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38 • Agranulocitosis por dipirona: a propósito de un caso clínico
locitosis y anemia aplásica en mayores de 2 años, la dipirona
ocupó el cuarto lugar para agranulocitosis luego de
la ticlopidina, el dobesilato de calcio y los fármacos antitiroideos
con un OR de 25,76 (IC 95% 8,39-179) (13) .
Desde 2005 se encuentra en marcha el Latin Study
“Neutropenia, agranulocitosis y dipirona”, iniciado en
San Pablo como programa piloto, pero que ha sido
aprobado para realizarse en forma de estudio multicéntrico
caso-control, abarcando cuatro países: Brasil,
Argentina, Colombia y México. El mismo tiene como
primer objetivo conocer la probable asociación de fármacos,
enfermedades y factores ambientales y ocupacionales
con agranulocitosis y anemia aplásica y como
segundo objetivo estimar la incidencia de agranulocitosis
y anemia aplásica en América latina y las posibles
diferencias regionales asociadas a los factores antes
mencionados (14) .
La mayoría de los estudios poblacionales concluyen
que la agranulocitosis por dipirona es un efecto adverso
grave pero poco frecuente, siendo importante destacar el
conocimiento de la epidemiología local para la promoción
del uso racional de este medicamento.
En Uruguay, si bien se describen casos anecdóticos
de neutropenia o agranulocitosis por dipirona, no existen
casos publicados en la bibliografía, siendo éste un
fármaco ampliamente utilizado tanto en tratamientos
ambulatorios como intrahospitalarios.
Es el único antipirético de uso intravenoso existente
en el mercado uruguayo. Además la dipirona reúne ciertas
características como: eficacia, bajo costo, múltiples
presentaciones (suspensión, comprimido, supositorio,
ampolla para uso intramuscular o intravenosa) y venta
libre que explican su frecuente utilización.
En este caso, posiblemente, la dipirona produjo una
supresión de la producción de la serie granulocítica a nivel
de la médula ósea. La disminución de esta reserva
medular se acompaña de mayor peligro de infección, ya
que los neutrófilos constituyen la primera línea de defensa
contra las infecciones bacterianas, que es en definitiva
el problema clínico principal de este paciente.
En cuanto al cuadro infeccioso que cursaba este niño,
se trataba de una inflamación aguda, invasiva, que
comprometía la dermis y el tejido celular subcutáneo
con bacteriemia. El germen implicado era Staphylococcus
aureus, germen Gram positivo frecuentemente aislado
en las infecciones invasivas de partes blandas y el
más comúnmente aislado junto con bacterias Gram negativas
en los pacientes neutropénicos (15) .
En los casos de neutropenia severa (menor de 100
neutrófilos/mm 3 ), el riesgo de aparición de infecciones
severas aumenta cuando la duración de la misma supera
los 7-10 días (5) . Desde el inicio, la lesión de la mano no
presentó supuración, solamente áreas necróticas, lo cual
coincide con la severa neutropenia ya que son los neutrófilos
activados los principales componentes del pus.
En muchos casos es difícil identificar si la infección
en curso fue causa de la neutropenia o si la neutropenia
fue causa de la infección ya que los síntomas mayores de
neutropenia, como odinofagia, fiebre, escalofríos, infecciones
severas o shock séptico pudieron ser la causa
del uso del medicamento sospechoso (7,15 ) .
Para aclarar esta situación es necesario evaluar el día
de inicio clínico de la enfermedad o día índice, que se define
como el día en que el paciente reporta por primera
vez un signo mayor de neutropenia y buscar en los 10
días previos al día índice si se produjo utilización de fármacos
sospechosos de neutropenia (2) .
En el caso de este paciente el inicio de consumo de
dipirona fue 5 días previos al día índice, considerando el
mismo al día en que se iniciaron los síntomas de celulitis
de mano.
El paciente en forma concomitante recibía amoxicilina,
antibiótico betalactámico, que también puede determinar
esta reacción adversa (1,5,7,15) , pero se cuenta
con el dato clínico de exposición anterior a este medicamento
y sería la evolución posterior con la utilización de
otro antibiótico betalactámico como la cefradina que no
se suspendió a diferencia de la dipirona, la que descartaría
este planteo.
Con todos los elementos mencionados de infección
severa de inicio brusco; hemograma con neutropenia severa
sin afectación del resto de las series, médula ósea
con afectación selectiva de la serie granulopoyética y
con el antecedente de un hemograma previo sin neutropenia
y el uso por primera vez de un fármaco muy relacionado
con esta complicación hematológica; se realizó
diagnóstico de probable agranulocitosis inducida por dipirona.
Sabiendo que este diagnóstico requiere alto índice
de sospecha y que es de probabilidad no definitivo (16) .
El tratamiento de la agranulocitosis por dipirona se
basó en la suspensión del fármaco y la utilización de paracetamol
como antipirético. La dipirona se retiró en
forma tardía, ya que no se tomó en cuenta en un primer
momento la contraindicación formal de su utilización en
una neutropenia severa.
En caso de que el fármaco responsable de la neutropenia
fuera pilar terapéutico imprescindible sin posibilidad
de cambio, el mismo podría ser reanudado si el paciente
no presentara datos clínicos de infección y la cifra
de neutrofilos permaneciera por encima de 100 células
por mm 3 , siendo necesaria una vigilancia periódica y
cuidadosa del estado del paciente y de la cifra de neutrófilos
(5) . No fue el caso de este paciente.
Se realizó, además, aislamiento de tipo protector con
habitación individual y precauciones estándar que son
Archivos de Pediatría del Uruguay 2007; 78 (1)