Capítulo 7. Reacciones adversas

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Síndrome serotoninérgicoEl síndrome serotoninérgico consiste en signos y síntomas clínicos que ocurren enpresencia de un exceso de actividad de serotonina. Tres mecanismos pueden contribuira la elevación de los niveles de la serotonina: 1) inhibición del metabolismo de la serotonina(uso de los inhibidores de la MAO), 2) bloqueo de los receptores de la serotonina enla neurona presináptica (uso de SSRI y/o antidepresivos tricíclicos) y 3) incremento en laliberación de la serotonina almacenada (uso de anfetamina).La linezolida es un inhibidor débil de la MAO. También es reversible y no selectivo.Aunque la linezolida no es lo suficientemente potente para ocasionarla por sí sola, el síndromeserotoninérgico se puede presentar cuando la linezolida es administrada simultáneamentecon otros medicamentos que incrementan los niveles de serotonina. Esto esespecialmente importante en los pacientes con tuberculosis MDR porque muchos deellos requieren tratamientos antidepresivos o medicamentos psicotrópicos. Aunque es unfenómeno raro, puede ser grave e incluso fatal. Debido a que el síndrome no desaparecea menos que el medicamento responsable sea retirado, reconocer este padecimiento esmuy importante. El cuadro clínico varía desde una toxicidad leve hasta grave.El síndrome se caracteriza por hallazgos neuromusculares. Los criterios diagnósticos másrecientes se enfocan en la presencia de al menos uno de los siguientes: Clonías, convulsiones,mioclonías, ataxia, incoordinación, trismos mandibulares, rigidez, escalofríos, rigor, temblor, nistagmos,tremor e hiperreflexia. Además pueden encontrarse taquicardias, fiebre, midriasis, diaforesis, sonidosde hiperactividad intestinal, diarrea, agitación y delirio.El síndrome generalmente se desarrolla apenas se ha introducido el medicamento causanteo por el aumento en la dosis de un medicamento que ha sido usado previamente.Debe realizarse un examen físico para valorar las clonías, los reflejos de los tendonesprofundos, el tamaño de la pupila, la sequedad de las mucosas, los sonidos del intestinoy la diaforesis. Parte esencial de la evaluación es llevar un buen registro de la historiade los medicamentos, que incluya el uso de cualquier medicamento disponibleen el mercado sin prescripción médica, suplementos herbarios, dietéticosy las drogas ilícitas (además de cualquier medicamento de prescripción reciente).El diagnóstico diferencial incluye el envenenamiento anticolinérgico, la hipertermiamaligna y el síndrome neuroléptico maligno. La historia de los medicamentos ayudará aidentificar la causa. Muchos casos se han asociado con el uso concomitante de linezoliday SSRI, o de un antidepresivo tricíclico. La vida media de estos medicamentos es larga ysi se planea una terapia con linezolida, estos agentes se deben retirar por lo menos dossemanas antes de su uso. El paciente debe ser observado cuidadosamente. Existeninformes del síndrome serotoninérgico que indican que se manifiesta incluso dos semanasdespués del retiro de estos agentes.Cuando se identifica el síndrome serotoninérgico la linezolida debedescontinuarse.184 Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Los SSRIs o los tricíclicos no pueden suspenderse precipitadamente y aun si son descontinuados,seguirían ejerciendo los efectos debido a su vida media prolongada. Concuidados de apoyo y la suspensión de la linezolida, el síndrome se resolverá a menudoen un plazo de 24 a 48 horas. No hay ensayos controlados disponibles para guiar elmanejo del síndrome serotoninérgico en su forma más severa. Varios medicamentos hansido útiles, incluyendo las benzodiacepinas, lorazepam y ciproheptadina. Algunos pacientesnecesitan una corrección térmica y cardiorrespiratoria agresiva.OtotoxicidadTodos los aminoglucósidos y la capreomicina son tóxicos para el octavo nerviocraneal y pueden causar toxicidad vestibular y auditiva. Mareos pasajeros y entumecimientosespecialmente alrededor de la boca, ocurren por tratamientos con estreptomicina.Es posible continuar con el medicamento. Si los efectos son particularmenteproblemáticos y no se compromete el tratamiento, considere reducir la dosis para aliviarlos síntomas.Toxicidad vestibular• Observe al paciente detenidamente para detectar tinnitus e inestabilidad.• Evalúe al paciente al menos mensualmente para detectar toxicidad vestibular.• La sensación de oído tapado y el zumbido intermitente son síntomastempranos de toxicidad vestibular. Cuando éstos son reportados, enocasiones es posible cambiar la dosis de 2 a 3 veces a la semana y continuarcon el agente inyectable por otro mes o más.• Observe al paciente con detención. La toxicidad se relaciona con la dosis total y esacumulativa. Es imposible predecir para cada paciente en forma individual cuál esla dosis que puede tolerar.• La cicloserina, fluoroquinolonas, etionamida, INH o linezolida pueden causar faltade equilibrio. Antes de interrumpir el agente inyectable, evalúe si los síntomas no sedeben a alguna otra causa. Los medicamentos deberán suspenderse sólo despuésde haber excluido cuidadosamente todas las otras causas probables. Deberáentonces retirar los medicamentos o, dependiendo del caso, todos los medicamentospor varios días para poder observar si los síntomas mejoran. Los síntomas detoxicidad vestibular generalmente no mejoran si no se descontinúa el medicamento.• Si el tinnitus y la inestabilidad se desarrollan y esto se atribuye a una toxicidad vestibular,suspenda el uso del agente inyectable. Esta es una de las pocas reacciones<strong>adversas</strong> que causan toxicidad intolerable permanente y que requieren la descontinuaciónde una clase de agentes. Si se continúa el uso del agente inyectable o seintenta sustituir un inyectable por otro, se desarrollará vértigo persistente, inestabilidad,tinnitus y ataxia. La toxicidad vestibular inducida por medicamentos esirreversible.Ototoxicidad REACCIONES ADVERSAS 185
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