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Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaTabla 26. Criterios diagnósticos de asma de control difícil(ACD).Mayores1. Empleo de esteroides oralescontinuos o durante másde 6 meses en el último año.2. Empleo continuo de esteroidesinhalados a dosis elevadas,budesónida (o equivalente)>1200 Ìg/d;fluticasona >880 Ìg/d) juntoa otro fármaco antiasmático,generalmente un ß 2 agonistade acción prolongada.Menores1. Necesidad diaria de ß 2agonista de acción corta derescate.2. FEV 1 20%.3. Una o más visitas a urgenciasen el año previo.4. Tres o más ciclos de esteroidesorales en el año previo.5. Episodio de asma de riesgovital previo6. Rápido deterioro de lafunción pulmonar al disminuirlos corticoides inhaladosu orales
Neumosur, Semergen, Samfyc. Documento de consenso sobre asma bronquial en AndalucíaBroncoespasmo inducido por ejercicioLos pacientes con asma pueden presentar síntomasdurante la realización de un ejercicio físico comoexpresión de un mal control de la enfermedad. Sinembargo, definimos el broncoespasmo inducido porejercicio (BIE) como un episodio que aparece asociadoa la realización de un ejercicio en cuya patogenia seha implicado la pérdida de calor o agua del pulmónsecundaria a hiperventilación con un aire que es másfrío y seco que el del árbol bronquial 91 . En algunospacientes, habitualmente niños, puede ser la únicamanifestación de la enfermedad. La prevalencia delBIE es muy elevada, aproximadamente el 10 al 23 %de los jóvenes y 70-80% de los asmáticos 92, 93 .Desde el punto de vista clínico, el BIE se manifiestacon síntomas de broncoespasmo que aparecencaracterísticamente a los 5-10 minutos de haber completadoel ejercicio (raramente durante el mismo). Lospacientes experimentan síntomas típicos de asma otos molesta que se resuelve espontáneamente a los 30-45 minutos de su inicio. Tras un episodio se ha descritoun periodo refractario que empieza 15 minutos trasla crisis y finaliza 4 horas después. Algunas de estasformas de ejercicio como el correr son desencadenantesmás potentes 94 .Los factores de riesgo y condicionantes favorecedoresdel BIE conocidos son: atopia, ambiente deentrenamiento (los espacios cerrados, frío, sequedadambiental y contaminación), tipo de especialidadpracticada (deportes de invierno) e infecciones respiratorias95 . El BIE puede ocurrir en cualquier situaciónclimatológica pero es más común cuando se respiraaire seco y frío.En pacientes con BIE se ha descrito una crisis tardíaque ocurre entre las 3 horas (30%) y las 10 horasde acabar el periodo refractario. Estas crisis son másleves que las inmediatas y son independientes de lagravedad del asma y del grado de hiperreactividadbronquial que tenga el paciente.El diagnóstico del BIE se basa fundamentalmenteen una clínica sugestiva y una prueba que objetive labroncoconstricción durante el ejercicio. Esta pruebapuede ser una prueba de esfuerzo o de hiperventilaciónisocápnica con aire frío y seco.La prueba de esfuerzo es positiva en un 70% de los96, 97casos (40-90%) y puede realizarse tanto en unlaboratorio de pruebas de esfuerzo o como medianteun test de carrera libre suficientemente intenso comopara incrementar la frecuencia cardíaca hasta el 80%de su valor máximo durante 4-6 minutos.Alternativamente, el paciente puede simplemente llevara cabo la tarea que le desencadena los síntomas yevaluar los cambios funcionales que ocurren. Un descensodel 15% en el PEF o el FEV 1 con respecto a ladeterminación antes del ejercicio es compatible conBIE. Las determinaciones se realizarán cada 5 minutostras la finalización del ejercicio hasta completar 30minutos.La hiperventilación isocápnica con aire frío y secoes una alternativa al test de esfuerzo, que se realiza sinnecesidad de producir la carga sobre el sistema cardiovasculardel test de esfuerzo y que está disponible encentros especializados 98, 99 .El tratamiento se basa en medidas preventivas nofarmacológicas, tratamiento farmacológico previo alejercicio y tratamiento farmacológico durante la crisis.Las medidas preventivas no farmacológicas están resumidasen la tabla 27 100 . Respecto al tratamiento farmacológicoprevio al ejercicio 101 los ß 2 agonistas handemostrado una eficacia del 80-90% 102 . Son utilizadoslos de acción corta: salbutamol, terbutalina, y deacción prolongada formoterol, salmeterol. Los ALTconsiguen una protección (47%) con gran variabilidaden la respuesta 103 . Finalmente, el tratamiento farmacológicodurante los síntomas se realiza con ß 2agonistas de acción corta.Tabla 27. Medidas preventivas no farmacológicas para elbroncoespasmo inducido por el ejercicio.• Calentamiento muscular intenso (70-80% de la frecuenciacardíaca máxima) y de una duración adecuada (>10min).• Inicio de la actividad en menos de una hora tras el calentamientomuscular (mejor 30 min).• Ideal ambiente caliente y húmedo en el calentamiento.• Vigilar antiinflamatorios no esteroideos y eliminar siempreque sea posible.• Control medioambiental (alérgenos, polución).• Inspirar por la nariz.• Evitar actividad física en situaciones climatológicas propiciaspara una crisis.• Mascarilla nasobucal.• Propiciar deportes de trabajo no muy intenso o largaduración.Revista Española de Patología Torácica 2009; 21 (4): 201-235 225
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