documento de consenso sobre asma bronquial en ... - Neumosur

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBREASMA BRONQUIAL EN ANDALUCÍAF.J. Álvarez Gutiérrez 1 , V. Barchilón Cohen 2 , F. Casas Maldonado 3 , L.M. Entrenas Costa 4 ,J.S. Fernández Ruiz 5 , G. García de Vinuesa Broncano 6 , A. González Jiménez 7 , A. Hidalgo Requena 8 , J.M. IgnacioGarcía 9 , M. Jiménez de la Cruz 10 , J.L. López-Campos Bodineau 1 , M. Lubián López 2 , J.J. Martín Villasclaras 11 , A. MoránRodríguez 12 , P. Romero Palacios 13 , A. Pereira Vega 14 , A.M. Pérez Fernández 6 , J.A. Quintano Jiménez 8 , I. SánchezRodríguez 14 , A. Sojo González 15 , M. Solís de Dios 16 , G. Soto Campos 17 , C. Trillo Fernández 18 .1Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. 2 Centro de Salud Rodríguez Arias. San Fernando. Cádiz.3Hospital Universitario San Cecilio. Granada. 4 Hospital Reina Sofía. Córdoba. 5 Centro de Salud de Armilla.Granada. 6 Hospital de Mérida. Badajoz. 7 Centro de Salud de Dña. Mercedes. Dos Hermanas, Sevilla. 8 Centro de Saludde Lucena I. Lucena, Córdoba. 9 Hospital de la Serranía de Ronda. Ronda, Málaga. 10 Centro de Salud Casería deMontijo. Granada. 11 Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga. 12 DCCU Distrito Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz.13Facultad de Medicina. Universidad de Granada. 14 Servicio de Neumología. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.15Hospital Don Benito–Villanueva. Badajoz. 16 Centro de Salud de Mairena del Aljarafe. Sevilla. 17 Hospital de Jerez. Jerezde la Frontera, Cádiz. 18 Centro de Salud Puerta Blanca. Málaga.Elaborado por: NEUMOSUR, SEMERGEN y SAMFyC.Con la colaboración de Boehringer.A R T Í C U L O E S P E C I A LPRÓLOGOEl asma bronquial es el paradigma de enfermedadcrónica en la que es necesaria una perfecta coordinaciónentre los distintos profesionales de la salud. Esto es así,por su elevada prevalencia, que puede oscilar en adultosen nuestro país desde un 5% a más del 14%, lo que indicala enorme carga asistencial y costes que ocasiona.Además, es una enfermedad en claro ascenso en los paísesdesarrollados, por lo que es previsible que su prevalenciaaumente aún más en los próximos años. A pesar deque se ha mejorado mucho en su control, sobre todo porla extensión en el uso de esteroides inhalados, aún existendeficiencias importantes en nuestro país. Así, se ha estimadoque más de la mitad de los casos de asma siguen sinser diagnosticados y que hasta una cuarta parte de pacientesque presentan síntomas frecuentes no siguen ningúntratamiento. Considerando que la mayor morbi-mortalidady gasto sanitario se atribuye al mal control de laenfermedad (hasta un 70% del gasto es originado poresta situación), es necesario aunar todos los esfuerzos paraun diagnóstico precoz, un correcto tratamiento y unbuen control de nuestros asmáticos.El esquema terapéutico debe incluir medidas de evitación,control de los factores desencadenantes, y tratamientode la inflamación bronquial. Dada la variabilidaddel asma, se hace necesario un seguimiento estrecho delos pacientes para adaptar el tratamiento a los cambiosevolutivos de la enfermedad. No debemos olvidar quehay que instaurar programas de educación en asma queincluyan información básica sobre la enfermedad y elcorrecto adiestramiento en el uso de la terapia inhalada.Tenemos que saber transmitir a nuestros pacientes quepara lograr un buen control de su enfermedad es necesarioun adecuado cumplimiento, en muchos casos deforma mantenida, de la medicación inhalada. Esta faltade adherencia a la terapia que, como es conocido, es unproblema importante en el control de muchas enfermedadescrónicas, en el asma es de la máxima trascendencia.La educación de los asmáticos es una tarea de todos losprofesionales de la salud que atienden a estos pacientes,pero es necesario destacar la labor fundamental del diplomadode enfermería en el marco de las consultas de educaciónde asma. Todos estos motivos justifican este nuevoconsenso de tres sociedades científicas (NEUMOSUR,SAMFYC; SEMERGEN), como anteriormente se hizocon la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) y espirometría. Se han intentado sintetizar almáximo las últimas evidencias sobre todo en cuanto aldiagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, para realizarun documento práctico que se pueda consultar deforma rápida. El grado de coordinación, cordialidad ycompañerismo de todos los participantes en las prolongadassesiones de trabajo ha sido, como en anteriores ocasiones,muy satisfactorio. Esto, sin duda, ha repercutidoen la calidad del documento final, que sometemos a lacrítica de la comunidad científica. Agradecemos de formamuy sincera a Boehringer-Ingelheim por seguir apoyandoestas iniciativas y de forma especial a sus responsablesregionales por su buen hacer y saber estar.Francisco Javier Alvarez Gutiérrez, Manuel Lubián López,Juan Sergio Fernández RuizNEUMOSUR, SAMFYC, SEMERGEN-AndalucíaRecibido: 10 de diciembre de 2009. Aceptado: 17 de enero de 2010.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 201

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaCONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍAActualmente no existe una definición universalmenteaceptada de la enfermedad. Según la IniciativaGlobal para el Asma (GINA), el asma bronquial es untrastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, asociadoa hiperrespuesta bronquial que conduce a episodiosrepetidos de sibilancias, disnea, opresión torácicay tos, principalmente durante la noche o por la mañanatemprano y que se asocia a una obstrucción variableal flujo aéreo que habitualmente es reversibleespontáneamente o con tratamiento 1 .Diferentes estudios internacionales han puesto demanifiesto que el asma es una enfermedad infradiagnosticadae infratratada 2 . En España, se ha estimadoque un 52% de los casos no han sido diagnosticadosy un 26% de los que presentan síntomas frecuentes nosiguen ningún tratamiento 3 .Existe una relación entre atopia y asma. En lapoblación general la prevalencia de atopia es aproximadamentedel 30%, sin embargo la prevalencia delasma es mucho menor. Esto sugiere que no todos losatópicos son asmáticos pero que los individuos asmáticostienen con frecuencia antecedentes de atopia.PrevalenciaEl asma es una de las enfermedades crónicas másfrecuentes. Se calcula que actualmente la padecenalrededor de 300 millones de personas en el mundo 4 .Sin embargo, la carencia de una definición precisa yuniversalmente aceptada de la enfermedad hace quesea difícil realizar una comparación fiable de los estudiosde prevalencia en los diferentes países.En las últimas décadas, la prevalencia del asma haaumentado tanto en adultos como en niños. Esteincremento es paralelo al de otras enfermedades atópicas.Además, el asma aumenta a medida que lapoblación se hace más urbana, por lo que se esperaque se produzca un marcado ascenso en el número deasmáticos. Usando métodos estandarizados, la prevalenciamundial del asma estaría entre el 1% y el 18%de la población en las diferentes áreas geográficas 4 .De igual manera, en dos grandes estudios europeos,el International Study of Asthma and Allergies inChildhood (ISAAC) 5 y el European CommunityRespiratory Health Survey (ECRHS) 6 , se pone demanifiesto una gran variabilidad geográfica en la prevalenciadel asma. Según datos del ECRHS la prevalenciade asma en población de 20 a 44 años es del4,5% (2-11,9%). En España en las 7 provincias estudiadasel estudio mostró valores entre 5%(Galdácano, Vizcaya), 11,72% (Sevilla) 7 y 14,5%(Huelva).MortalidadSe ha estimado que anualmente mueren por asma250.000 personas en el mundo. La mortalidad no secorrelaciona con la prevalencia 4 . Esta discordancia estárelacionada con una atención sanitaria insuficiente yel retraso en la atención durante las agudizaciones. Lasmuertes por asma se consideran prevenibles. EnAndalucía se está experimentando un descenso significativoen la mortalidad 8 .Impacto económicoEl coste del asma es elevado tanto en gastos directos(ingresos hospitalarios, farmacia, etc.) como indirectos(horas de trabajo perdidas, muertes prematuras,etc.). Es superior al de la tuberculosis y el síndrome deinmunodeficiencia adquirida juntos. En los paísesdesarrollados supone un 1-2 % del presupuesto sanitario9 .Según el estudio ASMACOST 124 el coste anual delasma en España se ha estimado en 1.480 millones deeuros y el de un paciente asmático en 1.726 euros. Lamayor parte del gasto (alrededor del 70%) se atribuyeal mal control del asma.Puntos clave sobre epidemiología• El asma bronquial es un trastorno inflamatoriocrónico de las vías aéreas, asociado a hiperrespuestabronquial que conduce a episodiosrepetidos de sibilancias disnea, opresión torácicay tos y que se asocia a una obstrucciónvariable al flujo aéreo que es habitualmentereversible espontáneamente o con tratamiento.• El asma es una enfermedad infradiagnosticadae infratratada.• Los estudios sobre atopia sugieren que notodos los atópicos son asmáticos, aunque granparte de los individuos asmáticos tienen antecedentesde atopia.• En los últimos años y en países desarrolladosse está produciendo un descenso significativode la mortalidad por asma.• El asma genera un coste sanitario muy elevadoque supone un 1-2% del presupuesto sanitario.202Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaFACTORES DE RIESGO Y FACTORESDESENCADENANTESFactores de riesgoSon agentes relacionados con la aparición de laenfermedad. En el desarrollo del asma bronquial sehan identificado factores genéticos y ambientales 10 .Factores genéticos. El riesgo relativo de padecerasma entre los familiares de primer grado de unpaciente varía entre el 2,5 y el 6% pero, a diferenciade otras patologías, en el asma participan múltiplesgenes 11 .Factores ambientales. Interactúan con la susceptibilidadgenética del sujeto para favorecer la aparición denuevos casos.• Alérgenos. Probablemente sea el factorambiental de mayor riesgo. El momento de lavida en que se produce la exposición alergénicaasí como la dosis a la que se ha estadoexpuesto pueden ser importantes. La atopia noes necesariamente la causa del asma 12 . Se sabeque los alérgenos pueden jugar un papel similaren otras patologías como la rinitis o el eczemay es probable que exista un origen comúnentre patologías de base atópica de manera queel ambiente que rodea al individuo determineque aparezca una, otra o ambas entidadesnosológicas.• Factores nutricionales. El aumento de la prevalenciade asma en los países desarrolladosparece coincidir con un cambio en el tipo dealimentación. La obesidad se ha propuestocomo factor de riesgo de asma, especialmenteen mujeres 13 .• Embarazo, parto y lactancia. Se han relacionadocon cambios en la prevalencia del asma,aunque no disponemos de datos definitivos eneste sentido. Durante años se supuso que lalactancia materna era un factor protector, peroactualmente está en discusión 14 .• Tabaco y contaminación. El tabaquismomaterno incrementa el riesgo de asma en elniño hasta un 37% a los 6 años de edad y hastaun 13% después 15 . La polución atmosféricaparece contribuir poco al aumento de casos deasma 16 .• La hipótesis de la higiene. Diversos estudioshan puesto de manifiesto que la exposición aalgunos agentes infecciosos se relacionan conuna menor prevalencia de asma debido a unaposible modulación del sistema inmunológicopara que responda según el modelo TH1(antinfeccioso), y no según el TH2 (proalérgico)17 .Factores desencadenantesSon aquellos que actúan sobre el individuo asmáticopara provocar síntomas. Los principales son:1. Infecciones respiratorias virales. Es el factor másfrecuente.2. Tabaco. Ha demostrado ser un factor agravante delasma y responsable de una menor respuesta al tratamiento.3. Otros irritantes inespecíficos como humos, aerosolesy emisiones industriales.4. Cambios meteorológicos. Principalmente bajastemperaturas y humedad alta.5. Ejercicio físico.6. Expresiones de emoción. Pueden provocar hiperventilacióny desencadenar una crisis de broncoespasmo.7. Alérgenos alimentarios.8. Fármacos (tabla 1).9. Rinitis y sinusitis.10.Otras: menstruación, embarazo, reflujo gastroesofágico.Puntos clave sobre factores de riesgoy desencadenantes• Los factores de riesgo ambientales interactúancon la susceptibilidad genética del sujeto parafavorecer la aparición de nuevos casos deasma.• Entre los factores de riesgo más importantesfiguran los alérgenos, factores nutricionales,embarazo, parto y lactancia, tabaco y contaminación.• Los factores desencadenantes son aquellos queactúan sobre el individuo asmático para provocarsíntomas.• Los factores desencadenantes más relevantesson las infecciones virales y el tabaco.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 203

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 1. Fármacos desencadenantes de síntomasasmáticos.Antibióticos: ß-lactámicos.Acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos.Vacunas y extractos alergénicos.Medios yodados.ß-bloqueantes (orales y colirio).Propelentes de los inhaladores.Inhibidores de la enzima convertidora de angiontensina.Agentes colinérgicos.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de asma está condicionado por laausencia de una prueba estándar de referencia. Se basaen una historia clínica sugestiva y la demostración deuna obstrucción reversible, variabilidad significativadel flujo aéreo o hiperreactividad bronquial 18 .Historia clínicaLos síntomas del asma son: tos, sibilancias, sensaciónde disnea y opresión torácica, bien de manera aislada,o en cualquier combinación.• La tos suele ser de tipo irritativo, aunque ocasionalmentepuede ser productiva. En una terceraparte de los pacientes es la única manifestacióny representa el 30-50% de los casos detos crónica.• Las sibilancias son el signo exploratorio máscaracterístico del asmático 19 . Como síntomaaislado es el que tiene mayor sensibilidad.• La disnea suele ser episódica y variable y puedetener escasa correlación con el grado de obstrucción20 .• La opresión torácica puede estar presente peroes inespecífica.En la sintomatología del asma bronquial es característicala variabilidad temporal. Suele empeorardurante la noche y a primera hora de la mañana. Serecomienda realizar las preguntas clave definidas en latabla 2 para identificar sujetos con posible asma bronquial.Debe preguntarse de manera sistemática por losfactores desencadenantes más frecuentes (tabla 1).Además de la auscultación cardiorrespiratoria, laexploración física debe incluir la vía aérea superior, laconjuntiva y la piel. Una exploración física normal noexcluye el diagnóstico de asma.Tabla 2. Preguntas claves 10 .¿Ha tenido alguna vez pitos en el pecho?¿Ha tenido tos, en particular por las noches?¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunasépocas del año o en contacto con animales, plantas,humo del tabaco o en su trabajo?¿Ha tenido tos, pitos o dificultad al respirar después dehacer ejercicios moderados o intensos?¿Ha padecido resfriados que le duran más de 10 días o le“bajan al pecho”?¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivianestos síntomas?¿Tiene algún familiar con asma o alergia?Pruebas funcionales respiratoriasLas exploraciones funcionales empleadas estánorientadas a poner de manifiesto la reversibilidad de laobstrucción (espirometría con prueba broncodilatadora),la variabilidad (espirometría o pico de flujo) ola hiperreactividad bronquial (prueba de broncoprovocacióninespecífica).Espirometría forzadaEs la exploración de elección para el diagnósticodel asma bronquial. La obstrucción se caracteriza porun valor del cociente FEV 1 /FVC inferior al 0,7. Sureversibilidad mediante una prueba broncodilatadora(PBD) se considera significativa si incrementa elFEV 1 un 12% y 200 ml sobre el valor previo a lainhalación del ß 2 agonista de acción corta. La gravedadde obstrucción se evalúa con el FEV 1 . Una espirometríanormal no excluye el diagnóstico de asma.En los casos con sospecha clínica de asma y unaespirometría con obstrucción sin reversibilidad significativase puede realizar una prueba terapéutica concorticoides inhalados a dosis medias-altas durante 8semanas o corticoides orales con 30 mg/día de prednisonadurante 14 días, repitiendo la espirometría trasel tratamiento. La prueba de esteroides se considerapositiva con los mismos criterios de la PBD 21, 22, 23 .Flujo espiratorio máximo (PEF)Otra opción sería recoger el pico de flujo de maneraseriada durante dos semanas para demostrar lavariabilidad. El PEF es la velocidad máxima quealcanza el aire durante la espiración forzada. No debeutilizarse como sustituto de la espirometría en el diagnosticoinicial para evidenciar la presencia de obstrucciónreversible. Puede medirse con aparatos de fácil204Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucíamanejo. Su valor varía según el grado de obstruccióny depende de la edad, altura y sexo del paciente 24 .El PEF se emplea fundamentalmente en el seguimientode la enfermedad. Como herramienta de diagnóstico,puede emplearse en pacientes en los que noha sido posible determinar el diagnóstico medianteespirometría.Su medición precisa una buena colaboración porparte del paciente y es muy dependiente del esfuerzo,por lo que los errores son frecuentes. Por tanto, esnecesario asegurar su correcta realización.La medición debe realizarse idealmente a primerahora de la mañana (el PEF suele ser mínimo) y al anochecer(valores de PEF suelen ser máximos). Unavariación diurna del PEF del 20%* es demostrativo devariabilidad y la magnitud de ésta es proporcional a lagravedad de la enfermedad. Se tienen que realizarmediciones mañana y noche. En cada medicióndeben realizarse tres determinaciones tomando comoválida la más alta. Se considera positivo para el diagnósticode asma demostrar variabilidad durante 3 díasen una semana de un registro de al menos dos semanas25 .Hiperrespuesta bronquial inespecíficaLa hiperrespuesta bronquial inespecífica se puededeterminar mediante la inhalación de concentracionescrecientes de sustancias broncoconstrictoras(metacolina, histamina, adenosina, manitol) 26 o conuna prueba de esfuerzo. En ambos casos se determinala respuesta funcional, habitualmente por espirometría.La sustancia broncoconstrictora más usada es lametacolina 27 . La prueba se considera positiva cuandose logra una caída igual o superior al 20% del FEV 1 .Cuando se determina en situación basal y en el contextoclínico adecuado se considera diagnóstica.Dado que su sensibilidad es muy alta pero su valorpredictivo positivo no lo es tanto, hace que sea másútil para descartar asma que para confirmarla 28 . Lasindicaciones para la provocación inespecífica se recogenen la tabla 3.Otros estudios complementariosRadiología. La radiología de tórax no suele aportardatos importantes al diagnóstico 1, 10 , aunque debe solicitarseen el estudio inicial para descartar otras patologías29 . La radiografía de senos paranasales debe realizarseen los casos con síntomas riníticos persistentes,aunque su normalidad no excluye que haya patologíasinusal.Tabla 3. Indicaciones de la broncoprovocacióninespecífica.TEST DE METACOLINA• Historia clínica sugerente de asma y espirometría conprueba broncodilatadora normal.• Tos crónica que empeora por la noche y ausencia de sibilancias.• Tos y sensación de opresión torácica.• Diagnóstico diferencial de disnea no explicada.• Descenso inexplicable de tolerancia al ejercicio sin percepciónde disnea.• Asma ocupacional.PRUEBA DE ESFUERZO• Diagnóstico de asma inducido por ejercicio.• Cuando el asma inducido por ejercicio puede impediruna actividad profesional.• Determinar si el tratamiento preventivo del broncoespasmopor ejercicio es el adecuado.Marcadores de inflamación. La medición directa dela inflamación no ha sido aún incorporada a los algoritmosde diagnósticos habituales. Existen técnicasinvasivas como el lavado broncoalveolar o la biopsiabronquial, aplicables en protocolos de investigación.El estudio de eosinofilia en el esputo es un buenmarcador de asma 30 . Sin embargo, factores como ladificultad en su obtención y procesado dificulta queesté incorporado a la práctica clínica.En algunos fenotipos de asma la sensibilidad de ladeterminación de la concentración de óxido nítricoen el aire espirado como prueba diagnóstica puede sermayor que la de las pruebas convencionales 31 . Sinembargo, aún no existe un grado de evidencia suficientepara sustituir a las pruebas diagnósticas habitualeso incluirse en el algoritmo diagnóstico.Pruebas de sensibilidad alérgicaSe deberían investigar los alérgenos implicadoscomo factores desencadenantes preferentementemediante prueba cutánea o, en su defecto, medianteIgE específica, como estrategia para establecer lasmedidas de evitación de desencadenantes y en casosconcretos plantear inmunoterapia. Los test cutáneosson simples, rápidos de realizar, tienen un bajo coste yuna alta sensibilidad. La medición de la IgE total ensuero no tiene valor como test diagnóstico de atopia.La medición de la IgE específica es menos sensibleque los test cutáneos y es más cara.* PEF máximo – PEF mínimo / (PEF máximo + PEF mínimo/2). Se tiene que realizar mañana y noche durante al menos dos semanas.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 205

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaPara su realización se deben incluir un númerolimitado de los alérgenos más habituales (tabla 4).Otros neumoalérgenos como distintas especies de ácaros,polen de plátano de sombra, polen de ciprés,polen de parietaria, látex y epitelio de caballo puedenTabla 4. Panel de diagnóstico de pruebas cutáneas en elestudio de rinitis y asma.– Dermatophagoides pteronyssinus.– Alternaria.– Epitelio de gato.– Epitelio de perro.– Polen de gramíneas.– Polen de olivo.– Polen de artemisa.– Polen de salsola.ser prevalentes en ciertas áreas geográficas andaluzas ypodrían incorporarse a la batería anterior si se estimaseconveniente 32 .La principal limitación de estos métodos es que untest positivo no significa necesariamente que la enfermedadtenga una naturaleza alérgica o que dicho alérgenosea la causa del asma. Por tanto, la exposiciónrelevante y su relación con los síntomas tienen que serconfirmada con la historia del paciente.El habón que aparece en la piel se mide valorandola media del diámetro más largo producido y su resultadose compara con el control negativo (diluyente delalérgeno), siendo la prueba positiva si es igual o superiora 3 mm del control negativo. Estas pruebas sonmuy seguras y podrían realizarse en cualquier ámbitoasistencial siempre que existan los requisitos adecuados.En determinados casos (dermografismo, personasmayores, etc.) es necesario determinar la IgE específica.No se afecta por el uso de antihistamínicos, aunquesu amplia variabilidad de valores fisiológicospueda solapar a los individuos normales con los alérgicosy hay grandes variaciones en función de la edad,sexo, tabaquismo, etc. 33 .Algoritmo diagnósticoTras la sospecha clínica lo primero sería realizaruna espirometría con prueba broncodilatadora y valorarsu resultado (figura 1) 34 . Una prueba broncodilatadorapositiva en un contexto clínico adecuado es diagnósticode asma. En el caso de una espirometríanormal sin reversibilidad tras broncodilatación, puedeintentarse un registro seriado del pico de flujo o realizarun test de provocación inespecífico.Figura 1. Algoritmo diagnóstico.206Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaEn el caso de obtener un patrón obstructivo noreversible se plantearía el diagnóstico diferencial conla EPOC y deberíamos realizar un ensayo terapéuticocon corticoides por vía oral o inhalados. Si tras repetirla espirometría logramos criterios de reversibilidadconfirmaríamos el diagnóstico de asma. En caso contrariohabría que realizar una prueba de broncoprovocaciónsiempre que el FEV 1 > 60%.En la tabla 5, se reflejan las principales entidadesque nos plantean confusión con el asma y la tabla 6las diferencias entre asma y EPOC.Tabla 5. Diagnóstico diferencial del asma.• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.• Bronquiectasias.• Bronquitis eosinofílica.• Disfunción de cuerdas vocales.• Otras obstrucciones laríngeas (malformaciones).• Traqueítis.• Traqueomalacia.• Enfermedades pulmonares intersticiales difusas.• Tumores broncopulmonares, laríngeos o traqueales.• Cuerpo extraño endobronquial.• Enfermedades cardiacas: insuficiencia cardiaca izquierda,valvulopatías.• Reflujo gastroesofágico.• Tos por inhibidores de la enzima convertidora de laangiotensina.• Tromboembolia pulmonar.• Disnea psicógena.Puntos clave sobre diagnóstico:• El diagnóstico de asma está condicionado porla ausencia de una prueba estándar de referencia.Se basa en una historia clínica sugestiva yla demostración de una obstrucción reversible,variabilidad significativa del flujo aéreo ohiperreactividad bronquial.• La clínica se caracteriza por la existencia detos, sibilancias, sensación de disnea u opresióntorácica.• Una espirometría normal no excluye el diagnósticode asma.• Las pruebas de sensibilidad alérgica se deberíaninvestigar en todos los casos, preferentementemediante prueba cutánea o, en sudefecto, mediante IgE específica.Tabla 6. Diagnóstico diferencial del asma.AsmaEPOCEdad de inicio Cualquier edad, con frecuencia en la infancia Habitualmente después de los 40 añosFactores de riesgo:• Genéticos Frecuente Ocasional, déficit alfa1-antitripsina• Género Similar, variable con edad Predominio varones• Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre• Alergia Frecuente NingunaAntecedentes familiares Frecuente asociación historias alergias, asma No valorableEnfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis, dermatitis… etc. En general, ningunaSíntomas predominantes Tos, sibilancias, disnea episódica, Tos, expectoración, disnea de esfuerzo,escasa expectoraciónsíntomas progresan lentamenteVariabilidad de síntomas Muy variables Poco variablesPrueba broncodilatadora Significativa Habitualmente no significativaLaboratorio IGE elevada frecuente, eosinofilia Puede aparecer poliglobuliaRadiografía del tórax Normal o insuflación Hipervascularizado. Muy insuflado,poca vascularización(enfisema)Respuesta a esteroides Muy buena Indeterminada o variableRevista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 207

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaCLASIFICACIÓN CLÍNICA. CRITERIOS DECONTROLLa clasificación clásica de asma extrínseco o intrínsecoque distinguía al paciente con asma atendiendo ala presencia o no de etiología alérgica cayó en desusoy dio paso a una clasificación basada en el nivel de gravedadclínica que ha sido la recomendada por lamayoría de guías de práctica clínica internacionales 1 onacionales 10 .La clasificación en función de la gravedad (tabla 7)es útil para decidir la estrategia de tratamiento inicialy para estudios de investigación. Sin embargo, en elseguimiento, se recomienda añadir una clasificaciónde tres niveles atendiendo al grado de control: asmacontrolada, parcialmente controlada y no controlada 1(tabla 8, tabla 9).Tabla 9. Criterios de control del asma.1. Ausencia o mínimos síntomas crónicos (diurnos, nocturnosy con esfuerzo).2. No limitación de la actividad habitual (física, laboral,escolar y social).3. Ausentes o mínimas exacerbaciones, sin necesidad devisitas de urgencia o ingresos hospitalarios.4. Función pulmonar normal (o cerca):• FEV1 o PEF > 80%.• Variabilidad del PEF < 20%.5. Ausencia o mínimo uso de medicación de rescate.6. Ausentes o mínimos efectos adversos ocasionados por losfármacos.FEV 1 : volumen espirado forzado en el primer segundo; PEF: flujo pico o flujo máximoconseguido durante la espiración forzada.Tabla 7. Clasificación del asma en el adulto según nivel de gravedad clínica 10 .Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Función pulmonarIntermitente 2 días / semana 2 veces / mes FEV 1 o PEF 80%Variabilidad PEF < 20%Persistente leve > 2 días / semana > 2 veces / mes FEV 1 o PEF 80%pero no diario Variabilidad PEF 20-30%Persistente moderada Diarios. Afectan actividad > 1 vez / semana FEV 1 o PEF 60-80%normal diaria y sueño Variabilidad PEF > 30%Persistente grave Continuos Frecuentes FEV 1 ó PEF < 60%Crisis frecuentes Variabilidad PEF > 30%Actividad habitual muy alteradaFEV 1 : volumen espirado forzado en el primer segundo; PEF: flujo pico o flujo máximo conseguido durante la espiración forzadaTabla 8. Clasificación del asma según grado de control 1 .Características Controlada (todo) Parcialmente (alguno/semana) No controladaSíntomas diurnos Ninguno (2 ó menos/semana) Más de dos veces en semanaTres o más características deparcialmente controlada encualquier semanaLimitación de actividades Ninguna AlgunaSíntomas nocturnos Ninguno AlgunoMedicación de rescate Ninguna (2 ó menos/semana) Más de 2 veces en semanaFunción (PEF / FEV 1 ) Normal < 80% valor predicho omejor personalExacerbaciones No Una ó más al año Una en cualquier semanaFEV 1 : volumen espirado forzado en el primer segundo; PEF: flujo pico o flujo máximo conseguido durante la espiración forzada208Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 10. Clasificación de la gravedad del asma según el tratamiento necesario para conseguir el control.GravedadIntermitentePersistente levePersistente moderadaPersistente graveTratamiento menor requerido para conseguir el mejor grado de controlß 2 agonistas de acción cortaGCI a dosis bajas o ALGCI a dosis bajas o moderadas junto con un ß 2 agonistasde acción prolongada ± ALTTratamiento de alta intensidad: GCI a dosis elevadas junto con unß 2 agonistas de acción prolongada y ALT ± teofilinas retard,corticoides orales o asociar omalizumab (según indicaciones)GCI: glucocorticoides inhalados. ALT: antileucotrienos.Puntuación = 25: control total; entre 20 – 24: buen control; < 20: asma no controlada.Figura 2. Cuestionario ACT.Dado que la clasificación en función del controlno nos da información sobre la gravedad del asma,recientemente se ha sugerido mantener la clasificaciónde la gravedad pero basada en la intensidad del tratamientonecesaria para alcanzar el mejor control posible.La gravedad se evaluaría durante el tratamientouna vez conseguido este control (tabla 10) 35 .Aún no existe una validación de los criterios decontrol de GINA por lo que recomendamos establecerel grado de control empleando también cuestionariosvalidados en español como el ACT o el ACQ36, 37(figura 2; cuestionario ACQ en: http://www.qoltech.co.uk/acq.html).Puntos clave sobre clasificación clínica y criteriosde control• La clasificación inicial del asma puede establecersemediante el nivel de gravedad, siendoútil para decidir la estrategia de tratamiento.• Durante el seguimiento se recomienda añadirel grado de control en tres niveles diferentes:asma controlada, parcialmente controlada yno controlada.• Recomendamos mantener la clasificación dela gravedad basada en la intensidad del tratamientonecesaria para alcanzar el mejor controlposible.• Se recomienda establecer el grado de controlempleando cuestionarios de control validadosen español.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 209

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTRATAMIENTO EN SITUACIÓN ESTABLEMedidas generalesÁcaros y otros alérgenos respiratorios. La exposicióna diferentes alérgenos inhalados (fundamentalmenteácaros, epitelio de animales, cucarachas, hongos ypólenes), a los que el paciente ha mostrado sensibilización,se ha asociado con un aumento de los síntomasy las agudizaciones. Sin embargo, la evidenciasobre la asociación entre la reducción de la exposicióna estos alérgenos y reducción de la morbilidad y lamortalidad por asma es débil 1, 38 . Se recomienda que seestablezcan medidas que disminuyan la exposiciónalergénica sin que interfieran significativamente conla vida del paciente (tabla 11).Tabaco. Impedir la exposición al humo del tabacode manera directa o indirecta (fumador pasivo o activo),es la principal medida de evitación de irritantes.Por tanto el consejo para dejar de fumar debe ser enérgicoy rotundo tanto en pacientes asmáticos, como enpadres de niños con asma, y se les debe aportar laayuda necesaria para dejarlo, incluyendo tratamientofarmacológico 1 .Sensibilidad a fármacos. Algunos fármacos puedenempeorar el control del asma e incluso provocar crisis.La prevalencia del asma inducida por antiinflamatoriosno esteroideos (fundamentalmente ácido acetilsalicílico) está alrededor del 21% en adultos con asmay en niños está cercana al 5% 1 . Por tanto, aunque noestán contraindicados, es preciso utilizarlos con precaucióny no darlos en caso de reacción idiosincrásicadocumentada o con sospecha clínica fundada, comopoliposis, crisis de broncoespasmo previa tras sutoma. En estos casos se deben emplear paracetamol,tramadol, o inhibidores de la ciclooxigenasa-2.Otros fármacos que pueden provocar crisis asmáticasson los fármacos betabloqueantes (sobre todo losno selectivos o en forma de colirios), inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina, agentes colinérgicos,diversas sustancias empleadas en la manufacturade productos farmacéuticos y antibióticos, enzimas,etc. 1 , (tabla 1).Sensibilidad a sulfitos. Los sulfitos son sustanciasque se utilizan frecuentemente para la conservaciónde alimentos. Se pueden encontrar en patatas, marisco,cerveza, vino y frutos secos. Los sulfitos se hanrelacionado con exacerbaciones graves de asma,dependiendo del alimento y de la sensibilidad delpaciente. Por esta razón se aconseja evitar este tipo dealimento en pacientes con asma grave y sensibilidad asulfitos 1 .Educación del paciente asmáticoLa educación del paciente con asma bronquial esun proceso interactivo y continuo que persigue enseñara los pacientes los conceptos y habilidades necesariospara que éstos cooperen en el tratamiento, conobjeto de mejorar el cumplimiento y conseguir elcontrol. Es importante que se mantenga en todas lasvisitas de seguimiento clínico y que participen en éltodos los miembros del equipo sanitario implicadosen el cuidado de los pacientes.Tabla 11. Medidas de evitación de los principales alérgenos.Ácaros del polvo domésticoAnimales domésticosPólenesHongosSustancias irritantesCubrir colchón y almohada con fundas impermeables al polvoQue sean sintéticosLavar semanalmente la ropa de la cama con agua a 60ºEvitar moquetas, alfombras y paredes enteladasEvitar objetos que acumulen polvo (peluches, libros,...)Limpiar el polvo con paño húmedo. No barrer, usar aspiradorAirear y ventilar el dormitorio con frecuenciaEvitar sistemas de calefacción y refrigeración de aireSepararlos del interior del domicilioEvitar viajar en coche y dormir con las ventanillas abiertas en época de polinizaciónNo practicar deportes en sitios abiertosEvitar graneros, bodegas, sótanosEvitar humidificaciones y limpiar filtros de acondicionadores de aireSanear las manchas de humedadEvitar exposición al humo del tabaco, insecticidas, pinturas y productos de limpieza210Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaPara conseguir estos objetivos, el esquema básicoteórico de un programa de educación debe tener dospartes: transmisión de información con adquisiciónde habilidades por parte del paciente y modificaciónde su comportamiento.En esta perspectiva, se debe dedicar parte delseguimiento del paciente a los denominados «planesde autocontrol», basados en que el paciente con asmadebe saber hacer cambios en su tratamiento en respuestaa cualquier deterioro de su enfermedad para asíevitar una crisis. El uso de estos planes es una de lasintervenciones más eficaces en el manejo habitual delasma, ya que consigue mejorar la morbimortalidad dela enfermedad 39 . Los planes de autocontrol puedenestar basados en los síntomas o medidas del PEF, perosiempre deben elaborarse según las necesidades individualesde cada paciente, por escrito y asociados a untratamiento óptimo con revisiones regulares.Los pacientes que más se benefician son los quepadecen formas moderadas y graves de la enfermedad ylos que han sufrido recientemente una exacerbación 29 .Los planes de autocontrol deben elaborarse conjuntamenteentre el médico y el paciente, utilizando órdenessencillas de manera que sean fácilmente comprensibles.El plan debe incluir: tratamiento de mantenimiento,cuándo usar medicación de rescate, cuándo aumentarla dosis de glucocorticoides inhalados, cuándo iniciaruna pauta de glucocorticoides orales y cuándo y cómosolicitar ayuda médica (tabla 12). Una de las habilidadesbásicas que debe aprender un paciente con asma esla de saber hacer cambios en su tratamiento en respuestaa cualquier deterioro de su enfermedad y saber cuándoconsultar para así evitar la crisis.En estos programas educacionales, el PEF es especialmenteútil en pacientes con escasa percepción desu deterioro clínico, en el seguimiento de pacientes yen situaciones de asma relacionada con el trabajo. Apesar de que la indicación principal de auto-mediciónde PEF en el asma sea para largos periodos, existenvarias indicaciones para realizar un registro de PEF acorto plazo durante 2-3 semanas (tabla 13).En cuanto al seguimiento a largo plazo, los valoresreiterados de PEF menores del 80% del mejor valorpersonal indican un control inadecuado y la necesidadde establecer cambios terapéuticos. Valores inferioresal 50% pueden indicar una exacerbación.Los puntos de corte pueden recordarse más fácilmentemediante el sistema de zonas de las tarjetas deautocontrol. Se trata de recomendaciones escritasentregadas al paciente con la actitud a seguir segúnsíntomas o valores de PEF divididas en franjas decolores que se corresponden con el sentido de loscolores de un semáforo:• La zona verde se caracteriza por buena capacidadfuncional, con PEF superior al 80%.• La franja amarilla indica precaución, incluyemedidas de PEF del 50 al 80% con o sin apariciónde síntomas como sibilancias, opresión torácica,despertar nocturno. Implica el uso de medicaciónde rescate.• La zona roja corresponde a PEF inferior al 50%.La realización de una adecuada técnica inhalatoriaes fundamental para conseguir un tratamiento correcto.Es importante enseñarla correctamente y comprobaren cada visita clínica su uso adecuado.Tabla 12. Contenidos de un plan de educación parapacientes asmáticos.Tabla 13. Indicaciones para realizar un registro de flujopico a corto plazo.1. Información general a pacientes sobre qué es el asma.2. Medidas de control ambiental, reconocimiento de desencadenantesy forma de evitarlos.3. Uso correcto de inhaladores.4. Información sobre uso y utilidad de medicamentos.5. Información sobre manejo, uso y utilidad de medidoresde flujo espiratorio máximo.6. Cuándo acudir a urgencias.7. Automanejo de la enfermedad.• Establecer el mejor valor personal.• Valorar posibles factores desencadenantes de síntomas.• Detección de casos de asma inestable.• Estudio de asma relacionada con el trabajo.• Disminuir la frecuencia de uso de la medicación de rescatedurante periodos de empeoramiento/sintomáticos.• Evaluar respuestas a cambios en el tratamiento de mantenimiento.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 211

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaPuntos clave del tratamiento no farmacológico• Las medidas de evitación de los factores desencadenantesde síntomas constituye unos delos pilares del tratamiento del asma bronquial.• En este sentido, es importante evitar los dosdesencadenantes más importantes, los alérgenosy la exposición directa o indirecta al humodel tabaco.• La educación del paciente con asma bronquialconstituye otro de los pilares del tratamientoque se debe mantener en todas las visitas deseguimiento clínico y por todo el personal sanitarioimplicado en el cuidado del paciente.• Los planes de autocuidado deben incluir lavaloración funcional mediante un medidor deflujo espiratorio máximo o monitorización desíntomas.• La realización de una adecuada técnica inhalatoriaes fundamental para conseguir un tratamientocorrecto.Tratamiento farmacológicoLa vía inhalatoria es la de elección para el tratamientodel asma. Los medicamentos para tratar elasma pueden ser clasificados en 2 grupos: fármacos decontrol o preventivos y fármacos de alivio o rescate 10 .Fármacos de control o preventivosSon medicamentos que tomados diariamente porun período prolongado de tiempo mantienen el asmabajo control clínico. Incluyen los siguientes:Glucocorticoides inhalados. Es el grupo farmacológicomás efectivo del tratamiento del asma 1 . Handemostrado mejorar la sintomatología, la calidad devida y la función pulmonar, reducir la inflamación ydisminuir la hiperreactividad bronquial, la frecuenciay la gravedad de las exacerbaciones y la mortalidad.Están indicados en la mayoría de escalones terapéuticos(figura 3). Los glucocorticoides inhalados (GCI)difieren en potencia (tabla 14) y biodisponibilidad. Lamayoría de los pacientes se controlan con dosisbajas 40 . Los GCI son fármacos seguros. A dosis mediaso bajas los efectos adversos son poco frecuentes y locales,como candidiasis orofaríngea, disfonía y tos porirritación de las vías aéreas superiores. Para evitarlospueden realizarse sencillas medidas de prevencióncomo el enjuague de la boca y faringe tras la inhalación,el uso de cámaras espaciadoras o utilizar nuevasformulaciones y dispositivos que reducen el depósitoorofaríngeo del fármaco. A dosis altas, pueden produ-Figura 3. Esquema general del tratamiento escalonado del asma bronquial.* Indicado en casos de asma grave con obstrucción crónica al flujo aéreo y en los casos de asociación con EPOC.† alternativa en pacientes que desarrollen efectos adversos al ß 2 agonista de corta duración.212Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 14. Dosis equivalentes estimadas para los glucocorticoides inhalados en el adulto.Fármaco Dosis baja (μg/día) Dosis media (μg/día) Dosis alta (μg/día)Beclometasona 200-500 > 500-1000 > 1000-2000Beclometasona extrafina 100-200 > 200-400 > 400-800Budesónida 200-400 > 400-800 > 800-1600Fluticasona 100-250 > 250-500 > 500-1000Mometasona furoato* 200-400 > 400-800 > 800-1200Ciclesonida* 80-160 > 160-320 > 320-1280*No comercializados en España para su administración por vía inhalatoria.cir los efectos derivados de la administración sistémicade esteroides 1, 10 .Antagonistas de los receptores de cisteinil-leucotrienos.Montelukast y zafirlukast son los dos antagonistas delos receptores de cisteinil-leucotrienos o antileucotrienos(ALT) comercializados en nuestro país. Los principalesefectos clínicos de los ALT se derivan de suactividad anti-inflamatoria: mejoran los síntomas y lafunción pulmonar y reducen las exacerbaciones. LosALT están incluidos en el tratamiento escalonado delasma (figura 3), además en algunos fenotipos comoasma inducida por aspirina o ejercicio han demostradoser especialmente eficaces. Cuando se utilizan enterapia única como controladores o preventivos, elefecto es generalmente menor que el de bajas dosis deesteroides inhalados 41, 42 . Los ALT son fármacos segurosy bien tolerados, aunque zafirlukast inhibe elmetabolismo de la warfarina y puede afectar a la funciónhepática. La posible asociación con el síndromede Churg Strauss es controvertida 43 .ß 2 agonistas inhalados de acción prolongada. Losagonistas ß 2 de acción prolongada –Salmeterol,Formoterol e Indacaterol– son fármacos de elección aañadir cuando el asma no se controla con dosis bajaso medias de esteroides inhalados 1, 10 . Formoterol tieneun inicio de acción rápido por lo que también sepuede utilizar como medicamento de rescate conresultados similares a salbutamol o terbutalina 44 .Indacaterol tiene un inicio de acción igualmente rápidoy una duración de 24 horas. Su uso está pendientede comercialización. Los ß 2 agonistas son fármacosseguros y por lo general bien tolerados. Pueden producirtaquicardia, temblor, nerviosismo, cefalea y tos.La aparición de fenómenos de tolerancia se relacionamás con un mal control de la enfermedad que con unefecto propio del broncodilatador. Su uso en monoterapiase ha asociado a un aumento del riesgo de muertespor asma y de causa respiratoria por lo que debendarse siempre asociados a GCI 45, 46 .Metilxantinas. Las metilxantinas (teofilina y mepifilina)son fármacos con un ligero efecto antiinflamatorioy broncodilatador a dosis bajas. En nuestromedio, están establecidas en los escalones finales detratamiento y siempre como fármaco añadido al restode tratamientos por su estrecho margen terapéutico yperfil de seguridad y tolerancia. Los efectos adversosse manifiestan fundamentalmente a nivel del sistemanervioso central, aparato digestivo y cardiovascular.Además, presentan interacciones medicamentosas condiversos grupos farmacológicos: macrólidos, antihistamínicosH2, quinolonas, cafeína, antiepilépticos yrifampicina, entre otros, así como con el consumo detabaco 1, 10 .Anti-IgE. Los anticuerpos monoclonales anti-IgE(omalizumab) constituyen una nueva opción en eltratamiento del asma que ha demostrado un efectobeneficioso en el asma grave mediado por IgE 1, 47 .Omalizumab reduce las exacerbaciones y las hospitalizacionesy mejora los valores del PEF y la calidad devida. Las indicaciones del omalizumab están resumidasen la tabla 15. La dosis de omalizumab se calculaen función del peso del paciente y de la concentraciónde IgE en suero. Los efectos secundarios de este tratamientoson en general infrecuentes y principalmentelocales. La administración del producto se debe realizarbajo control médico por la posibilidad de reacciónanafiláctica.Glucocorticoides sistémicos. Pueden utilizarse pautasde tratamiento con glucocorticoides orales duranteperíodos prolongados (más de 2 semanas) en el asmagrave no controlada. En terapias a largo plazo las preparacionesorales son preferibles a las parenterales. Loscorticoides orales mejoran el control de la enfermedaden el asma grave 48, 49 . Hay que tener en cuenta el riesgode efectos secundarios significativos y por tantoRevista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 213

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 15. Indicaciones de omalizumab.Criterios absolutos (necesarios para la indicación):1. Asma no controlada a pesar del uso correcto* de ß 2 agonistasde acción prolongada + esteroides inhalados a altasdosis.2. Edad mayor de 12 años.3. Nivel de IgE total entre 30 y 700 IU/ml. †4. Positividad de las pruebas alérgicas cutáneas ó IgE específicapara al menos un alérgeno perenne. ‡Criterios adicionales (valorables, pero no necesarios paraindicación):1. FEV 1 prebroncodilatador < 80% del teórico.2. No fumar.3. Ingresos hospitalarios por asma en año previo.FEV 1 : volumen espirado forzado en el primer segundo.* Comprobar previamente el correcto adiestramiento en el uso de la medicacióninhalada y su cumplimiento.† En casos concretos puede indicarse con niveles de IgE por encima de 700 UI/ml,si cumple el resto de criterios, puede valorarse su uso fuera de indicación estricta.‡ Realizar batería completa que incluya familias de ácaros y hongos.adoptar medidas que los minimicen, por lo que seaconseja utilizar la dosis mínima durante el menortiempo posible.Anticolinérgicos (tiotropio). Podría estar indicado encasos de asma grave con obstrucción crónica al flujoaéreo y en los casos de asociación con EPOC 50, 51, 52 .Otros fármacos como las cromonas o los ß 2 agonistasde acción prolongada orales no se usan en el tratamientodel asma. Los inmunomoduladores como metotrexato,ciclosporina, sales de oro o troleandomicina nohan demostrado efectos significativos en el control dela enfermedad y sí efectos adversos, por lo que no seaconseja su uso. El etanercept y la termoplasia estánen estudio como posibilidades de futuro.Fármacos de rescateSon medicamentos que se toman habitualmenteante la presencia de síntomas agudos de asma (tos,sibilancias, opresión torácica o disnea) con el objetivode aliviarlos. Su efecto principal es el broncodilatador.ß 2 agonistas de inicio rápido (salbutamol, terbutalina,formoterol). Deben ser usados a demanda y a lamenor dosis y frecuencia posible. Formoterol, un ß 2agonista de larga duración con inicio de acción rápido,ha sido aprobado para su uso como medicación derescate 44 . No obstante, debido a que su uso de maneraaislada puede enmascarar la inflamación, recomendamoscomo fármaco de elección salbutamol o terbutalina.El incremento en sus necesidades alerta de unagravamiento del asma y de la necesidad de un ajusteadecuado de medicación antiinflamatoria. Por víainhalatoria y a demanda los efectos adversos de los ß 2de corta duración son poco frecuentes y similares a losdescritos para ß 2 agonistas de acción prolongada.Anticolinérgicos. El bromuro de ipratropio comobroncodilatador de rescate es menos efectivo que losß 2 agonistas. Se considera una alternativa al ß 2 agonistade corta duración en pacientes que desarrollenefectos adversos con los ß 2 agonistas. Los anticolinérgicospor vía inhalada son bien tolerados y presentanuna escasa incidencia de efectos indeseables. Es posiblela aparición de sequedad de boca, molestias de garganta,tos, cefaleas y estreñimiento. También puedenproducir retención urinaria o aumento de la presiónintraocular en pacientes predispuestos.Puntos clave sobre tratamiento farmacológico• La vía inhalatoria es la de elección para el tratamientodel asma.• Los medicamentos para tratar el asma puedenser clasificados en 2 grupos: fármacos de controlo preventivos y fármacos de alivio o rescate.• El tratamiento controlador principal son loscorticoides inhalados.INMUNOTERAPIALa inmunoterapia tiene un uso limitado en adultos.Actualmente no se plantea como tratamientoúnico, sino como un componente más del abordajeintegral del paciente con asma de etiología alérgica.Puede reducir los síntomas, el uso de medicación ymejorar la hiperreactividad bronquial 53 y reducir elriesgo de desarrollar asma en niños con rinitis 54 . Engeneral, se considera que los pacientes que obtienenmejores resultados son los que presentan síntomasestacionales causados por sensibilización a pólenes deárboles o gramíneas y especialmente a un solo alérgeno.Las indicaciones están resumidas en la tabla 16.Su vía de administración es subcutánea. La pautaestándar recomendable es de 3-5 años, siempre quehaya un efecto clínico significativo y posibilidad deseguimiento adecuado 109 . La vía sublingual es un tratamientoque aportaría una mayor sencillez de administracióny una minimización de la probabilidad deefectos adversos graves que se han descrito para laconvencional, aunque los estudios no pueden consi-214Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 16. Indicaciones de la inmunoterapia para el asmaen adultos.1. Pacientes con asma y demostración de mecanismospatogénicos mediados por IgE, bien a través de pruebascutáneas o mediante determinación de IgE específica ensuero.2. Evidencia de que el alérgeno es causa fundamental delasma en ese paciente en base a la coherencia de sus síntomascon la sensibilización demostrada.3. Comprobación de que la evitación de la exposición noes suficiente para el control de los síntomas.4. Que tras la valoración correcta de la gravedad descartela existencia de un asma grave, en cuyo caso no se iniciará lainmunoterapia.5. Que el control del asma no sea adecuado, a pesar de untratamiento farmacológico correcto.6. Que existan alérgenos estandarizados disponibles parasu tratamiento.7. Que la inmunoterapia se use como tratamiento complementario,no exclusivo.8. Siempre que se pueda realizar un seguimiento controladode la eficacia de la inmunoterapia.derarse definitivos en el momento actual. Los efectosadversos más frecuentes de la vía sublingual son elprurito oral y auricular, el edema de la mucosa oral yla irritación faríngea. Recientemente se ha comercializadoun liofilizado oral de un extracto alergénicoestandarizado de polen de gramíneas.Tratamiento escalonadoEl objetivo principal del tratamiento del asma consisteen lograr y mantener el control clínico de laenfermedad. En caso de no poder conseguir el controltotal, al menos debemos tratar de llegar al mejor controlposible en cada paciente concreto. Para llegar aeste objetivo actualmente se emplea la estrategia deltratamiento escalonado, que supone incrementar ladosis o el número de fármacos hasta conseguir el control.En caso de conseguir un control mantenido en eltiempo, es recomendable disminuir progresivamentehasta poder mantener al paciente con la menor dosiso el menor número de fármacos posibles.Para instaurar el tratamiento por primera vez sedebe utilizar la clasificación en función de la gravedad(tabla 7) para establecer el escalón terapéutico.Posteriormente, se modifica o no el tratamiento enfunción del nivel de control en cada revisión. Si elpaciente se encuentra en situación de control puedeoptarse por mantener la medicación actual, aunque lorecomendado, en especial si la situación se mantienePuntos clave sobre inmunoterapia• La inmunoterapia tiene un uso limitado enadultos. Actualmente no se plantea como tratamientoúnico, sino como un componentemás del abordaje integral del paciente conasma de etiología alérgica.• Para su uso se deben observar las indicacionesconcretas.• La vía de administración puede ser subcutáneau oral. La vía sublingual aportaría unamayor sencillez de administración y una minimizaciónde la probabilidad de efectos adversosgraves que se han descrito para la convencional,aunque los estudios no puedenconsiderarse definitivos en el momentoactual.• La pauta estándar recomendable es de 3-5años, siempre que haya un efecto clínico significativoy posibilidad de seguimiento adecuado.estable en los últimos tres meses, es intentar descenderla medicación controladora hasta alcanzar la dosismínima eficaz. Si el asma está parcialmente o no controlada,debe considerarse incrementar el tratamiento,siempre que se haya comprobado la adherencia almismo y la correcta técnica inhalatoria 55 .El tratamiento se establece en seis escalones (figura3). Es fundamental que previamente a su instauracióny durante el seguimiento del paciente se aportenlas medidas de educación, que incluyan la informaciónde su enfermedad, el tipo de fármacos elegidos(controladores y de rescate), la necesidad de su cumplimientoy el correcto adiestramiento en la técnica deinhalación. Así mismo, se deben poner en práctica entodos los escalones las medidas de control ambiental,evitación de fármacos desencadenantes, consejos ytratamiento del tabaquismo en su caso, todo ello conobjeto de poder evitar desencadenantes y agravantesconocidos del asma.Primer escalónLos broncodilatadores de inicio rápido (preferentementesalbutamol o terbutalina) ocupan, en cualquierade los escalones, el puesto de medicación de rescate 56 .Además, estos broncodilatadores constituyen la únicamedicación recomendada en el primer escalón usándosedos veces o menos en una semana. En caso de efectossecundarios de relevancia clínica con esta medicación,se podría optar por el uso de anticolinérgicos(ipratropio) a demanda 57 . En cualquier caso si persisteRevista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 215

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucíala sintomatología a pesar del tratamiento o se necesitanmás de dos veces a la semana, debería considerarse lanecesidad de pasar al siguiente escalón 58 .Segundo escalónA partir del segundo escalón, debe emplearsemedicación antiinflamatoria como tratamiento demantenimiento. La elección recomendada es el uso deun glucocorticoide inhalado a dosis bajas 59 . Los ALTse proponen como alternativa 60 en los pacientes queno desean realizar tratamiento corticoideo, o presentanefectos secundarios significativos.Tercer escalónEn caso de no lograr el control con un único fármacode mantenimiento, debe modificarse la estrategia(figura 3). El tratamiento de elección es añadir unß 2 agonista de acción prolongada. Es la aconsejablepara los adultos y pueden emplearse en dispositivosseparados o en combinación 61 . Recomendamos su usoen un único dispositivo porque mejora el cumplimiento62 y asegura el uso del tratamiento antiinflamatorio.Con ello, la dosis de glucocorticoide inhaladonecesaria suele ser baja. Las combinaciones disponiblesson salmeterol-fluticasona, formoterol-budesóniday formoterol-beclometasona extrafina. Si la combinacióncontiene formoterol, puede emplearse comotratamiento de mantenimiento y de rescate. En elmomento actual, esta indicación sólo la tiene la combinaciónde formoterol con budesónida 63 . Esta opciónpuede emplearse también en los escalones 4 y 5.La alternativa es elevar la dosis del glucocorticoideinhalado, intentando utilizar un dispositivo espaciadorque mejore el depósito pulmonar y disminuya losefectos secundarios locales y la absorción sistémica.Hay que tener en cuenta que la curva dosis-respuestade los corticoides inhalados tiende a aplanarse a dosisaltas (tabla 14), por lo que los aumentos de dosis vanacompañados de efectos secundarios sin incrementosustancial de la acción terapéutica 40, 64 . Otra alternativasería asociar al glucocorticoide un ALT 65 .Cuarto escalónEl tratamiento de elección es emplear una combinacióncon dosis media de corticoides inhalados y ß 2agonistas de acción prolongada. La alternativa esemplear el corticoide inhalado a dosis media y ALT.Quinto escalónEl tratamiento de elección consistiría en el uso decorticoide inhalado a dosis altas junto con un ß 2 agonistade acción prolongada, pudiéndose asociar unALT si no se consigue el control o con objeto de reducirla dosis de corticoides inhalados.En pacientes con asma de origen alérgico en losque no se alcanza el control con este tratamiento,habría que valorar el uso de omalizumab (tabla 15).En caso de persistir síntomas podría considerarse asociarteofilina de liberación retardada 66 .Sexto escalónEl tratamiento de elección es la combinación deun glucocorticoide inhalado a dosis altas, junto conun ß 2 agonista de acción prolongada y ATL. En casode no alcanzar el control, podría añadirse corticoidesorales a la dosis mínima con la que el paciente consigael mejor grado de control. Los glucocorticoidesorales aportan beneficios adicionales, pero a cambiode importantes efectos secundarios 1 . En casos de tratamientocon corticoides orales de manera mantenidase deben tener en cuenta la detección precoz y elmanejo de las complicaciones asociadas.En casos concretos de asma grave con obstruccióncrónica al flujo aéreo y en los casos de asociación conEPOC se podría asociar un anticolinérgico de acciónprolongada (tiotropio) 52, 67 .SeguimientoEl asma es una enfermedad variable y su tratamientodebe ajustarse periódicamente. Por tanto, esde vital importancia programar las visitas periódicasen periodo de estabilidad clínica y no dejar que sea laaparición de síntomas, o la exacerbación, las quemarquen la frecuencia de las visitas. Sin embargo, nohay mucha evidencia sobre cuánto tiempo manteneruna determinada dosis antes de plantear descenderla.Cuando se está utilizando una combinación de glucocorticoideinhalado y ß 2 agonista de acción prolongada,parece que la opción más recomendada para noperder el control es disminuir la dosis de glucocorticoide,manteniendo el ß 2 agonista 68 , pudiendo usarsetambién cada 24 horas. En el caso de estar usandosólo glucocorticoides inhalados, cada 3 meses puedebajarse la dosis en un 50% 69 o, incluso, utilizarloscada 24 horas 70 siempre que el paciente mantenga elcontrol.Respecto a cuándo suspender totalmente la medicacióncontroladora, tampoco existe evidencia publicadapara hacerlo, pero las recomendaciones son queel tratamiento antiinflamatorio podría suspendersetras un año de mantener el control con dosis bajas demedicación de mantenimiento 1 , valorando la historia216Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucíade su asma bronquial y reiniciando el tratamiento siaparecen de nuevo los síntomas. Por tanto, es esencialel seguimiento del paciente a largo plazo.Puntos clave sobre el tratamiento escalonado• El objetivo del tratamiento actual del asma esconseguir controlar la enfermedad, según losparámetros clínicos y funcionales.• En pacientes sin tratamiento la aproximaciónterapéutica se debe iniciar según la clasificaciónbasada en gravedad.• En pacientes con tratamiento la actitud terapéuticase debe ajustar según la clasificaciónbasada en control.• La estrategia de tratamiento se basa en unaincorporación escalonada de 6 etapas quesupone el incrementar la dosis ó el número defármacos hasta conseguir el control y, en casode mantenimiento prolongado del mismo, disminuirprogresivamente hasta poder manteneral paciente controlado con la menor dosis ó elmenos número de fármacos posibles.RINITIS – POLIPOSIS NASALRinitisEl diagnóstico de la rinitis es clínico. Al igual queen el asma, la inflamación juega un papel importanteen la rinitis y en la poliposis nasal 4 . La prevalencia derinitis alérgica es elevada y ha sido evaluada en numerososestudios. En un estudio europeo en el que participaron6 países, entre ellos España 71 , la prevalenciade rinitis en Europa fue del 22,7%, existiendo diferenciasentre diferentes países, desde el 16,9% deItalia hasta el 28,5% de Bélgica. En España se obtuvouna prevalencia del 21,5%.Los estudios epidemiológicos han demostrado quela rinitis y el asma coexisten frecuentemente, por loque existe una asociación entre ambas enfermedades.Esta relación se ha encontrado asociada tanto a rinitisalérgica como a la rinitis no alérgica, lo que indica quela interrelación entre ambas enfermedades ocurreindependientemente de la presencia o no de atopia. El30% de los pacientes con rinitis padecen o padeceránasma 4 . Un estudio en España muestra que un 71% delos pacientes con asma padecen rinitis 72 . Con frecuenciala rinitis precede a la aparición del asma. Por estemotivo, la presencia de rinitis se considera un factorde riesgo para padecer asma. Además, la intensidad dela rinitis se ha asociado a la gravedad del asma 73 .El tratamiento óptimo de la rinitis puede mejorarlos síntomas del asma. Se ha descrito que el tratamientode la rinitis con corticoides nasales puede mejorarla función pulmonar y la hiperreactividad bronquialcon una menor frecuencia de visitas a urgencias y deingresos hospitalarios por exacerbaciones de asma. Sinembargo, una revisión Cochrane de 2003 74 , encontróque los datos no alcanzaban la significación estadística,por lo que se precisan más estudios para reforzaresta hipótesis. Los antileucotrienos, la inmunoterapiaespecífica y la terapia anti-IgE han demostrado ser eficacespara el asma y la rinitis 1 .La clasificación de la rinitis expuesta en el documentode consenso ARIA es la que aparece en la tabla 17.En el tratamiento de la rinitis se deben de cumplirlas medidas de evitación descritas para el asma bronquial.En cuanto al tratamiento farmacológico disponemosde los siguientes fármacos:Tabla 17. Clasificación de la rinitis (adaptada del consenso ARIA).CaracterísticasDuración de los síntomasIntermitentePersistente(< 4 días/ semana o < 4 semanas) (> 4 días/ semana y > 4 semanas)Leve Moderada-grave Leve Moderada-graveTrastorno del sueño No Sí No SíDeterioro de las actividades diarias No Sí No SíInfluencia en asistencia No Sí No Sía la escuela o al trabajoSíntomas muy molestos No Sí No SíEn esta clasificación, los pacientes que presentan 1, 2 o 3 ítems tendrían rinitis moderada y los que presentan los 4 rinitis grave.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 217

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucía• Agonistas alfa-adrenérgicos (oximetazolina, xilometazolina,pseudoefedrina, fenilefrina): al producirvasoconstricción, son eficaces para la congestión.Puede producirse una congestión de rebotecon la administración tópica, por lo que se recomiendalimitar su uso a tres o cuatro días consecutivos.• Antihistamínicos (tabla 18). Son los fármacos deprimera elección. Son efectivos para reducir síntomascomo prurito nasal, estornudos y rinorreapero tienen poco efecto sobre la congestión nasal.Entre los orales se prefiere el uso de antihistamínicosde segunda o tercera generación, no sedativos,como loratadina o desloratadina, ebastina, mizolastina,fexofenadina, cetirizina o levocetirizina, yrupatadina. Entre los antihistamínicos tópicos disponemosde la levocabastina y la azelastina. Estaúltima es además útil en la mejoría de la obstrucciónnasal.• Corticoides nasales: son los fármacos más efectivospara el control de los principales síntomas de larinitis alérgica (congestión nasal, rinorrea y estornudos),aunque mejoran poco el prurito. EnEspaña están comercializados beclometasona,Tabla 18. Antihistamínicos.2ª Generación 3ª GeneraciónOrales • Cetirizina Enantiómeros activos:• Loratadina • Levocetirizina• Ebastina Metabolitos:• Rupatadina • Desloratadina• Mizolastina • Fexofenadina• TerfenadinaTópicos • Azelastina• Levocabastinatriamcinolona, mometasona, budesónida y fluticasona.• Corticoides orales: una pauta corta de 3 a 7 díaspuede ser utilizado para el tratamiento de síntomasmuy intensos que no mejoran con el tratamientohabitual o para el tratamiento de la poliposisnasal.• Cromonas nasales (cromoglicato y neodocromil):aunque tienen un efecto preventivo y son útiles enel control de los síntomas de la rinitis alérgica,actualmente son poco utilizados ya que su eficaciaes moderada 75 .Tabla 19. Tratamiento de la rinitis según ARIA.Intermitente leve Intermitente moderada- grave o persistente leve Persistente moderada-graveElegir entre: Antihistamínico oral o tópico con o sin: En orden preferente:• Antihistamínico oral • Alfa agonistas de uso tópico • Glucocorticoides nasales• Antihistamínico tópico • glucocorticoides tópicos • Antihistamínicos orales• Alfa agonista de uso tópico • ALT • ALT• ALT • cromonas Revisar en 2-4 semanas:En rinitis persistente, evaluar al1. Paciente controlado: bajar unpaciente en 2-4 semanas:escalón y continuar el tratamiento• Si persiste el mal control pasar al más de un mes.siguiente nivel de tratamiento2. Paciente no controlado:• Si se ha controlado continuarrevisar el diagnóstico y el cumplieltratamiento 1 mesmiento terapéutico y valorar infección concomitante u otras causas:• Añadir glucocorticoides tópicos oaumentar su dosis.• Si tiene rinorrea: bromuro de ipratropiotópico.• Si tiene taponamiento: descongestionanteso glucocorticoides oralesen pauta corta.En esta clasificación, los pacientes que presentan 1, 2 o 3 ítems tendrían rinitis moderada y los que presentan los 4 rinitis grave.Si persiste mal control: revaluaciónespecializada.218Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucía• Anticolinérgicos nasales: pueden ser efectivos parareducir la rinorrea pero no son útiles para otrossíntomas nasales.• Antagonistas de los receptores de cisteinil-leucotrienos:pueden ser útiles en la rinitis alérgica perosu papel debe ser mejor definido en futuros estudios.En función de la clasificación del asma, el grupoARIA (Update 2008) propone el siguiente esquematerapéutico 76 (tabla 19). En la rinitis persistente enjóvenes monosensibilizados se debe considerar lainmunoterapia específica.Poliposis nasalLa poliposis nasal puede presentarse asociada alasma y a la rinitis, sobre todo en pacientes con más de40 años de edad, con hipersensibilidad a la aspirina ypruebas cutáneas de alergia negativas. La presencia depólipos nasales en adultos con rinitis nos obliga avalorar la coexistencia de asma, hecho que puede ocurrirhasta en el 70% de estos pacientes 4 . La incidenciade poliposis nasal en pacientes asmáticos se estimaentre el 7 y el 15%. La presencia de intolerancia alácido acetil-salicílico, presente en el 10% de lospacientes asmáticos, puede llegar a afectar al 40% delos pacientes que presenten además poliposis nasal(ASA triada).El tratamiento de elección en los casos de poliposisnasal son los glucocorticoides tópicos, aunque sueficacia es limitada. En algunos casos seleccionadoscabe plantearse la posibilidad de tratamiento quirúrgico77 .Puntos clave sobre rinitis y poliposis• La prevalencia de rinitis alérgica es elevada yestudios epidemiológicos han demostrado quela rinitis y el asma coexisten frecuentemente.• El diagnostico de la rinitis es clínico.• En el tratamiento de la rinitis se deben decumplir las medidas de evitación descritaspara el asma bronquial.• La poliposis nasal puede asociarse al asma y a larinitis, sobre todo en pacientes con más de 40años de edad con hipersensibilidad a la aspirinay pruebas cutáneas de alergia negativas.• El tratamiento de elección en los casos depoliposis nasal son los glucocorticoides tópicos,aunque su eficacia es limitada.AGUDIZACIONES DEL ASMALas crisis asmáticas son episodios rápidamenteprogresivos de disnea, tos, sibilancias, dolor torácico ocombinación de estos síntomas. Se caracterizan pordisminución del flujo espiratorio que puede medirsecon pruebas de función pulmonar (FEV 1 o PEF) 1 . Lascausas más frecuentes de crisis asmáticas son las infeccionesvíricas y el tratamiento inadecuado o el incumplimientodel mismo 78 . Otros factores desencadenantesestán descritos al inicio de este consenso.Valoración de la gravedad de la crisis de asmaNo hay que subestimar la gravedad de una crisis.La mayoría de las muertes por asma están asociadas afracasos iniciales en el reconocimiento de la gravedaddel ataque 78 . Las determinaciones de la función pulmonar(FEV 1 o PEF) en una crisis asmática son indicadoresmás fiables que los síntomas 1 . Hay pacientesque perciben mal sus síntomas y pueden presentaruna disminución significativa de la función pulmonarsin un cambio sintomático significativo, lo que puededar lugar a crisis de asma graves. Por tanto, para lavaloración de la gravedad de la crisis nos basaremos encriterios clínicos y funcionales que deben ser valoradosde forma rápida (tabla 20).Debe hacerse un registro del PEF con el medidordel flujo-pico antes de comenzar el tratamiento, a noser que existan signos de compromiso vital para elenfermo (tabla 20). En todos los casos se debe realizaruna monitorización estrecha de la respuesta a la terapiacomo parámetro objetivo más importante paradeterminar la actitud a seguir tras el mismo 1 .Otro parámetro objetivo a tener en cuenta en lavaloración de la gravedad es la saturación de oxigenopor pulsioximetría. Se deberá realizar una gasometríaarterial si es menor del 92%. No suelen ser necesariasotras pruebas complementarias, aunque podría ser útilla realización de una radiografía de tórax en el diagnósticodiferencial o para descartar complicaciones.Tras la evaluación del paciente, se clasificará la crisissegún el dato que indique más gravedad (tabla 20),prestando especial atención a cualquier dato de asmade riesgo vital que pueda encontrarse. Según estosdatos, los pacientes que deben ser considerados dealto riesgo están resumidos en la tabla 21 1 .Tratamiento ambulatorioEl manejo de la crisis debe hacerse en función dela gravedad y del tiempo de instauración. A menortiempo de instauración mayor posibilidad de crisis deRevista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 219

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 20. Factores a considerar en la valoración de la gravedad de las crisis asmáticas.Leve Moderada Grave ARV(Nivel III) (Nivel II) (Nivel I) (Nivel I)Disnea Al andar. Puede estar Sentado En reposo, al hablartumbadoHabla Párrafos Frases entrecortadas PalabrasConciencia Normal o algo agitado Suele estar agitado Algo disminuida Disminuida, confuso,o muy agitado obnubiladoFR (rpm) > 25 rpm > 25 rpm > 25 rpmMúsculos Normal Suele aparecer Habitual, todos;accesorios (Intercostales, ECM) aleteo nasal Movimiento paradójicoSibilancias Espiratorias Ins y espiratorias, Ins y espiratorias, Silencio auscultatorioabundantesabundantes y fuertes,o hipofonesis importanteFC (lpm) < 100 lpm 100-120 > 120 BradicardiaPEF (antes de BD) > 70-80% ó > 300 ml 50-70% ó > 150-300 ml 33-50% ó < 150 ml < 33%*SaO2 Basal > 95% 92-95% < 92%Uso de ß 2 agonista Incrementado Incrementado Incrementado o Abusivo sin respuestade rescate pero con respuesta pero con respuesta abusivo sin respuestaARV: Asma de riesgo vital; ECM: esternocleidomastoideos; FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto.BD:broncodilatador. *SaO2: Es necesario realizar al menos una gasometría arterial para disponer de la saturación arterial de oxígeno y después valorar según evolución. En crisisleves puede ser suficiente determinar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría.Tabla 21. Factores de riesgo asociados a asma de riesgovital.Historia previa de crisis de asma grave de aparición súbita.Intubación endotraqueal / ventilación mecánica previa porasma.Ingreso previo en unidad de cuidados intensivos por asma.Hospitalizaciones previas por asma: dos o más en el últimoaño.Consultas en urgencias por asma: tres o más en el últimoaño.Hospitalización o consulta en urgencias por asma en el últimomes.Uso de más de 2 cartuchos presurizados de ß 2 agonistas deacción rápida por mes.Corticodependencia actual o retirada reciente de los mismos.Mala percepción de la disnea.Presencia de otras comorbilidades (enfermedades cardiovasculares,EPOC).Problemas psicológicos o psiquiátricos serios.Bajo estado socioeconómico.Residencia en ciudades pequeñas.Consumo de drogas.Sensibilización a alternaria.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.riesgo vital. La mejor estrategia para el manejo de lascrisis de asma es el inicio precoz del tratamiento 1 . Larespuesta clínica y funcional al tratamiento inicial esel mejor factor pronóstico sobre la necesidad de ingreso,ya que la gravedad inicial de la exacerbación puedecambiar significativamente con un tratamiento adecuado1 (figura 4). Las dosis de los fármacos empleadosen las crisis están resumidos en la tabla 22 79 .Crisis de asma leveEn el asma agudizada los ß 2 agonistas de accióncorta deben ser administrados precozmente y a dosisaltas ya que mejoran el broncoespasmo de forma rápidacon pocos efectos secundarios. Se usará salbutamolo terbutalina a dosis altas, vía inhalada, como primeraelección en cualquier crisis asmática 1 . No hay evidenciasen cuanto a diferencia en eficacia entre salbutamoly terbutalina 29 . Se recomienda usar el salbutamol concartucho presurizado siempre que sea con cámara espaciadora,ya que es igual de eficaz que administrado ennebulización 80 , refuerza la técnica inhalatoria y es máseficiente. Al alta debemos tratar al paciente con GCI adosis altas junto con ß 2 agonistas de acción corta ademanda. Según las características clínicas y funcionalesasí como el tratamiento previo, valoraremos el usode ß 2 agonistas de acción prolongada y de un ciclocorto de corticoides orales. Daremos un plan de acción220Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaFigura 4. Algoritmo de tratamiento de la crisis asmática.SABA: ß 2 agonistas de acción corta. LABA: ß 2 agonistas de acción prolongada. GCI: glucocorticoides inhalados.escrito y se concertará nueva evaluación del paciente en24-72 horas (figura 4).Crisis de asma moderada-graveLos fármacos empleados son los reflejados en latabla 22. En crisis de asma graves, deberán emplearsenebulizadores para el tratamiento broncodilatador.Los ß 2 agonistas de acción corta por vía parenteral noestán indicados en la mayoría de los casos y siempreserá de elección la vía inhalatoria, salvo en casos deimposibilidad de tratamiento inhalado por compromisovital inminente 29 . Se podrá añadir bromuro deipratropio a la nebulización, siempre junto al salbutamol,si no existe buena respuesta inicial con el salbutamolsolo 1 . La asociación de ambos tipos de fármacosaumenta el efecto broncodilatador.Se recomienda iniciar el tratamiento con corticoidessistémicos de forma precoz en todas las crisis deasma. A pesar de que su acción tendrá un comienzolento, la administración precoz de corticoides sistémicosreduce la mortalidad, los ingresos hospitalarios ylas recaídas a corto plazo 1 . Los corticoides orales sontan eficaces como los intravenosos y deben ser usadosen lugar de la vía parenteral siempre que sea posible.La dosis recomendada es 0,5-1 mg/kg/día de prednisonao equivalente (tabla 23) en dosis única durante5-10 días y no es necesaria la reducción paulatina 81 .Los GCI administrados en la fase aguda de la crisis deasma podrían aportar un beneficio, pero su papel aúnno está firmemente establecido.Debe asegurarse una adecuada oxigenación, por loque puede administrarse oxígeno a la dosis necesariapara mantener la saturación arterial de oxígeno porpulsioximetría por encima del 92%, o superior al95% en mujeres embarazadas y en pacientes conenfermedad cardíaca. Para conseguirlo, suele ser suficienteadministrar oxígeno al 28-32%, ya que concentracionesmayores pueden agravar, paradójicamente,una probable insuficiencia respiratoria, sobre todo enlos pacientes más graves. Por este motivo, cuando sedesconozca la saturación arterial de oxígeno, la oxigenoterapiano debe superar concentraciones del 32% 79 .Otros fármacos también disponibles son:• Aminofilina iv: no se recomienda en las crisis deasma. No tiene mayor efecto broncodilatador quela terapia inhalada y tiene mayor riesgo de efectossecundarios 1 .Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 221

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 22. Fámacos y dosis empleados para la agudización del asma bronquial.Fármacosß 2 agonistas inhaladosß 2 agonistas sistémicosAnticolinérgicosCorticoides sistémicosCorticoides inhaladosSulfato de magnesio intravenosoSulfato de magnesio inhaladoSalbutamolSalbutamolIpratropioPrednisonaHidrocortisonaFluticasonaBudesonidaDosis y vía de administraciónMDI+cámara: 4-8 puffs/10-15 min (100 mg/ puffs)Nebulización intermitente con 2,5-5,0 mg/20 min*Nebulización continua 10-15 mg/h.200 mcg en 20 min, seguido de 0,1-0,2 mcg/kg/min ivMDI+cámara: 4-8 puffs/10-15 min (20 mcg/ puffs)Nebulización intermitente: 0,5 mg/20 min20-40 mg/12 h vo100-200 mg/6 h ivMDI+cámara: 2 puffs/10-15 min (250 mcg/ puffs)Nebulización: 800 mcg cada 20 min2 g a pasar en 20 minNebulización: 145-384 mg en solución isotónica* 2,5-5 mg de salbutamol corresponden a 0,5-1 ml de la solución para nebulización.Tabla 23. Equivalencias de dosis de corticoides orales.Principio activo Equivalencia (mg)* Duración de acción**Hidrocortisona 20 CortaCortisona 25 CortaPrednisona 5 IntermediaPrednisolona 5 IntermediaMetilprednisolona 4 IntermediaDexametasona 0,75 LargaBetametasona 0,9 LargaDeflazacort 6,5 Intermedia* Aplicable sólo vo ó iv. Puede diferir si vía im o en espacios articulares** Corta: 8-12 horas; Intermedia: 12-36 horas; Larga: 36-72 horas.• Sulfato de magnesio IV: no se recomienda de manerahabitual en las crisis de asma. Administrado enperfusión, sólo ha mostrado beneficio en pacientescon obstrucción muy grave (FEV 1 < 20%). Por víainhalada, el salbutamol administrado con magnesioconsigue un mayor beneficio que administrándolocon suero salino en pacientes con asma severa 82, 83 .• Adrenalina: su administración podría indicarsepara el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema,pero su uso no se recomienda en las crisis deasma.Entre los criterios de derivación a un centro hospitalariofiguran pacientes de alto riesgo (tabla 21),saturación de oxígeno < 92%, PEF o FEV 1 < 33% o< 50% con respuesta clínica inadecuada a pesar deltratamiento. El transporte se hará rápidamente enambulancia medicalizada para el nivel 1 (tabla 20), yse podrá utilizar ambulancia convencional para losniveles 2 y 3, tras tratamiento inicial.Si tras 2-3 horas de tratamiento correcto el pacientepermanece sintomático, requiere la administraciónde suplementos de oxígeno para mantener una saturaciónarterial superior al 90%, muestra una reducciónpersistente de la función pulmonar (FEV 1 o PEF inferioresal 40%) o es imposible controlarlo médicamentea corto plazo (24-48 horas), se debe considerar suingreso hospitalario. En caso de ingreso habrán de realizarsetodas las pruebas complementarias necesariaspara detectar posibles complicaciones.Antes del alta, se recomienda aprovechar la situaciónpara hacer una intervención educacional conespecial atención de la técnica inhalatoria.Tratamiento hospitalarioEl plan de cuidados debe incluir el control periódicode la saturación de oxígeno por pulsioximetría yla medición del PEF previa a la toma de medicación.El tratamiento debe ser: oxigenoterapia, broncodilatadoresy corticoides sistémicos.Los estudios disponibles no han demostrado diferenciasentre la vía oral e intravenosa ni entre dosisaltas y bajas de los corticoides sistémicos 84 , por lo quela pauta de administración es similar a la descrita en elmedio extrahospitalario. Algunos estudios sugieren222Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 24. Criterios de alta hospitalaria.• Mejoría significativa de los síntomas asmáticos.• El paciente puede caminar sin disnea.• No necesidad de medicación intravenosa.• No necesita un ß 2 agonista de acción rápida más de cada4 horas.• No tiene despertares por el asma• La exploración física es normal (sin sibilancias)• El PEF o el FEV 1 están por encima del 70% del mejorpersonal o del teórico con una variabilidad inferior al20%.Tabla 25. Criterios de ingreso en una unidad de cuidadosintensivos.• Parada cardiaca o respiratoria.• Bradicardia, hipotensión, cianosis.• Necesidad de intubación y ventilación mecánica.• Deterioro progresivo del nivel de conciencia o fatigamuscular.• Insuficiencia respiratoria global a pesar de oxígeno enconcentraciones altas.• Obstrucción muy grave de la vía aérea con deterioro clínico.• Agotamiento respiratorio.FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; PEF: flujo pico o flujo máximoconseguido durante la espiración forzada.que dosis elevadas de corticoides inhalados podríanser eficaces en el tratamiento de la agudización 85 .Si el paciente evoluciona favorablemente puede serdado de alta siempre que cumpla los criterios de estabilidadclínica y funcional que se especifican en latabla 24 10 . Por el contrario si se produce un deterioroclínico a pesar de un tratamiento correcto o el pacientereúne criterios de gravedad (tabla 25) debemosplantearnos el ingreso en una unidad de cuidadosintensivos.Puntos clave sobre agudizaciones del asmabronquial• Las crisis asmáticas son episodios rápidamenteprogresivos de disnea, tos, sibilancias, dolortorácico o combinación de estos síntomas. Secaracterizan por disminución del flujo espiratorioque puede medirse con pruebas de funciónpulmonar.• Las causas más frecuentes de crisis asmáticasson las infecciones víricas y el tratamientoinadecuado o el incumplimiento del mismo.• La mayoría de las muertes por asma están asociadasa fracasos iniciales en el reconocimientode la gravedad del ataque, por lo que no sedeben subestimar la gravedad de una crisis.• Para la valoración de la gravedad de la crisis nosbasaremos en criterios clínicos y funcionalesque deben ser evaluados de forma rápida.• El manejo de la crisis debe hacerse en funciónde la gravedad y del tiempo de instauración.• Los ß 2 agonistas de acción corta deben seradministrados precozmente y a dosis altas yaque mejoran el broncoespasmo de forma rápidacon pocos efectos secundarios.Situaciones especialesAsma de control difícilEl asma de control difícil (ACD) es un asma mal oinsuficientemente controlada a pesar de una estrategiaterapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedadclínica 86 . En la literatura podemos encontrarla condiferentes términos: asma difícil, asma refractaria,asma grave o asma resistente a esteroides, que nosiempre tienen el mismo significado y que suelen• En las crisis leves el salbutamol se puede administrarcon cartucho presurizado mediantecámara espaciadora ya que es igual de eficazque nebulizado.• Se recomienda iniciar el tratamiento con corticoidessistémicos de forma precoz en todas lascrisis de asma.• Los estudios disponibles no han demostradodiferencias entre la vía oral e intravenosa nientre dosis altas y bajas de los corticoides sistémicos.• La dosis recomendada es 0,5-1 mg/kg/día deprednisona durante 5-10 días en dosis única.Con estas pautas no es necesaria la reducciónpaulatina.• Debe asegurarse una adecuada oxigenación,por lo que puede administrarse oxigeno a ladosis necesaria para mantener la saturaciónarterial de oxígeno por pulsioximetría por encimadel 92%, o superior al 95% en mujeresembarazadas y en pacientes con enfermedadcardíaca.• Ante cualquier crisis de asma en el medioambulatorio deben tenerse presente los criteriosde derivación e ingreso hospitalario.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 223

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 26. Criterios diagnósticos de asma de control difícil(ACD).Mayores1. Empleo de esteroides oralescontinuos o durante másde 6 meses en el último año.2. Empleo continuo de esteroidesinhalados a dosis elevadas,budesónida (o equivalente)>1200 Ìg/d;fluticasona >880 Ìg/d) juntoa otro fármaco antiasmático,generalmente un ß 2 agonistade acción prolongada.Menores1. Necesidad diaria de ß 2agonista de acción corta derescate.2. FEV 1 20%.3. Una o más visitas a urgenciasen el año previo.4. Tres o más ciclos de esteroidesorales en el año previo.5. Episodio de asma de riesgovital previo6. Rápido deterioro de lafunción pulmonar al disminuirlos corticoides inhaladosu orales

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaBroncoespasmo inducido por ejercicioLos pacientes con asma pueden presentar síntomasdurante la realización de un ejercicio físico comoexpresión de un mal control de la enfermedad. Sinembargo, definimos el broncoespasmo inducido porejercicio (BIE) como un episodio que aparece asociadoa la realización de un ejercicio en cuya patogenia seha implicado la pérdida de calor o agua del pulmónsecundaria a hiperventilación con un aire que es másfrío y seco que el del árbol bronquial 91 . En algunospacientes, habitualmente niños, puede ser la únicamanifestación de la enfermedad. La prevalencia delBIE es muy elevada, aproximadamente el 10 al 23 %de los jóvenes y 70-80% de los asmáticos 92, 93 .Desde el punto de vista clínico, el BIE se manifiestacon síntomas de broncoespasmo que aparecencaracterísticamente a los 5-10 minutos de haber completadoel ejercicio (raramente durante el mismo). Lospacientes experimentan síntomas típicos de asma otos molesta que se resuelve espontáneamente a los 30-45 minutos de su inicio. Tras un episodio se ha descritoun periodo refractario que empieza 15 minutos trasla crisis y finaliza 4 horas después. Algunas de estasformas de ejercicio como el correr son desencadenantesmás potentes 94 .Los factores de riesgo y condicionantes favorecedoresdel BIE conocidos son: atopia, ambiente deentrenamiento (los espacios cerrados, frío, sequedadambiental y contaminación), tipo de especialidadpracticada (deportes de invierno) e infecciones respiratorias95 . El BIE puede ocurrir en cualquier situaciónclimatológica pero es más común cuando se respiraaire seco y frío.En pacientes con BIE se ha descrito una crisis tardíaque ocurre entre las 3 horas (30%) y las 10 horasde acabar el periodo refractario. Estas crisis son másleves que las inmediatas y son independientes de lagravedad del asma y del grado de hiperreactividadbronquial que tenga el paciente.El diagnóstico del BIE se basa fundamentalmenteen una clínica sugestiva y una prueba que objetive labroncoconstricción durante el ejercicio. Esta pruebapuede ser una prueba de esfuerzo o de hiperventilaciónisocápnica con aire frío y seco.La prueba de esfuerzo es positiva en un 70% de los96, 97casos (40-90%) y puede realizarse tanto en unlaboratorio de pruebas de esfuerzo o como medianteun test de carrera libre suficientemente intenso comopara incrementar la frecuencia cardíaca hasta el 80%de su valor máximo durante 4-6 minutos.Alternativamente, el paciente puede simplemente llevara cabo la tarea que le desencadena los síntomas yevaluar los cambios funcionales que ocurren. Un descensodel 15% en el PEF o el FEV 1 con respecto a ladeterminación antes del ejercicio es compatible conBIE. Las determinaciones se realizarán cada 5 minutostras la finalización del ejercicio hasta completar 30minutos.La hiperventilación isocápnica con aire frío y secoes una alternativa al test de esfuerzo, que se realiza sinnecesidad de producir la carga sobre el sistema cardiovasculardel test de esfuerzo y que está disponible encentros especializados 98, 99 .El tratamiento se basa en medidas preventivas nofarmacológicas, tratamiento farmacológico previo alejercicio y tratamiento farmacológico durante la crisis.Las medidas preventivas no farmacológicas están resumidasen la tabla 27 100 . Respecto al tratamiento farmacológicoprevio al ejercicio 101 los ß 2 agonistas handemostrado una eficacia del 80-90% 102 . Son utilizadoslos de acción corta: salbutamol, terbutalina, y deacción prolongada formoterol, salmeterol. Los ALTconsiguen una protección (47%) con gran variabilidaden la respuesta 103 . Finalmente, el tratamiento farmacológicodurante los síntomas se realiza con ß 2agonistas de acción corta.Tabla 27. Medidas preventivas no farmacológicas para elbroncoespasmo inducido por el ejercicio.• Calentamiento muscular intenso (70-80% de la frecuenciacardíaca máxima) y de una duración adecuada (>10min).• Inicio de la actividad en menos de una hora tras el calentamientomuscular (mejor 30 min).• Ideal ambiente caliente y húmedo en el calentamiento.• Vigilar antiinflamatorios no esteroideos y eliminar siempreque sea posible.• Control medioambiental (alérgenos, polución).• Inspirar por la nariz.• Evitar actividad física en situaciones climatológicas propiciaspara una crisis.• Mascarilla nasobucal.• Propiciar deportes de trabajo no muy intenso o largaduración.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 225

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaPuntos clave del broncoespasmo inducidopor ejercicio• Broncoespasmo inducido por ejercicio es unepisodio que aparece asociado a la realizaciónde un ejercicio y que se produce por una pérdidade calor o agua del pulmón como consecuenciade la hiperventilación con un aire quees más frío y seco que el del árbol bronquial.• La prevalencia del BIE es muy elevada, aproximadamenteel 10 al 23 % de los jóvenes y70-80% de los asmáticos.• Desde el punto de vista clínico aparece característicamentea los 5-10 minutos de habercompletado el ejercicio y tiene un periodorefractario que empieza 15 minutos tras la crisisy finaliza 4 horas después.• El diagnóstico del BIE se basa fundamentalmenteen una clínica sugestiva y una pruebaque objetive la broncoconstricción durante elejercicio.• El tratamiento se basa en medidas preventivasno farmacológicas, tratamiento farmacológicoprevio al ejercicio y durante la crisis.Asma y embarazoEl asma es una enfermedad que padecen alrededordel 8% de las embarazadas 91 . Los cambios en la gravedaddel asma durante el embarazo son muy variables.Se estima que puede haber una mejoría en la terceraparte, que otro tercio puede empeorar y que el restopermanecería estable 104 . Mantener un adecuado controlde asma durante el embarazo es importante para lasalud y el bienestar de la madre y el niño, ya que un malcontrol del asma conlleva a un aumento de la morbimortalidadmaterna y fetal. Es más seguro para la mujerembarazada con asma realizar el tratamiento farmacológicoque tener síntomas de asma y exacerbaciones105,106,107 . La hipoxemia es el principal factor de riesgopara el feto con unas repercusiones importantes como:abortos espontáneos, malformaciones congénitas, partopre-término, retraso de crecimiento intrauterino y fundamentalmentebajo peso del recién nacido 108 .El tratamiento del asma en una paciente embarazadatanto en situación estable como durante las crisisno difiere del tratamiento habitual del asma, utilizándoselos mismos fármacos ante el mismo estadio deTabla 28. Clasificación de la medicación asmática habitual por el riesgo durante el embarazo según la FDA y según la categoríade riesgo TERIS.Medicación Categoría de riesgo Magnitud riesgo teratogénico Cantidad de datosß 2 agonistas de acción corta• Albuterol C Indeterminado LimitadoCorticoides inhalados• Beclometasona C No probable Limitado a moderado• Budesónida B No probable Limitado a moderado• Fluticasona C No disponible No disponible• Mometasona C Indeterminado Limitado• Triamcinolona C Indeterminado Limitadoß 2 agonistas de acción prolongada• Formoterol C No disponible No disponible• Salmeterol C Indeterminado Muy limitadoCombinación ß 2 agonista/corticoide• Salmeterol/fluticasona C No disponible No disponible• Formoterol/budesónida C No disponible No disponibleAntagonistas receptores leucotrienos• Montelukast B Mínimo Muy limitado• Zafirlukast B Indeterminado Muy limitadoOtros• Corticoides orales C No disponible No disponible• Cromonas B No probable Moderado a bueno• Teofilina C Ninguno Moderado a buenoA: No hay riesgo según estudio controlados en ningún trimestre del embarazo. B: No hay evidencia de riesgo en humanos, pero sí los ha habido en algunos animales. La posibilidadde riesgo es remota. C: No se puede descartar el riesgo por falta de estudios; no hay datos. D: Hay estudios que han demostrado riesgo, pero en su uso se deberá evaluarlos beneficios frente a estos posibles riesgos. X: Contraindicado durante el embarazo.226Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucíagravedad o grado de control, tanto para el tratamientode mantenimiento como para las agudizaciones 109 .La Food and Drug Administration (FDA) deEstados Unidos clasifica los fármacos según su potencialefecto teratogénico en 5 grupos (A, B, C, D, X) 110 .La mayoría de los fármacos indicados en el tratamientodel asma pertenecen a las categorías B y C (tabla28) 110 , por lo que se consideran seguros en el embarazoy pueden tomarlos las asmáticas gestantes 111 . Labudesónida es el único corticoide inhalado en la categoríaB de la FDA y el recomendado por la guíaNAEEP 91 . Las teofilinas y los corticoides orales, queson considerados de categoría C, pueden emplearse enel embarazo cuando tengan su indicación por el estadiodel asma 112 (tabla 28).En cuanto a los ALT el más estudiado es el montelukastque no aporta hasta ahora mayor incidenciade anomalías fetales 113 . Sin embargo, no existen estudiosconcluyentes, por lo que se podría mantener enasma de difícil control en los que se haya documentadosu eficacia.Puntos clave de asma y embarazo• Mantener un adecuado control de asmadurante el embarazo es importante para lasalud y el bienestar de la madre y el niño, yaque un mal control del asma conlleva a unaumento de la morbi-mortalidad materna yfetal.• El tratamiento del asma en una pacienteembarazada, tanto en situación estable comoagudizada, no difiere del tratamiento habitualdel asma pudiendo utilizarse los mismos fármacosante el mismo estadio de gravedad ogrado de control.Asma relacionada con el trabajoCon el término de asma relacionada con el trabajo(ART) se identifican dos situaciones distintas. Porun lado, el asma preexistente o concurrente que seagrava por factores en el puesto de trabajo pero noestá causada por la exposición a agentes nocivos en elmismo (asma agravada por el trabajo). Por otro lado,el asma ocupacional es el asma del adulto causada porla exposición en el puesto de trabajo. A su vez, dentrodel asma ocupacional se distinguen dos tipos 114 : a)asma ocupacional alérgica, caracterizada por un periodode latencia entre la primera exposición a un sensibilizanterespiratorio en el puesto de trabajo y el desarrollode síntomas y b) asma ocupacional inducidapor irritantes que aparece típicamente a las pocashoras de la exposición a altas concentraciones degases, humos o vapores en el lugar de trabajo.También conocido como síndrome reactivo de disfunciónde la vía aérea.Se calcula que el ART supone entre un 9 y un 15%de los casos de asma en adultos en edad laboral. Entrelos factores de riesgo figuran: la exposición a agentesen el lugar de trabajo, atopia, predisposición genética,tabaquismo y la presencia de rinitis. La tabla 29 muestralas sustancias y profesiones de mayor riesgo paradesarrollar un ART.Debe considerarse la posibilidad de ART en todoadulto que comienza con síntomas asmáticos o suasma previa empeora durante la actividad laboral 115 .La historia clínica debe identificar cualquier relacióntemporal entre los síntomas asmáticos y la actividadlaboral, registrándose información sobre las característicasde las exposiciones. Es preciso determinar la asociacióndel deterioro clínico y funcional con la exposiciónlaboral. El siguiente paso en el procesodiagnóstico es demostrar que el paciente tiene obs-Tabla 29. Principales agentes ocupacionales y la profesióny ocupación relacionada con dichos agentes.AgentesEpitelio y orina depequeños mamíferosFrutas, hortalizas, mariscoEnzimas, especiasÁcaros de almacenamiento,hongos, harinas de cereales,harina de soja, granos decereales y leguminosasFlores ornamentalesAraña rojaSerrín de madera(Samba, cedro rojo…)LátexFármacos (espiramicina,ß 2 lactámicos)IsocianatosSales de persulfatoAnhídricos ácidosOcupaciónVeterinarios, animalariosManipuladores de alimentosy pescadoIndustria de los alimentos yfarmacéuticaGranjeros, panaderos,fábrica de piensosFloristeríasTrabajadores invernaderosy frutalesCarpinterosPersonal sanitarioIndustria farmacéuticaEspuma de poliuretano,pinturasPeluquerasIndustria del plástico,resinas epoxyRevista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 227

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucíatrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquialen relación a esta exposición laboral. El métodomás sencillo es el registro del PEF. Una variabilidaddiurna superior al 20% durante los días de exposición,frente a los días de baja laboral o vacaciones, nosconfirma el diagnóstico de ART con una elevada sensibilidady especificidad 116 .Las pruebas cutáneas y serológicas tienen una altasensibilidad para detectar IgE específica y diagnosticarART causada por la mayoría de los agentes de altopeso molecular. La prueba de provocación bronquialespecífica se considera la prueba de referencia paraconfirmar un asma ocupacional. Consiste en la inhalacióndel agente sospechoso en dosis bajas y progresivamentecrecientes, sin sobrepasar la concentraciónirritativa. Está especialmente indicada en aquelloscasos con sospecha de sensibilización, en los cuales lahistoria clínica y el estudio complementario no sonconcluyentes. Esta prueba está disponible en muypocos centros en España.Respecto al tratamiento, la primera medida atomar es el cese de la exposición a la sustancia responsable115 siendo frecuente la necesidad de reubicacióndel puesto de trabajo o incluso el cambio de actividadlaboral. Además, el paciente debe seguir el tratamientoconvencional recomendado para el nivel de gravedadde su asma.Puntos clave del asma relacionadacon el trabajo• Con el término de asma relacionada con eltrabajo se identifican dos situaciones distintas:el asma agravada por la actividad laboral y elasma ocupacional causada por la exposiciónen el puesto de trabajo.• El diagnóstico se basa en una clínica sugestivay demostrar que el paciente tiene obstrucciónbronquial reversible o hiperreactividad bronquialen relación a esta exposición laboral.• La primera medida a tomar es el cese de laexposición a la sustancia responsable, siendofrecuente la necesidad de reubicación delpuesto de trabajo o incluso el cambio de actividadlaboral. Además, el paciente debe seguirel tratamiento convencional recomendadopara el nivel de gravedad de su asma.Otras enfermedades relacionadasAspergilosis broncopulmonar alérgicaLa aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)es una de las formas de afectación alérgica porAspergillus. Está producido en la mayoría de los casospor Aspergillus fumigatus 117 .Los criterios diagnósticos clásicos eran difíciles decumplir y recientemente se han actualizado (tabla30) 118, 119 . Para su cribado y diagnóstico se recomiendarealizar test cutáneos para Aspergillus. En caso de sernegativos, no hace falta continuar el estudio del restode criterios diagnósticos. Se clasifica en 5 estadios: Iagudo, II remisión, III exacerbación, IV asma corticodependientey V fibrosis.El tratamiento debe estar basado en dos medidasprincipales, la evitación del contacto con el hongo y eladecuado tratamiento del asma bronquial. Para el tratamientoespecífico de la ABPA en fases I y III se debehacer con 0,5 mg/kg de prednisona durante 2 sema-Tabla 30. Criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonaralérgica.ABPA – bronquiectasias centrales• Asma.• Bronquiectasias centrales.• Reacción cutánea inmediata positiva a Aspergillus fumigatus.• Elevación IgE total > 417 kU/l.• Elevación en suero de IgE o IgG específica contraAspergillus fumigatus.ABPA – seropositivos• Asma.• Reacción cutánea inmediata positiva a A. fumigatus.• Elevación IgE total > 417 kU/L.• Elevación en suero de IgE o IgG específica contraAspergillus fumigatus.ABPA – pacientes con fibrosis quística• Deterioro agudo o subagudo.• Elevación IgE total > 500 kU/l.• Reacción cutánea inmediata positiva a Aspergillus fumigatuso elevación en suero de IgE específica contra Aspergillusfumigatus.• Uno de los dos siguientes:- Precipitinas contra Aspergillus fumigatus o elevaciónen suero de IgG específica contra Aspergillus fumigatus.- Anormalidad radiológica que no responda a tratamientoestándar.228Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucíanas, seguido de dosis a días alternos durante 6-8 semanaspara finalmente ir descendiendo paulatinamentela dosis. La enfermedad se debe monitorizar con losniveles de IgE totales. Los pacientes en fase IV suelenrequerir entre 10-40 mg prednisona a días alternos demanera mantenida. En fase V precisan tratamientodiario con corticoides. No está claro el papel del itraconazoly voriconazol en el tratamiento de la ABPAaunque algunos autores los recomiendan.Disfunción de cuerdas vocalesLa disfunción de cuerdas vocales es una alteraciónconsistente en el cierre de las cuerdas vocales duranteel ciclo respiratorio, lo que produce una clínica similara la obstrucción bronquial 120 . La disfunción decuerdas puede coexistir con asma o imitarla y un diagnósticoincorrecto lleva a un uso inadecuado de esteroidessistémicos, frecuente gasto de recursos coningresos hospitalarios innecesarios e incluso intubacionesy traqueostomías. En la espirometría se apreciauna disminución de la rama inspiratoria de la curvaflujo-volumen durante los momentos de crisis. Sinembargo, el diagnóstico se realiza mediante visualizacióndirecta por laringoscopia durante un ataqueagudo. El tratamiento se basa en educación delpaciente, logopedia y tratamiento psicológico.Bronquitis eosinofílicaLa inflamación eosinofílica de la mucosa bronquiales un hecho característico, aunque no exclusivo,del asma. La bronquitis eosinofílica, es un cuadro clínicosimilar al asma, aunque con ausencia de hiperreactividadbronquial y una cifra de eosinófilos superioral 3% en el esputo (tabla 31) 121 .Tabla 31. Características clínicas de bronquitiseosinofílica.• Tos crónica productiva o no.• Eosinofília en esputo (> 3%).• Espirometría normal con prueba broncodilatadora negativa.• Ausencia de variabilidad del PEF (< 20%).• Ausencia de hiperrespuesta bronquial (test metacolina ohistamina, negativo).• No mejoría con broncodilatadores.• Mejoría con corticoides inhalados (budesónida 800μg/día o equivalente).PEF: flujo pico o flujo máximo conseguido durante la espiración forzada.Es una entidad a considerar en el diagnóstico diferencialde la tos crónica y asma ocupacional.Característicamente la tos no responde al tratamientocon broncodilatadores inhalados y sí lo hace a los corticoidesinhalados a dosis media 122 .Angeítis alérgica granulomatosa (síndrome deChurg-Strauss).El síndrome de Churg-Strauss es un proceso denaturaleza alérgica que afecta predominantemente avarones (relación 1,5: 1) en la cuarta década de la vidacon antecedentes de atopia, rinitis y sinusitis recidivante,siendo el asma el elemento cardinal y eosinofiliaperiférica. Se han descrito algunos casos que podríanestar relacionados con el tratamiento con ALT,aunque esta asociación es controvertida 43 .Los criterios considerados diagnósticos por elAmerican College of Rheumatology son los siguientes:asma, eosinofilia periférica (> 1,5 * 10 9 /l ó >10%), historia de alergia, mono o polineuropatía,infiltrados pulmonares evanescentes, anormalidadesen los senos paranasales y hallazgos anatomopatológicostípicos (biopsia de vasos con eosinófilos extravasculares).La existencia de 4 o más de estos hallazgosdiagnostica la enfermedad con una sensibilidad del95% y una especificidad del 99,2%.Se recomienda tratamiento con 0,5-1,5 mg/kg deprednisona 6-12 semanas y ciclofosfamida (0,6g/m 2 /mes o 2-4 mg/kg si el paciente tolera vía oral) ometotrexato, en el caso de afectación sistémica inicial,para inducir remisión con posterior reducción dedosis según evolución 123 .Seguimiento del paciente. CoordinaciónLa atención del paciente asmático es una responsabilidadcompartida de todos los profesionales sanitariosque intervienen en su cuidado. Al ser el asma unaenfermedad variable, estos pacientes deben ser evaluadoscon cierta periodicidad para asegurar el controladecuado de la enfermedad y ajustar la medicación ala gravedad de la enfermedad. Por tanto, el número derevisiones debe ser marcado de forma individual.Según el proceso asistencial integrado de Andalucía,estas visitas pueden ser cada 3 meses en los pacientesque estén en tratamiento farmacológico con medicaciónde base. Una vez que se consiga estar sin medicaciónse deberá revisar al menos una vez al año incluyendoen esa revisión una espirometría con PBD. Encada visita hay que realizar también tareas de reeducacióndel paciente, reforzando sobre todo el plan deautomanejo y revisando el cumplimiento terapéutico,la adecuada técnica inhalatoria y la puesta en marchaRevista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 229

Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucíade medidas de evitación de desencadenantes, conrefuerzo especial del consejo antitabaco.Puntos clave de seguimiento del paciente ycoordinación• La atención del paciente asmático es una responsabilidadcompartida de todos los profesionalessanitarios que intervienen en su cuidado.• Al ser el asma una enfermedad variable, elnúmero de revisiones debe ser marcado deforma individual.• Se recomienda que estas visitas sean cada 3meses en los pacientes que estén en tratamientofarmacológico con medicación de base y almenos una vez al año una vez que se consigaestar sin medicación.• Estas visitas deben incluir una valoración funcionalcon espirometría y PBD.SIGLAS EMPLEADASABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica.ACD: asma de control difícil.ALT: antagonistas de los receptores de cisteinilleucotrienos.ART asma relacionada con el trabajo.ARV: asma de riesgo vital.BIE: broncoespasmo inducido por ejercicio.ECRHS: European Community RespiratoryHealth Survey.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.FDA: Food and Drug Administration.FEV 1 : volumen forzado espirado en el primersegundo.FVC: capacidad vital forzada.GCI: glucocorticoides inhalados.GINA: Iniciativa global para el asma.ISAAC: International Study of Asthma andAllergies in Childhood.PBD: Prueba broncodilatadora.PEF: Flujo espiratorio máximo.SEPAR: Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica.BIBLIOGRAFÍA1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy forAsthma Management and Prevention NHLBI/WHOWorkshop Report. 2008: http://www.ginasthma.com2. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinicalmanagement of asthma in 1999: the Asthma Insightsand Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16(5): 802-7.3. Martínez-Moratalla J, Almar E, Sunyer J, Ramos J,Pereira A, Payo F, Antó JM. Estudio Europeo del Asma.Identificación y tratamiento de individuos con criteriosepidemiológicos de asma en adultos jóvenes de cincoáreas españolas. Grupo Español del Estudio Europeodel Asma. Arch Bronconeumol 1999; 35(5): 223-84. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R; GlobalInitiative for Asthma (GINA) Program. The global burdenof asthma: executive summary of the GINADissemination Committee report. Allergy 2004; 59(5):469-78.5. Aguinaga Ontoso I, Arnedo Pena A, Bellido J, GuillénGrima F, Suárez Varela MM. Prevalencia de síntomasrelacionados con el asma en niños de 13-14 años de 9poblaciones españolas. Grupo Español del EstudioISAAC (International Study of Asthma and Allergies inChildhood). Med Clin (Barc) 1999; 112(5): 171-5.6. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. TheEuropean Community Respiratory Health Survey. EurRespir J 1994; 7(5): 954-60.7. Rodríguez Portal JA, Alvarez Gutiérrez FJ, SegadoSoriano A, Soto Campos G, Capote Gil F, CastilloGómez J. Análisis de la prevalencia de sintomatologíarespiratoria en la población general. ArchBronconeumol 1995; 31(4): 162-8.8. López-Campos JL, Cayuela A, Rodríguez-DomínguezS, Vigil E. Temporal trends in asthma mortality over 30years. J Asthma 2008; 45(7): 611-4.9. Braman SS. The global burden of asthma. Chest 2006;130(1 Suppl): 4S-12S.10. Plaza V, Álvarez FJ, Casan P, Cobos N, López Viña A,Llauger MA, et al, en calidad de Comité Ejecutivo dela GEMA y en representación del grupo de redactores.Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA).Arch Bronconeumol 2003; 39(Supl 5): 1-42.11. Sandford A, Weir T, Paré P. The genetics of asthma.Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(6 Pt 1): 1749-65.12. Wahn U, Lau S, Bergmann R, Kulig M, Forster J,Bergmann K, Bauer CP, Guggenmoos-Holzmann I.Indoor allergen exposure is a risk factor for sensitizationduring the first three years of life. J Allergy ClinImmunol 1997; 99(6 Pt 1): 763-9.13. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ,Wright AL, Martinez FD. Increased incidence ofasthmalike symptoms in girls who become overweight230Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235

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