Demencia y depresiÃ³n - AsociaciÃ³n Colombiana de NeurologÃa

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TABLA 1 . ELEMENTOS QUE PERMITEN UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIÓN Y DEMENCIA.DepresiónEnfermermedad de AlzheimerIntención de búsqueda de Presente Ausenteintervención médicaAlteración cognoscitiva. Fluctuante EstableAlteración mnésica Para hechos recientes y remotos Particularmente alterada para hechosrecientesReflejos de liberación frontal Ausentes Presentes (eventualmente desde etapasleves-moderadas)Praxias y Gnosias Normales AlteradasHabilidades sociales Alteradas Inicialmente preservadasHistoria Psiquiátrica Frecuente Menos frecuenteAntecedentes personales depresivos Presente AusenteReconocimiento del déficit mnésico Resaltado insistentemente AnosognosiaPensamiento Usualmente enlentecido, inmerso Enlentecido, perseverativo y con perdidaen la tristeza y sin esperanzas del interésVariación durante el día Se siente peor en la mañana, Déficit estable(Afecto y queja de alteraciones usualmente mejora durantede las FMS)el trascurso del díaSueño Insomnio de despertar temprano Confusión y deambulación nocturnaEsfuerzo en psicometría Poco, genera angustia Bueno, se percibe indiferenciaFactores asociados Animo de fondo depresivo, Inestabilidad emocional, confusión yalteraciones del apetito y a veces desorientaciónideas suicidas.Los síntomas depresivos pueden apareceren estadíos tempranos de la EA, haciendo másdifícil su evaluación y su tratamiento. Aunque lamayoría de pacientes con demencia no desarrollandepresión mayor, síntomas como la ansiedad,la tristeza, la irritabilidad, la agitación o elenlentecimiento psicomotor, las alteraciones delsueño, la disminución de las actividades socialesy la pérdida de interés, el llanto y la pérdida delapetito, pueden observarse en más de la mitad deestos pacientes, independientemente del gradode deterioro global (14,15).Los pacientes con las alteraciones cognoscitivaspropias de la EA, presentan unasintomatología depresiva importante que puedeidentificarse en dos grupos: pérdida de interés yde energía, cambios psicomotores, alteracionesen la atención, y dificultades en el pensamientoy disforia, anorexia, ideas de culpa e ideassuicidas.Las dificultades de comunicación y del lenguajeen los pacientes con EA, especialmente en etapasavanzadas de la enfermedad, pueden ocultar laexpresión de los síntomas depresivos (16).La compleja asociación entre depresión ydemencia favorece la presencia de agitación,alucinaciones y vagabundeo; en este sentido lamejoría de los síntomas depresivos en pacientescon EA evita estas alteraciones.Demencia y depresión: dos entidades relevantes en el envejecimiento patológico
DEPRESI‹ N Y ATAQUES CEREBRO-VASCULARESLos pacientes con síntomas depresivos secundariosa un ataque cerebrovascular (“depresiónvascular” de acuerdo a Steffens) y que muestranalteraciones subcorticales en las neuroimágenes,presentan síntomas depresivos y evolucionanhacia un deterioro cognoscitivo progresivo (17).Estos pacientes sufren típicamente de episodiosconfusionales.En general, se acepta que las alteraciones enel afecto ocurridas dentro de los primeros seismeses de aparición del evento cerebrovascular, sedeben a cambios neurofisiológicos secundariosa la lesión cerebral focal. Pasado este tiempolos síntomas depresivos se relacionan más conla reacción a las secuelas y a la falta de apoyopsicosocial (18).Por otro lado, cuando la sintomatologíadepresiva se presenta luego de las primeras sietesemanas posteriores al accidente cerebrovascular,es infrecuente observar una remisión espontáneade los síntomas, por lo cual debe instaurarse entodos los casos tratamiento antidepresivo.DEPRESI‹ N Y ENFERMEDAD DEPARKINSONLa fisiopatología serotoninérgica se havinculado de manera más consistente a este tipode co-morbilidad. Las alteraciones en los ejesdopaminérgico y/o noradrenérgico no parecenser de importancia relevante en estos casos.Por otra parte, la depresión en los pacientescon enfermedad de Parkinson se ha asociado conhipometabolismo de la corteza temporal anteriore inferior orbital, y de la corteza cinguladaanterior y medial frontal.No hay evidencias clínicas de una relaciónlineal o paralela entre síntomas depresivos yla severidad de la enfermedad o el grado deincapacidad producido por ésta.Los síndromes depresivos asociados conla enfermedad de Parkinson cursan con unamarcada ansiedad y, en ellos, es baja la frecuenciade síntomas psicóticos, de ideas de culpa y desuicidio. La mitad de estos pacientes cumplecriterios de un episodio depresivo mayor y losrestantes cursan con un trastorno distímicosecundario (18).En cuanto al manejo de esta asociación entredepresión y enfermedad de Parkinson, debeevitarse el uso de la fluoxetina (por su implicaciónen la exacerbación de síntomas extrapiramidalesy por su acción antagonista dopaminérgica).El bupropión, en teoría el antidepresivo porexcelencia para este tipo de pacientes (por seragente dopaminérgico y por incidir, de acuerdoa sus propiedades, favorablemente en síntomasmotores y afectivos) no ha mostrado aún enla práctica una eficacia superior a la de otrosantidepresivos. Deben preferirse actualmente,como para el manejo de las otras co-morbilidades,los antidepresivos inhibidores duales de serotoninay noradrenalina (IRSN) y los inhibidores selectivosde serotonina (ISRS).EXPLORACI‹ N PARACL◊NICAEs importante aquí recordar que en una granproporción el examen clínico permite que elmédico esté en capacidad de recoger suficienteselementos para inferir las hipótesis diagnósticas yencauzar los respectivos tratamientos.Sin embargo, en la práctica no siempre es así.En estos casos las impresiones clínicas deben sercomplementadas por exámenes y evaluacionesparaclínicas que permitan una aproximación másprecisa acerca de la naturaleza de las alteracionestanto cognoscitivas como afectivas. Si bien,su sensibilidad para fines diagnósticos es mássignificativa en etapas tempranas de la depresióny de las demencias, estas evaluaciones sonsiempre importantes para trazar fronterasentre las dos entidades en caso de encontrarseéstas superpuestas, al mismo tiempo que seconstituyen en un factor confiable de mediciónpara estimular el desarrollo de la destreza clínicaen el profesional.Por otro lado, las informaciones obtenidasmediante una adecuada evaluación neuropsicológicapermiten, tanto al equipo terapéutico comoal entorno del paciente, observar la evolucióndel cuadro clínico, fundamentar con claridaddecisiones terapéuticas y, simultáneamente,adoptar medidas en el marco legal y laboral,dirigidas a proteger al paciente y su familia demanera integral.Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 3 Septiembre 2006
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