Ventilación mecánica no invasiva - Neumosur

13Ventilación mecánica no invasivaD. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela MateosINTRODUCCIÓNLa ventilación mecánica no invasiva (VMNI)puede definirse como cualquier forma de soporteventilatorio administrado sin necesidad de intubaciónendotraqueal. Iniciada a principios del siglo XXmediante ventiladores de presión negativa y desarrolladaposteriormente coincidiendo con la epidemiade poliomielitis que asoló a Europa y EstadosUnidos, la VMNI ha experimentado en las últimasdécadas un crecimiento importante en su aplicación.La demostración de la eficacia de la presiónpositiva en la vía aérea mediante mascarillas y eldesarrollo de respiradores portátiles y relativamentefáciles de manejar han propiciado el gran augede esta técnica ventilatoria en el tratamiento de lainsuficiencia respiratoria aguda y de la crónica.Un aspecto clave de la VMNI es la posibilidadde evitar la intubación traqueal y la ventilación mecánicainvasiva y sus potenciales complicaciones. Además,es más confortable, el paciente puede comunicarse,comer y beber, expectorar, evita la necesidadde sedación profunda y se preservan losmecanismos de defensa de la vía aérea superior (1) .La aplicación de VMNI en la insuficiencia respiratoriaaguda permite reducir la intubación endotraqueal,la tasa de morbimortalidad y la estanciahospitalaria. Además, esta técnica puede utilizarsefuera de UCI, lo cual permite un inicio más precozdel soporte ventilatorio y un menor consumode recursos (2) . En pacientes con fallo ventilatoriocrónico, el soporte ventilatorio no invasivo nocturnose asocia a una mejoría significativa en los síntomas,calidad de vida y en parámetros fisiológicos.VMNI EN LA INSUFICIENCIARESPIRATORIA AGUDALa VMNI es actualmente el tratamiento de elecciónen la mayor parte de pacientes con fallo ventilatorioagudo. Los buenos resultados obtenidosen las agudizaciones graves de la EPOC han extendidoel uso de la VMNI a otras patologías que cursancon insuficiencia respiratoria aguda (Tabla I),siendo hoy considerada una intervención de primeralínea en el manejo de muchos de estospacientes.Bases fisiopatológicasLos objetivos principales de la VMNI en la insuficienciarespiratoria aguda son evitar la intubaciónendotraqueal y sus potenciales complicaciones,reducir el trabajo respiratorio y corregir la hipoxemiay la acidosis respiratoria. Estos objetivos puedenvariar en función del tipo de insuficiencia respiratoria,del contexto clínico y de la enfermedadde base del paciente.Desde un punto de vista fisiopatológico, la insuficienciarespiratoria aguda puede clasificarse endos grandes grupos (3) : insuficiencia respiratoria hipo-167

168 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela MateosTabla I. Indicaciones, nivel de evidencia y lugar idóneo de aplicación de VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda*Etiología Nivel de evidencia Lugar de aplicaciónAgudización de EPOC A Planta, UCRI, UCIEdema agudo de pulmón** A UCI, UCRIInmunodeprimidos A UCI, UCRIDestete de VM en EPOC A UCI, UCRIInsuficiencia respiratoria postoperatoria B UCIFibrobroncoscopia B Según gravedadAgudización grave de asma C UCI, UCRINeumonía/SDRA C UCI, UCRIFracaso extubación C UCIPacientes no candidatos a IOT C Planta, UCRISíndrome obesidad-hipoventilaciónC*Adaptada de referencia 13.**Mayor evidencia para CPAP.Evidencia A: múltiples estudios controlados randomizados y meta-análisis; evidencia B: más de un estudio controladorandomizado, estudios de cohorte o caso-control; evidencia C: series de casos o resultados conflictivos. UCRI: unidad decuidados respiratorios intermedios. SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.xémica, en la que se produce un fracaso en el intercambiode gases por afectación parenquimatosapulmonar (por ejemplo, neumonía, edema pulmonarcardiogénico, distrés respiratorio del adulto),e insuficiencia respiratoria hipercápnica, causadapor el fallo de la bomba ventilatoria.Insuficiencia respiratoria agudahipercápnicaEl objetivo de la ventilación mecánica en la insuficienciarespiratoria hipercápnica es aliviar la cargade los músculos respiratorios para aumentar la ventilaciónalveolar y reducir la PaCO 2 y estabilizar elpH arterial mientras se resuelve el problema desencadenante.El paradigma de esta situación clínica está representadopor la agudización de la EPOC. Esta enfermedadse caracteriza por una reducción de los flujosespiratorios e hiperinsuflación pulmonar, que asu vez da lugar a un aplanamiento del diafragma,el cual queda en una posición de desventaja mecánica,generándose así una sobrecarga inspiratoriadel mismo. Durante las agudizaciones, se produceun incremento de las resistencias de la vía aérea,de la hiperinsuflación dinámica y, por tanto, del trabajorespiratorio, situación que favorece el fracasode la musculatura ventilatoria por agotamiento. Porotra parte, juegan un papel importante los desequilibriosen la relación ventilación-perfusión, quedarán lugar a hipoxemia, con mayor o menor gradode hipercapnia y acidosis.En estos casos, la VMNI con presión positivase asocia a una reducción del trabajo muscular respiratorio,con disminución de la frecuencia respiratoriay aumento del volumen corriente.Insuficiencia respiratoria agudahipoxémicaEn esta situación el objetivo de la VMNI es aseguraruna presión arterial de oxígeno (PaO 2) adecuadamientras se trata la causa del episodio agudo.El colapso de los espacios aéreos distales y laocupación alveolar producen una disminución delas relaciones ventilación-perfusión, que en ocasionespueden comportarse como un verdaderoshunt, con la consiguiente hipoxemia. La VMNI con

Ventilación mecánica no invasiva169presión positiva tanto inspiratoria como espiratoriafavorece el reclutamiento de unidades alveolares noventiladas, mejorando así la oxigenación. En pacientescon edema pulmonar cardiogénico, la VMNI produceun beneficio adicional al reducir el retornovenoso y la postcarga del ventrículo izquierdo (4) .INDICACIONES DE VMNI EN LAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAInsuficiencia respiratoria agudahipercápnicaLa VMNI es especialmente eficaz y alcanzamayores tasas de éxito en procesos que cursan confatiga de la musculatura respiratoria e hipoventilaciónque conduce a la retención de CO 2 y acidosisrespiratoria.Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaEn la actualidad disponemos de fuerte evidenciacientífica que apoya el uso de VMNI como intervenciónde primera línea, junto a las medidas terapéuticasconvencionales, en las exacerbaciones gravesde la EPOC. La VMNI mejora la disnea y los parámetrosgasométricos, y reduce la mortalidad, la necesidadde intubación y la estancia hospitalaria (5,6) . Lospacientes con exacerbaciones leves y menor gradode acidosis respiratoria (pH arterial superior a 7,30)no parecen beneficiarse de esta técnica (7) .Asma bronquialAlgunos estudios sugieren que el uso de VMNIen crisis asmáticas puede mejorar las variables fisiológicasy reducir la intubación. Sin embargo, un metaanálisisreciente concluye que no puede recomendarsesu uso sistemático durante las crisis graves (8) .En pacientes que no respondan al tratamiento convencional,puede evaluarse con extrema cautela larespuesta a VMNI sin demorar, si es necesaria, la intubacióny conexión a ventilación mecánica.Fibrosis quísticaEn estos pacientes la VMNI puede ser unamedida terapéutica de soporte durante las agudizacionesy servir de “puente” al trasplante pulmonaren estadios finales.Enfermedades restrictivas• Enfermedades neuromusculares y patologíade caja torácica: aunque la indicación deVMNI en pacientes con insuficiencia respiratoriacrónica secundaria a enfermedades restrictivasestá bien establecida, su uso en situacionesagudas apenas ha sido estudiado, quizásporque representan sólo una pequeña proporciónde los ingresos por insuficiencia respiratoriaaguda (9) . Se acepta en la actualidad quela VMNI puede mejorar los gases arteriales yevitar la intubación en pacientes neuromuscularesy cifoescolióticos con insuficiencia respiratoriaagudizada.• Síndrome de obesidad-hipoventilación: eluso de VMNI se ha demostrado eficaz en lasagudizaciones de estos pacientes, aunque tampocoexisten amplios estudios randomizados.Una vez superada la agudización, debe plantearsesu empleo a largo plazo.Insuficiencia respiratoria hipoxémicaEdema agudo pulmonar cardiogénico(EAP)El tratamiento de elección del EAP es la presiónpositiva continua en la vía aérea (CPAP) la cual,al reclutar alveolos e incrementar la capacidad residualfuncional, mejora de forma rápida la oxigenación,el trabajo respiratorio y la función cardiaca.Varios metaanálisis indican que tanto la VMNI comola CPAP consiguen disminuir las intubaciones y lamortalidad con respecto al tratamiento convencionalcon oxigenoterapia (10) . Sin embargo, un estudiomuy reciente no ha encontrado efectos de la VMNIen la mortalidad a corto plazo (11) . No está demostradoque el añadir presión inspiratoria de soporte(BIPAP) sea superior a la CPAP sola, pero puedeser de utilidad en pacientes hipercápnicos (12) .Neumonía y síndrome de distrésrespiratorio del adulto (SDRA)Los resultados de diversos estudios no son uniformesy no apoyan el uso sistemático de la VMNIen la neumonía grave y SDRA (13) . En casos muyseleccionados puede ensayarse con una estrecha

170 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela Mateosmonitorización, debido al alto riesgo de fracaso, sindemorar la instauración de ventilación mecánicainvasiva.Pacientes inmunodeprimidosEl uso de VMNI en fases tempranas de la insuficienciarespiratoria en pacientes inmunocomprometidos(neoplasias hematológicas, SIDA o trasplantadosde médula u órgano sólido) puede evitarla intubación, reduciendo las complicacionesinfecciosas de la ventilación invasiva y la mortalidadfrente al tratamiento convencional (13) .Otras indicaciones• Insuficiencia respiratoria postoperatoria: enpacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémicasecundaria a cirugía mayor abdominal ycirugía de resección pulmonar, la VMNI hademostrado mejoría de la hipoxemia, así comouna disminución de las complicaciones, de lanecesidad de intubación endotraqueal y de lamortalidad (14) .• Fracaso de la extubación: la VMNI puede serútil para prevenir el fracaso de la extubación enpacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca y/ohipercapnia, siempre administrada bajo unavigilancia estrecha para evitar, en caso de fracaso,demoras en el inicio de la ventilaciónmecánica convencional.• Cuidados paliativos y pacientes no intubables:en pacientes que han expresado su deseode no ser intubados o en los que no son candidatos,por condiciones médicas, a la intubación,la VMNI puede plantearse desde dos puntosde vista: como soporte ventilatorio mientrasse resuelve un proceso agudo o como tratamientopaliativo para aliviar la disnea o prolongarbrevemente la vida del paciente mientrasse toman decisiones o se resuelven problemaspersonales (15) . En este último casodeben tenerse en cuenta las probables molestiaspropias de la técnica y el riesgo de prolongarla agonía del paciente. En caso de usarsemientras revierte el proceso agudo, la VMNIpuede aumentar la supervivencia en la EPOCy en la insuficiencia cardiaca, con una tasa deTabla II. Factores predictores de respuesta a VMNIÉxito• PaCO 2 elevada, gradiente alveolo-arterial de oxígenobajo, pH 7,25-7,35• Mejoría del pH, PaCO 2 y frecuencia respiratoria tras 1-2 horas de VMNI• Nivel de conciencia normalFracaso• Puntación APACHE alta• Neumonía en radiografía de tórax• Secreciones respiratorias abundantes• Edéntulo, alteraciones que dificulten ajuste adecuadode la interfase• Mal estado nutricional• Confusión, disminución del nivel de concienciaéxito de hasta el 50%, mientras que los resultadosson peores en pacientes con neumoníao neoplasia terminal.SELECCIÓN DE PACIENTESEl éxito de la VMNI depende en gran medidade una selección adecuada de los pacientes. Paraello, deben tenerse en cuenta las características clínicasdel enfermo, la causa y potencial reversibilidadde la insuficiencia respiratoria y el riesgo de fracasode la VMNI.Diversos estudios han intentado identificar factorespredictores del éxito o fracaso de la VMNI(Tabla II). En la insuficiencia respiratoria hipoxémicase han asociado con fracaso de la ventilación lossiguientes (16) : edad mayor de 40 años, puntuacióndel SAPS II > 34, presencia de SDRA o neumoníade la comunidad, y PaO 2/FiO 2 ≤ 146 mmHg tras 1hora de ventilación.Criterios de selección de pacientesBasándose en los factores anteriores, se handefinido unos criterios de selección de pacientescon insuficiencia respiratoria aguda candidatosa VMNI. En primer lugar, debe establecersela necesidad de soporte ventilatorio atendiendoa parámetros clínicos y gasométricos (Tabla III),y luego excluir a aquellos en los que la VMNI está

Ventilación mecánica no invasiva171Tabla III. Selección de pacientes candidatos a VMNI1º Identificar a los pacientes que requieren soporteventilatorio• Síntomas y signos de fracaso respiratorio agudo– Disnea de moderada a severa, y– Frecuencia respiratoria > 24, uso de musculaturaaccesoria, respiración paradójica• Alteraciones del intercambio gaseoso– PaCO 2 > 45 mmHg, pH < 7,35, o– PaO 2/FiO 2 < 2002º Excluir a pacientes con contraindicaciones de VMNI• Absolutas– Parada respiratoria. Indicación de directa deintubación orotraqueal y ventilación invasiva– Comorbilidad severa inestable (isquemiamiocárdica, arritmia, hipotensión)– Incapacidad de proteger la vía aérea– Obstrucción fija de la vía aérea superior– Traqueostomía– Agitación intensa o falta de colaboración del paciente– Quemaduras o traumatismos faciales– Cirugía o alteraciones anatómicas faciales queimpidan ajustar la mascarilla• Relativas– Hemorragia digestiva alta activa– Cirugía esofágica o gástrica ambas recientes– Secreciones abundantescontraindicada o presentan alto riesgo de fracaso.ContraindicacionesEn realidad, las contraindicaciones de la VMNIvienen determinadas por el hecho de que han sidocriterios de exclusión en la mayoría de los trabajos,por lo que sería más correcto decir que la VMNI noestá probada en estas situaciones (Tabla III). La disminucióndel nivel de conciencia y falta de colaboracióndel enfermo se han considerado normalmenteuna contraindicación para la VMNI, pero trabajosrecientes han demostrado su eficacia enpacientes en coma hipercápnico (17) . Debe hacersehincapié en que la VMNI puede evitar la intubacióny ventilación invasiva, pero en ningún caso debesustituirla cuando ésta sea necesaria.CONSIDERACIONES BÁSICAS PREVIASAL INICIO DE LA VMNIModos ventilatoriosLa VMNI limitada por presión es la más adecuadapara procesos agudos, ya que es más cómodapara el paciente que los modos controlados porvolumen. En este modo la variable independientees la presión, mientras que el volumen dependede la presión programada y de la mecánica pulmonar.En VMNI se dividen básicamente en modoBIPAP y modo CPAP.La CPAP no se considera un modo de VMNIpropiamente dicho, ya que no aporta presión desoporte; consiste en la aplicación de una presiónpositiva continua en la vía aérea a un único nivel,manteniéndose una presión constante durantetodo el ciclo respiratorio. La acción de la CPAP sebasa en la reducción del shunt intrapulmonarmediante el reclutamiento de unidades alveolarescolapsadas, con mejoría de la capacidad residualpulmonar y de la distensibilidad pulmonar. Tambiénpuede contrarrestar la auto-PEEP en pacientescon EPOC.En el modo BIPAP (presión positiva en la víaaérea de doble nivel) el paciente respira espontáneamente,aplicándose una presión en la vía aéreaa dos niveles, uno inspiratorio (IPAP) y otro espiratorio(EPAP), siendo la diferencia entre ambasla presión de soporte efectiva. Es un modo limitadopor presión y ciclado por flujo. Se divide a suvez en tres modos:1. Modo S (spontaneous): la unidad cicla entreIPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio delpaciente. El respirador envía una presión positivasólo si el paciente es capaz de activar eltrigger, de forma que es siempre el pacienteel que marca la frecuencia respiratoria.2. Modo ST (spontaneous/timed): igual al modoS, pero si el paciente es incapaz de iniciar unarespiración en un tiempo predeterminado, launidad ciclará a IPAP e iniciará una respiración.En este caso la frecuencia será la del pacienteo la del respirador, en el que se programauna frecuencia respiratoria mínima de seguridad.Es el modo más usado.

172 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela Mateos3. Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP yEPAP en base a la frecuencia respiratoria programadaen el respirador y la proporción detiempo inspiratorio seleccionado.Un modo ventilatorio más reciente es la presiónasistida proporcional (PAV), en la cual el ventiladorgenera volumen y presión en proporción alesfuerzo del paciente, facilitando un patrón ventilatorioadecuado a las demandas metabólicas. Suprincipal ventaja teórica es la optimización de lainteracción paciente-respirador. No se ha demostrado,sin embargo, que la PAV sea superior a laVMNI con presión de soporte cuando se han comparadoambos modos ventilatorios (18) .Selección del respiradorLa VMNI limitada por presión puede aplicarsecon los respiradores convencionales de cuidadosintensivos, pero en los últimos años se empleancada vez con más frecuencia equipos portátiles, inicialmenteusados para el tratamiento con CPAP enpacientes con síndrome de apneas durante elsueño, los cuales son también eficaces para la ventilacióncon presión positiva en la insuficiencia respiratoriaaguda. Dentro de éstos, han tenido grandifusión los dispositivos de BIPAP, aparatos másligeros, fácilmente transportables, más económicosy de eficacia similar a los respiradores usados enintensivos (2) . Otra ventaja es su capacidad para compensarpequeñas fugas (20-25 L/min). Entre susinconvenientes se encuentran menor monitorizacióny alarmas, presencia de circuito único inspiratorioy espiratorio con mayor probabilidad de reinhalaciónde CO 2 (que puede evitarse aumentandoel nivel de EPAP), y el hecho de que no proporcionanla FiO 2 exacta.La elección del respirador debe basarse en laexperiencia del personal sanitario de cada unidad,la situación clínica del paciente y el lugar de aplicaciónde la VMNI. Si es posible, en cada unidaddeberían utilizarse uno o dos modelos con los queel personal esté familiarizado. Los dispositivos deBIPAP, que aportan ciertas ventajas respecto a otrosrespiradores, se han empleado en la mayoría deestudios y actualmente son los más recomendablesen la insuficiencia respiratoria aguda, sobretodo por agudización de la EPOC (19) . En pacientescon fallo respiratorio hipoxémico severo que requieranconcentraciones más altas de oxígeno es preferibleutilizar respiradores convencionales de cuidadosintensivos. En los últimos años se han comercializadonuevos respiradores, cada vez con másprestaciones, diseñados específicamente para VMNI,que permiten con un solo equipo aplicar ventilaciónpor presión o volumen, ajustar la sensibilidaddel trigger y el ciclado, ajuste del tiempo inspiratorio,etc. Además, incorporan alarmas, monitorizaciónde curvas básicas (presión, volumen, flujo)y mezcladores de oxígeno que permiten conocerla FiO 2 exacta administrada y alcanzar FiO 2 más elevadas.Vías de accesoLa elección de la vía de acceso a la vía aéreaes de gran importancia para conseguir una buenatolerancia del paciente a la VNI y, por tanto, un factorclave en el éxito de la misma. La VMNI se aplicageneralmente mediante mascarillas nasales uoronasales, sujetas al paciente mediante arneseselásticos. Debe seleccionarse la más adecuada paracada paciente atendiendo a las características anatómicasfaciales, así como al grado de confort concada una de ellas. Las mascarillas nasales son engeneral más cómodas, producen menor espaciomuerto y menor reinhalación de CO 2 que las oronasaleso faciales. Éstas, sin embargo, permiten presionesde ventilación más elevadas con menoresfugas, requieren menos colaboración por parte delpaciente y le permiten respirar por la boca.No existe evidencia basada en estudios controladosa favor de uno u otro tipo de mascarilla enpacientes con fracaso respiratorio agudo. La experienciaclínica sugiere que las mascarillas faciales uoronasales aumentan la eficacia de la VMNI al minimizarlas fugas y son más apropiadas en pacientesagudos. Una actitud razonable sería comenzar conuna máscara oronasal para ventilar durante periodoscortos y cambiar a una nasal si se requiere unaaplicación de VMNI más prolongada (9) . En algunasocasiones se ha empleado un casco o helmet,particularmente en inmunodeprimidos con insuficienciarespiratoria hipoxémica, lo cual puede ser

Ventilación mecánica no invasiva173Tabla IV. Diferentes tipos de mascarillas. Ventajas e inconvenientesVía de acceso Ventajas InconvenientesNasal Permite hablar, comer, expectorar Fugas bucalesMenos claustrofobiaMayor resistencia al flujo aéreoMenor espacio muertoPresión dorso nasalFácil de colocar y fijarRinorrea y obstrucción nasalMenos riesgo aspiraciónSequedad de bocaOronasal Control de fugas bucales Mayor espacio muertoMás efectivas en agudosClaustrofobiaRiesgo de aspiraciónImposibilidad de comer o expectorarPieza bucal Poco espacio muerto HipersalivaciónPuede no requerir arnésFugas nasalesDeformidades dentalesFacial total Menor riesgo úlcera cutánea Mayor espacio muertoTamaño únicoSequedad de ojosHelmet Más cómoda para algunos pacientes Reinhalación CO 2Tamaño únicoPeor sincronía paciente-ventiladorMenos riesgo úlceras facialesMenor descarga de musculatura respiratoriaRiesgo de asfixia si hay fallo del ventiladoruna alternativa que evita las lesiones faciales porpresión. Estos sistemas se utilizan preferentementeen cuidados intensivos. En la Tabla IV se recogenlas principales ventajas e inconvenientes dediferentes interfases.Accesorios• Sistemas de aporte de oxígeno: durante laVMNI, debe aportarse oxígeno suplementariopara mantener una saturación arterial de oxígeno(SatO 2) por encima del 90%. En la mayoríade dispositivos binivel, salvo en los másrecientes, el oxígeno es suministrado medianteuna cánula conectada a la mascarilla o a latubuladura del respirador, y de esta manera esdifícil alcanzar FiO 2 superiores a 45-50%. Poreste motivo, los pacientes con fallo respiratoriohipoxémico severo deben manejarse preferiblementecon respiradores convencionaleso nuevos respiradores portátiles que permitanconseguir niveles más altos de FiO 2.• Humidificadores: su uso puede mejorar lacomodidad del paciente y facilitar la expectoración.Suele recomendarse si se prevé un usode la VMNI mayor de 8 ó 12 horas o en casode secreciones espesas.• Filtros: los sistemas mecánicos o filtros bacterianosreducen la incidencia de infeccionesnosocomiales en pacientes con ventilaciónmecánica. Todos los respiradores llevan filtrosanti-polvo pero entre el ventilador y la tubuladuradebe colocarse un filtro antibacteriano,que debe ser de baja resistencia.• Material de almohadillado: es importantecolocarlo en zonas de la cara donde la mascarillaejerce más presión (puente nasal, frentey pómulos) para evitar lesiones cutáneas. Elmaterial puede ser variado, recomendándoseapósitos hidrocoloides adherentes. Este tipo dealmohadillado, además de prevenir escaras,ayuda al ajuste de la mascarilla minimizandosus fugas.

174 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela MateosAPLICACIÓN DE LA VMNI EN PACIENTESAGUDOSEl inicio de la VMNI es un paso decisivo paragarantizar el éxito de la misma ya que de la adaptacióny aceptación inicial del paciente va a dependeren gran medida el éxito o fracaso de la técnica.A continuación se recoge un protocolo sistemáticode aplicación de VMNI en pacientes coninsuficiencia respiratoria aguda (20,21) que describeel procedimiento paso por paso.Iniciación1. Confirmar la indicación de VMNI. Excluir a lospacientes con contraindicaciones para la misma.2. Elegir el respirador adecuado. Los más usadosen pacientes agudos son los sistemas de BIPAPen modo ST.3. Informar y explicar al paciente de forma claray con lenguaje comprensible en qué consistela técnica, cuáles son sus objetivos y posiblesalternativas. Tranquilizar al paciente y darle confianza.Si el paciente permanece muy ansioso,puede ser útil algún ansiolítico a bajas dosis.4. Colocar al enfermo en posición de semisentado,con la cabeza a 45º sobre la cama.5. Monitorizar electrocardiograma, frecuencia respiratoriay SatO 2 por pulsioximetría.6. Seleccionar la mascarilla adecuada y conectarlaal respirador. Se aconseja comenzar con mascarillaoronasal y, si el paciente no tolera, usaruna nasal o facial total.7. Encender el ventilador, silenciar las alarmas yestablecer el programa básico de inicio.8. Parámetros de comienzo: usar presiones bajas,aunque sean infraterapéuticas, ya que ayudanal paciente a adaptarse a la mascarilla y a lapresión.• BIPAP: empezar con IPAP de 8 cm de H 2O,EPAP de 4 cm de H 2O, 4-8 respiraciones mandatorias,flujo de oxígeno de 4-8 L/min o FiO 2de 0,4 o la necesaria para una SatO 2 > 90%.• CPAP: comenzar con 5 cm de H 2O.9. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara(sin fijarla todavía con el arnés), hasta que elpaciente se encuentre cómodo y sincronizadocon el ventilador. En individuos muy angustiadosse puede dejar que él mismo se apliquela mascarilla hasta que pierda el temor.10. Proteger el puente nasal con un apósito hidrocoloidepara evitar erosiones o úlceras por presión.11. Fijar la máscara con el arnés para mínima fugaposible, evitando apretarla demasiado ya quereduce la tolerancia del paciente y aumenta elriesgo de lesión cutánea. Entre la máscara yla cara deben pasar al menos 1-2 dedos.Programa básico1. Subir la IPAP de 2 en 2 cm de H 2O hasta obtenerun volumen corriente (Vc) ≥ 7 ml/kg, FR< 25 rpm, menor disnea, no uso de los músculosaccesorios y confortabilidad. Evitar presionesinspiratorias > 20 cm de H 2O, se toleranmal y aumentan el riesgo de distensión gástrica.2. Regular la EPAP de 2 en 2 cm de H 2O para queno haya inspiraciones fallidas, lo cual indicaríaque la PEEP intrínseca está compensada enpacientes con EPOC agudizada. En enfermoscon edema agudo de pulmón, la EPAP aumentala presión intratorácica, reduce la pre- y postcargay mejora la SatO 2. Recordar que unaumento de EPAP requiere un aumento equivalentede IPAP para mantener la misma presiónde soporte.3. Ajustar la FiO 2 para alcanzar una SatO 2 > 90%.4. Activar las alarmas del monitor y del respirador.Ajustes inmediatos1. Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cmde H 2O (máximo, 12 cm de H 2O) hasta SatO 2> 90%. Si persiste, incrementar el flujo de O 2o FiO 2.2. Si hipercapnia: subir IPAP hasta pH normal (nosobrepasar 20 cm de H 2O).3. Si desadaptación:• Contracción del esternocleidomastoideo(aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP.• Contracción abdomen (espiración activa):bajar IPAP.• Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensarla auto-PEEP (máximo, 8 cm de H 2O).

Ventilación mecánica no invasiva175• Si el Vc es bajo: ajustar mascarilla, evitar presiónpico mayor de 30 cm de H 2O, permitirfugas si el volumen espirado es adecuado.4. Preguntar frecuentemente al enfermo por susnecesidades (posición de la máscara, dolor,incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar)o posibles complicaciones (mayor disnea,distensión abdominal, náuseas, vómitos).5. Realizar gasometría arterial (o venosa si la SatO 2es fiable y ≥ 90%) 1 hora después de iniciadala VMNI.6. Si en 2-4 horas no hay respuesta favorable clínicao gasométrica después de haber efectuadotodos los ajustes y correcciones, considerarcambiar el modo de VNI y la intubación endotraquealy ventilación mecánica invasiva.MONITORIZACIÓNLa vigilancia de los pacientes que reciben VMNIdurante un episodio agudo es crucial y debe orientarsetanto a valorar si se van logrando los cambiosclínicos y fisiológicos deseados (buena sincronización,reducir el trabajo ventilatorio, aliviar los síntomas,mejorar el intercambio gaseoso y optimizarla comodidad del paciente) como a descubrir problemaspotenciales, reducir los riesgos al mínimo,evitar las complicaciones y, en última instancia, evitarla intubación (2) . Esta monitorización ha de serestrecha en las primeras horas de la VMNI, cuandola corrección de parámetros en función de losresultados tiene especial relevancia para asegurarel éxito de la técnica. No debemos olvidar que elmejor sistema de monitorización con alta tecnologíano sustituye una buena observación clínica.Los parámetros a monitorizar serían los siguientes:Parámetros fisiológicosEs muy importante mantener el control de lafrecuencia respiratoria y de la cardiaca, presión arterial,nivel de conciencia, uso de la musculatura accesoriay vigilar la existencia de fugas o asincroníaspaciente-ventilador. Algunos respiradores permitenrealizar un seguimiento de la magnitud de las fugasy la visualización de curvas básicas para comprobarla sincronización paciente-respirador.Parámetros de intercambio gaseosoUno de los objetivos de la VMNI es mejorar yestabilizar el intercambio de gases. Es imprescindiblela medición continua de la SatO 2 y es convenienteel control periódico del pH y los gases arteriales.La frecuencia dependerá de la situación clínicadel paciente, siendo aconsejable realizar unagasometría arterial a las 1-2 horas de inicio de laVMNI, y controles posteriores según evolución clínica.El nivel de monitorización dependerá del lugarde aplicación de la VMNI, de la etiología de la insuficienciarespiratoria y de la existencia de comorbilidad(19) . En cualquier caso, la monitorización mínimae indispensable debe incluir:• Observación clínica regular o continua.• Pulsioximetría continua con alarma de desaturación.• Frecuencia cardiaca.• Frecuencia respiratoria.• Control gasométrico fácilmente disponible.EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONESLa VMNI suele ser una técnica segura y bientolerada cuando se aplica correctamente y enpacientes seleccionados. Los efectos adversos ycomplicaciones más frecuentes suelen ser pocorelevantes, normalmente relacionados con la mascarillay el flujo o presión del respirador. En la TablaV se recogen los principales efectos adversos, sufrecuencia y sus posibles soluciones.RETIRADA DE LA VMNILa ausencia de respuesta positiva clínica o gasométricaen las primeras horas, tras haber realizadotodos los posibles ajustes de parámetros y correcciones,debe hacernos valorar la intubación y ventilaciónmecánica invasiva en la unidad de cuidadosintensivos.Criterios de fracaso y discontinuaciónde la VMNI• No mejoría del estado mental (letargia siaumenta la PaCO 2, agitación si baja la PaO 2).• No mejoría de la disnea o trabajo respiratorio.

176 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela MateosTabla V. Efectos adversos y complicaciones de la VMNIRelacionados con la máscara• Incomodidad (30-50%). Ajustar mejor la máscara,ajustar arneses o buscar otros modelos• Eritema facial (20-34%). Aflojar los arnesesligeramente, teniendo cuidado de no producir fugas• Claustrofobia (5-10%). Usar mascarillas máspequeñas, tranquilizar al paciente• Rash acneiforme (5-10%). Emplear solucionestópicas con esteroides o antibióticos• Úlceras por presión (5-10%). Debemos usarapósitos hidrocoloides (Varihesive ® ) en las zonas deapoyo y usar la mascarilla adecuada fijándola sinexcesiva tensión. Pueden ser útiles cremashidratantes oleosas en los puntos de presión durantelos periodos de descansoRelacionados con la presión o el flujo• Fugas (80-100%). Ajustar bien la máscara y losarneses, incentivar el cierre de la boca con sujetamentón.Si es preciso, usar máscaras oronasales,reducir la IPAP• Congestión y obstrucción nasal (20-50%).Tratamiento tópico con suero salino y/o esteroides• Sequedad de mucosas nasal y oral (10-20%). Evitarfugas bucales con sujeta-mentón, evitar presionesinspiratorias > 20 cm de H 2O, acoplarhumidificador/calentador• Irritación ocular (10-20%). Producidas por fuga deaire a los ojos. Comprobar el ajuste de la máscara. Sino es suficiente, reducir la presión• Dolor de nariz u oído (10-30%). Disminuir la presióninspiratoria• Distensión abdominal (5-10%). Evitar presionesinspiratorias altas y mejorar adaptación al respirador.Pueden usarse fármacos, como la simeticona(Flatoril ® 1 cápsula cada 8 horas). Plantear lacolocación de sonda nasogástricaComplicaciones mayores. Muy poco frecuentes• Broncoaspiración (< 5%). Realizar una selecciónadecuada de pacientes capaces de proteger la víaaérea y enseñarle a liberarse de la mascarilla en casode vómito• Hipotensión (< 5%). Reducir presión inspiratoria• Neumotórax (< 5%). Colocación de tubo de drenaje• Ausencia de mejoría gasométrica en la 1ª-2ªhora desde el inicio de la ventilación.• Intolerancia del paciente.• Inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdicaaguda, arritmias ventriculares potencialmenteletales.• Necesidad de intubación endotraqueal y ventilaciónmecánica convencional.Duración y retirada de la VMNINo existen pautas establecidas respecto al tiempode soporte ventilatorio necesario, siendo la duracióntotal de la VMNI muy variable en función dela rapidez con que se resuelva o mejore la insuficienciarespiratoria y de la tolerancia del paciente (2) .En los diferentes estudios la VMNI se ha aplicadoentre 4 y 20 horas en las primeras 24 horas y duranteun total de 1 a 21 días. En general se recomiendamantener la ventilación durante el máximo tiempoposible durante las primeras 12-24 horas o hastacomprobar la corrección de la acidosis respiratoria.Durante este tiempo, se permitirán periodos dedescanso cada 4-5 horas durante 15-30 minutospara hidratación y toma de fármacos si el estadodel paciente lo permite. Posteriormente puedenrealizarse periodos de descanso más prolongadoshasta mantener la VMNI en horas de sueño.Los factores más importantes que determinanel momento de retirar la VMNI están representadospor la mejoría clínica y estabilidad del paciente.Podría plantearse la retirada cuando la situaciónque condujo al fracaso respiratorio haya revertidoo mejorado y el paciente se mantenga alerta, eupneicoy sin entrar en acidosis tras un periodo mínimode 8 horas sin VMNI.En todos los pacientes con enfermedades neuromusculares,alteraciones de caja torácica, obesidadu otros trastornos restrictivos que han recibidoVMNI durante un episodio de insuficiencia respiratoriaaguda hipercápnica, debe considerarse la continuaciónde VMNI domiciliaria a largo plazo (19) .Podría plantearse también en pacientes seleccionadoscon EPOC aunque, como se indicará másadelante, el papel de la VMNI nocturna domiciliariaen esta situación clínica no está todavía claramentedefinido.

Ventilación mecánica no invasiva177Tabla VI. Características de los tres niveles de cuidados respiratoriosUCI respiratoria UCRI UMRCriterios mayoresRelación > 1/3 1/3 ó 1/4 < 1/4enfermero/pacienteEquipamiento Monitores multifunción* Monitores multifunción* Monitores multifunción*Ventiladores de soporte vital VMNI con disponibilidad de Equipos mecánicos paraventiladores de soporte vital VMNITratamiento Fracaso del pulmón o de más Fracaso de un órgano Fracaso de un órganode un órgano (pulmón) (pulmón)Atención médica 24 horas 24 horas Localizado en el hospitalVentilación mecánica Invasiva y no invasiva Invasiva y no invasiva No invasivaCriterios menoresBroncoscopia En la unidad En la unidad Dentro o fuera de la unidadAnalizador de gases En la unidad En la unidad Dentro o fuera de la unidadUCI: unidad de cuidados intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; UMR: unidad de monitorizaciónrespiratoria.*Oximetría, electrocardiograma, determinación no invasiva de presión arterial, frecuencia respiratoria.Todos los criterios mayores y al menos uno de los menores deben estar presentes en la unidad para incluirla en ese nivel.LUGAR DE APLICACIÓN DE LA VMNIA diferencia de la ventilación convencional, laVMNI ofrece la oportunidad de aportar asistenciaventilatoria fuera de unidades de cuidados intensivos,ya que se puede aplicar de forma intermitente,no requiere sedación y permite además unaintervención en fases iniciales de la insuficienciarespiratoria y en un entorno menos hostil para elpaciente. Asimismo, puede reducir los elevados costesque supone la atención en UCI.Estudios recientes han demostrado que el usode VMNI en pacientes con EPOC en fracaso respiratorioagudo hipercápnico es factible en plantade hospitalización, con adiestramiento del personaly capacidad de monitorización adecuados (22,23) .No existen, no obstante, estudios controlados sobreVMNI fuera de UCI o de unidades de alta dependenciaen la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémicao en otras situaciones, como en el destetede la ventilación mecánica. Respecto a la utilizaciónde la VMNI en servicios de urgencias, losresultados de diferentes trabajos han sido discordantes.En este contexto, puede ser útil la aplicaciónno invasiva de CPAP y, en algunos casos, presiónbinivel en pacientes con edema agudo de pulmón(24) .A la hora de seleccionar el lugar más adecuadopara la aplicación de VMNI, deben considerarsediversos factores, relacionados tanto con las condicioneslocales como con el propio paciente. Aunque,como se ha comentado, la VMNI es posibleen planta, existen datos que indican que en pacientescon mayor grado de acidosis (pH < 7,3) losresultados son peores que en una unidad de especializadade cuidados respiratorios. Teniendo encuenta estos factores, posiblemente el sitio idóneopara el tratamiento con VMNI sea un emplazamientoúnico, intermedio entre UCI y planta de hospitalización,con disponibilidad de personal con formacióny experiencia suficientes y equipamiento técnicoadecuado (respiradores, monitorización, etc.).Las unidades de cuidados respiratorios intermedios(UCRI) se han desarrollado en los últimos añoscomo lugares específicamente diseñados para laaplicación de VMNI en pacientes semicríticos respiratorios.Actualmente se distinguen, en funciónde su complejidad, tres tipos de unidades especializadasde cuidados respiratorios (Tabla VI) (25) .

178 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela MateosVENTILACIÓN NO INVASIVA ENPACIENTES CRÓNICOS. VENTILACIÓNMECÁNICA DOMICILIARIA (VMD)Se denomina ventilación mecánica domiciliaria(VMD) al conjunto de medidas de soporte ventilatorio,tanto invasivas como no invasivas, empleadascomo tratamiento del fracaso respiratorio crónicoy llevadas a cabo en el domicilio del paciente.Los objetivos de la ventilación mecánica enestas situaciones son aumentar la duración y lacalidad del sueño, mejorar la calidad de vida, mejorarel estado funcional y aumentar la supervivencia(2) . Siempre que sea posible, estos objetivosserá mejor conseguirlos con VMNI domiciliaria quea través de traqueostomía, ya que es más fácil deadministrar, no necesita cuidadores especializados,no aparecen las complicaciones asociadas ala traqueotomía, mejora la comodidad del pacientey conlleva menos costes y menos consumo derecursos.MECANISMO DE ACCIÓN DE LA VMNIEN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIACRÓNICALa VMNI correctamente empleada en pacientescon fallo respiratorio crónico produce una seriede beneficios que culminan con la mejoría del intercambiogaseoso, la mejoría de la función musculary de la cantidad y calidad del sueño, así comola disminución de los síntomas respiratorios. Sinembargo, el mecanismo de acción de la VMNI enla insuficiencia respiratoria crónica no es del todoconocido. La mejoría del intercambio gaseoso diurnocuando habitualmente se usa sólo durante unashoras por las noches, puede explicarse por variosfactores:• Descanso de los músculos respiratorios crónicamentefatigados y consiguiente mejoría desu función.• Disminución del trabajo respiratorio por aumentode la compliance al desaparecer microatelectasiaspulmonares por efecto de la presiónpositiva.• Regulación del centro respiratorio a un umbralmás bajo de PaCO 2 por la corrección de la hipoventilacióncrónica.Tabla VII. Procesos susceptibles de VMDEnfermedades neuromusculares y neurológicas• Rápidamente progresivas– Enfermedad de motoneurona (esclerosis lateralamiotrófica)– Distrofia muscular de Duchenne• Progresión variable– Distrofias musculares de cintura escapular o pélvica– Miopatías– Distrofia muscular congénita merosina negativa– Miastenia gravis• Lentamente progresivas o no progresivas– Antecedentes de poliomielitis– Distrofia miotónica (Steinert, Thomsen)– Distrofia muscular facio-escápulo-humeral– Atrofia musculoespinal juvenil tipo III– Hipoventilación central– Daño de la médula espinal– Parálisis diafragmáticaAlteraciones de la pared torácica• Cifoescoliosis• Secuelas de toracoplastia o neumotórax terapéutico• Fibrotórax• Hernias diafragmáticas• Hipoventilación-obesidadEPOC. Casos seleccionadosProbablemente, una combinación de estos factoresinfluiría en diverso grado según las característicasde cada paciente y la enfermedad que provocael cuadro.CRITERIOS DE INDICACIÓNLa indicación fundamental de la VMD es el fracasode la ventilación, que se manifiesta por la presenciade hipercapnia en sangre arterial. Los pacientesque se benefician de este tratamiento son losque presentan patología restrictiva y que sufrencomo enfermedad de base alguna de las recogidasen la Tabla VII. En estas enfermedades aparece,en algún momento de su evolución, insuficienciarespiratoria, que puede ser causa de morbimortalidadimportante.

Ventilación mecánica no invasiva179Los criterios para iniciar soporte ventilatorio noinvasivo a largo plazo son los siguientes (26) :• Síntomas de hipoventilación nocturna (cefaleamatutina, dificultad para conciliar el sueño, despertarescon disnea, somnolencia diurna).• Criterios fisiológicos (uno de los siguientes):– PaCO 2 > 55 mmHg.– PaCO 2 entre 50 y 54 mmHg y desaturacionesnocturnas (SatO 2 < 88% durante másde 5 minutos).– PaCO 2 entre 50 y 54 mmHg e ingresos repetidos(> 2 en un año) por insuficiencia respiratoriahipercápnica.TIPOS DE VENTILADORAntes de decidir el tipo de ventilador para unpaciente en concreto hay que distinguir dos tiposde pacientes, cuyo manejo es completamente distinto:• Pacientes con dependencia de la ventilaciónmecánica. Una desconexión de la ventilacióndurante más de 24 horas puede tener efectosclínicos deletéreos. Sería el caso de pacientesneuromusculares con insuficiencia respiratoriaavanzada o pacientes procedentes de UCI queno se han podido desconectar del respirador.En ellos deben emplearse respiradores volumétricos,con alarmas y batería interna. Granparte de estos pacientes van a recibir ventilacióna través de traqueostomía.• Pacientes no dependientes de la ventilaciónmecánica. En estos casos la ventilación no constituyeun sistema de soporte vital y se administradurante las horas de sueño, habitualmentecon respiradores de soporte de presión.Ventiladores volumétricosIntroducen un volumen prefijado en la tubuladuray vía aérea. Estos respiradores incorporan mecanismosde seguridad, como alarmas de alta y bajapresión, batería interna y posibilidad de conexión abatería externa, que los hacen apropiados en pacientesen los que la ventilación supone un sistema deapoyo vital. Entre sus inconvenientes destacan queno compensan fugas, no aportan presión espiratoria(hay que añadir una válvula espiratoria externa),son algo más pesados y en general más caros. Losparámetros programables en un respirado volumétricoson los siguientes:• Modo de ventilación: se recomienda emplearel modo asistido/controlado, en el que elpaciente marca su propia frecuencia respiratoriaactivando el trigger y programamos una frecuenciarespiratoria mínima de seguridad quesuele oscilar entre 15 y 20 rpm.• Volumen corriente (Vt): puede ser variable,entre 10 y 20 ml/kg, en función de la toleranciadel paciente y de las fugas. Es preferiblecomenzar con un Vt bajo para que el pacientese adapte mejor a la sensación que produce lainsuflación de aire.• Trigger o sensibilidad: regula el esfuerzo inspiratorioque debe realizar el paciente para queel ventilador inicie una inspiración. Se ajusta encm de H 2O (si el trigger es de presión) o enml/seg (si es de flujo) y el nivel adecuado esel mínimo que no produzca autociclado (porlo general entre 0,5 y 1 cm de H 2O).• Relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio(relación I/E): el valor empleado habitualmentees entre 1:1 y 1:2. En pacientes obstructivosdebe prolongarse el tiempo espiratorio(1:3).• Alarmas: el límite de presión máxima sueleajustarse unos 15 cm de H 2O por encima delpico de presión que se observa durante la ventilación.Como norma general, un valor de 50cm de H 2O puede ser adecuado en un adulto.La alarma de baja presión debe fijarse entre5 y 10 cm de H 2O y avisará en caso de desconexióno fuga importante en cualquier puntodel circuito.Ventiladores de presión de soporteSus características y modo de funcionamientose han descrito previamente en otra parte delcapítulo.VMNI EN LA EPOC ESTABLEEn términos generales, la VMD no ha demostradoque beneficie de manera clara a los pacientescon EPOC estable a largo plazo. Los pacientes

180 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela Mateosque parecen beneficiarse corresponderían a dosperfiles distintos. Por un lado, pacientes con EPOCseveros con importantes alteraciones ventilatoriasnocturnas y deterioro gasométrico hipercápnicodiurno y disfunción de músculos respiratorios, queno mejoran con los tratamientos convencionales,incluyendo la oxigenoterapia domiciliaria, y que tienenfrecuentes hospitalizaciones por agudizacióncon fallo respiratorio hipercápnico (27) . Por otro lado,pacientes con extubación y destete dificultoso quequedan traqueostomizados y dependientes de ventiladortras una agudización grave.La VMD en los pacientes con EPOC estableestaría indicada en pacientes sintomáticos con almenos uno de los siguientes criterios (26) :• pCO 2 ≥ 55 mmHg.• pCO 2 entre 50-54 mmHg pero con desaturacionesnocturnas (SatO 2 ≤ 88% durante 5minutos consecutivos mientras recibe oxigenoterapiaa un flujo ≥ 2 lpm).• pCO 2 entre 50-54 mmHg pero con 2 o másepisodios de hospitalización al año por exacerbacióncon fallo respiratorio hipercápnico.El tipo de respirador para estos pacientes seráen la mayoría de los casos de presión (BIPAP). Elajuste de parámetros es muy similar a la EPOC agudizada,y casi siempre emplearemos máscaras nasales.Es frecuente que en estos pacientes se asocieun síndrome de apneas-hipopneas durante elsueño (SAHS), por lo que antes de iniciar la VMNIse debe realizar un estudio de sueño. En caso deexistir un SAHS importante, las presiones se ajustaránpara solucionar los hallazgos de la polisomnografía.En el resto, las presiones iniciales que sesuelen emplear oscilan entre 8-12 cm de H 2O parala inspiratoria y 4-5 cm de H 2O para la espiratoria,subiendo posteriormente la presión inspiratoriasegún la tolerancia del paciente, la presencia defugas y la SatO 2. En casos de persistencia de desaturacionesa pesar de una correcta ventilación,será necesario añadir oxígeno suplementario.VMNI EN ENFERMEDADESRESTRICTIVAS DE LA CAJA TORÁCICALa deformidad grave de la caja torácica es unade las patologías que puede derivar en hipoventilaciónalveolar con hipercapnia diurna. La que conmás frecuencia afecta a la función ventilatoria es lacifoescoliosis, seguida de la toracoplastia, usadahace años para el tratamiento de la tuberculosispulmonar. La espondilitis anquilosante, aunquemucho menos frecuente, también puede ser causade insuficiencia respiratoria.En estos casos el centro respiratorio funcionacorrectamente y hay una adecuada relación ventilación/perfusión(salvo cuando se acompaña deenfermedad pulmonar o repercusión por la propiacifoescoliosis), produciéndose un defecto ventilatoriorestrictivo con desarrollo de hipercapnia cuandola fuerza realizada por los músculos respiratorioses superada por la carga impuesta al sistemarespiratorio por disminución de la distensibilidad.Dicha hipercapnia se desarrolla inicialmente en lafase de sueño REM y fases más profundas delsueño no REM por la disminución de la actividadmuscular en dichas fases.Indicaciones de inicio de soporteventilatorioLos síntomas más frecuentes son los derivadosde la fragmentación nocturna del sueño y dela hipoventilación: hipersomnia diurna, fatiga, cefaleamatutina, disfunción cognitiva e incluso disnea.La indicación indiscutible para el inicio de la VMNIestaría determinada por la aparición de dichos síntomaso de signos de cor pulmonale con criteriosgasométricos (2) :• PaCO 2 ≥ 45 mmHg.• Desaturación nocturna: SatO 2 < 90% > 5 minutosconsecutivos o > 10% del tiempo totalde sueño.También se establecen otras posibles indicaciones,como la recuperación tras un episodio deinsuficiencia respiratoria aguda con persistencia dePaCO 2 elevada, alto número de ingresos por insuficienciarespiratoria aguda o fracaso del tratamientocon CPAP si se trata de un SAOS.Otra indicación más controvertida en el momentoactual sería el tratamiento de pacientes asintomáticosque presentan hipoventilación nocturna sinalteración del intercambio gaseoso diurno. UnaPaCO 2 normal en vigilia con una alta PaCO 2 duran-

Ventilación mecánica no invasiva181te el sueño podría ser una indicación de VMNI nocturna,teóricamente para prevenir complicacionescomo la hipertensión pulmonar y/o poliglobulia,pero por el momento no disponemos de evidenciasuficiente que avale esta indicación. En la prácticala decisión de iniciar el apoyo ventilatorio enesta situación se basa en la severidad de las alteracionesfisiológicas durante el sueño (severidadde la hipoxemia e hipercapnia nocturna), pero nohay evidencia disponible para indicar cuánta “severidad”se requiere para iniciar tratamiento.Respiradores y parámetrosComo norma general, estos pacientes sólo precisanVMNI nocturna, ya que persiste alguna actividadmuscular incluso en fases REM y finales delsueño no REM. Son de elección las mascarillas nasalesy puede ser efectiva tanto la VMNI por volumencomo la limitada por presión (28) , aunque la tendenciaactual es la utilización de ventiladores depresión que, entre otras ventajas, compensan fugas.Debido a la baja distensibilidad necesitaremos presionesinspiratorias elevadas, en torno a 20-25 cmde H 2O, para conseguir un Vc adecuado. La EPAPno es esencial, pero pueden ser útiles niveles de2-4 cm de H 2O para minimizar la reinhalación deCO 2. El oxígeno suplementario no suele ser necesariosalvo que la PaO 2 no pueda ser normalizada.Habitualmente emplearemos un modo asistido-controlado(ST en BIPAP) con una relación I:Ede 1:1.ResultadosTras el inicio de la VMNI mejoran la arquitecturadel sueño, la oxigenación nocturna y los nivelesde PaCO 2, lo cual se traduce en mejoría de ladisnea, la calidad del sueño, la somnolencia diurnay la cefalea matutina. A largo plazo reduce laestancia hospitalaria y mejora las funciones mentalesy psicosociales. Asimismo, se han demostradopequeñas mejorías en la capacidad vital, capacidadresidual funcional, presiones espiratorias einspiratorias máximas, y resistencia de la musculaturainspiratoria. Los parámetros hemodinámicospulmonares también pueden mejorar tras un añode tratamiento.En cuanto a la supervivencia, estudios no controladoshan mostrado que en enfermedades establesde la pared torácica la supervivencia al año estáen torno al 90% y a los 5 años es del 80% (29) .VMNI EN ENFERMEDADESNEUROMUSCULARESLentamente progresivasLa distrofia muscular progresiva o distrofia muscularde Duchenne (DMD) representa el paradigmade estos procesos. Es una enfermedad muscularprogresiva hereditaria (trastorno recesivo ligadoal cromosoma X) que produce la destruccióndel músculo estriado. Los pacientes suelen fallecerantes de los 25 años por insuficiencia respiratoriao cardiaca.IndicaciónAl ser una enfermedad compleja, el soporteventilatorio constituye sólo una parte del cuidadode estos pacientes (30) , que incluye otras medidasimprescindibles como el aclaramiento de secreciones,la nutrición, el entrenamiento muscular, asícomo el estudio de la función cardiaca y la calidaddel sueño. Los pacientes con DMD tienen mayorriesgo de padecer trastornos respiratorios duranteel sueño, como la hipoventilación, apneas centralesu obstructivas e hipoxemia que se corrigen conel uso de VMNI, por lo que es aconsejable realizarun estudio de sueño antes de iniciar el tratamientoy repetirlo cada cierto tiempo conforme laenfermedad avance. Debido a la naturaleza lentamenteprogresiva de la enfermedad, el soporte ventilatorioque se puede ofertar puede ir aumentandoconforme se deteriore la función respiratoria,desde una ventilación nocturna hasta el soporteventilatorio total y continuo, debiéndose tomar lasdecisiones de manera conjunta entre el paciente ysus familiares, el equipo médico y los cuidadores.Los parámetros funcionales que se deben medirperiódicamente son: SatO 2 diurna por pulsioximetría,espirometría, presiones inspiratorias y espiratoriasmáximas y estudio del sueño. Uno de los principalesfactores pronósticos negativos de supervivenciaes una capacidad vital menor de 1 litro.

182 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela MateosVentilador y parámetrosDependerá del momento en que se encuentrela enfermedad. Se debería iniciar VMNI nocturnaen el momento en que se detecten alteracionesventilatorias en el estudio del sueño o en lapulsioximetría nocturna. Pueden usarse dispositivosde presión con los parámetros necesarios paracorregir las alteraciones detectadas durante el estudiodel sueño. Conforme la enfermedad avanza,los pacientes desarrollan un estado de hipoventilacióndiurna hasta requerir 24 horas de ventilación.En estos casos el modo más empleado es la VMNIcon soporte de presión administrada a través deuna pieza bucal que el paciente puede colocarse.El soporte ventilatorio diurno se suele indicar siSatO 2 < 92% o si la PaCO 2 diurna es > 50 mmHg.Finalmente, bien por la dependencia del respirador,bien por empeoramiento de la función respiratoria,los pacientes pueden pasar a un modo deventilación continuo a través de traqueostomíaempleando respiradores de volumen, ajustando losparámetros según las características mecánicas delpaciente.Rápidamente progresivasEl ejemplo más característico es la esclerosislateral amiotrófica (ELA), enfermedad neurodegenerativade etiología desconocida caracterizada porpérdida progresiva de neuronas motoras superiorese inferiores. Su pronóstico es malo, falleciendoel 80% de los pacientes por insuficiencia respiratoriaen los 5 años siguientes al diagnóstico. Desdeel punto de vista ventilatorio se pueden afectar lamusculatura bulbar, la inspiratoria o la espiratoria (31) .La afectación de la musculatura bulbar suele ser lamanera de comienzo en el 30% y suele ser un datode mal pronóstico. Al afectarse la musculatura inspiratoriasuele aparecer precozmente insuficienciaventilatoria, mientras que si se afecta la espiratoriala principal consecuencia es una tos ineficaz.Además, la debilidad muscular no sólo produce disnea,sino también alteración de la calidad del sueño,apareciendo síntomas diurnos secundarios. El abordajede estos pacientes debe abarcar cinco aspectosbásicos: la información al paciente y familiares,el tratamiento de los síntomas, el manejo de losaspectos nutricionales, el de las complicaciones respiratoriasy el tratamiento paliativo en la fase terminal.IndicaciónA falta de estudios aleatorizados, por el momento,parece que la VMNI mejora la supervivencia,la calidad de vida, la función cognitiva y ralentiza elritmo de deterioro de la función pulmonar (32) . Elmomento de iniciarla depende en gran medida dela rapidez de la progresión de la enfermedad. Inicialmentese deben hacer revisiones cada 3 meses,valorando la clínica y la función respiratoria medianteespirometría, gasometría arterial, presiones muscularesy/o estudio pulsioximétrico nocturno segúnel caso. La tendencia actual es a administrar VMDde forma precoz, ya que esto permite la familiarizacióny adaptación progresiva a la ventilación conformeavanza el fracaso ventilatorio y previene elriesgo de insuficiencia respiratoria aguda inesperada(31) , sobre todo en los casos de afectación bulbaren los que si existe alguna posibilidad de tolerarla VMD es con su administración precoz.La VMNI debe indicarse en casos con clínicarespiratoria o síntomas de hipoventilación nocturnay alguno de los siguientes:• Gasometría diurna con pCO 2 > 45 mmHg.• Estudio pulsioximétrico nocturno con una saturación≤ 88% durante al menos 5 minutos consecutivos.• Presión inspiratoria máxima < 60 cm de H 2Oo FVC < 50%.Ventilador y parámetrosAl igual que en las enfermedades lentamenteprogresivas, dependerá del momento en que seencuentre la enfermedad, pudiendo variar entresoporte de presión nocturna hasta ventilación continuaa través de traqueostomía. En este caso lainformación al paciente y su familia es vital. Por logeneral, la mayoría de los pacientes a los que seles informa rechazan utilizar ventilación invasiva através de traqueostomía, con las consecuencias queesta decisión conlleva. Sin embargo, en una enfermedadprogresiva e irremisiblemente fatal, es probableque el objetivo no sea mejorar la supervi-

Ventilación mecánica no invasiva183vencia sino la calidad de vida. Por este motivo, éstaes una decisión difícil de tomar y en la que la variabilidaden la práctica está influenciada por numerososfactores tanto médicos como culturales, religiososy éticos. En caso de optar por progresar haciauna ventilación invasiva, son la clínica y la dependenciadel respirador las que principalmente van aestablecer la indicación, ya que en este estadio lafunción pulmonar suele ser difícil de medir. Sinembargo, lo más habitual es que ésta se establezcadurante una agudización.VMNI EN EL SÍNDROME DEHIPOVENTILACIÓN-OBESIDAD (SHO)El empleo de la VMNI en el SHO ha sido untema de debate en los últimos años, aunque laexperiencia y últimos trabajos publicados sugierenque puede ser el mejor tratamiento en la insuficienciarespiratoria crónica de estos pacientes.El SHO se define como la combinación de obesidad(índice de masa corporal ≥ 30 kg/m 2 ), insuficienciarespiratoria hipercápnica diurna (PCO 2 ≥45 mmHg), asociado a alteraciones respiratoriasdurante el sueño (síndrome de apnea del sueño ohipoventilación durante el sueño) en presencia ono de una limitación ventilatoria restrictiva y enausencia de otras enfermedades respiratorias quejustifiquen hipercapnia diurna.La VMNI está indicada ante la presencia dehipercapnia en la fase estable confirmada por gasometríaarterial diurna basal (PaCO 2 > 45 mmHg) ouna PCO 2 nocturna > 50 mmHg. También debeconsiderarse en pacientes obesos con antecedentesde dos o más ingresos con insuficiencia respiratoriaacidótica, aun en ausencia de hipercapniacrónica (26) .Modo ventilatorioComo la mayoría de pacientes presentan unSAOS grave asociado, puede plantearse iniciar tratamientocon CPAP con buenos resultados en cuantoa mejoría de la somnolencia e intercambio degases. Se considera indicado el empleo de BIPAPen pacientes en los que persista la hipoxemia nocturnaa pesar de una titulación correcta de CPAP;cuando la hipercapnia nocturna no revierte tras unmes de tratamiento correcto con CPAP; en pacientescon SHO e insuficiencia aguda y, por último, enpacientes en los que no se demuestre SAOS (33) . LaIPAP necesaria suele ser elevada (18-20 cm deH 2O) para contrarrestar las resistencias elásticastoracopulmonares, estando 8-10 cm de H 2O sobrela EPAP, y ésta última será la suficiente para eliminartodos los episodios obstructivos nocturnos.En pacientes sin SAOS, la EPAP se fijará en torno a5 cm de H 2O y la IPAP se ajusta para mejorar laventilación. La vía de acceso empleada habitualmentees la mascarilla nasal.ResultadosLa VMNI normaliza la hipercapnia y mejora lahipoxemia, corrige las alteraciones respiratorias delsueño, mejora la somnolencia diurna y otros síntomasde hipoventilación alveolar y mejora la disneade esfuerzo, con repercusión positiva en la calidadde vida. Se ha descrito también una reducciónde ingresos y de la estancia hospitalaria (34) . No existendatos de estudios controlados en relación conla supervivencia.MONITORIZACIÓN DEL PACIENTEEN VMDEl seguimiento del paciente es fundamentalpara valorar el cumplimiento de los objetivos de laVMD. Con un adecuado programa de seguimientopodremos monitorizar el tratamiento, detectarprecozmente y tratar una exacerbación aguda, asícomo la progresión de la enfermedad, minimizar ytratar los efectos adversos, evitar complicacionesrelacionadas con la hospitalización e incentivar cambiosen el estilo de vida relacionados con el ejercicio,dietas y abandono del tabaco.FrecuenciaEstá en relación con la estabilidad del pacientey de la dependencia del respirador, pudiendovariar entre seguimiento semestral a semanal (inclusodiario). En los pacientes con dependencia totaldel respirador (tetrapléjicos), la monitorización debeser estrecha; en otros casos (neuromusculares ocifoescolióticos) el seguimiento puede ser realizadoa intervalos de tiempo mayores.

184 D. del Castillo Otero, C. Cabrera Galán, M. Arenas Gordillo, F. Valenzuela MateosParámetros• Cumplimiento de la VMNI: normalmente esmuy bueno en pacientes con enfermedadesneuromusculares y de la caja torácica, comparadocon pacientes con menor dependencia delrespirador, como enfermos con síndrome obesidad-hipoventilacióny EPOC. Muchos respiradorestienen un contador horario, y si el cumplimientoes bajo se debería investigar su causae intentar solucionarla (efectos adversos, desincronización),así como educar al paciente y ala familia de la importancia del uso de la terapia.• Respuesta subjetiva: en cada visita habrá quecomprobar la existencia de síntomas de hipoventilaciónpara verificar la eficacia de la VMNI.• Función pulmonar y gases arteriales: se deberealizar una espirometría periódicamente dependiendode la historia natural de la enfermedad(p. ej., mensual, semestralmente). Un deterioroespirométrico agudo o subagudo puede indicarinfección, broncoespasmo, retención desecreciones, atelectasias, neumotórax o derramepleural. La medida de los gases arterialeses fundamental para valorar la eficacia de laVMNI, y es mandatoria ante la sospecha dedeterioro clínico o funcional, así como cuandose hacen modificaciones en los parámetros delrespirador.• Fugas: la detección y control de las fugas es elpunto principal para el éxito de la VMNI, no sólopor las molestias y posibles complicacionespara el paciente, sino porque comprometen laeficacia de la ventilación y favorecen la desadaptaciónpaciente/respirador. Es necesariocomprobar periódicamente el arnés y corregirla tensión del mismo cuando sea necesariopara controlar las fugas. Si aun así persisten sedebería probar otra talla o tipo de mascarilla.• Efectos adversos: la VMNI puede dar lugar auna serie de efectos adversos, muchos de loscuales son fácilmente corregibles, como se haseñalado con anterioridad.• Equipamiento: es necesario establecer un plande mantenimiento y limpieza del material, conla comprobación y recambio de máscara, tubuladuras,filtros, alarmas y batería.BIBLIOGRAFÍA1. Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus noninvasive.Eur Respir J Suppl 2003; 47: 31s-7s.2. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J RespirCrit Care Med 2001; 163: 540-77.3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, StewartTE. Characteristics and outcomes in adult patientsreceiving mechanical ventilation: a 28-day internacionalstudy. JAMA 2002; 287 (3): 345-55.4. American Thoracic Society. International Consensus Conferencesin Intensive Care Medicine: Noninvasive PositivePressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. AmJ Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-91.5. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FSF. Noninvasivepositive pressure ventilation to treat respiratoryfailure resulting from exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease: Cochrane systematic review andmeta-analysis. Br Med J 2003; 326: 185-7.6. Fernández Guerra J, López-Campos Bodineau JL, Perea-Milla López E, Pons Pellicer J, Rivera Irigoin R, MorenoArrastio LF. Metaanálisis de la eficacia de la ventilaciónno invasiva en la exacerbación aguda de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica. Med Clin (Barc) 2003;120 (8): 281-6.7. Keenan SP, Powers CE, McCormack DG. Noninvasive positive-pressureventilation in patients with milder chronicobstructive pulmonary disease exacerbations: a randomizedcontrolled trial. Respir Care 2005; 50 (5): 610-6.8. Ram FS, Wellington S, Rowe B, Wedzicha JA. Noninvasivepositive pressure ventilation for treatment of respiratoryfailure due to severe acute exacerbations of asthma.Cochrane Database Sys Rev 2005; 1: CD004360.9. Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasivepositive pressure ventilation. Chest 2003; 124:699-713.10. Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, WyattJC. Efficacy and safety of noninvasive ventilation in thetreatment of acute cardiogenic pulmonary edema: asystematic review and meta-analysis. Crit Care 2006;10: R69.11. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, SampsonF, Nicholl J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenicpulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359: 142-51.12. Nava S, Carboné G, DiBattista N, Bellone A, Baiardi P etal. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonaryedema. A multicenter randomized trial. Am J Resp CritCare Med 2003; 168: 1432-7.13. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Does noninvasivepositive pressure ventilation improve outcome inacute hypoxemic respiratory failure? A systematic review.Crit Care Med 2004; 32 (12): 2516-23.

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