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Complicaciones neurológicas de la infección porvirus del dengueNeurological manifestation of dengue virus feverChristian E. Melgar B., Guillermo González M.RESUMENEn este artículo se describe un caso con diagnóstico clínico y serológico (ELISA) de infección por el virus dengue,que presentó una variedad de complicaciones entre ellas las que involucran el sistema nervioso central. Losautores presentan las principales características relacionadas con el virus, su epidemiología, y las principalesafecciones en el sistema nervioso central.PALABRAS CLAVES: virus dengue, sistema nervioso central, complicaciones neurológicas.Christian E. Melgar B., Guillermo González M. Complicaciones neurológicas de la infección por virus deldengue. Acta Neurol Colomb 2007;23:259-265).SUMMARYIn this I articulate the case of a patient is described with I diagnose clinical and the ELISA technique of infectionby the virus fever, who presents a variety of complications among them the ones that involve the centralnervous system. The authors present the main characteristics related to the virus, their epidemiology, and themain affections in the central nervous system.KEY WORDS: virus fever, central nervous system, neurological complications.(Christian E. Melgar B., Guillermo González M. Neurological manifestation of dengue virus fever.Acta Neurol Colomb 2007;23:259-265).INTRODUCCIÓNEl dengue hemorrágico representa unapatología de consulta frecuente en el departamentodel Huila, acarreando una marcadamorbilidad y mortalidad en niños y jóvenes.Dentro de los pacientes atendidos en elHospital Universitario Hernando MoncaleanoPerdomo de Neiva, se puede documentarun grupo importante de complicacionesrelacionadas con el virus dentro de las quese halla la afección del sistema nerviosocentral (1, 2 ).Al relacionar la fisiopatología de la enfermedadcon los hallazgos clínicos obtenidos enlos pacientes prever las complicaciones másrelevantes, que se relacionan con desenlacesfatales en los pacientes.En este reporte de caso se evidencia unacomplicación poco frecuente del dengue en suvariedad hemorrágica.Presentación del caso. Paciente masculinode 22 años de edad, natural y procedente deCampoalegre (Huila), barrio La Clementina,que ingresó al servicio de urgencias delRecibido: 11/05/07. Revisado: 15/05/07. Aceptado: 19/11/07.Christian Ernesto Melgar Burbano Especialista Medicina Interna Universidad Surcolombiana. Hospital UniversitarioHernando Moncaleano Perdomo Neiva, Huila. Guillermo González Manrique M Neurólogo, Profesor Asociado ProgramaMedicina Universidad SurcolombianaCorrespondencia : Dr. Guillermo González Manrique M. E-mail: neuronet@multiphone.net.coActa Neurol Colomb Vol. 23 No. 4 diciembre 2007Presentación de casos

Hospital Universitario de Neiva “HernandoMoncaleano Perdomo” el 27 de Mayo del 2005,por presentar cuadro clínico de cuatro días deevolución que inició con fiebre, escalofríos,cefalea, malestar general, astenia, dos díasprevios al ingreso dolor abdominal difuso ydeposiciones diarréicas con moco de 3 - 4 pordía, vómito, mayor compromiso del estadogeneral y lipotimia, por lo cual consultó aprimer nivel, en donde tomaron paraclínicosque mostraron leucopenia progresiva, contrombocitopenia. Ingresó hipotenso, enregular estado general, deshidratado, parótidasaumentadas de tamaño, adenopatías cervicales,corazón rítmico taquicárdico, hipoventilaciónbibasal, defensa abdominal, hepatomegaliadolorosa, dolor difuso a la palpación, llenadocapilar 3-4 segundos, CH: recuento de glóbulosblancos: 4500 neutrófilos 90.6 por cientolinfocitos: hemaglobina: 11.4 hematocrito:33.5 plaquetas: 9.000.Valorado por el servicio de medicinainterna se inició infusión de líquidos sinrecuperar estabilidad hemodinámica, seadicionó dopamina a dosis altas y trasfusiónde plaquetas, se propuso como etiologíachoque y posible miocarditis por dengue, porlo cual se remitió a la unidad de cuidadosintensivos.En UCI se inició manejo inotrópicopor vía central, presentó deterioro respiratorio,desaturación que requirió intubaciónorotraqueal y ventilación mecánica, presentócifras de azoados elevados con oliguraque mejoró con apoyo diurético. Se tomóprimer ecocardiograma (28-mayo-05) quemuestró fracción de eyección del 32 porciento, dilatación leve del ventrículo derecho,hipoquinesia difusa de todas las paredes delventrículo izquierdo, derrame pericárdico,sin endocarditis, se confirmó miocarditis. Seretiró sedación, presentando poca respuestaneurológica por lo que se consideró posiblesangrado del sistema nervioso central. Setomó TAC cerebral simple (05-jun-05) quemostró múltiples focos de sangrado, sedescartó manejo neuroquirúrgico, se tomónuevo ecocardiograma 07-jun-05 que mostrórecuperación de la motilidad de todas lasparedes ventriculares, con fracción de eyección64 por ciento, se extubó el décimo día, conepisodios de desaturación, alteración de laconciencia y desequilibrio hidroelectrolítico.Tras posterior mejoría se trasladó a piso.Ingresó a sala general - 09-jun-05 - dondese inició manejo, se tomó TAC cerebralde control, se inició soporte nutricional yterapia física. Fue valorado por neurologíaencontrando paciente afásico motor y sensitivocon movimientos incoordinados de susextremidades, ROT ++/++++, sin signosmeníngeos. En TAC cerebral se encontraronlesiones hemorrágicas pequeñas múltiples corticosubcorticales.Se solicitó EEG (14/06/05):de vigilia que mostró pérdida de los ritmosde fondo sin alteraciones focales ni actividadparoxística epileptiforme.Serología dengue anticuerpos Ig M: 1.115.Positivo.El paciente recibió tratamiento con LEV- Ion K, tazocín (UCI), ranitidina, clexane,terapia respiratoria, terapia física y ocupacional,nutrición enteral con Ensure®. La evoluciónfue favorable se dio salida el 19-jun-05 con lossiguientes diagnósticos de egreso: hemorragiaintracerebral, choque dengue hemorrágicoresuelto, miocarditis por dengue en resolución,insuficiencia renal aguda resuelta, fallarespiratoria resuelta, encefalopatía hipóxica,en la actualidad luego de rehabilitación elpaciente no presenta discapacidad, desde suegreso no se registra actividad convulsiva y sereintegra a su formación académica.DISCUSIÓNEl dengue es una infección de origen viral,cuyo agente etiológico es un arbovirus delgénero Flavivirus, familia Flaviviridae. Se tratadel arbovirosis más importante que afecta alser humano (4).Se han descrito diversas epidemias dedengue en las últimas décadas especialmenteen los continentes asiático (India, Pakistán,este de China, Filipinas, sureste de Asia) yamericano (Brasil y América Central) y en lasislas del sur del Pacífico. Se estima que cadaaño contraen la fiebre del dengue de 50 a 100millones de personas. En la actualidad existencuatro serotipos diferentes de este arbovirus,Complicaciones neurológicas de la infección por virus del dengue

PicaduraActivacióncomplementoC3AC5AMonocitoTromboplastinaLisis celularLeucotrienosUroquinasaC. coagulaciónEstimulaciónmastocitoPerm vascularPAFAgregaciónHemorragiaFactoresHistaminaShockTrombocitopeniaFNTFIGURA 1. ESQUEMA FISIOPATOLÓGICO DE LA CASCADA DE ACTIVACIÓN VIRUS DENGUE HEMORRÁGICO (MODIFICADODE 6).FIGURA 2. TAC CEREBRAL SIMPLE, EVIDENCIA LESIONESCORTICO- SUBCORTICALES HEMORRÁGICAS.INMUNOSUPRESIÓNEs importante en la medida en que nosofrece un paciente lábil susceptible a desarrollarinfecciones secundarias. En este caso el pacientedesarrolló una neumonía asociada a la intubaciónque fue manejada con antibioticoterapia.Este proceso específicamente está relacionadoen primera instancia con la respuesta delhuésped y en segundo lugar con fenómenosrelacionados con la capacidad trófica del virusy la posibilidad de usar también algunas célulasde la médula ósea como su blanco.Los pacientes que desarrollan choquecomienzan a manifestar alteraciones vasculares,fenómenos de franca alteración de la perfusión,hipotensión evidente y la trombocitopenia sehace mayor (5). Comienzan alteraciones ácidobásicas y aparece el choque presentando enmás del 10 por ciento de los casos, hemorragiasgastrointestinales y en un menor porcentajehematuria. Aunque algunos pacientes parecenletárgicos, se agitan y pasan rápidamente auna fase más profunda del choque. Esta fasecrítica dura alrededor de 48 horas (6); algunosautores la relacionan con las concentracionesmáximas de TNF y su receptor. Los pacientesen estado de choque se hallan en peligro demuerte si no se administra rápidamente eltratamiento adecuado y pueden pasar a unafase de choque profundo donde la presiónsanguínea y el pulso se hacen imperceptibles.La mayoría de los pacientes se mantienenComplicaciones neurológicas de la infección por virus del dengue

conscientes hasta la fase terminal del choque,cuya duración es corta y el paciente puedefallecer o recuperarse después del tratamientoapropiado.Existe una forma de eritema que identifica elinicio de la convalecencia el cual se ha descritocomo una severa eritodermia con evidenciade lesiones petequiales que predomina enmiembros y produce un gran prurito. Dejaeste rash unos espacios blancos y por ellose ha descrito como “islas blancas en el marrojo”.La hepatomegalia, el vómito y el abdomendoloroso a la palpación orientan haciaestados de fuga vascular; por ello son signosimportantes en el diagnóstico y pronósticode los pacientes con FDH/SSD.Los derrames serosos son de tamañovariable incluso pueden ser masivos; es masfrecuente encontrarlos en hemitórax derechoy por ello deben buscarse de forma dirigida;la ascitis también es de volumen variable, sinembargo en estas ubicaciones la resoluciónes completa y no tarda más de 72 horas sinnecesitar ningún tipo de intervención; otracosa sucede con el derrame pericárdico el cualse hace presente de forma mas tardía entre elsexto y el octavo día de evolución, igualmentesu resolución es más lenta.En este paciente es posible que el choqueprolongado haya originado un curso máscomplicado al que pueden sumarse intensashemorragias, empobreciendo el pronóstico;los pacientes con hemorragia intracranealpueden entrar en estado de coma. En el casoexpuesto existe compromiso neurológicopor secuelas de un proceso encefalopáticodifuso muy seguramente asociado a hipoxiay anoxia cerebral por el estado de choqueprolongado. En el TAC cerebral se encuentranlesiones hemorrágicas pequeñas, múltiplescorticosubcorticales en periódo de resoluciónque contribuyen al estado neurológico delpaciente (Figura 3). El EEG es compatiblecon un proceso encefalopático difuso dadopor pérdida de los ritmos de fondo sinalteraciones focales ni actividad paroxísticaepileptiforme.FIGURA 3. HEMORRAGIA CORTICALEn algunos pacientes se han registradoalteraciones del sistema nervioso centraltales como convulsiones, alteraciones de laconciencia, paresia transitoria con hiporreflexiay manifestaciones encefálicas. Generalmenteen estos casos no hay alteración del líquidocefalorraquídeo y si existen son mínimas, nopodemos olvidar que el virus dengue puedeproducir meningoencefalitis, estas alteracionesneurológicas pueden deberse a la capacidadneurotrópica de algunos serotipos del virusdel dengue (3).En algunos pacientes se pueden encontrarotras alteraciones poco usuales como sonlas afecciones cardiacas como la miocarditis,presente en nuestro paciente evidenciada porecocardiograma que mostró aquinesia difusade todas las paredes con fracción de eyecciónde 32 por ciento; otras alteraciones son lahepatitis fulminante, la disfunción renal yel coma (2).Existen tres mecanismos propuestos paraexplicar la afectación del SNC por el virusdel dengue: una encefalopatía inespecífica,una encefalitis aguda específica por el virusdel dengue y una encefalitis posinfecciosa.Las manifestaciones neurológicas asociadasActa Neurol Colomb Vol. 23 No. 4 diciembre 2007

a encefalopatía inespecífica incluyen cefalea,vértigo y somnolencia. Los casos de encefalitisaguda pueden cursar con estado confusional,letargia, disminución del nivel de conciencia,crisis convulsivas y meningismo. Entre lossíndromes neurológicos tardíos se incluyenencefalitis posinfecciosa, SGB, síndromecerebelar, mielitis transversa, mononeuropatía,polineuropatía, síndrome de hiperactividad ycuadros depresivos. Todas estas complicacionesneurológicas potenciales pueden surgir tantoen la fiebre del dengue como en la fiebrehemorrágica del dengue.En Neiva (Huila-Colombia) (3) se realizó unestudio retrospectivo, cuyo objetivo fue revisarcuales eran las manifestaciones neurológicasdel dengue y su evolución, encontrando queel 66 por ciento de los pacientes presentaronalgún grado de compromiso neurológico, lamanifestación más frecuente fue la cefaleapresente en 143 casos, seguido del síndromeconfusional en 41 pacientes, convulsiones ennueve y vértigo en seis. Se encontró tambiéncompromiso de otros sistemas en pacientescon manifestaciones neurológicas, los másafectados fueron el sistema gastrointestinaly respiratorio y en menor proporción elgenitourinario.En Tailandia un 18 por ciento de los niñosque ingresaron en un hospital general consíntomas encefalíticos tenían una infecciónpor el virus del dengue (7). En un estudioepidemiológico que se realizó en el surestede Vietnam, un 4 por ciento de los pacientesinternados por clínica de infección en elSNC estaban infectados por el virus deldengue. Las manifestaciones neurológicas másfrecuentes fueron una disminución del gradode conciencia y crisis convulsivas. A pesarde que la infección por el virus del denguecursa frecuentemente con alteración de laconciencia, no está claro si se debe a unainvasión directa del SNC por el propio virus osi se trata de una complicación no específica dela infección por dengue. Otras complicacionesasociadas a la forma hemorrágica del dengue,hiponatremia, edema cerebral, falla hepáticay pseudo síndrome de Reye, pueden explicaresa encefalopatía asociada. La hemorragiaintracraneal se ha postulado como unacausa de coma en los pacientes con denguehemorrágico.En trabajos retrospectivos de casos dedengue fatal en Brasil se ha descrito lapresencia de antígenos del virus del dengueen los cerebros sin informar el serotipo viralresponsable. El serotipo 4, se detectó medianteinmunohistoquímica y PCR en el núcleoolivar inferior del bulbo y en la capa granulardel cerebelo (6). Se han detectado la presenciade anticuerpos IgM contra el virus del dengue,tanto en la sangre como en el LCR de pacientesde Taiwán (4).La aparición de nuevas epidemias dedengue, el riesgo potencial de exposición delos viajeros a este virus en el trópico (7) yel número mayor de emigrantes procedentesde áreas endémicas hacen que el dengue seconsidere dentro del diagnóstico diferencialde los pacientes afectados por una encefalitisaguda o un SGB, tanto en occidente como enlos países de áreas tropicales.Muy poco se sabe todavía sobre la verdaderaincidencia de las complicacionesneurológicas que provoca la infección delvirus del dengue. Igualmente, se desconoce elpronóstico funcional de los sujetos afectados,a pesar de que algunos autores relaten unabuena evolución en la mayor parte de loscasos, como en el nuestro. El dengue siguesiendo un grave problema de salud públicaen varios países de Asia y América, comoColombia, donde se están realizando diversasestrategias de combate tendientes a limitaro erradicar el vector. Las campañas deeducación, la ejecución de políticas acertadaspor parte de los organismos de salud como sonlas campañas educativas, barridos sanitarios,fumigaciones intra domiciliarias y adecuadosuministro de agua potable, la eliminaciónde esta entidad o por lo menos en evitarepidemias.Complicaciones neurológicas de la infección por virus del dengue

REFERENCIAS1. A. Palma-da Cunha-Matta, S. Soares-Moreno, et al.Neurological complications arising from dengue virusinfection. Rev Neurol 2004; 39: 233-7.2. Salgado de Panqueba D. Dengue HemorrágicoUna Puesta al Día, Hospital Universitario HernandoMoncaleano Perdomo. USCO; 2003: 26 - 28.3. Gonzalez G, Benavides A, Fernández J.Manifestaciones Neurológicas del Dengue. RevistaChilena de Neuro-Psiquiatria 2003; 41 :18 - 19.4. Guzmán M, Kourí G. Dengue and denguehemorrhagic fever in the Americas: lessons andchallenges. Journal of Clinical Virology 2003; 27: 1-13.5. Jiang Z, Tang X, Xiao R, et al. Dengue virusregulates the expression of hemostasis-related moleculesin human vein endothelial cells. J Infect 2007; 55:39 - 42.6. Guzmán M, Kourí G. Dengue: an update. TheLancet Infect Disease 2002; Vol 2 : 22 - 23.7. Cardosa MJ. Dengue haemorrhagic fever: questionsof pathogenesis. Infect Disease 2002; 13: 45- 47.Acta Neurol Colomb Vol. 23 No. 4 diciembre 2007