Demencia y depresión - Asociación Colombiana de Neurología

Demencia y depresión: dos entidadesrelevantes en el envejecimientopatológicoOlga L. Camacho, J. Mauricio Medina, Camilo SerranoRESUMENEl envejecimiento de la población se acompaña de un dramático aumento en la prevalencia de la depresión y lademencia. Múltiples estudios señalan que la depresión puede presentarse entre el 30-50 por ciento de los pacientescon demencia La depresión mayor puede ocurrir en el 12 por ciento de los pacientes con demencia, y más de un30 por ciento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan a lo largo de su enfermedad un síntomadepresivo. Los pacientes con elementos depresivos secundarios a un ataque cerebrovascular (“depresión vascular”de acuerdo a Steffens) y con lesiones subcorticales en las neuroimágenes, presentan síntomas depresivos y deteriorocognoscitivo progresivo y episodios confusionales.La compleja asociación entre depresión y demencia favorece la presencia de agitación, alucinaciones y vagabundeo;la mejoría de los síntomas depresivos en pacientes con demencia evita estas alteraciones. Los síntomas depresivosno reflejan necesariamente la presencia de una depresión mayor, pudiendo corresponder a una manifestaciónclínica de un cuadro demencial.En la propuesta de Staus la relación del hombre con su entorno, se basa en la acumulación de elementos paisajísticos (oafectivos) y geográficos (o cognoscitivos), la demencia aparece en cuanto pierden los elementos geográficos, la depresióncuando se pierden los paisajísticos (Acta Neurol Colomb 2006;22:269-277).PALABRAS CLAVES: depresión, envejecimiento, demencia, enfermedad Alhzeimer.SUMMARYThe aging of the population is accompanies by a dramatic increase in the prevalence of depression and dementia.Multiple studies indicate that depression can appear between 30-50% of patients with dementia. Mayor depressioncan happen in 12% of patients with dementia, and more of 30% of patients with Alzheimer disease presentthroughout his disease a depressive symptom. Patients with depressive symptoms after one stroke (“vasculardepression” according to Stiffens) and with subcortical injuries in CT or MRI, display progressive cognoscitivedeterioration and confusional episodes.The complex association between depression and dementia favors the presence of agitation, hallucinations andwander; the improvement of depressive symptoms in patients with dementia avoids these alterations. The depressivesymptoms necessarily do not reflect the presence of a mayor depression, being able to correspond to a clinicalmanifestation of a demential picture. On the proposal of Staus relationship of the man with his surroundings,one is based on the accumulation of landscaping elements (or affective) and geographic (or cognoscitive), thedementia appears as soon as they lose the geographic elements, the depression when the landscaping ones arelost (Acta Neurol Colomb 2006;22:262-277).KEY WORDS: depression, dementia, Alzheimer disease.Recibido: 03/02/06. Revisado: 07/02/06. Aceptado: 06/06/06.Olga L. Camacho, Médico psicogeriátra. Clínica Montserrat. J. Mauricio Medina. Picólogo. Camilo Serrano, Psiquiatra, profesor del departamento depsiquiatria. Facultad de Medicina Nuestra Señora del Rosario.Correspondencia: camachoolgaluc@yahoo.comActa Neurol Colomb Vol. 22 No. 3 Septiembre 2006Revisión

Vamos envejeciendo en paz si aprendemos aconocer la vida que amamos y a amar la vidaque conocemos.INTRODUCCI‹NLa depresión y la demencia son patologíascomunes del adulto mayor y su compleja asociaciónrequiere del más actualizado conocimientopor parte del neurólogo clínico en la medida enque el progresivo aumento en las expectativasde vida de la población mundial exigen unaatención particular para su oportuna detección ysu más eficiente manejo.El cuadro clínico depresivo puede variar deun episodio a otro en cualquier individuo, lo cualsugiere que existen varios perfiles sintomáticos.Estos perfiles pueden ser el resultado de diversasanomalías de la neurotransmisión en las diferentesregiones cerebrales (1). Por esta razón se hapropuesto que deficiencias en la serotonina, lanorepinefrina, el ácido gamma amino butírico,la dopamina, en algunos factores tróficos comoel factor neurotrófico derivado del cerebro, lasomastatina y algunas hormonas relacionadas conla tiroides, así como la actividad aumentada de laacetilcolina, el factor liberador de corticotropinay la sustancia P, juegan un papel importante en lafisiopatología de la depresión (2).Los mecanismos de interacción genéticade la depresión están aún insuficientementeconocidos. Sin embargo, se han logrado avancescruciales en los últimos años. Hoy en día secree que la depresión mayor es más común enpersonas con una variante en la región regulatoriaproximal 5’ del gen que codifica la proteínatransportadora de serotonina (3).EPIDEMIOLOG◊AEl envejecimiento de la población se acompañade un dramático aumento de la prevalenciade depresión y demencia. Múltiples estudiosseñalan que la depresión puede presentarse enun rango comprendido entre el 30-50 por cientode los pacientes con demencia (4). La depresiónmayor puede ocurrir en el 12 por ciento delos pacientes con demencia, y más de un 30por ciento de los pacientes con enfermedadde Alzheimer (EA) presentan a lo largo desu enfermedad un síntoma depresivo. Esimportante anotar que la presencia de demenciaen un miembro de la familia genera un cambioimportante en ésta, así como en el entorno.La desestructuración del núcleo familiar, laposibilidad de hospitalizaciones, el deterioro delas actividades cotidianas y el gasto médico se venincrementados en estos casos (5-7).Por otro lado, hay estudios que asocian lapresencia de depresión a lo largo de la vida, conel riesgo de desarrollar demencia (8) (inclusohay evidencias de que la historia personal dedepresión aumentaría al doble el riesgo dedesarrollar demencia en la población general), apesar de no haberse encontrado aún una clararelación entre la depresión y la presencia demarcadores patológicos de la EA (placas seniles ycantidad de ovillos neurofibrilares) (9).Numerosos planteamientos han tratado deexplicar esta asociación y han surgido variashipótesis, dentro de las cuales quisiéramosmencionar las siguientes (10): los síntomasdepresivos en el adulto mayor pueden entenderseen algunas ocasiones como un estado tempranode demencia; la depresión ocurre como unareacción a una temprana alteración cognoscitivaen la demencia; la depresión acelera las manifestacionesclínicas de la demencia.ENVEJECIMIENTO Y FUNCIONESDE RELACI‹NEl proceso de envejecimiento normal en elser humano conlleva una involución natural delas funciones de relación del individuo consigomismo y con el medio circundante.La función básica de todo ser viviente,caracterizada esencialmente por el equilibrioexistente entre su capacidad de repliegue en símismo y su capacidad de relacionarse con elmedio, permite en el proceso de envejecimientonormal de todo ser humano que el individuomantenga, por una parte, una dinámica armoníaentre la consistencia de sus diferentes funcionesafectivas, cognoscitivas y conductuales (apropiación),y, por otra parte, la integración de éstasal entorno y a sus circunstancias (adecuación).Podemos afirmar que a lo largo de su vida, el serhumano hace cuerpo con… su mundo afectivoy cognoscitivo.Demencia y depresión: dos entidades relevantes en el envejecimiento patológico

HACER CUERPO CONô,DEPRESI‹N Y DEMENCIAPara que este hecho sea así, existe en lavida un proceso connatural y progresivo dealmacenamiento de vivencias, desde nuestraprimera infancia hasta la más avanzada edad.Este proceso reúne de forma constante nuestrasexperiencias afectivas (componente paisajísticode la vida) con las experiencias cognoscitivas(componente geográfico de la misma). Lostérminos paisajístico y geográfico son utilizadosaquí siguiendo la magistral descripción hechapor E. Straus de los fundamentos de la funciónde espacialidad en la relación del hombre consu mundo (11).El primero de ellos, el componente paisajístico,se refiere a ese universo constituido por todo serhumano gracias a su potencialidad de desplazarseen el mundo para unirse íntimamente a él, a travésdel amor, de la conquista, de la singularidad desu experiencia. Es, por esencia, un componenteafectivo de su existencia.El componente geográfico refleja la importanciadel mundo objetivo como sistema construido yarticulado para propósitos comunes. Es el mundodel conocimiento puro, de los hechos establecidos,de la pluralidad. Sus raíces son eminentementecognoscitivas.Los componentes paisajístico y geográficoconstituyen un cuerpo que, en mayor o en menorgrado, representa el punto de equilibrio para ladisminución natural del desplazamiento del adultomayor en su mundo.La alteración de uno o de los dos componentesde este cuerpo incide directamente en el deteriorode las funciones de relación del individuo consigomismo y con su entorno.Si la ruptura de este cuerpo comprometeinicialmente la vivencia paisajística o afectiva, comoparece ocurrir en toda depresión, el individuocomienza a percibirse sin protagonismo ante elmundo que lo rodea; su búsqueda por mantener elvínculo con éste se reduce hasta confinarlo en unaislamiento total o en una desvitalización extrema(aislamiento por decantación).Si, por el contrario, es el componente geográficoo cognoscitivo el alterado en un principio, comoes el caso en las demencias, el individuo respondecon variados e inconsistentes recursos afectivosy emocionales (vgr: extrañeza, dolor, temor,intranquilidad…) ante un entorno que pierdeprogresivamente el sentido tutelar de su identidadplural. En estos casos el aislamiento se instalaprogresivamente como un resguardo, cada vezmás insuficiente, dirigido a contener el dolor quele genera la ruptura con el entorno (aislamientopor desprendimiento).En este orden de ideas la depresión y lademencia representan dos facetas, en ocasionescomplementarias y en ocasiones superpuestas, delmismo fenómeno de desintegración de nuestrasfunciones de relación con nosotros mismos ycon nuestro entorno.Esta sucinta descripción de la relación entreenvejecimiento normal y envejecimiento patológico(aquí representado por la demencia o la depresión)permite descubrir ciertos elementos comunesy otros disímiles entre estas dos entidades,elementos cuyos equivalentes clínicos son desuma importancia en la evaluación del adultomayor. Observemos brevemente algunos de ellos(Tabla 1) (12,13).La detección oportuna de estos equivalentesen el examen clínico, así como una detalladaanamnesis del orden de aparición de los mismosconstituyen el punto de partida para lograruna clara comprensión de la relación causalo del desarrollo simultáneo de la depresión yla demencia. Los planteamientos terapéuticosadecuados toman cuerpo en este análisis.Recordemos a continuación algunas situacionespuntuales de esta co-morbilidad, de utilidad paranuestro ejercicio clínico:DEPRESI‹ N Y ENFERMEDAD DEALZHEIMERLos pacientes con demencia de tipo Alzheimery depresión concomitante presentan una mayordegeneración del locus coeruleus y de la sustancianegra, y en ellos se observan concentracionesdisminuídas de noradrenalina y serotonina endiferentes áreas cerebrales. La depresión en estospacientes depende en gran medida del desequilibrioexistente entre los distintos neurotransmisoresmás que de una simple disminución de algunosde ellos.Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 3 Septiembre 2006

TABLA 1 . ELEMENTOS QUE PERMITEN UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIÓN Y DEMENCIA.DepresiónEnfermermedad de AlzheimerIntención de búsqueda de Presente Ausenteintervención médicaAlteración cognoscitiva. Fluctuante EstableAlteración mnésica Para hechos recientes y remotos Particularmente alterada para hechosrecientesReflejos de liberación frontal Ausentes Presentes (eventualmente desde etapasleves-moderadas)Praxias y Gnosias Normales AlteradasHabilidades sociales Alteradas Inicialmente preservadasHistoria Psiquiátrica Frecuente Menos frecuenteAntecedentes personales depresivos Presente AusenteReconocimiento del déficit mnésico Resaltado insistentemente AnosognosiaPensamiento Usualmente enlentecido, inmerso Enlentecido, perseverativo y con perdidaen la tristeza y sin esperanzas del interésVariación durante el día Se siente peor en la mañana, Déficit estable(Afecto y queja de alteraciones usualmente mejora durantede las FMS)el trascurso del díaSueño Insomnio de despertar temprano Confusión y deambulación nocturnaEsfuerzo en psicometría Poco, genera angustia Bueno, se percibe indiferenciaFactores asociados Animo de fondo depresivo, Inestabilidad emocional, confusión yalteraciones del apetito y a veces desorientaciónideas suicidas.Los síntomas depresivos pueden apareceren estadíos tempranos de la EA, haciendo másdifícil su evaluación y su tratamiento. Aunque lamayoría de pacientes con demencia no desarrollandepresión mayor, síntomas como la ansiedad,la tristeza, la irritabilidad, la agitación o elenlentecimiento psicomotor, las alteraciones delsueño, la disminución de las actividades socialesy la pérdida de interés, el llanto y la pérdida delapetito, pueden observarse en más de la mitad deestos pacientes, independientemente del gradode deterioro global (14,15).Los pacientes con las alteraciones cognoscitivaspropias de la EA, presentan unasintomatología depresiva importante que puedeidentificarse en dos grupos: pérdida de interés yde energía, cambios psicomotores, alteracionesen la atención, y dificultades en el pensamientoy disforia, anorexia, ideas de culpa e ideassuicidas.Las dificultades de comunicación y del lenguajeen los pacientes con EA, especialmente en etapasavanzadas de la enfermedad, pueden ocultar laexpresión de los síntomas depresivos (16).La compleja asociación entre depresión ydemencia favorece la presencia de agitación,alucinaciones y vagabundeo; en este sentido lamejoría de los síntomas depresivos en pacientescon EA evita estas alteraciones.Demencia y depresión: dos entidades relevantes en el envejecimiento patológico

DEPRESI‹ N Y ATAQUES CEREBRO-VASCULARESLos pacientes con síntomas depresivos secundariosa un ataque cerebrovascular (“depresiónvascular” de acuerdo a Steffens) y que muestranalteraciones subcorticales en las neuroimágenes,presentan síntomas depresivos y evolucionanhacia un deterioro cognoscitivo progresivo (17).Estos pacientes sufren típicamente de episodiosconfusionales.En general, se acepta que las alteraciones enel afecto ocurridas dentro de los primeros seismeses de aparición del evento cerebrovascular, sedeben a cambios neurofisiológicos secundariosa la lesión cerebral focal. Pasado este tiempolos síntomas depresivos se relacionan más conla reacción a las secuelas y a la falta de apoyopsicosocial (18).Por otro lado, cuando la sintomatologíadepresiva se presenta luego de las primeras sietesemanas posteriores al accidente cerebrovascular,es infrecuente observar una remisión espontáneade los síntomas, por lo cual debe instaurarse entodos los casos tratamiento antidepresivo.DEPRESI‹ N Y ENFERMEDAD DEPARKINSONLa fisiopatología serotoninérgica se havinculado de manera más consistente a este tipode co-morbilidad. Las alteraciones en los ejesdopaminérgico y/o noradrenérgico no parecenser de importancia relevante en estos casos.Por otra parte, la depresión en los pacientescon enfermedad de Parkinson se ha asociado conhipometabolismo de la corteza temporal anteriore inferior orbital, y de la corteza cinguladaanterior y medial frontal.No hay evidencias clínicas de una relaciónlineal o paralela entre síntomas depresivos yla severidad de la enfermedad o el grado deincapacidad producido por ésta.Los síndromes depresivos asociados conla enfermedad de Parkinson cursan con unamarcada ansiedad y, en ellos, es baja la frecuenciade síntomas psicóticos, de ideas de culpa y desuicidio. La mitad de estos pacientes cumplecriterios de un episodio depresivo mayor y losrestantes cursan con un trastorno distímicosecundario (18).En cuanto al manejo de esta asociación entredepresión y enfermedad de Parkinson, debeevitarse el uso de la fluoxetina (por su implicaciónen la exacerbación de síntomas extrapiramidalesy por su acción antagonista dopaminérgica).El bupropión, en teoría el antidepresivo porexcelencia para este tipo de pacientes (por seragente dopaminérgico y por incidir, de acuerdoa sus propiedades, favorablemente en síntomasmotores y afectivos) no ha mostrado aún enla práctica una eficacia superior a la de otrosantidepresivos. Deben preferirse actualmente,como para el manejo de las otras co-morbilidades,los antidepresivos inhibidores duales de serotoninay noradrenalina (IRSN) y los inhibidores selectivosde serotonina (ISRS).EXPLORACI‹ N PARACL◊NICAEs importante aquí recordar que en una granproporción el examen clínico permite que elmédico esté en capacidad de recoger suficienteselementos para inferir las hipótesis diagnósticas yencauzar los respectivos tratamientos.Sin embargo, en la práctica no siempre es así.En estos casos las impresiones clínicas deben sercomplementadas por exámenes y evaluacionesparaclínicas que permitan una aproximación másprecisa acerca de la naturaleza de las alteracionestanto cognoscitivas como afectivas. Si bien,su sensibilidad para fines diagnósticos es mássignificativa en etapas tempranas de la depresióny de las demencias, estas evaluaciones sonsiempre importantes para trazar fronterasentre las dos entidades en caso de encontrarseéstas superpuestas, al mismo tiempo que seconstituyen en un factor confiable de mediciónpara estimular el desarrollo de la destreza clínicaen el profesional.Por otro lado, las informaciones obtenidasmediante una adecuada evaluación neuropsicológicapermiten, tanto al equipo terapéutico comoal entorno del paciente, observar la evolucióndel cuadro clínico, fundamentar con claridaddecisiones terapéuticas y, simultáneamente,adoptar medidas en el marco legal y laboral,dirigidas a proteger al paciente y su familia demanera integral.Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 3 Septiembre 2006

Los parámetros de la evaluación neurocognoscitivadeben enmarcarse dentro de una visiónholística del sujeto. Con este fin, es importanteque existan factores cualitativos y cuantitativosque permitan por una parte identificar los perfilesde las distintas patologías y, por otra, hacerdiagnósticos diferenciales. Dentro de los factorescualitativos, es de gran importancia observar eldesempeño del paciente y obtener informaciónde los familiares o los cuidadores. Estos datospermiten adquirir una información comprensivadel paciente y de su entorno, dando realce a lavalidez estadística y, simultáneamente, a la validezecológica de esta exploración.De esta manera, una evaluación neurocognoscitivadebe incluir una historia clínica quereúna toda la información personal, médica yfamiliar del paciente así como el motivo deconsulta, y un examen clínico que haga énfasis enla observación de su comportamiento. Además, esaconsejable realizar pruebas de rastreo o tamizaje(MMSE, prueba de los siete minutos, ACE),una evaluación completa en la cual se incluyan:prueba de inteligencia premórbida (NAART-R),prueba de memoria (listas de aprendizaje verbal,evocación de la figura compleja de Rey, memoriade caras usadas para memoria visual), pruebapara las habilidades visoconstruccionales (Copiade la figura compleja de Rey), prueba de lenguaje(Denominación de Boston), prueba de funcionesejecutivas (FAS-COWA, FAB, Stroop), pruebas deatención (Dígitos directos, Brief Test of Attention),de velocidad psico-motriz (Grooved Peag board,digito-símbolo), sin olvidar la evaluación delestado de ánimo a través de algunos inventariosy escalas especializados (Escala de depresióngeriátrica de Yessavage, Hamilton-D, Zung).En la evaluación neurocognoscitiva seha observado que los pacientes deprimidossometidos a pruebas de memoria tienden aomitir repuestas y a evocar difícilmente lainformación solicitada, reflejando la abulia propiade esta patología. En contraste, los pacientescon demencia tienden, en estas mismas pruebas,a realizar intrusiones, falsos reconocimientosy perseveraciones.Adicionalmente, a lo largo de la aplicación delas distintas pruebas neuropsicológicas podemosconstatar que los pacientes deprimidos presentanuna gran cantidad de quejas subjetivas, una mayorinterferencia en los procesos de aprendizaje yuna disminución de la velocidad de pensamiento(19).Específicamente, en la enfermedad deAlzheimer se ha establecido que los listados deaprendizaje y las pruebas de memoria lógica (Iy II), así como la prueba de reproducción visualdel Weschler Memory Scale, representan pruebasde óptima sensibilidad (100 por ciento) y de altaespecificidad (92 por ciento) en los pacientescon demencia moderada.(20). Cuando el gradode deterioro es leve, los pacientes preservanfunciones aprendidas a lo largo de sus vidasa través de la educación y de la interacciónsocial, pero denotan un desempeño pobre en laspruebas que exploran funciones de abstracción,velocidad de procesamiento y altos niveles deatención tales como la prueba de cubos, la pruebade dígito-símbolo y la prueba de dígitos inversosdel WAIS (21).Siempre deben ser expertos en neurologíacognoscitiva o neuropsicólogos quienes apliquene interpreten estas pruebas, pues su importanciaen el diagnóstico, pronóstico y tratamiento sondecisivas para apoyar el trabajo del clínico.Los abordajes clínicos y paraclínicos expuestosaquí en sus aspectos generales, resaltan laimportancia de adoptar una postura integral porparte del equipo terapéutico, para lograr un cabalestudio de las depresiones o de las demencias.Esta postura, en forma similar a lo observadocon las funciones de relación de todo individuo,es la resultante de una disposición diagnósticapaisajística (examen clínico y anamnesis) y deotra, geográfica (evaluación neuropsicológica,evaluación multidisciplinaria).RECOMENDACIONES PARA LA PRÕCTICACL◊NICARecordar la alta comorbilidad entre demenciasy depresión para hacer una evaluación integraly un manejo amplio de los pacientes conalteraciones en las funciones de relación.Establecer desde la primera evaluación unavisión clínica y paraclínica completa de lacondición del paciente; la compleja interacciónentre demencias y depresión exige la presenciade un equipo terapéutico multidisciplinario queDemencia y depresión: dos entidades relevantes en el envejecimiento patológico

oriente y acompañe con claridad al adulto mayory a su entorno.El envejecimiento patológico comportasiempre una alteración en el equilibrio entre losfactores afectivos o paisajísticos y los factorescognoscitivos o geográficos del adulto mayor.Por el contrario, en el envejecimiento normalse conserva de forma suficiente este equilibrio,preservando así las funciones de relación delindividuo consigo mismo y con su entorno.Tener siempre presente el desarrollo de lasalteraciones afectivas (componente paisajísticoclínico) y de las alteraciones cognoscitivas(componente geográfico clínico) para afinar eldiagnóstico y favorecer un adecuado manejo.Los síntomas depresivos no reflejan necesariamentela presencia de una depresión mayor,pudiendo corresponder a una manifestaciónclínica de un cuadro demencial.Para establecer un diagnóstico de depresiónmayor debe existir una constelación sintomáticaconsistente cuyos fundamentos son el enlentecimientopsicomotor y la alteración del orden dela temporalidad (bloqueo en el pasado, futuro sinexpectativas de proyección).El eje de todo planteamiento terapéutico en elenvejecimiento patológico es el acompañamientopsicoterpéutico en sus diversas modalidades(psicoterapia individual de apoyo, cognoscitiva,familiar).Iniciar oportunamente una terapia farmacológica,complementaria a la intervención multidisciplinaria,dirigida a aliviar la sintomatología queaqueja al paciente o a la remisión clínicadel cuadro depresivo. No olvidemos que suinstalación requiere de un estudio pormenorizadode las condiciones generales de salud (enfermedadesconcomitantes, estado metabólico basal ymedicaciones que recibe el adulto mayor) paralograr utilizar los fármacos como una herramientaterapéutica eficaz, y no producir complicacionesen el cuadro clínico.De acuerdo al punto anterior, antes de iniciarun tratamiento farmacológico en el adulto mayorlo necesario es confirmar la normalidad de lossiguientes exámenes: cuadro hemático y extendidoperiférico, electrocardiograma, transaminasasséricas, función renal, función tiroidea, serologíay ácido fólico.Los estudios neuroradiológicos como latomografía o TAC cerebral, resonancia magnéticao SPECT deben solicitarse solo cuando el cuadroclínico y la precisión diagnóstica lo exijan.Señalar la importancia de instalar un tratamientofarmacológico progresivo, iniciando entodos los casos las dosis de la medicaciónen una proporción equivalente a la mitad delas dosis acostumbradas en los adultos. Suajuste debe hacerse de acuerdo a la respuestaclínica y al índice terapéutico de la medicación(relación entre eficacia terapéutica y efectossecundarios).Los nuevos antidepresivos que regulan losejes serotoninérgico y noradrenérgico son losfármacos de primera elección en el manejo de lasalteraciones pertenecientes al espectro depresivoen el adulto mayor. Mencionemos de formagenérica entre ellos las familias más usualmenteutilizadas: inhibidores selectivos de recaptaciónde serotonina o ISRS: fluoxetina, paroxetina,sertralina, escitalopram, fluvoxamina; inhibidoresduales de serotonina y noradrenalina comola venlafaxina, la mirtazapina y la duloxetina;inhibidores selectivos de la recaptación denoradrenalina como la reboxetina; y algunostetracíclicos con acción hipnótica y ansiolíticacomo la trazodona.Los antidepresivos tricíclicos son de pocautilización actual debido a la cantidad de efectossecundarios que pueden incidir en la tórpidaevolución del cuadro clínico.Las medicaciones antidepresivas con bajosefectos anticolinérgicos permiten con mayorcomodidad la instauración o la utilizaciónconcomitante de medicaciones de acciónanticolinesterásica (donepezilo, rivastigmina)cuando así se determine.No olvidemos que la mejoría de la sintomatologíadepresiva comienza a observarse alcabo de veinte días de inicio de cualquiertratamiento farmacológico regular y consistente.El cumplimiento de este tratamiento debe sersupervisado de forma rigurosa por los familiaresdel paciente así como por el equipo terapéutico;este hecho evita en muchas ocasiones confrontaraccidentes graves (sobredosificación o intentosde suicidio) debidos a una acción inicial deestimulación motriz con persistencia de ánimodepresivo o ideas de muerte.Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 3 Septiembre 2006

La terapia electroconvulsiva, que pudiera seruna opción terapéutica a considerar en adultosmayores con depresión refractaria o riesgosuicida, NO es de común utilización en lospacientes en los cuales se sospecha un cuadrodemencial, ya que algunas de sus complicacionesmás frecuentes se refieren al área cognoscitiva(confusión, pérdida de memoria selectiva).La figura 1 presenta una guía práctica parael manejo farmacológico inicial en la depresiónmayor en el anciano (22).FIGURA 1 . ALGORITMO DE TERAPIA FARMACOLÓGICA DE DEPRESIÓN EN ADULTOS MAYORES.Monoterapia con Antidepresivos.(4 a 6 semanas).* Inhibidores de recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN).* Inhibidores selectivos de recaptación de Serotonina (ISRS).No Fluoxetina en Parkinson.Remisión clínicaContinuar tratamiento porseis meses* Inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina oTetracíclicos. (Reboxetina, Trazodona).Respuestaparcial o nula“ Dosis.“ Duración.“ Cumplimiento.Diagnóstico.“ Comorbilidad.“ Intolerancia.Revaloración delpaciente.Aumento dedosis (2 semanas).Cambio de Antidepresivo.Usar una clase diferente ala inicial. (4 a 6 semanas).Respuesta parcialRemitir a Psiquiatra.REFERENCIAS1. Milak MS, Parsey RV, Keilp J, Oquendo MA,Malone KM, Mann JJ. Neuroanatomic correlates ofpsychopathologic components of major depressive disorder.Arch Gen Psychiatry 2005;62:397-408.2. Mann JJ. The medical management of depression.N Engl J Med 2005;353:1819-34.3. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, et al. Influence oflife stress on depression: moderation by a polymorphism inthe 5-HTT gene. Science 2003;301:386-9.4. Olin JT, Katz IR, Meyers BS, et al. Provisionaldiagnostic criteria for depression of Alzheimer disease:rationale and background. Am J Geriatr Psychiatry 200210:129-141. [Erratum Am J Geriatr Psychiatry 10:264]5. Charney DS, Reynolds CF, Lewis L et al. Depressionand bipolar support alliance consensus statement on theunmet needs in diagnosis and treatment of mood disordersin late life. Arch Gen Psychiatric 60:6646726. Lyketsos CG, Steele C, Galik E, et al. Physicalaggression in dementia patients and its relationship todepression. Am J Psychiatry 156:66-717. Kopetz S, Stelle CD, Brant J, et al. Characteristicsand outcomes of dementia residents in an assisted livingfacility. Int J Geriatr Psychiatry 2000 15:586-5938. Butters MA, et al. The nature and determinants ofneuropsychological functioning in late-life depression. ArchGen Psychiatry 2004;61:587-9. Wilson RS, Schneider JA, et al. DepressiveDemencia y depresión: dos entidades relevantes en el envejecimiento patológico

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