pue<strong>de</strong> poner en grave peligro su vida o su salud, oafectar su capacidad <strong>de</strong> recuperar el funcionamientomáximo. Si su médico presenta la solicitudacelerada o la respalda, tendremos que tomar una<strong>de</strong>cisión rápidamente. Por último, usted tiene<strong>de</strong>recho a presentar una queja formal si tiene algúnproblema con nosotros o alguno <strong>de</strong> los proveedores<strong>de</strong> nuestra red que no se relacione con la cobertura<strong>de</strong> un artículo o un servicio. Si el problema serelaciona con la calidad <strong>de</strong> la atención, tambiéntiene <strong>de</strong>recho a presentar una queja formal ante laOrganización para el Mejoramiento <strong>de</strong> la Calidad(QIO, Quality Improvement Organization) <strong>de</strong> suestado. Consulte su Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Cobertura (EOC,Evi<strong>de</strong>nce of Coverage) para obtener los datos <strong>de</strong>contacto <strong>de</strong> la QIO.Como afiliado a <strong>Simply</strong> Complete (HMO SNP) o<strong>Simply</strong> Level (HMO SNP), usted tiene <strong>de</strong>recho asolicitar una <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cobertura, queincluye el <strong>de</strong>recho a solicitar una excepción, el<strong>de</strong>recho a presentar una apelación si <strong>de</strong>negamos lacobertura <strong>de</strong> un medicamento recetado y el <strong>de</strong>rechoa presentar una queja formal. Usted tiene <strong>de</strong>recho asolicitar una <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cobertura si <strong>de</strong>seaque <strong>de</strong>mos cobertura a un medicamento <strong>de</strong> la ParteD que consi<strong>de</strong>re que <strong>de</strong>bería estar cubierto. Unaexcepción es un tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cobertura.Pue<strong>de</strong> solicitar que hagamos una excepción siconsi<strong>de</strong>ra que necesita un medicamento que noestá en nuestra lista <strong>de</strong> medicamentos cubiertos ocree que <strong>de</strong>bería po<strong>de</strong>r adquirir un medicamento nopreferido con un <strong>de</strong>sembolso personal más bajo.También pue<strong>de</strong> solicitar una excepción en las reglas<strong>de</strong> uso y costos, por ejemplo, una excepción en ellímite <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> un medicamento. Siconsi<strong>de</strong>ra que necesita una excepción, <strong>de</strong>becomunicarse con nosotros antes <strong>de</strong> tratar <strong>de</strong> surtirsu medicamento recetado en una farmacia. Sumédico <strong>de</strong>be suministrar una <strong>de</strong>claración querespal<strong>de</strong> su solicitud <strong>de</strong> excepción. Si <strong>de</strong>negamos lacobertura <strong>de</strong> su medicamento o medicamentosrecetados, usted tiene <strong>de</strong>recho a apelar y solicitarque revisemos nuestra <strong>de</strong>cisión. Por último, ustedtiene <strong>de</strong>recho a presentar una queja formal si tienealgún problema con nosotros o alguna <strong>de</strong> nuestrasfarmacias <strong>de</strong> la red que no se relacione con lacobertura <strong>de</strong> un medicamento recetado. Si elproblema se relaciona con la calidad <strong>de</strong> la atención,también tiene <strong>de</strong>recho a presentar una queja formalante la Organización para el Mejoramiento <strong>de</strong> laCalidad (QIO, Quality Improvement Organization) <strong>de</strong>su estado. Consulte su Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Cobertura (EOC,Evi<strong>de</strong>nce of Coverage) para obtener los datos <strong>de</strong>contacto <strong>de</strong> la QIO.¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJOTERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)?Un programa <strong>de</strong> Manejo Terapéutico <strong>de</strong>Medicamentos (MTM, Medication TherapyManagement) es un servicio gratuito que ofrecemos.Es posible que se le invite a participar en unprograma diseñado para sus necesida<strong>de</strong>sespecíficas en cuanto a salud y medicamentos.Usted pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir no participar en el programa,pero se recomienda que aproveche este serviciocubierto al máximo si llega a ser seleccionado. Si<strong>de</strong>sea más información, comuníquese con <strong>Simply</strong>Complete (HMO SNP) o <strong>Simply</strong> Level (HMO SNP).¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS ESTÁNCUBIERTOS EN LA PARTE B DE MEDICARE?Algunos medicamentos recetados para pacientesambulatorios pue<strong>de</strong>n estar cubiertos por la Parte B<strong>de</strong> Medicare. Entre ellos pue<strong>de</strong>n incluirse lossiguientes tipos <strong>de</strong> medicamentos. Si <strong>de</strong>sea másinformación, comuníquese con <strong>Simply</strong> Complete(HMO SNP) o <strong>Simply</strong> Level (HMO SNP).• Algunos antígenos: si son preparados por unmédico y su administración la realiza una personaapropiadamente capacitada (que podría ser elpaciente mismo) bajo supervisión médica.• Medicamentos para la osteoporosis:medicamentos inyectables para la osteoporosispara algunas mujeres.• Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen®): medianteinyección si tiene enfermedad renal en etapaterminal (insuficiencia renal permanente querequiere diálisis o trasplante) y necesita estemedicamento para tratar la anemia.• Factores coagulantes para la hemofilia: factorescoagulantes autoadministrables si tiene hemofilia.• Medicamentos inyectables: la mayoría <strong>de</strong>medicamentos inyectables que se administrancomo resultado <strong>de</strong> un servicio médico.• Medicamentos inmunosupresores: terapiafarmacológica inmunosupresora para pacientescon trasplante si el trasplante se llevó a cabo enun establecimiento certificado y fue pagado porMedicare o por una aseguradora privada queactuaba como pagador principal <strong>de</strong> la cobertura<strong>de</strong> la Parte A <strong>de</strong> Medicare.• Algunos medicamentos anticancerígenos orales: siel mismo medicamento está disponible en formainyectable.• Medicamentos orales contra la náusea: si formanparte <strong>de</strong> un régimen quimioterapéutico contra elcáncer.• Medicamentos para inhalación e infusiónadministrados con equipo médico dura<strong>de</strong>ro.¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓNSOBRE EVALUACIONES DE PLANES?El programa <strong>de</strong> Medicare evalúa qué tan bien se<strong>de</strong>sempeñan los planes en diferentes categorías(por ejemplo, en la <strong>de</strong>tección y prevención <strong>de</strong>enfermeda<strong>de</strong>s, las evaluaciones <strong>de</strong> los pacientesy el servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet,pue<strong>de</strong> usar las herramientas en el sitiowww.medicare.gov. Seleccione “Planes <strong>de</strong> Saludy Medicamentos” y luego “Comparación <strong>de</strong> Planes<strong>de</strong> Salud y Medicamentos” para comparar lasevaluaciones <strong>de</strong> los planes <strong>de</strong> Medicare en suárea. También pue<strong>de</strong> comunicarse con nosotrosdirectamente para obtener una copia <strong>de</strong> lasevaluaciones <strong>de</strong> este plan. Más a<strong>de</strong>lante se ofreceel número telefónico <strong>de</strong> nuestro Departamento <strong>de</strong>Servicio al Cliente.<strong>Resumen</strong> <strong>de</strong> <strong>Beneficios</strong> - Condados <strong>de</strong> Hernando, Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk 3
Si <strong>de</strong>sea más información sobre <strong>Simply</strong> Complete (HMO SNP) o <strong>Simply</strong> Level (HMO SNP), comuníquese con <strong>Simply</strong> <strong>Healthcare</strong> <strong>Plans</strong>, Inc.Visítenos en www.mysimplymedicare.com o llámenos:Horario <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Servicio al Cliente <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> octubre al 14 <strong>de</strong> febrero:Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado <strong>de</strong> 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora <strong>de</strong>l Este.Horario <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Servicio al Cliente <strong>de</strong>l 15 <strong>de</strong> febrero al 30 <strong>de</strong> septiembre:Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes <strong>de</strong> 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora <strong>de</strong>l Este.Los afiliados actuales <strong>de</strong>ben llamar a la línea gratuita (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711))Los afiliados potenciales <strong>de</strong>ben llamar a la línea gratuita (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711))Los afiliados actuales <strong>de</strong>ben llamar localmente al (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711))Los afiliados potenciales <strong>de</strong>ben llamar localmente al (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711))Los afiliados actuales <strong>de</strong>ben llamar a la línea gratuita (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa <strong>de</strong> Medicamentos Recetados<strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong> Medicare. (TTY/TDD (711))Los afiliados potenciales <strong>de</strong>ben llamar a la línea gratuita (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el Programa <strong>de</strong> Medicamentos Recetados<strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong> Medicare. (TTY/TDD (711))Los afiliados actuales <strong>de</strong>ben llamar localmente al (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa <strong>de</strong> Medicamentos Recetados<strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong> Medicare. (TTY/TDD (711))Los afiliados potenciales <strong>de</strong>ben llamar localmente al (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el Programa <strong>de</strong> Medicamentos Recetados<strong>de</strong> la Parte D <strong>de</strong> Medicare. (TTY/TDD (711))Si <strong>de</strong>sea más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios con TTY <strong>de</strong>ben marcar 1-877-486-2048. Pue<strong>de</strong> llamar las 24 horas <strong>de</strong>l día, los 7 días <strong>de</strong> la semana.O visite la página en Internet www.medicare.gov.This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats.Este documento pue<strong>de</strong> estar disponible en otros formatos como Braille, letras gran<strong>de</strong>s u otros formatos alternativos.This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.Este documento pue<strong>de</strong> estar disponible en otro idioma distinto al ingles. Para obtener información adicional llame a nuestroDepartamento <strong>de</strong> Servicios a los Afiliados al número telefónico antes mencionado.<strong>Resumen</strong> <strong>de</strong> <strong>Beneficios</strong> - Condados <strong>de</strong> Hernando, Hillsborough, Pasco, Pinellas y Polk 4
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