Abdomen Agudo Ginecológico

Abdomen Agudo GinecológicoETIOLOGIAS4INFECCIOSA4HEMORRAGICA4MECANICACOMPLICACIÓN DE TUMORES3IATROGENICA

Abdomen Agudo GinecológicoDE ETIOLOGÍA INFECCIOSA4EPIAendometritis, salpingitis, salpingoovaritiso anexitis, pelviperitonitis,abceso tubo-ovárico, abceso central delovario, abceso pelviano, peritonitisgeneralizada, perihepatitis4Complicaciones infecciosas del aborto4Complicaciones infecciosas de la cirugíapelviana

Infecciones del tracto genitalsuperiorBARRERAS CONTRA LA INFECCIÓN• ANATÓMICAS4VAGINA4CERVIX* las secreciones vaginales mantienenla integridad de la mucosa* la actividad de los macrófagos* el moco cervical por suscaracterísticas físico-químicas* la actividad de los macrófagos* la presencia de lactoferrina (actividadantibacteriana)

Infecciones del tracto genitalsuperiorBARRERAS CONTRA LA INFECCIÓN• ANATÓMICAS4la secreción endometrial4los fluidos tubarios4la actividad miometral4la actividad ciliar4la actividad antibacteriana de la lactoferrina yde los lisosomas

Infecciones del tracto genitalsuperiorBARRERAS CONTRA LA INFECCIÓN• INMUNOLÓGICAS4 inmunidad local de las mucosas4 presencia de células inmunocompetentes en elcorion (predominantemente IgA)4 presencia del complemento• MICROBIOLÓGICAS4 microflora residente en vagina y ectocervix4 inhibición del desarrollo bacteriano por otrasespecies (protección contra ETS)

Infecciones del tracto genitalsuperiorFACTORES DE RIESGO• RIESGO DE EXPOSICIÓN AL AGENTEINFECCIOSO• RIESGO DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN CON LAEXPOSICIÓN• RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA INFECCIÓN ALTGS

Infecciones del tracto genitalsuperiorRIESGO DE EXPOSICIÓN AL AGENTEINFECCIOSO4 Edad < 25 años4 Comportamientos sexuales de riesgo:Promiscuidad sexual / contacto con hombres de altoriesgo / nivel socioeconómico bajo / raza4 Exposición a patógenos ETS y presencia devaginosis bacteriana

Infecciones del tracto genitalsuperiorRIESGO DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN CONLA EXPOSICIÓN4 Relacionados con la edad (< 25 años)menor presencia de anticuerpos protectoresectopía cervical más grandemayor penetrabilidad del moco cervical4 Relacionados con el comportamiento sexualfrecuencia de exposición / promiscuidad /contacto con portadores de alto riesgo

Infecciones del tracto genitalsuperiorRIESGO DE PROGRESIÓN DE LAINFECCIÓN4 Instrumentación - IatrogeniaD&C / HSG / inserción DIU / BE / cepillados diagnósticosDuchas vaginales a presión4 Uso de métodos anticonceptivosé DIUê Metodos de barreraACO: < protección x ectopía > incidencia de clamidia> protección x características del moco y < sangradomenstrual4 Relacionados con el comportamiento sexualcoito peri o intramenstrual

Infecciones del tracto genital4 Neisseria gonorrhoeae4 Clamidia tracomatissuperiorAGENTES ETIOLÓGICOS¡¡¡ Infección polimicrobiana !!!4 Micoplasma hominis (ureaplasma?)4 Flora endógena del TGI e intestino* Bacterias anaeróbicas: peptococos, peptoestreptococos,bacteroides, gardnerellas* Bacterias facultativas (aeróbicas): escherichia coli,estreptococos del grupo B, estáfilococos, eubacilos

Infecciones del tracto genitalsuperiorPROPAGACIÓNConceptualmente la infección del tracto genital superior esun “Continuum”ORIGEN*Endocervicitismucopurulenta*Infección vaginal*Intestino (?)ORGANOS BLANCO*Endometritis*Salpingitis, anexitis*Ovaritis (abceso)*Pelviperitonitis*Peritonitis*Perihepatitis

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)SÍNTOMAS4Antecedentes de flujo patológico4Dolor abdomen inferior4Presentación intramenstrual o en elpostmenstruo inmediato4Dismenorrea ligada al episodio4Metrorragia o sangrado irregular4Fiebre4Nauseas y/o vómitos4Síntomas de uretritis o cistitis4Síntomas de proctitis

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)Criterios para el diagnóstico clínico (#)Mayores* Dolor o sensibilidad a la palpación del abdomeninferior y pelvis, con o sin evidencias de“rebote”* Dolor o sensibilidad a la movilización cervicaly a la palpación uterina* Dolor o sensibilidad anexial (puede serunilateral)(#) Modificado de Hager WD et al. Obstet Gynecol 1983;61:113-4.

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)Criterios para el diagnóstico clínico (#)Menores* Fiebre de 38ªC ó más* Leucocitosis > 10.000/mm3* Eritrosedimentación > 15 mm/h* Endocervicitis mucopurulenta > 10 GB por campo de1000x en coloración de Gram* Presencia de gonococos o clamidias en endocervix* Culdocentesis (+) para leucocitos, piocitos, gérmenes* Masa anexial (complejo inflamatorio) palpable o porecografía* Endometritis por biopsia de endometrio(#) Modificado de Hager WD et all. Obstet Gynecol 1983;61:113-4.

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICOCriterios Visuales4Hiperemia pronunciada y edema de lapared y de las fimbrias4Exudado purulento manandoespontáneamente por el pabellón, o a lamovilización de la ampolla o delpabellón cuando está permeable, o sobrela superficie peritoneal, o abundante ylibre en la cavidad peritoneal

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICOCriterios LaparoscópicosLEVE: trompas congestivas y edematosas, libres y móviles,pabellón libre, ostium tubario abierto por el que puede manarpus espontáneamente o a la manipulaciónMODERADA: trompas más fijas o inmóviles, con adherenciaslaxas o “humedas”, fimbrias libres o aglutinadas o adheridas,pus libre en el F. S. de Douglas (pelviperitonitis)SEVERA: piosalpinx, abceso tubo-ovárico, complejo inflamatorioanexial o bloqueo pelviano adherencial, peritonitisTomado de Hager WD et al. Obstet Gynecol 1983;61:113

Infecciones del tracto genitalsuperiorCriterios de Hospitalización4 Diagnóstico dudosodiagnóstico diferencialfalta de respuesta al tto. ambulatorio4 Enfermedad clínica grave (emergencia quirúrgica o mal estadogeneral) o Embarazopelviperitonitis, peritonitis generalizada ocomplejo inflamatorio anexial4 Presunción de infección por anaerobiosabceso tubo-ovárico o pelviano, intacto oroto; usuarias de DIU4 Cumplimiento dudoso del tto. ambulatorioadolescentes; intolerancia digestiva al tto.oral

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)Clasificación Clínica4NO COMPLICADAEstadío I: Salpingitis aguda sin peritonitis (EPIA mínima). Dolorabdominal o pelviano, dolor a la movilización cervical o anexialsin reacción peritoneal, ausencia de DIU, flujo, fiebre,laboratorio (+).Estadío II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis. Cuadro similaral estadío I, con síntomas de irritación peritoneal y/o presenciade DIU.3Objetivo terapeutico: preservar la estructura y lafunción reproductivaModif. de Monif GRG et al. Amer J Obstet Gynecol 1982;143:484y de Hager WD et al. Obstet Gynecol 1983;61:113.

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)Clasificación Clínica4COMPLICADAEstadío III: Tumor inflamatorio anexial, con o sin pelvipe-ritonitis,con o sin abceso tubo-ovárico. Cuadro clínico del estadío I ó II.3Objetivo terapeutico: preservar la función ovárica.Estadío IV: Peritonitis difusa o rotura de abceso tubo-ovárico.Cuadro clínico del estadío II ó III con signos de peritonitis difusay grave deterioro del estado general; o persistencia del cuadroclínico luego de 72 hs. de tto. ATB adecuado.3Objetivo terapeutico: salvar la vida.Modif. de Monif GRG et al. Am J. Obstet Gynecol 1982;143:484 yHager WD et al. Obstet Gynecol 1983;61:113.

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)TERAPEUTICA (CDC, 2002)Paciente internadoTratamiento 1:CEFOXITINA, 2 gr. IV cada 6 hs. ó cefotetan 2 gr. IV cada12 hs;+DOXICICLINA, 100 mgr. oral cada 12 hs. durante 14 días.Tratamiento 2:CLINDAMICINA, 900 mgr. IV cada 8 hs.+GENTAMICINA, 2 mgr./kgr. peso IM (dosis de inicio)seguido 1.5 mgr./kgr. peso IM cada 8 hs.+DOXICICLINA, 100 mgr. oral cada 12 hs. durante 14 días.

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)TERAPEUTICA (CDC, 2002)Paciente ambulatorioTratamiento 1:OFLOXACINA 400 mgr. cada 12 hs. durante 14 díasoLEVOFLOXACINA 500 mgr/día durante 14 díascon o sinMETRONIDAZOL 500 mgr. cada 12 hs durante 14 días

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)TERAPEUTICA (CDC, 2002)Paciente ambulatorioTratamiento 2:CEFTRIAZONA 250 mgr. IM (única dosis)oCEFOXITINA 2 gr. IM + PROBENECID 1 gr. oral (únicadosis)+DOXICICLINA 100 mgr. oral cada 12 hs. durante 14 días

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)REGIMENES TERAPEUTICOS ALTERNATIVOS(CDC, 2002)OFLOXACINA 400 mgr. IV cada 12 hsóLEVOFLOXACINA 500 mgr. IV cada 24 hs.con o sinAMPICILINA/SULBACTAN 3gr. IV cada 6 hs.óMETRONIDAZOL 500 mgr. IV cada 8 hs.conDOXICICLINA 100 mgr. oral cada 12 hs.

Infecciones del tracto genitalsuperior (EPIA)