campionero 2013 - Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico

SOLICITUD DE MATRÍCULAINFORMACIÓN GENERALNombre del acampante:www.pucpr.edu FOTOFecha de nacimiento Mes: Día: Año: Edad:Dirección residencial:Departamento de Educación Físicay Ciencias Deportivas2250 Boulevard Luis A. Ferré Aguayo,Suite 598, Ponce, Puerto Rico 00717- 9997CAMPIONERO 2013Tel. res.GrupoAsignadoDirección postal:Nombre del padre:Lugar de trabajo:Nombre de la madre:Lugar de trabajo:En caso de emergencia, si los padres no pueden ser localizados, llamar a: Nombre:Relación con el acampanteAUTORIZACIONES DEL PADRE, MADRE O ENCARGADO(A):Teléfono del trabajo:Teléfono del trabajo:TeléfonoCorreo electrónico:Correo electrónico:Celular:Celular:Permiso para que mi hijo (a) haga uso de la piscina: SI NOYo, certifico que soy el padre, madre, o encargado(a) del niño (a)y que éste (a) no padece de condición física, mental o emocional que pueda ser agravadapor su participación en actividades deportivas relacionadas con Campionero 2013. En caso de emergencia médica, autorizo a la Directora deCampionero 2013 a que asista y/o traslade a mi hijo(a) al hospital o centro de salud más cercano.¿Está cubierto el acampante por un plan médico? SI NONombre del plan médicoNombre del asegurado principalNúm grupoRelación con el acampanteFirma del padre, madre, o encargadoDocumentos que deben acompañar esta solicitud:Fecha• Copia del certificado de vacunas • Certificado médico (formulario provisto) • Foto• Firma del Compromiso (formulario provisto) • Autorización de personas encargadas (formulario provisto)LUGAR DE MATRÍCULA: Departamento de Educación Física – Complejo Deportivo PUCPR, Oficina #106ParausointernoClasificación: Público general Estudiante PUCPR ID Empleado PUCPR Asociación ExalumnosCantidad a pagar: $ Fecha de matrícula Por