deenfermedades, las evaluaciones de los pacientesy el servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet,puede usar las herramientas en el sitiowww.medicare.gov. Seleccione “Planes de Saludy Medicamentos” y luego “Comparación de Planesde Salud y Medicamentos” para comparar lasevaluaciones de los planes de Medicare en suárea. También puede comunicarse con nosotrosdirectamente para obtener una copia de lasevaluaciones de este plan. Más adelante se ofreceel número telefónico de nuestro Departamento deServicio al Cliente.Resumen de Beneficios - Condados de Hernando, Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk 3