PatologÃa no neoplásica
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www.quiron.esPATOLOGÍA NO TUMORAL DE LA MÉDULA ÓSEACurso de Patología de la Médula Ósea para Patólogos GeneralesDr. Agustín Acevedo.Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Quirón MadridUniversidad Europea de Madrid.Cádiz, 22-24 de mayo de 2013R1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.esBiopsia de Médula Ósea:Indicaciones• Estudio de extensión en linfomas y EH• Síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC)• Citopenias periféricas:– Aplasia / hipoplasia medular– Síndromes mielodisplásicos (SMD) y SMD/SMP• Mastocitosis• Aspirado medular seco– Leucemias agudas– Metástasis de neoplasias sólidas– SMD con fibrosis medular– Tricoleucemia y otros SLPC con fibrosis medular• Fiebre de origen desco<strong>no</strong>cido• Síndrome leucoeritroblástico2R1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.esPATOLOGÍA NO TUMORAL DE LA MÉDULA ÓSEAR1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.esEvaluación de la celularidad• Correlación con los datos clínicos:– Edad y sexo– Cifras de s.p.– Antecedentes, Tratamientos (CSF, etc)• Valoración funcional con e<strong>no</strong>rme variabilidad:– Distribución en damero– Tamaño de la muestra• Regla del 10%– Biopsia de CIP– Calidad de la biopsiaR1IT8GHQPC05 Rev.2
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www.quiron.esMédula Ósea Hipocelular• Hipoplasia medular• Anemia aplásica (linfocitos)• SMDP (“preleucemia”): precursores inmaduros• Aplasia post-quimioterapia– 3-4 semanas tras tto. mielotóxico• Asociada a la edad
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www.quiron.esAPLASIA MEDULAR (ANEMIA APLASICA)1. CONGÉNITA• Anemia de Fanconi: Defecto de reparación del ADN• Anemia de Estern – Dameshek• Disqueratosis congénita• Sindrome de Shwachman- Diamond2. ADQUIRIDA• Idiopática• Secundaria:– Agentes físicos y químicos (fármacos: CLORAMFENICOL, tóxicos:BENCENO , arsénico y radiación)– Agentes infecciosos: virus (hepatitis, EBV, gripe, HIV, CMV…),tuberculosis, dengue,, brucelosis, legionelosis etc..– Inmunitario (ej: lupus y artritis reumatoide)– Metabólico: embarazo, pancreatitis– Otros:hipotiroidismo o déficit de cobre– Destrucción de las células progenitoras por parte de Linfocitos T citóxicosque producen TNF-a y IFN-g.– Alteraciones en el estroma medularR1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.esAPLASIA MEDULAR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Biopsias superficiales en pacientes de edad avanzada• Recuperación post-QT
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www.quiron.esAPLASIA MEDULAR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Biopsias superficiales en pacientes de edad avanzada• Recuperación post-QT• Tricoleucemias• Procesos neoplasicos hipocelulares:– SMD– LMA– LLA (más raro, aunque en niños puede ser la forma depresentación)
www.quiron.esMédula Ósea Hipocelular• Pérdida selectiva de alguna serie:– Eritroblastopenia– Agranulocitosis– Trombopenia de origen centralR1IT8GHQPC05 Rev.2
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www.quiron.esEritroblastopenia selectiva• Eritroblastopenia / aplasia-hipoplasia pura de la serie roja• Aguda:– Anemias Hemolíticas Intracorpusculares– Episodios infecciosos. Parvovirus B19• Morfología variable en función de respuesta inmune• Crónica:– Congénita: Enf. de Blackfan-Diamond– Adquiridas: muy infrecuentes• Timomas, AR, LES, hepatitis crónica, LLC, embarazo• 50%: Ac supresores de E-CFU. Actividad citolítica
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www.quiron.esNeutropenia adquirida• Secundaria a fármacos: Antibioticos, Anticonvulsivantes, Anti-inflamatorios, Antitiroideos,Antidepresivos, Sedantes, Dureticos, Otros• Primaria Inmu<strong>no</strong>lógica:– Neutropenia neonatal– Neutropenia Autoimune infantil– Neutropenia post-transfusion• Secondaria Inmnu<strong>no</strong>lógica:– Enfermedades Autoinmunes: AR, LES, CBP, PAN, Esclerodermia, Enf. de Castleman, S. Sjögren– Infecciones: Helicobacter pylori, HIV, parvovirus B19– Enfermedades Neurológicas: Esclerosis múltiple– Neoplasias: Hodgkin, Linfoma LGL-T, Tumor de Wilms– Inducida por fármacos: Rituximab, Fludarabina, propiltiouracilo– Transplante: TPH, Renal– Alteraciones medulares: AAS, HPN• Otras (<strong>no</strong> imnu<strong>no</strong>lógica):– Neutropenia Iidiopática Crónica– Infecciones (múltiples etiologías)– Nutricional: Déf. de B12 (cobalamin), ácido fólico, cobre– Infiltración medular: linfomas, leucemias, Mtx, MFP, otros– Endocri<strong>no</strong>patías– Hiperesplenismo– Radioterapia– Tóxicos (alcohol)– Hemodiálisis– Hipertensión maternaR1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.esMédula Ósea Hipercelular• Con maduración y aumento de cifras en sp:– Síndromes mieloproliferativos– Si citopenias y dacriocitos: fibrosis (MF con metaplasia mieloide)• Sin maduración y/o con citopenias:– SMDP• Hiperplasia regenerativa post-QT• Tratamientos con factores de crecimiento (GM-CSF, etc.)• Hiperplasias reactivas
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www.quiron.esHiperplasia Mieloide• Ratio M/E superior a 3• Procesos asociados:– Cuadros inflamatorios:• Infecciosos• Autoinmunes– Síndromes paraneoplásicos• tumores sólidos• Linfomas (Hodgkin)– Intoxicaciones por metales pesados– Regeneración post-QT
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www.quiron.esHiperplasia Mieloide• Ratio M/E superior a 3• Procesos asociados:– Cuadros inflamatorios:• Infecciosos• Autoinmunes– Síndromes paraneoplásicos• tumores sólidos• Linfomas (Hodgkin)– Intoxicaciones por metales pesados– Regeneración post-QT• Diagnóstico diferencial:– Tratamientos con factores de crecimiento– SMPc: diagnóstico clínico-biológico– Tratamiento esteroideo
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www.quiron.esHiperplasia selectiva de las series hematopoyéticas• Hiperplasia megacariocítica:– Carci<strong>no</strong>mas con/sin infiltración medular– Destrucción acelerada de plaquetas: PTI– Infecciones agudas– DiabetesR1IT8GHQPC05 Rev.2
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www.quiron.esHiperplasia Eritroide• Ratio M/E inferior a 2’5-3• CAUSAS:– Hemólisis– Eritropoyetina– Anemia megaloblástica– Otras• Diagnóstico diferencial:– Linfomas– P. Vera: clínica, fibrosis46
www.quiron.esANEMIAS HEMOLÍTICAS INTRACORPUSCULARES• Grupos principales:– Talasemias:• Defecto en la síntesis de las cadenas α ó β de la Hb• Hiperplasia eritroide con diseritropoyesis– Drepa<strong>no</strong>citosis:• Hb-S, nroteína anómala con baja solubiidad• Hiperplasia eritroide, ocupación de los se<strong>no</strong>s con fibrosisperivascular• Infartos medulares-Aplasia– Esferocitosis:• A<strong>no</strong>malías citoesqueléticas del hemtíe• Hiperplasia eritroide• Hematopoyesis extramedular (también en otras AHIC)R1IT8GHQPC05 Rev.2
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www.quiron.esANEMIA MEGALOBLÁSTICAAlteración del metabolismo de las purinas y pirimidinas / polimerización del ADN Síntesis de ADN División celularDesproporción citoplasmática / nuclear: MEGALOBLASTOSISHematopoyesis ineficaz
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www.quiron.esDÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINA B12Acido Fólico• Ingesta inadecuada:• Malnutrición (incluido alcoholismo ydietas a<strong>no</strong>rmales)• Malabsorción:• Enfermedad celíaca, otros procesos• Pérdidas aumentadas:• Diálisis• ICC• Aumento de los requerimientos:• Embarazo• Prematuros• Anemias hemolíticas• Enfermedades malignas• Enfermedades inflamatorias crónicas:AR, etc.• Tratamientos farmacológicos:• Antifolatos: metotrexate• Anticonvulsivantes• Otros• Trastor<strong>no</strong>s congénitosVitamina B12• Dieta inadecuada:• Vegetarianismo• Disminución de la absorción:• Anemia perniciosa adquirida ocongénita• Gastrectomía• Síndrome de Zollinger-Ellison• Alteraciones intestinales:resecciones, S. del asa ciega,etc.• Alteraciones metabólicas:• Congénitas• Adquiridas: N 2 O (déficit agudo deMeCB-I), anestesiasR1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.esMegaloblastosis: DD• Síndromes Mielodisplásicos:• Diferencias cuantitativas• Alteración arquitectural• Blastos CD34+• LAM con blastosis parcial• Eritroleucemia: <strong>no</strong> blastos mieloides• Alteraciones secundarias a quimioterapia• Trastor<strong>no</strong>s combinados:• AM con ferropenia• AM con anemia hemolítica: talasemia
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www.quiron.esAnemia Megaloblástica: Claves• Evaluación morfológica adecuada:• Identificación correcta de los megaloblastos• TRASTORNO GLOBAL:• Macrocitosis• ALTERACIONES DE LA SERIE MIELOIDE• Alteraciones de los megacariocitos• Ausencia de blastos• SIEMPRE: CORRELACIÓN CLÍNICA• Megaloblastosis, macrocitosis mieloide y desviación izquierda:¿B 12 y Fólico?
www.quiron.esLesiones habituales poco comunes en la MO• Linfocitosis• Infartos• Fibrosis• Metástasis de carci<strong>no</strong>mas• Metástasis de tumores de células redondasR1IT8GHQPC05 Rev.2
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www.quiron.esInfarto isquémico• Definición.– Áreas necróticas que afectan tanto al tejido hematopoyético comoal tumoral en la MO• Contexto.– Asintomáticos– Dolor óseo multifocal.– LDH.• Anemia falciforme• LES• Metástasis• Leucemia aguda• Linfomas (célula grande)• Diag. Dif.– Extensiones: dificil– Biopsias:• decalcificación excesiva• fibrina,• fibrosisR1IT8GHQPC05 Rev.2
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www.quiron.esDegeneración Muci<strong>no</strong>sa del Estroma MedularAlteración del microambiente medular, con aumento de GAG-S e inhibiciónde la liberación de la celularidad hematopoyética al torrente sanguíneo:1. Los glicosami<strong>no</strong>glica<strong>no</strong>s sulfatados (GAG-S) inhiben la eritropoyesis de modozonal2. La Fibronectina (afinidad por GAG-S) está aumentada globalmente.( El receptor dela fibronectina se pierde en condiciones <strong>no</strong>rmales en las células rojas maduraspara que puedan liberarse al torrente sanguíneo)3. Alteración de la microcirculación sinusoidal (edema y exudación)4. Fibrosis reticulínica– Sin relación con factores oncogénicos.The gelati<strong>no</strong>us bone marrow (serous atrophy) in patients with AIDS. Mehta, K. Arch Pathol Lab Med1992, vol 16 (May9 (504-508)70DR. ACEVEDO, HOSPITAL QUIRÓN MADRIDR1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.esDegeneración Muci<strong>no</strong>sa del Estroma MedularESTADOS DE MALNUTRICIÓN (Varía en función del grupo etario):• JOVENES(me<strong>no</strong>s de 40 años):Infecciones severas:SIDAEstados febriles agudosA<strong>no</strong>rexia nerviosa y vegetarianismo• EDADES MEDIAS (entre 40 y 60 años):Alcoholismo• EDADES AVANZADAS (mas de 60 años)Cáncer avanzadoInsuficiencia cardiaca crónicaOTRAS CAUSASdaño por QT (2)tóxicos, radiación, etccuadro preleucémico• Gelati<strong>no</strong>us transformation of the bone marrow. The espectrum of underlaying diseases. Böhm,J. Am J Surg Pathol,2000 24(1):56-65.• Gelati<strong>no</strong>us transformation of the bone marrow as a late morphological change in imatinib mesylate treated chronicmyeloid leukaemiaHong, Frank S. Pathology:January 2010 - Volume 42 - Issue 1 - p 84–8571R1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.esBiopsia de Médula Ósea: problemas específicos• Lesiones comunes que simulan otras de las que deben serdistinguidas• Presentación poco habitual de procesos comunes• Lesiones poco habituales que deben ser co<strong>no</strong>cidasR1IT8GHQPC05 Rev.2
www.quiron.es¡¡Muchas gracias y hasta siempre!!74aacevedo.mad@quiron.es
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