v78n1a07
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Arch Pediatr Urug 2007; 78(1): 35-40<br />
CASO CLÍNICO<br />
Agranulocitosis por dipirona:<br />
a propósito de un caso clínico<br />
Dres. Mylene Davrieux 1 , Stella Gutiérrez 2 , Marcelo Marín 3 , Daniel Pieri 4 , Tito Pais 5<br />
Resumen<br />
La agranulocitosis es un trastorno hematológico grave<br />
con una mortalidad aproximada de hasta un 25%.<br />
Puede ser producida por una gran variedad de<br />
fármacos, entre ellos la dipirona que se utiliza en forma<br />
amplia en nuestro país.<br />
Su diagnóstico requiere de un alto índice de sospecha<br />
y el cumplimiento de criterios diagnósticos<br />
preestablecidos.<br />
El objetivo fue describir la presentación clínica y<br />
evolución de un paciente de 2 años que cumple los<br />
criterios para el planteo de esta entidad y una revisión<br />
bibliográfica del tema.<br />
Se destaca la importancia del conocimiento de este<br />
fármaco para lograr un uso racional del mismo.<br />
Palabras clave:<br />
Summary<br />
AGRANULOCITOSIS<br />
DIPIRONA-efectos adversos<br />
Agranulocytosis is a severe hematologic affection with<br />
a mortality rate of 25% approximately. It is due to a<br />
variety of drugs being dipirone the most frequently<br />
associated in our country.<br />
Its diagnosis requires certain preestablished<br />
diagnostic criteria and a high level of suspicion.<br />
The objectives were to describe a case of a two year<br />
old patient, a bibliographic revision of the topic and to<br />
promote a more conscious use of the drug.<br />
Key words:<br />
AGRANULOCYTOSIS<br />
DIPYRONE-adverse effects<br />
La agranulocitosis es un trastorno hematológico grave<br />
caracterizado por una reducción severa y selectiva de<br />
los neutrófilos circulantes que determina riesgo vital<br />
con una mortalidad aproximada entre 3a25% (1-4) .<br />
La agranulocitosis por medicamentos es una reacción<br />
adversa grave, poco frecuente, segunda causa de<br />
neutropenia adquirida en la infancia luego de la infecciosa<br />
(5) . Puede ser producida por una amplia variedad de<br />
fármacos, entre ellos la dipirona, que es ampliamente<br />
utilizada en nuestro medio (tabla 1).<br />
Se define como una reacción adversa de tipo B, es<br />
decir aquella reacción independiente de la acción farmacológica,<br />
que no se puede predecir, de incidencia baja y<br />
alta morbimortalidad (6) .<br />
Su planteo requiere un alto índice de sospecha y el<br />
cumplimiento de criterios diagnósticos bien definidos:<br />
recuento granulocítico menor a 500 elementos por mm 3 ,<br />
hemoglobina mayor o igual a 10 g/dl y plaquetas mayor<br />
o igual a 100.000 elementos por mm 3 (7) o, en forma más<br />
estricta, recuento granulocítico menor a 500 elementos/mm<br />
3 , hemoglobina mayor o igual a 6,5 g/dl, plaquetas<br />
mayor o igual a 100.000 elementos por mm 3 con valores<br />
hematológicos previos normales, síntomas compatibles<br />
con agranulocitosis, mielograma que confirme el<br />
diagnóstico con un aumento del recuento de granulocitos<br />
a más de 1.500 elementos/mm 3 dentro de los 30 días<br />
de suspendido el fármaco sospechoso (2) .<br />
Se requiere, además, exposición al fármaco sospechoso<br />
dentro de los 7 días previos al inicio de los síntomas<br />
característicos de odinofagia, fiebre, escalofríos,<br />
cefalea e infecciones. Se excluye de la definición a los<br />
menores de 2 años que frecuentemente presentan una<br />
neutropenia transitoria asociada a infecciones virales, a<br />
los pacientes con enfermedades sistémicas que pueden<br />
1. Residente de Pediatría.<br />
2. Prof. Agdo Pediatría. Pediatra. Pediatra Grado III CASMU.<br />
3. Cirujano Plástico Titular CASMU.<br />
4. Hematooncólogo Pediatra CASMU.<br />
5. Prof. Agdo. Pediatría. Pediatra Grado IV CASMU.<br />
Fecha recibido: 11 de setiembre de 2006.<br />
Fecha aprobado: 13 de marzo de 2007<br />
Archivos de Pediatría del Uruguay 2007;: 78 (1)
36 • Agranulocitosis por dipirona: a propósito de un caso clínico<br />
Tabla 1. Fármacos asociados<br />
con granulocitopenia<br />
Antitiroideos<br />
Metimazol<br />
Carbimazol<br />
Propiltiouracilo<br />
Antiinflamatorios<br />
Dipirona<br />
Sulfasalazina<br />
Penicilamina<br />
Ácido acetil salicílico<br />
Psicotropos<br />
Antidepresivos tricíclicos<br />
Meprobamato<br />
Fenotiazinas<br />
Clozapina<br />
Antimicrobianos<br />
Macrólidos<br />
Trimetoprim-sulfametoxazol<br />
Cefalosporinas<br />
Penicilinas semisintéticas<br />
Vancomicina<br />
Cloranfenicol<br />
Sulfonamidas<br />
Anticonvulsivantes<br />
Carbamacepina<br />
Fenitoína<br />
Ácido valproico<br />
Etoxusimida<br />
Diuréticos<br />
Tiazidas<br />
Acetazolamida<br />
Furosemide<br />
Espironolactona<br />
Tomada de: Maldonado MS. Alteraciones de la granulopoyesis y<br />
de la función granulocítica. En: Muñoz A, Madero L. Hematología<br />
y Oncología Pediátrica. 2 ed. Madrid: Argon, 2005: 207-12.<br />
asociar neutropenia como lupus eritematoso sistémico,<br />
mononucleosis infecciosa, neoplasias y la agranulocitosis<br />
secundaria a tratamiento poliquimioterápico (7) .<br />
La dipirona, también conocida como metamizol,<br />
aminopirina o metampirona es un analgésico, antipirético,<br />
con ligera acción relajante de la musculatura lisa,<br />
derivado de las pirazolonas cuya acción farmacológica<br />
es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas<br />
y el bloqueo de receptores del dolor a nivel central<br />
y periférico (8) .<br />
Su incidencia es variable, con diferencias regionales<br />
importantes. En el caso de Suecia, la incidencia es alta (1<br />
cada 1.700 consumidores), por lo que se prohibió definitivamente<br />
su consumo en 1999 (9) .<br />
Se desconocen las causas de esta variabilidad regional<br />
y personal. Puede corresponder a polimorfismo genético<br />
que explicaría las diferencias en la biotransformación<br />
del fármaco, interacciones medicamentosas, el<br />
estado general del paciente, enfermedades concomitantes,<br />
edad y sexo (10,11) .<br />
En Uruguay, si bien se describen casos anecdóticos<br />
de neutropenia o agranulocitosis por dipirona, no existen<br />
casos publicados en la bibliografía.<br />
El objetivo de la siguiente presentación es realizar<br />
la primera comunicación de este probable efecto adverso<br />
en la bibliografía nacional y recordar su eventual<br />
aparición en el tratamiento de los niños con fiebre o<br />
dolor.<br />
Observación clínica<br />
M.M. 2 años. Sexo masculino, raza blanca, que ingresa<br />
a sala de internación por lesión en palma de mano.<br />
Comienza cinco días antes del ingreso con una infección<br />
respiratoria alta y baja con broncoobstrucción y fiebre<br />
por lo que se le indica tratamiento con amoxicilina<br />
100 mg/kg/día, salbutamol inhalador 200 µg cada 6 horas<br />
y dipirona 10 mg/kg/dosis cada 6 horas.<br />
Agrega a las 48 horas lesión periungueal en el primer<br />
dedo de la mano del miembro superior derecho con edema<br />
y rubor. Frente a la progresión de la lesión con aparición<br />
de área necrótica que abarca eminencia tenar y primer<br />
dedo, consulta en el servicio de urgencia pediátrica<br />
desde donde ingresa a sala de internación.<br />
Antecedentes personales: desde hace un año, asma<br />
intermitente. Ha recibido previamente salbutamol y<br />
amoxicilina. Nunca había recibido dipirona.<br />
No hay antecedentes familiares ni ambientales a destacar.<br />
Al examen físico: buen estado general, temperatura<br />
axilar de 38 grados. Eupneico, bien hidratado y coloreado.<br />
En la zona palmar de la mano derecha presenta zona<br />
de edema y rubor que involucra eminencia tenar y todo<br />
el primer dedo, tensa, dolorosa, con zona necrótica periungueal,<br />
sin supuración ni áreas fluctuantes a la palpación.<br />
El resto de la piel es normal. No hay trazos de linfangitis<br />
ni adenitis regional.<br />
A nivel pleuropulmonar presenta sonoridad y murmullo<br />
alveolovesicular normales con escasas sibilancias<br />
al final de la espiración. La cavidad oral no presenta lesiones.<br />
El resto del examen es normal.<br />
Los diagnósticos al ingreso fueron infección de partes<br />
blandas de mano e infección respiratoria con crisis<br />
asmática leve.<br />
El cirujano plástico realiza drenaje quirúrgico en sala<br />
de operaciones que no evidencia la presencia de pus a<br />
ese nivel enviando material obtenido al laboratorio de<br />
bacteriología para examen directo y cultivo. Se inicia<br />
tratamiento antibiótico empírico con cefradina y gentamicina<br />
continuando con dipirona vía oral como antitérmico<br />
- analgésico y salbutamol inhalatorio dos disparos<br />
(200 µg) cada 6 horas.<br />
Estudios complementarios<br />
Hemograma: glóbulos blancos 2.100 elementos/mm 3 ,<br />
neutrófilos 33 elementos/mm 3 , linfocitos 1.948 elementos/mm<br />
3 , hemoglobina 13,2 g/dl, plaquetas 322.000.<br />
PCR: 155 mg/l.<br />
Archivos de Pediatría del Uruguay 2007; 78 (1)
Dres. Mylene Davrieux, Stella Gutiérrez, Marcelo Marín y colaboradores • 37<br />
A las 48 horas del ingreso, se reitera hemograma que<br />
muestra 1.900 glóbulos blancos elementos/mm 3 , neutrófilos<br />
19 elementos/mm 3 , linfocitos 1.881 elementos/mm<br />
3 , hemoglobina 12,5 g/dl y 391.000 plaquetas. Se<br />
recibe cultivo de exudado de lesión de mano y hemocultivo<br />
que informa Staphylococcus aureus meticilino sensible.<br />
Con el diagnóstico de neutropenia severa de etiología<br />
aún no determinada, se aísla el paciente y se inicia factor<br />
estimulante de colonias granulocíticas (rhG-CSF-filgastrim)<br />
a dosis de 5 mg/kg/día. Continúa con cefradina,<br />
gentamicina y dipirona por vía intravenosa.<br />
A las 48 horas de filgrastim persiste con picos febriles<br />
de 39ºC y mantiene la neutropenia severa, por lo que<br />
se suspende la dipirona. Se mantienen antibióticos, se<br />
indica paracetamol como antitérmico y se realiza nueva<br />
limpieza quirúrgica de la lesión.<br />
Al 4º día de filgastrim se realiza mielograma que<br />
muestra una médula ósea de celularidad y maduración<br />
conservada en los sectores eritropoyético y megacariocítico.<br />
Prácticamente no se observa sector granulocitario,<br />
sólo algún mieloblasto y algún promielocito, no evidenciándose<br />
otros elementos del sector granulocitario<br />
más maduros. La relación gránulo eritropoyética es de 1<br />
a 120 (normal de 2-3 a 1) y el sector linforretículo plasmocitario<br />
está de acuerdo con la edad. No se observan<br />
células extrahematopoyéticas. En suma, hipoplasia severa<br />
de la serie granulocitaria.<br />
Al octavo día del ingreso persiste igual sintomatología.<br />
Los cultivos de control son estériles. Se decide asociar<br />
inmunoglobulina polivalente por vía intravenosa<br />
por 5 días a la dosis de 0,5 g/kg día.<br />
A los 11 días de tratamiento persiste febril, con lesión<br />
en mano y dedo sin cambios. En el hemograma persiste<br />
la granulocitopenia con 2.400 glóbulos blancos, 24<br />
neutrófilos/mm 3 , 2.256 linfocitos, hemoglobina de 9,5<br />
g/dl y plaquetas de 819.000.<br />
Se suspende la inmunoglobulina intravenosa, se<br />
continua con filgastrim, antibióticos y se agrega hidrocortisona<br />
intravenosa a 100 mg cada 6 horas.<br />
A las 48 horas de tratamiento se observa mejoría de<br />
la lesión con disminución del edema y rubor de mano y<br />
el niño entra en apirexia. El hemograma de control<br />
muestra 1.600 glóbulos blancos/mm 3 , sin neutrófilos,<br />
1.472 linfocitos/mm 3 , 64 monocitos/mm 3 , hemoglobina<br />
de 10,4 g/dl y plaquetas de 625.000. Se duplica dosis de<br />
filgastrim e hidrocortisona<br />
A los 18 días de hospitalización (15 días de filgastrim,<br />
13 días de suspensión de la dipirona y cuarto día de<br />
hidrocortisona), el niño presenta mejoría del estado general,<br />
se mantiene en apirexia, sin edema ni rubor en la<br />
mano. El hemograma muestra 5.900 glóbulos blancos/ml<br />
con la siguiente distribución: 2 mieloblastos, 5<br />
promielocitos, 3 metamielocitos, 2 cayados neutrofilos,<br />
6 segmentados neutrofilos, 77 linfocitos, 5 monocitos, la<br />
hemoglobina 10,8 g/dl y 662.000 plaquetas.<br />
A los 25 días de hospitalización, se otorga el alta a<br />
domicilio con recuento de 39.700 glóbulos blancos,<br />
28.584 neutrófilos/ml, 6.352 linfocitos/ml, hemoglobina<br />
10,2 g/dl y 426.000 plaquetas.<br />
Los diagnósticos de egreso fueron:<br />
<br />
<br />
<br />
infección respiratoria con crisis de asma;<br />
neutropenia severa secundaria a dipirona;<br />
celulitis de mano y bacteremia a Staphylococcus aureus.<br />
Discusión<br />
Este niño de 2 años ingresó con una celulitis de partes<br />
blandas de mano y una bacteremia secundarias a una<br />
neutropenia severa.<br />
Se define neutropenia a la disminución absoluta del<br />
número de neutrófilos, sabiendo que en los niños mayores<br />
a 1 año el límite inferior de normalidad es de<br />
1500 neutrófilos/mm 3 (4) . Es una neutropenia severa<br />
dado que presenta menos de 200 neutrófilos/mm 3 ,lo<br />
que tiene connotación terapéutica y pronóstica ya que<br />
el riesgo de infecciones severas aumenta cuando el número<br />
de neutrófilos es menor a 500 elementos/mm3 y<br />
el riesgo infeccioso es muy elevado por debajo de 200<br />
neutrófilos/mm 3 (5) .<br />
Es una neutropenia adquirida, ya que el niño nunca<br />
tuvo infecciones severas y se cuenta con un hemograma<br />
normal en el curso de una infección respiratoria 8 meses<br />
previos.<br />
La alteración básica es a nivel medular como mostró<br />
el mielograma, con afectación selectiva de la serie granulopoyética<br />
e indemnidad de las series roja y plaquetaria.<br />
Dentro de las causas posibles de neutropenia adquirida,<br />
el niño recibía fármacos capaces de desencadenarla<br />
como los betalactámicos y la dipirona. Sin embargo, se<br />
pensó en este caso en la dipirona, por ser más frecuente y<br />
era la primera vez que la recibía.<br />
En la neutropenia inducida por fármacos, el mecanismo<br />
patogénico por el cual se determina la agranulocitosis<br />
es discutido, pudiendo participar mecanismos inmunológicos<br />
y/o tóxicos (12) .<br />
El uso de la dipirona está prohibido en más de 20 países,<br />
entre ellos Estados Unidos, Reino Unido y Suecia.<br />
En Alemania, país de origen del medicamento, su uso<br />
está restringido a indicaciones puntuales luego de que<br />
otras alternativas terapéuticas hayan fracasado y el prescriptor<br />
será legalmente responsable de aquellos casos en<br />
que se sospeche daño inducido por el fármaco (9) .<br />
En Barcelona, en un estudio caso control de agranu-<br />
Archivos de Pediatría del Uruguay 2007;: 78 (1)
38 • Agranulocitosis por dipirona: a propósito de un caso clínico<br />
locitosis y anemia aplásica en mayores de 2 años, la dipirona<br />
ocupó el cuarto lugar para agranulocitosis luego de<br />
la ticlopidina, el dobesilato de calcio y los fármacos antitiroideos<br />
con un OR de 25,76 (IC 95% 8,39-179) (13) .<br />
Desde 2005 se encuentra en marcha el Latin Study<br />
“Neutropenia, agranulocitosis y dipirona”, iniciado en<br />
San Pablo como programa piloto, pero que ha sido<br />
aprobado para realizarse en forma de estudio multicéntrico<br />
caso-control, abarcando cuatro países: Brasil,<br />
Argentina, Colombia y México. El mismo tiene como<br />
primer objetivo conocer la probable asociación de fármacos,<br />
enfermedades y factores ambientales y ocupacionales<br />
con agranulocitosis y anemia aplásica y como<br />
segundo objetivo estimar la incidencia de agranulocitosis<br />
y anemia aplásica en América latina y las posibles<br />
diferencias regionales asociadas a los factores antes<br />
mencionados (14) .<br />
La mayoría de los estudios poblacionales concluyen<br />
que la agranulocitosis por dipirona es un efecto adverso<br />
grave pero poco frecuente, siendo importante destacar el<br />
conocimiento de la epidemiología local para la promoción<br />
del uso racional de este medicamento.<br />
En Uruguay, si bien se describen casos anecdóticos<br />
de neutropenia o agranulocitosis por dipirona, no existen<br />
casos publicados en la bibliografía, siendo éste un<br />
fármaco ampliamente utilizado tanto en tratamientos<br />
ambulatorios como intrahospitalarios.<br />
Es el único antipirético de uso intravenoso existente<br />
en el mercado uruguayo. Además la dipirona reúne ciertas<br />
características como: eficacia, bajo costo, múltiples<br />
presentaciones (suspensión, comprimido, supositorio,<br />
ampolla para uso intramuscular o intravenosa) y venta<br />
libre que explican su frecuente utilización.<br />
En este caso, posiblemente, la dipirona produjo una<br />
supresión de la producción de la serie granulocítica a nivel<br />
de la médula ósea. La disminución de esta reserva<br />
medular se acompaña de mayor peligro de infección, ya<br />
que los neutrófilos constituyen la primera línea de defensa<br />
contra las infecciones bacterianas, que es en definitiva<br />
el problema clínico principal de este paciente.<br />
En cuanto al cuadro infeccioso que cursaba este niño,<br />
se trataba de una inflamación aguda, invasiva, que<br />
comprometía la dermis y el tejido celular subcutáneo<br />
con bacteriemia. El germen implicado era Staphylococcus<br />
aureus, germen Gram positivo frecuentemente aislado<br />
en las infecciones invasivas de partes blandas y el<br />
más comúnmente aislado junto con bacterias Gram negativas<br />
en los pacientes neutropénicos (15) .<br />
En los casos de neutropenia severa (menor de 100<br />
neutrófilos/mm 3 ), el riesgo de aparición de infecciones<br />
severas aumenta cuando la duración de la misma supera<br />
los 7-10 días (5) . Desde el inicio, la lesión de la mano no<br />
presentó supuración, solamente áreas necróticas, lo cual<br />
coincide con la severa neutropenia ya que son los neutrófilos<br />
activados los principales componentes del pus.<br />
En muchos casos es difícil identificar si la infección<br />
en curso fue causa de la neutropenia o si la neutropenia<br />
fue causa de la infección ya que los síntomas mayores de<br />
neutropenia, como odinofagia, fiebre, escalofríos, infecciones<br />
severas o shock séptico pudieron ser la causa<br />
del uso del medicamento sospechoso (7,15 ) .<br />
Para aclarar esta situación es necesario evaluar el día<br />
de inicio clínico de la enfermedad o día índice, que se define<br />
como el día en que el paciente reporta por primera<br />
vez un signo mayor de neutropenia y buscar en los 10<br />
días previos al día índice si se produjo utilización de fármacos<br />
sospechosos de neutropenia (2) .<br />
En el caso de este paciente el inicio de consumo de<br />
dipirona fue 5 días previos al día índice, considerando el<br />
mismo al día en que se iniciaron los síntomas de celulitis<br />
de mano.<br />
El paciente en forma concomitante recibía amoxicilina,<br />
antibiótico betalactámico, que también puede determinar<br />
esta reacción adversa (1,5,7,15) , pero se cuenta<br />
con el dato clínico de exposición anterior a este medicamento<br />
y sería la evolución posterior con la utilización de<br />
otro antibiótico betalactámico como la cefradina que no<br />
se suspendió a diferencia de la dipirona, la que descartaría<br />
este planteo.<br />
Con todos los elementos mencionados de infección<br />
severa de inicio brusco; hemograma con neutropenia severa<br />
sin afectación del resto de las series, médula ósea<br />
con afectación selectiva de la serie granulopoyética y<br />
con el antecedente de un hemograma previo sin neutropenia<br />
y el uso por primera vez de un fármaco muy relacionado<br />
con esta complicación hematológica; se realizó<br />
diagnóstico de probable agranulocitosis inducida por dipirona.<br />
Sabiendo que este diagnóstico requiere alto índice<br />
de sospecha y que es de probabilidad no definitivo (16) .<br />
El tratamiento de la agranulocitosis por dipirona se<br />
basó en la suspensión del fármaco y la utilización de paracetamol<br />
como antipirético. La dipirona se retiró en<br />
forma tardía, ya que no se tomó en cuenta en un primer<br />
momento la contraindicación formal de su utilización en<br />
una neutropenia severa.<br />
En caso de que el fármaco responsable de la neutropenia<br />
fuera pilar terapéutico imprescindible sin posibilidad<br />
de cambio, el mismo podría ser reanudado si el paciente<br />
no presentara datos clínicos de infección y la cifra<br />
de neutrofilos permaneciera por encima de 100 células<br />
por mm 3 , siendo necesaria una vigilancia periódica y<br />
cuidadosa del estado del paciente y de la cifra de neutrófilos<br />
(5) . No fue el caso de este paciente.<br />
Se realizó, además, aislamiento de tipo protector con<br />
habitación individual y precauciones estándar que son<br />
Archivos de Pediatría del Uruguay 2007; 78 (1)
Dres. Mylene Davrieux, Stella Gutiérrez, Marcelo Marín y colaboradores • 39<br />
todas aquellas que se aplican a los pacientes inmunodeprimidos<br />
independientemente de su motivo de ingreso,<br />
que incluyen lavado de manos, uso de guantes, tapabocas<br />
y sobretúnica y correcta disposición de materiales<br />
utilizados (17) .<br />
Además del tratamiento antibiótico de la celulitis se<br />
utilizaron medicamentos tendientes a aumentar el número<br />
de neutrófilos, en primer término el factor de crecimiento<br />
de colonias granulopoyéticas. Éste es un grupo<br />
complejo de glucoproteínas encargadas de la regulación,<br />
proliferación y maduración de las células hematopoyéticas<br />
granulocíticas (18) que estaría asociado a una<br />
más rápida recuperación hematológica y menor mortalidad<br />
en pacientes con agranulocitosis severa inducida<br />
por drogas (19-26) .<br />
Dado que la respuesta al filgastrim no se produjo en<br />
forma rápida, se utilizaron inmunoglobulinas y corticoides<br />
intravenosos. Si bien no hay datos que apoyen la utilización<br />
de estos fármacos en el tratamiento de la neutropenia<br />
inducida por medicamentos, se utilizaron en un intento<br />
de revertir una agranulocitosis severa sospechando<br />
probable mecanismo inmunológico. Tampoco se puede<br />
decir que la reversión de la agranulocitosis se debió a estos<br />
últimos fármacos.<br />
Este paciente presentaba algunos de los factores asociados<br />
a pobre recuperación hematológica como son un<br />
recuento inicial menor a 1.000 neutrófilos/mm 3 , presencia<br />
de bacteriemia, shock séptico o infección severa por<br />
lo que el pronóstico vital inmediato era grave con una<br />
mortalidad cercana al 10% (23,27) .<br />
La dipirona puede producir también otras discrasias<br />
sanguíneas y esto determina peor pronóstico que la agranulocitosis<br />
aislada (28) . No fue el caso de este paciente.<br />
La recuperación hematológica, y por consecuencia<br />
clínica, se logró a los 13 días de retirado el fármaco sospechoso,<br />
sabiendo que la recuperación absoluta en los<br />
casos de agranulocitosis por fármacos se logra en menos<br />
de 30 días luego de su suspensión.<br />
El paciente fue dado de alta en buenas condiciones<br />
clínicas y hematológicas, con la prohibición de la utilización<br />
de derivados pirazolónicos en cuadros febriles.<br />
Los posteriores hemogramas de control fueron<br />
normales.<br />
En la base de una terapéutica razonada se destaca la<br />
importancia del conocimiento de los medicamentos que<br />
se utilizan, sabiendo que “cada prescripción que hagamos<br />
es como una piedra que cae en un estanque, creando<br />
ondas concéntricas que llegan a la lejana superficie” como<br />
refiere el Dr. Elías de la Cátedra de Farmacología y<br />
Terapéutica de Mendoza, Argentina. El Premio Nobel<br />
de Fisiología en el año 1988, el Dr. James W Black, farmacólogo<br />
inglés, declaró que “los medicamentos son<br />
venenos útiles” y todo depende del uso que de ellos hagamos<br />
(9 ) . El uso racional del medicamento permite elegir<br />
el mejor tratamiento posible con menores riesgos para<br />
el paciente. Para lograr este objetivo, el conocimiento<br />
de los medicamentos más utilizados es el requisito indispensable<br />
del buen ejercicio de la medicina (29) .<br />
Si bien en nuestro país no existe una recomendación<br />
específica en relación al uso de dipirona, el uso racional<br />
de la misma se basa en el conocimiento de este efecto adverso,<br />
raro pero posible, cada vez que se realiza su prescripción.<br />
Referencias bibliográficas<br />
1. Kiono W, Coates T. Estrategias prácticas en trastornos de<br />
neutrófilos. Clin Pediatr Norteam 2003; 49(5): 889-934.<br />
2. Van der Klauw M, Goudsmit R, Halie MR, Van´t Veer M,<br />
Herings R, Wilson JH, et al. A population-based case-cohort<br />
study of drug associated agranulocytosis. Arch<br />
Intern Med 1999; 159: 369-74.<br />
3. Andres E, Kurtz JE, Maloisel F. Nonchemoterapy<br />
drug-induced agranulocytosis: experience of the Strasbourg,<br />
France. Clin Lab Haematol 2002; 24(2): 99-106.<br />
4. Banchero P, Giachetto G. Agranulocitosis inducida por medicamentos.<br />
Arch Pediatr Urug 2002; 73(2): 74-7.<br />
5. Maldonado MS. Alteraciones de la granulopoyesis y de la<br />
función granulocítica. En: Muñoz A, Madero L. Hematología<br />
y Oncología Pediátrica. 2 ed. Madrid: Argon, 2005: 207-12.<br />
6. Laporte JR. Reacciones adversas a medicamentos y fármaco<br />
vigilancia. Med Clin Barc 1989; 92: 536-8.<br />
7. International Agranulocitosis and Aplastic Anemia<br />
Study. Risk of agranulocitosis and aplastic anemia. A first report<br />
of their relation to drug use with special references to<br />
analgesics. JAMA 1986; 256 (13): 1749-57.<br />
8. Feria M. Fármacos analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios<br />
no esteroideos. Antiartríticos. En: Florez J, Ramijo JA,<br />
Mediavilla A. Farmacología Humana. 3 ed. Barcelona: Masson;<br />
1997: 355-7.<br />
9. Elías PA. Uso de dipirona en Argentina [en línea].<br />
E-fármacos 2003; 1 (568). <br />
[consulta: 22 feb 2006].<br />
10. Ibáñez L, Vidal X, Ballarin E, Laporte JR. Agranulocytosis<br />
associated with dipyrone (metimazol). Eur J Clin Pharmacol<br />
2005; 60(11): 821-9.<br />
11. Benet L, Keroetz D, Sheiner L. Farmacocinética dinámica<br />
de la absorción, distribución y eliminación de fármacos.En:<br />
Hardman J, Limbrid L, Molinoff P, Ruddon R, Goodman Gilman<br />
A. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9 ed.<br />
Mexico: Mc Graw Hill, 1996: 3-30.<br />
12. Castiglioni F, Broggini M, Baratelli E, Battaglia A, Besozzi<br />
M, Gorini L. Agranulocytosis caused by dipyrone. Case<br />
reports. Clin Ther 1989; 130 (3-4): 179-83.<br />
13. Ibañez L, Vidal X, Ballarin E, Laporte JR. Population-Based<br />
Drug-Induced Agranulocytosis. Arch Intern Med<br />
2005; 165(8): 869-74.<br />
14. Hamerschlak N, Biassi A. Neutropenia, agranulocitosis and<br />
dipyrone. Med J 2005; 123(5): 247-9.<br />
15. Boxer L. Leucopenia. En: Behrman R, Kliegman R, Jenson<br />
Archivos de Pediatría del Uruguay 2007;: 78 (1)
40 • Agranulocitosis por dipirona: a propósito de un caso clínico<br />
H. Nelson Tratado de Pediatría. 16 ed. Madrid: Mc<br />
Graw-Hill, 2000: 681-8.<br />
16. Edwars R, Arunson JK. Adverse drug reactions: definitions,<br />
diagnosis and management. Lancet 2000; 356:<br />
1255-59.<br />
17. Algorta G, Galiana A, Icardi A, Misa A, Pirez C. Manual<br />
de normas y procedimientos para el control de infecciones intrahospitalarias:<br />
normas de aislamiento. Montevideo: Comité<br />
de Infecciones Intrahospitalarias, 2001 [no publicado]<br />
18. Fernández-Paza S, Sevilla Navarro J, Madero López L.<br />
Factores de Crecimiento Hematopoyético. En: Muñoz A.,<br />
Madero L. Hematología y Oncología Pediátrica. 2 ed. Madrid:<br />
Argon, 2005: 207-12.<br />
19. Andrés E, Maloisel F, Kurtz JE, Kaltenbach G, Alt M,<br />
Weber JC, et al. Modern management of non-chemotherapy<br />
drug-induced agranulocytosis: a monocentric cohort study of<br />
90 cases and review of the literature. Eur J Intern Med 2002;<br />
13 (5): 324-8.<br />
20. Sprikkelman A, De Wolf JT, Vellenga E. The application<br />
of hematopoietic growth factord in drug-induced agranulocytosis:a<br />
review of 70 cases. Leukemia 1994; 8 (12): 2031-6.<br />
21. Julia A, Olona M, Bueno J, Revilla E, Rossello J, Petit J, et<br />
al. Drug-induced agranulocitosis: prognostic factors in a series<br />
of 168 episodes. Br J Haematol 1991; 79 (3): 366-71.<br />
22. Andrés E, Kurtz JE, Martin-Hunyadi C, Kaltenbach G,<br />
Alt M, Weber J C, et al. Nonchemotherapy drug-induced<br />
agranulocytosis in elderly patients: the effects of granulocyte<br />
colony-stimulating factor. Am J Med 2002; 112 (6): 460-4.<br />
23. Maloisel F, Andres E, Kaltenbach G, Noel E, Martin-Hunyadi<br />
C, Dufour P. Prognostic factors of hematological<br />
recovery in life-threatening nonchemotherapy<br />
drug-induced agranulocytosis. A study of 91 patients from a<br />
single center. Presse Med 2004; 33 (17): 1164-8.<br />
24. Celeketic D, Trpkovic A, Cvetkovic Z. Agranulocytosis induced<br />
by metamizole and its management with granulocyte<br />
growth factor. Vojnosanit Pregl 2005; 62(1): 79-82.<br />
25. Beauchesne Mf, Shalansky SJ. Nonchemotherapy<br />
drug-induced agranulocytosis: a review of 118 patients treated<br />
with colony-stimulating factors. Pharmacotherapy 1999;<br />
19(3): 299-305.<br />
26. Wickramanayake PD, Scheid C, Josting A, Katay I,<br />
Schulz A, Diehl V. Use of granulocyte colony-stimulating<br />
factor (filgrastim) in the treatment of non-cytotoxic<br />
drug-induced agranulocytosis. Eur J Med Res 1995; 1(3):<br />
153-6.<br />
27. Maloisel F, Andrès E, Kaltenbach G, Noel E, Koumarianou<br />
A. Prognostic factors of haematologic recovery in nonchemoterapy<br />
drug induced. J Hematol 2003; 88(4): 470-1.<br />
28. Hedenmalm K, Spigset O. Agranulocytosis and other blood<br />
dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J<br />
Pharmacol 2002; 58(4): 265-74.<br />
29. De Vries T, Herring R, Hogerzeil H, Fresle D. El proceso<br />
de la terapéutica razonada. En: Guías de la buena prescripción.<br />
Ginebra: OMS/DAP, 1998: 6-11.<br />
Correspondencia: Dra. Mylene Davrieux<br />
Correo electónico: mylenedavrieux@yahoo.com.ar<br />
Archivos de Pediatría del Uruguay 2007; 78 (1)