Demencia y depresiÃ³n - AsociaciÃ³n Colombiana de NeurologÃa

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Vamos envejeciendo en paz si aprendemos aconocer la vida que amamos y a amar la vidaque conocemos.INTRODUCCI‹NLa depresión y la demencia son patologíascomunes del adulto mayor y su compleja asociaciónrequiere del más actualizado conocimientopor parte del neurólogo clínico en la medida enque el progresivo aumento en las expectativasde vida de la población mundial exigen unaatención particular para su oportuna detección ysu más eficiente manejo.El cuadro clínico depresivo puede variar deun episodio a otro en cualquier individuo, lo cualsugiere que existen varios perfiles sintomáticos.Estos perfiles pueden ser el resultado de diversasanomalías de la neurotransmisión en las diferentesregiones cerebrales (1). Por esta razón se hapropuesto que deficiencias en la serotonina, lanorepinefrina, el ácido gamma amino butírico,la dopamina, en algunos factores tróficos comoel factor neurotrófico derivado del cerebro, lasomastatina y algunas hormonas relacionadas conla tiroides, así como la actividad aumentada de laacetilcolina, el factor liberador de corticotropinay la sustancia P, juegan un papel importante en lafisiopatología de la depresión (2).Los mecanismos de interacción genéticade la depresión están aún insuficientementeconocidos. Sin embargo, se han logrado avancescruciales en los últimos años. Hoy en día secree que la depresión mayor es más común enpersonas con una variante en la región regulatoriaproximal 5’ del gen que codifica la proteínatransportadora de serotonina (3).EPIDEMIOLOG◊AEl envejecimiento de la población se acompañade un dramático aumento de la prevalenciade depresión y demencia. Múltiples estudiosseñalan que la depresión puede presentarse enun rango comprendido entre el 30-50 por cientode los pacientes con demencia (4). La depresiónmayor puede ocurrir en el 12 por ciento delos pacientes con demencia, y más de un 30por ciento de los pacientes con enfermedadde Alzheimer (EA) presentan a lo largo desu enfermedad un síntoma depresivo. Esimportante anotar que la presencia de demenciaen un miembro de la familia genera un cambioimportante en ésta, así como en el entorno.La desestructuración del núcleo familiar, laposibilidad de hospitalizaciones, el deterioro delas actividades cotidianas y el gasto médico se venincrementados en estos casos (5-7).Por otro lado, hay estudios que asocian lapresencia de depresión a lo largo de la vida, conel riesgo de desarrollar demencia (8) (inclusohay evidencias de que la historia personal dedepresión aumentaría al doble el riesgo dedesarrollar demencia en la población general), apesar de no haberse encontrado aún una clararelación entre la depresión y la presencia demarcadores patológicos de la EA (placas seniles ycantidad de ovillos neurofibrilares) (9).Numerosos planteamientos han tratado deexplicar esta asociación y han surgido variashipótesis, dentro de las cuales quisiéramosmencionar las siguientes (10): los síntomasdepresivos en el adulto mayor pueden entenderseen algunas ocasiones como un estado tempranode demencia; la depresión ocurre como unareacción a una temprana alteración cognoscitivaen la demencia; la depresión acelera las manifestacionesclínicas de la demencia.ENVEJECIMIENTO Y FUNCIONESDE RELACI‹NEl proceso de envejecimiento normal en elser humano conlleva una involución natural delas funciones de relación del individuo consigomismo y con el medio circundante.La función básica de todo ser viviente,caracterizada esencialmente por el equilibrioexistente entre su capacidad de repliegue en símismo y su capacidad de relacionarse con elmedio, permite en el proceso de envejecimientonormal de todo ser humano que el individuomantenga, por una parte, una dinámica armoníaentre la consistencia de sus diferentes funcionesafectivas, cognoscitivas y conductuales (apropiación),y, por otra parte, la integración de éstasal entorno y a sus circunstancias (adecuación).Podemos afirmar que a lo largo de su vida, el serhumano hace cuerpo con… su mundo afectivoy cognoscitivo.Demencia y depresión: dos entidades relevantes en el envejecimiento patológico
HACER CUERPO CONô,DEPRESI‹N Y DEMENCIAPara que este hecho sea así, existe en lavida un proceso connatural y progresivo dealmacenamiento de vivencias, desde nuestraprimera infancia hasta la más avanzada edad.Este proceso reúne de forma constante nuestrasexperiencias afectivas (componente paisajísticode la vida) con las experiencias cognoscitivas(componente geográfico de la misma). Lostérminos paisajístico y geográfico son utilizadosaquí siguiendo la magistral descripción hechapor E. Straus de los fundamentos de la funciónde espacialidad en la relación del hombre consu mundo (11).El primero de ellos, el componente paisajístico,se refiere a ese universo constituido por todo serhumano gracias a su potencialidad de desplazarseen el mundo para unirse íntimamente a él, a travésdel amor, de la conquista, de la singularidad desu experiencia. Es, por esencia, un componenteafectivo de su existencia.El componente geográfico refleja la importanciadel mundo objetivo como sistema construido yarticulado para propósitos comunes. Es el mundodel conocimiento puro, de los hechos establecidos,de la pluralidad. Sus raíces son eminentementecognoscitivas.Los componentes paisajístico y geográficoconstituyen un cuerpo que, en mayor o en menorgrado, representa el punto de equilibrio para ladisminución natural del desplazamiento del adultomayor en su mundo.La alteración de uno o de los dos componentesde este cuerpo incide directamente en el deteriorode las funciones de relación del individuo consigomismo y con su entorno.Si la ruptura de este cuerpo comprometeinicialmente la vivencia paisajística o afectiva, comoparece ocurrir en toda depresión, el individuocomienza a percibirse sin protagonismo ante elmundo que lo rodea; su búsqueda por mantener elvínculo con éste se reduce hasta confinarlo en unaislamiento total o en una desvitalización extrema(aislamiento por decantación).Si, por el contrario, es el componente geográficoo cognoscitivo el alterado en un principio, comoes el caso en las demencias, el individuo respondecon variados e inconsistentes recursos afectivosy emocionales (vgr: extrañeza, dolor, temor,intranquilidad…) ante un entorno que pierdeprogresivamente el sentido tutelar de su identidadplural. En estos casos el aislamiento se instalaprogresivamente como un resguardo, cada vezmás insuficiente, dirigido a contener el dolor quele genera la ruptura con el entorno (aislamientopor desprendimiento).En este orden de ideas la depresión y lademencia representan dos facetas, en ocasionescomplementarias y en ocasiones superpuestas, delmismo fenómeno de desintegración de nuestrasfunciones de relación con nosotros mismos ycon nuestro entorno.Esta sucinta descripción de la relación entreenvejecimiento normal y envejecimiento patológico(aquí representado por la demencia o la depresión)permite descubrir ciertos elementos comunesy otros disímiles entre estas dos entidades,elementos cuyos equivalentes clínicos son desuma importancia en la evaluación del adultomayor. Observemos brevemente algunos de ellos(Tabla 1) (12,13).La detección oportuna de estos equivalentesen el examen clínico, así como una detalladaanamnesis del orden de aparición de los mismosconstituyen el punto de partida para lograruna clara comprensión de la relación causalo del desarrollo simultáneo de la depresión yla demencia. Los planteamientos terapéuticosadecuados toman cuerpo en este análisis.Recordemos a continuación algunas situacionespuntuales de esta co-morbilidad, de utilidad paranuestro ejercicio clínico:DEPRESI‹ N Y ENFERMEDAD DEALZHEIMERLos pacientes con demencia de tipo Alzheimery depresión concomitante presentan una mayordegeneración del locus coeruleus y de la sustancianegra, y en ellos se observan concentracionesdisminuídas de noradrenalina y serotonina endiferentes áreas cerebrales. La depresión en estospacientes depende en gran medida del desequilibrioexistente entre los distintos neurotransmisoresmás que de una simple disminución de algunosde ellos.Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 3 Septiembre 2006
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