plan provincial de contingencia para dengue - Ministerio de Salud

ANEXO 2: FICHA PARA VIGILANCIA DE CASO SOSPECHOSO DE DENGUEDefinición de caso sospechoso:“Fiebre de menos de siete días de evolución sin afección de las vías respiratorias superiores y que vive o ha viajadorecientemente (dentro de los quince días previos al inicio de los síntomas) a un área con transmisión actual dedengue y dos o más de los siguientes signos”Anorexia o nauseasmalestar generalErupciones cutáneasmioartralgiasCefalea y o dolor retrocularleucopenia, trombocitopeniaPetequias o prueba del torniquete +diarreas, vómitosProvincia.............................................................................. Fecha........./.........../.............Hospital/Centro de Salud..................................................................................................Tel/fax.................................................................................................................................Datos del CasoApellido y Nombre...................................................................... Sexo M € F €Fecha de nacimiento......./......../....... Edad.........Fecha de Primeros Síntomas......../......./......Lugar de ResidenciaProvincia.........................................................................................................Localidad.................................................................................................................Dirección............................................................................................................................Datos Complementarios del CasoEn Tránsito Si € No €Durante los últimos 15 días el paciente estuvo en su lugar de residencia Si € No €En caso negativo responder en que lugar estuvo:País.................................................... Provincia.................................................................Municipio.......................................... Localidad................................................................Fecha de viaje....../....../....... Fecha de retorno........../.........../...........Tuvo dengue antes? Si € No €Localidad probable donde contrajo la enfermedad.....................................................Manifestaciones ClínicasFiebre si ( ) no ( )Mialgias si ( ) no ( )Artralgias si ( ) no ( )Hemorragias si ( ) no ( )Nauseas/vómitos si ( ) no ( )Ascitis si ( ) no ( )Dolor retrocular si ( ) no ( )LaboratorioFecha 1° Muestra...../....../.....Fecha 2° Muestra...../....../.....Paciente Hospitalizado:Condición del alta.Resultado................... MétodoResultado................... MétodoFecha de HospitalizaciónPrograma de Epidemiología Tel: 02652-451412/14/16