Formulario Solicitud de Beca. - Oficina de Asuntos Internacionales y ...

UNIVERSIDAD DE COSTA RICARECTORIA -VICERRECTORIA DE DOCENCIASISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADOOFICINA DE ASUNTOS INTERNACIONALES YCOOPERACIÓN EXTERNAUna fotografíatamañopasaporteInformación personal:Nombre Primer Apellido Segundo apellidoDirección permanente en Costa RicaNacionalidad:Cédula No.:Correo electrónico Apartado postal TeléfonosCasa:Celular:Fecha de nacimientoLugar de nacimientoDía Mes Año Cantón Provincia PaísEstado civil:Lugar de trabajo en la Universidad:Otro lugar de trabajo:Teléfono:Teléfono:DirecciónNombre de su Apoderado (a) indicar nombre de soltero (a):Dirección de la casa:Teléfono casa:Teléfono celular:Lugar de trabajo:Apartado postal:TeléfonoCambios (Para uso de la OAICE)1

Antecedentes académicosEnumere en orden cronológico sus estudios secundarios, universitarios y especialesDe A Institución y Pals Nivel de estudios Pública o privada Titulo recibidoFecha degraduacióna) Experiencia DocenteExperiencia profesionalDe A Institución Nivel CargoTiempo parcial ocompletoCursos Dictadosb) Experiencia en InvestigaciónDe A Nombre y Número del Proyecto Tipo de colaboración Jornada o Dedicaciónc) Experiencia Administrativa u otra experienciaDe A Institución Tiempo parcial o completo Cargo2

Relación Laboral:Total de años servidos a la Universidad: ____________________________________________Si es docente, se encuentra en Régimen Académico?: SINOFecha de ingreso a Régimen Académico:Categoría: ___________________________Jornada o dedicación : _____________________________Si es administrativo, se encuentra en propiedad?: SINOFecha de ingreso en propiedad:________________________________________Categoría: ____________________Jornada: ________________________Conocimiento de idiomas:Lengua Lee % Escribe % Dominio %Información sobre su familia:Nombre y Apellidos Parentesco Fecha de nacimiento Nacionalidad3

Estudios que se propone realizar (o que realiza) en el exterior:______________________________________Nombre del Centro Docente_____________________________PaísEstá admitido en este Centro Docente: SINOIndicar claramente cuál es el campo de estudio y cuál es la especialidad a obtener. Por ejemplo: Campo deestudio: Microbilogía, Especialidad: Parasitología.Campo de estudio: __________________________________________________Especialización académica: ___________________________________________Grado académico que se propone a obtener:Maestría Doctorado Otro (especifique)Periodo estimado de duración del programa:Del _____________ de ______________ del 200____Al _____________ de ______________ del 200 ____Fechas de apertura y cierre de los cursos:El periodo de vacaciones comprende:¿Idioma en el cual realizará sus estudios?¿Recibirá un curso previo de entrenamiento de este idioma?¿En caso afirmativo, indique el periodo que abarcará este entrenamiento:¿Experiencia y estudios que ha realizado en dicho idioma:4

Descripción del Programa de Estudios en el ExteriorRealice una descripción muy detallada del Programa de Estudios que se propone realizar en el exterior. Debeincluir el plan de trabajo a realizar y un cronograma tentativo. (Si fuera necesario adjunte hojas adicionales)5

¿Ha solicitado anteriormente beca de la Universidad para realizar estudios de posgrado?En caso afirmativo, explique:SiNoDeclaración beca otorgada por otro organismoDe conformidad con el Reglamento vigente, es imprescindible que todo becario consolide ayuda extrauniversitaria, para el disfrute de unabeca complementaria de la Universidad de Costa Rica, por lo tanto sírvase brindar la siguiente información:Institución Patrocinadora:Para realizar estudios en:Duración de la Beca:(Universidad o País)año (s) Del de de 20Es prorrogable esta beca: Si NoMeses Al de de 20BENEFICIOS QUE CUBRE ESTA BECA ( Marque la casilla correspondiente)SINO1. Asignación Mensual de Beca2. Auxilio para compra de libros3. Auxilio para gastos de Tesis4. Derechos de matriculaMonto en dólares $Monto en dólares $Monto en dólares $5. Seguro de Salud del Becario6. Seguro de Salud de la Familia7. Curso del Idioma8. Pasajes del Becario9. Pasajes de la FamiliaIda y regreso Ida únicamente Regreso únicamenteIda y regreso Ida únicamente Regreso únicamente10. Otras informaciones pertinentes:6

Informe financieroIngresos del CandidatoFuenteSueldo anual (completo) del candidato.......................................... ¢Otros Ingresos del candidato......................................................... ¢........................................................................................................¢Tiene bienes inscritos a su nombre:SiNoEn caso afirmativo indicar:TOMO FOLIO ASIENTO FINCA No. PARTIDO VALOR GRAVAMENESIngresos del cónyugeFuenteSueldo anual (completo) del cónyuge............................................ ¢Otros Ingresos del cónyuge............................................................ ¢........................................................................................................¢Tiene bienes inscritos a su nombre Si NoEn caso afirmativo indicar:TOMO FOLIO ASIENTO FINCA No. PARTIDO VALOR GRAVAMENES7

Certificación del solicitante:Hago constar que la información suministrada por el suscrito en este formulario es fidedigna. En caso de seraprobada la beca que solicito para realizar estudios en el exterior, me comprometo a cumplir a cabalidadtodos los requisitos y disposiciones académicas de la Universidad donde realizaré los estudios. Al concluirsatisfactoriamente mis estudios de posgrado, cumpliré con el compromiso adquirido con la Universidad deCosta Rica, de acuerdo con los términos y condiciones que demande el Contrato de Adjudicación de Beca yel Reglamento de Régimen de Beneficios para el Mejoramiento Académico de los Profesores y Funcionariosen Servicio.___________________________________Firma_______________________FechaCertificación del Decano (a), Director(a) o Jefe(a):El suscrito ________________________________(nombre)____________________________(Decano, Director, Jefe)de la _____________________________________ hace constar que ha revisado(Facultad, Escuela, Unidad Administrativa)detalladamente la información contenida en este formulario, presentado por__________________________________________________________________( Profesor, Empleado Administrativo)la cual es correcta y concuerda con los planes de desarrollo de esta Unidad.Para candidatos en Régimen o en propiedad:Este candidato cuenta con un nombramiento de:___________________Jornadaen propiedad, con categoría de __________________________________________________ ________________ SelloFirma del Decano, Director ó JefeFecha8

Para candidatos interinos con reserva de plaza:De conformidad con la normativa que regula lo relacionado con el Programa de Formaciónde Recursos Humanos de la Oficina de Asuntos Internacionales y Cooperación Externa dela Universidad de Costa Rica, la Asamblea de ___________________________________(Facultad, Escuela, Sede)efectuada el día __________________________________, ha reservado una plaza de___________________________ para su contratación al regreso como exbecario.JornadaAsimismo, hago constar que la Unidad a mi cargo es consciente del compromisopresupuestario que adquirió en el mencionado acuerdo de Asamblea._________________________________ ________________ SelloFirma del Decano, Director ó JefeFecha9