Informacion Sobre el Programa de Ayuda Financiera para el ...

SOLICITUD PARA AYUDA FINANCIERA DE EMERGENCIAPARA EL PROGRAMA DE VIVIENDASLea usted con cuidado las instrucciones y reglas adjuntas antes de llenar esta solicitud. Si necesita ayuda para llenarla, llame al 1-877-891-6445, llamada gratis.Sección 1. Información de los padres o guardián #1. (Por favor escriba los nombres de los padres o guardián que actualmente viven en casa.)Nombre (Primer, Medio, Apellido)Ciudadano(a)de EE.UU., residente legal, o extranjero(a)Fecha de nacimiento Sexo Número de seguro social Código de la zona o área, y núm. de casa Número de teléfono: trabajoNombre de la calle donde vive: Número de la calle, Calle, Apto., o Núm. del Lote Ciudad Estado Código postal CondadoDirección postal (si es diferente): Apartado postal, Núm., Calle, Apto. o Núm. del Lote Ciudad Estado Código postalCorreo electronicoNombre (Primer, Medio, Apellido)Padre o madre 2: (Llene esta sección sólo si vive en casa.):Ciudadano(a)de EE.UU., residente legal, oFecha de nacimiento Sexo Número de seguro social Código de la zona o área, y núm. de trabajoextranjero(a)Correo electronicoSección 2. Niños y otros miembros de la familiaNombreSexoFecha deNacimientoNúmero deSeguro Social¿Como Se Relaciona?Ciudadano(a), residentelegal o extranjero(a)Sección 3. Página de ingresos – Por favor indique usted todos los ingresos recibidos por los padres, niños, y otras personas en su familia.Los ingresos quieren decir cualquier dinero que haya recibido durante el mes, incluyendo el que recibió por trabajar, "TANF," seguro social,desempleo, mantenimiento de niños, los intereses recibidos (la ganancia), los dividendos recibidos, y la pensión compensatoria entre cónyuges.Asegúrese de indicar la cantidad que recibió antes de sustraer los impuestos y las deducciones. Indique la cantidad mensual para cada tipo deingresos para cada persona en la familia.NombreCantidad de IngresosAl MesMantenimientode Ninos Al Mes Otros Ingresos TOTALSección 4: Más información familiar1. ¿Es usted un residente legal de la Florida, o está usted trabajando o buscando trabajo? Sí No2. ¿Su familia tiene más de $2000 en lost activos liquidos que podrían ser utilizados para pagar el alquiler? Sí NoMarque la casilla que muestra a sus necesidades. (Debemos tener esta información.)Alquiler o hipoteca atrasado. Usted debe enviarnos una notificación de desalojo de su propietario o ejecución hipotecaria.Personas sin hogar. Usted debe enviar el comprobante de la coalición de personas sin hogar, refugio para desamparados,refugio de violencia doméstica, o el comprobante del coordinador de las escuela de personas sin hogar.Desastre natural que ha arruinado mis casa. Debe enviarnos una notificación oficial de las cruz roja, o deldepartamento de bomberos. Catástrofes declarados por el presidente no son elegibles.He dado información verdadera y completa según mi leal entender y saber. Sé que puedo ser enjuiciado por la ley si informaciónfalsa es dada. Entiendo también que mi familia podrá recibir ayuda financiera bajo el programa de viviendas sólo una vez en unperíodo de 12 meses. Entiendio también que el arrendador(a) u otras personas podrán ser contactadas para verificar la informaciónescrita en esta solicitud.Su firma:___________________________________________________________ La fecha de hoy:_________________CF-ES 2682S, PDF 04/2012 Páqina 2 de 3