Fisiopatología de la osteoporosis y mecanismo de acción de la PTH

12Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (Supl 2): S5-S17nas probablemente también inhibe la actividadformativa por favorecer la apoptosis de los osteoblastos,lo que intensifica el balance negativo.b) Aumento del recambio óseoEl aumento del número de unidades de remodelacióncuando éstas se encuentran en balancenegativo supone un aumento del número de puntosdel esqueleto en que se pierde masa ósea, ypor tanto una aceleración de dicha pérdida. Dehecho, aunque el balance negativo sea un factorindispensable para que se desarrolle pérdida demasa ósea, el factor que habitualmente es responsablede la mayor cantidad de masa ósea perdidaes el aumento del recambio. Las formas de osteoporosisen que este factor juega efectivamente elpapel primordial se conocen como “osteoporosisde recambio alto”. El ejemplo más característicode aumento del recambio lo constituye la menopausia,con la depleción de estrógenos que conlleva.A él se debe la aceleración de la pérdida demasa ósea que sigue a la misma, y en definitiva esel mecanismo responsable de la llamada “osteoporosispostmenopáusica”. En edades tardías de lavida puede darse también un aumento del recambio,que suele atribuirse a un aumento de PTH enrelación con una disminución de la función renaly de la dotación en vitamina D. Existen algunasformas de osteoporosis –menos frecuentes– enque el recambio no está aumentado, como porejemplo la osteoporosis idiopática del varón.Consecuencias de la alteración de lasunidades de remodelación. (Figura 3)Las diferencias en la estructura y la disposiciónespacial de las osteonas en el hueso trabecular yel cortical determina que la repercusión de lasalteraciones de la unidad de remodelación queacabamos de comentar sea distinta en amboscompartimentos óseos.a) Hueso trabecularComo consecuencia del balance negativo seestablece una disminución de la masa ósea que setraduce en primer lugar en un adelgazamiento delas trabéculas. Por otra parte, el aumento derecambio intensifica este adelgazamiento, lo quejunto al mayor recorrido de los osteoclastos propiode esta situación, tiende a ocasionar perforacióntrabecular. La acumulación de perforacioneshace que gran parte de las trabéculas vaya desapareciendo,de manera que el aspecto morfológicodel entramado trabecular pasa de lo que se denomina“patrón en placas” (“plate” en inglés) a un“patrón en varillas” (“rod”): es decir, de paredesque dejan huecos entre sí, como una esponja o unpanal de abejas, a una especie de celosía tridimensional,con menor capacidad para soportar las cargasmecánicas. Por otra parte, la misma pérdida dematerial trabecular determina una desconexiónentre las trabéculas, que dejan por tanto de apoyarseunas en otras, lo que disminuye aún más sucapacidad para soportar cargas 38,39 . En concreto, lamayor parte de las trabéculas que se pierden sonlas de disposición horizontal, por lo que las verticalesque se han conservado pierden el efectoarbotante que les proporcionan las horizontales alunirlas entre sí. Ello hace que las trabéculas verticalesresiduales sean, a efectos funcionales, demayor longitud, lo que facilita su encurvamiento(“pandeo”) y a la larga su fractura.Al hecho de que el entramado trabecular consistaen trabéculas más delgadas y mal conectadasentre sí, se añade otro fenómeno de interés: el dela “concentración de tensiones” a nivel de las unidadesde remodelación activas. Desde que unaunidad de remodelación inicia su actividad hastaque la finaliza, se genera un espacio carente dehueso (el correspondiente al hueso que ya se hadestruido pero aún no ha sido sustituido por el denueva formación). Su presencia en una trabéculadelgada determina un punto de debilidad en quese concentran las tensiones que dicha trabéculadebe soportar (en terminología anglosajona,“stress risers”) 38 . En él se establece con facilidad lafractura de la trabécula, de la misma forma que sisometemos a una carga una estructura (por ejemplo,un bastón) a la que hemos adelgazado en unpunto determinado, tenderá a romperse por éste.En las situaciones de alto recambio, dado que enellas el número de unidades de remodelación activases mayor, lo será también el número “concentradoresde tensión”, y por tanto el de puntos enque existe riesgo de que se desarrolle una fractura.Los espacios libres de hueso por estarse renovando,determinantes de las concentraciones detensión, con frecuencia se conocen en conjuntocomo “espacio en remodelación”, y la literaturaanglosajona tiende a describirlos con el términode “remodeling transient” 40 , para dar a entenderque la pérdida ósea que suponen es de carácterreversible (transitorio), puesto que desapareceuna vez que los osteoblastos rellenan el huecoformado previamente por los osteoclastos.En el hombre la disminución de masa ósea conla edad no se establece a expensas de un aumentodel recambio (probablemente en relación con laausencia de un fenómeno equivalente al menopáusico),sino del balance negativo, de forma que sustrabéculas más que sufrir un proceso de perforacióny desconexión, lo hacen de adelgazamiento.b) Hueso corticalEn el hueso cortical el balance negativo de lasunidades de remodelación ocasiona un adelgazamientode las paredes de los sistemas de Havers,lo que determina una mayor anchura de su canal.En los cortes histológicos transversales, esta mayoranchura del canal se traduce en la presencia decavidades circulares, que proporcionan al tejidoóseo un aspecto poroso, por lo que se habla de“porosidad cortical”.Por otra parte, en las osteonas más próximas alendostio, la coincidencia del adelgazamiento delos sistemas de Havers –por el balance negativo–con el mayor recorrido de los osteoclastos –por laexaltación de su actividad–, puede determinar unaperforación de su pared, de forma que el canal deHavers se pone en contacto con el tejido de lamédula ósea. En tal caso, dicho tejido se adentrahacia el interior del sistema de Havers, lo que en