PDF Vol.23 No.2 sin marcas

ISSN 0121-8123
RCR
Revista Colombiana de REUMATOLOGÍA
Revista Colombiana de
REUMATOLOGÍA
Editorial | Editorial
69 ¿Sigue siendo necesaria la biopsia renal en la nefropatía lúpica?
Is the renal biopsy still necessary in lupus nephropathy?
Eva Haladyj, Juan Carlos Mejía y Ricard Cervera
Investigaciones originales | Original Investigations
73 Estudio de la concordancia entre la opinión clínica de los reumatólogos con respecto a la necesidad
de inmunosupresión y el resultado de la biopsia renal en pacientes adultos con nefritis lúpica
Study of the agreement between clinical opinion of rheumatologists regarding the need for immunosuppression
and the result of renal biopsy in adult patients with lupus nephritis
Mauricio Restrepo Escobar, Adriana Lucía Vanegas-García, Carlos Horacio Muñoz Vahos,
Luis Alonso González Naranjo, Édgar Alfonso Peñaranda Parada y Gloria María Vásquez Duque
79 Comportamiento clínico epidemiológico de la enfermedad de Behçet
Epidemiological clinical behavior of Behçet’s disease
Urbano Solis Cartas, Olga Gloria Barbón Pérez, Eduardo Lino Bascó, Marian Muñoz Balbín, Claudino Molinero Rodríguez
y Ediesky Solis Cartas
85 Respuesta inmunitaria de una población del Caribe colombiano infectada con el virus chikungunya
Immunological response of a population from the Caribbean region of Colombia infected with the chikungunya virus
Juan Jaller Raad, Ana Segura Rosero, Jecenia Vidal Martínez, Alexander Parody, Rodolfo Jaller Raad, Dayana Caballero Tovar,
Patricia Camargo López, Miguel Giraldo Ramírez, Jorge Blanco Magdaniel y Luis Andrade Celedón
Artículos de revisión | Review Articles
92 Medición del grosor de la íntima-media carotídea: utilidad y diagnóstico ecográfico de aterosclerosis subclínica
en enfermedades reumáticas. Revisión de la literatura
Usefulness of measuring common carotid intima-media thickness: ultrasound diagnosis of sub-clinical atherosclerosis
in rheumatic diseases. A literature review
Lina María Saldarriaga Rivera, Lucio Ventura Ríos, Cristina Hernández Díaz y Carlos Pineda Villaseñor
102 Farmacogenética del metotrexato en artritis reumatoide. Revisión sistemática
Pharmacogenetics of methotrexate in rheumatoid arthritis: a systematic review
Luisa F. Restrepo, Rodrigo Giraldo, John Londoño, Carlos Pinzón, Ani Cortes, Giovanny Ballesteros y Ana María Santos
Informes de caso | Case Reports
115 Microlitiasis alveolar pulmonar
Pulmonary alveolar microlithiasis
Jesús Giovanny Ballesteros Muñoz, Jorge Enrique Medina Rosas, Juan Manuel Bello Gualtero, John Darío Londoño Patiño,
Claudia Marsella Guzmán Vergara, César Augusto Gutiérrez, José Ignacio Angarita Céspedes y Rafael Valle-Oñate
121 Miopericarditis aguda como manifestación primaria de artritis reactiva urogenital por Staphylococcus haemolyticus resistente
a meticilina
Acute myopericarditis as primary manifestation of urogenital reactive arthritis by Staphylococcus haemolyticus metilcilino resistant
Jaime Coral Enríquez y Jaime Nates Burbano
126 Una patología poco frecuente: la enfermedad de Still del adulto. Experiencia clínica con 17 casos
Adult onset Still disease: a rare condition. clinical experience with 17 cases
Álvaro José Muriel R., Jorge Manuel Rueda G., Herman González Buriticá y Orlando Castaño C.
131 Sacroiliitis séptica por Escherichia coli en el puerperio tardío
Septic sacroiliitis in the late postpartum due to Escherichia coli
Francisco Carvajal-Flechas, Juan Camilo Sarmiento-Monroy, Adriana Rojas-Villarraga y Rubén-Darío Mantilla Hernández
137 Síndrome de activación macrofágica en adultos con enfermedad reumática
Macrophage activation syndrome in adults with rheumatic disease
Gary Sterba, Yonit Sterba y Antonio Iglesias G.
Volumen 23 / Número 2 / Abril/Junio de 2016
Publicación Oficial de la
Asociación Colombiana de Reumatología
Vol. 23 / Núm. 2
Abril/Junio de 2016

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Adriana Rojas-Villarraga, Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (CREA)
Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia
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Jorge Díaz, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
Darío Londoño Trujillo, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
Luz Helena Lugo, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Édgar Cortés, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
Jorge Rubio, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
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Luis Alonso González, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
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Luis Fernando Quintana Porras, Hospital Clinic, España
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México - Distrito Federal
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y en inglés, incluyendo las palabras clave en ambos idiomas.
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Título
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más conciso y claro posible, además de reflejar el contenido
del artículo; no se deben usar abreviaturas en el mismo.
Resumen
El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los artículos
originales grandes, incluyendo además los artí culos de revisión
y reflexión, y de 50 a 100 palabras para los informes de casos
clínicos. Se deben copiar (en español e inglés) en la caja destinada
a tal efecto en el programa de envío de manuscritos.

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Si el resumen corresponde a un trabajo original o de reflexión,
o a una revisión sistemática debe ser estructurado e incluir los
siguientes subtítulos: introducción, objetivos, materiales y métodos,
resultados y conclusiones. No deben utilizarse abreviaturas
en el resumen, excepto cuando se utilizan unidades de medida.
Palabras clave
Todo artículo debe llevar de 3 a 10 palabras clave (key words)
en cada idioma (español e inglés). Para este propó sito deben
utilizarse los términos enlistados en el Medical Subject Headings
(MeSH) del Index Medicus; consulte los Descriptores en Ciencias
de la Salud (DeCS) del índice de la Literatura Latinoamericana
y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) en http://decs.
bvs.br y en el caso de términos de reciente aparición que aún
no figuren en los MeSH, pueden usarse las expresiones actuales
(consultar: http://www.nlm.nih.gov/mesh/ meshhome.html).
Texto
El texto debe, en lo posible, seguir este orden:
Introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones,
declaración de conflicto de intereses, fuente de financiación,
referencias. En lo posible no utilizar abreviaturas;
sin embargo, cuando éstas se utilicen, deben ser precedidas
por el significado completo de las mismas la primera vez que
aparezcan en el texto.
Formato electrónico:
El manuscrito debe ser enviado en un formato editable, como
por ejemplo Word.
Tablas o figuras
1. Cada referencia, figura o tabla se debe citar en el texto en
orden numérico (el orden en el cual se menciona en el texto
determinará su ubicación). Se deben indicar en el texto
los sitios de las figuras y tablas. Las figuras se incluyen cada
una en página aparte, con sus leyendas correspondientes.
Los cuadros se adjuntan en hoja aparte, elaborados en el
modelo más sencillo de tablas del programa Word.
2. Las figuras no deben ser mayores de 203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas)
y deben contar con la respectiva autorización si el material
ha sido publicado previamente o si la figura identifica
seres humanos. El pie de las figuras puede incluirse al final
del texto del artículo.
Referencias
1. Las referencias bibliográficas deben estar escritas en doble
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en números arábigos, colocándolas entre paréntesis. Se indica
inicialmente los autores, con el apellido y las iniciales del
(los) nombre(s) (sólo usar “et al.” para más de seis autores),
el título, la revista de la que proviene con abreviaturas según
el Index Medicus de la National Library of Medicine, el
año de publicación, el volumen, la página inicial y final (estilo
Vancouver). La sección “Revisión” debe llevar un mínimo
de 50 referencias bibliográficas
2. Los títulos de las revistas se escribirán según el estilo empleado
en el Index Medicus, para lo cual se puede consultar la List
of journals indexed que se edita anual mente como publicación
específica y en el número correspondiente al mes de enero
de Index Medicus. El listado también se puede obtener en:
http://www.nlm.nih.gov. Para el caso de la Revista Colombiana
de Reumatología, el nombre corto es: Rev Colomb Reumatol.
Nomenclatura
Los nombres de género y especie deben escribirse en letra
cursiva. Los nombres de microorganismos se escriben completos
la primera vez que se citan, incluso en el título y en el
resumen, y luego se usa solamente la inicial del género y permanece
el nombre completo de la especie.
Ética
Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad
definida por el Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas.

R evista C olombiana de
REUMATOLOGÍA
www.elsevier.es/rcreuma
Revista Colombiana de Reumatología • Volumen 23 • Número 2 • 2016
SUMARIO
Editorial
¿Sigue siendo necesaria la biopsia renal en la nefropatía lúpica?
Eva Haladyj, Juan Carlos Mejía y Ricard Cervera .............................................................................................................. 69
Investigaciónes originales
Estudio de la concordancia entre la opinión clínica de los reumatólogos con respecto a la necesidad
de inmunosupresión y el resultado de la biopsia renal en pacientes adultos con nefritis lúpica
Mauricio Restrepo Escobar, Adriana Lucía Vanegas-García, Carlos Horacio Muñoz Vahos,
Luis Alonso González Naranjo, Édgar Alfonso Peñaranda Parada y Gloria María Vásquez Duque .................................. 73
Comportamiento clínico epidemiológico de la enfermedad de Behçet
Urbano Solis Cartas, Olga Gloria Barbón Pérez, Eduardo Lino Bascó, Marian Muñoz Balbín,
Claudino Molinero Rodríguez y Ediesky Solis Cartas ........................................................................................................ 79
Respuesta inmunitaria de una población del Caribe colombiano infectada con el virus chikungunya
Juan Jaller Raad, Ana Segura Rosero, Jecenia Vidal Martínez, Alexander Parody, Rodolfo Jaller Raad,
Dayana Caballero Tovar, Patricia Camargo López, Miguel Giraldo Ramírez, Jorge Blanco Magdaniel
y Luis Andrade Celedón ..................................................................................................................................................... 85
Artículos de revisión
Medición del grosor de la íntima-media carotídea: utilidad y diagnóstico ecográfico
de aterosclerosis subclínica en enfermedades reumáticas. Revisión de la literatura
Lina María Saldarriaga Rivera, Lucio Ventura Ríos, Cristina Hernández Díaz y Carlos Pineda Villaseñor ....................... 92
Farmacogenética del metotrexato en artritis reumatoide. Revisión sistemática
Luisa F. Restrepo, Rodrigo Giraldo, John Londoño, Carlos Pinzón, Ani Cortes, Giovanny Ballesteros
y Ana María Santos ........................................................................................................................................................... 102
Informes de caso
Microlitiasis alveolar pulmonar
Jesús Giovanny Ballesteros Muñoz, Jorge Enrique Medina Rosas, Juan Manuel Bello Gualtero,
John Darío Londoño Patiño, Claudia Marsella Guzmán Vergara, César Augusto Gutiérrez,
José Ignacio Angarita Céspedes y Rafael Valle-Oñate ........................................................................................................ 115
Miopericarditis aguda como manifestación primaria de artritis reactiva urogenital
por Staphylococcus haemolyticus resistente a meticilina
Jaime Coral Enríquez y Jaime Nates Burbano .................................................................................................................... 121
Una patología poco frecuente: la enfermedad de Still del adulto. Experiencia clínica con 17 casos
Álvaro José Muriel R., Jorge Manuel Rueda G., Herman González Buriticá y Orlando Castaño C. .................................... 126
Sacroiliitis séptica por Escherichia coli en el puerperio tardío
Francisco Carvajal-Flechas, Juan Camilo Sarmiento-Monroy, Adriana Rojas-Villarraga
y Rubén-Darío Mantilla Hernández ................................................................................................................................... 131
Síndrome de activación macrofágica en adultos con enfermedad reumática
Gary Sterba, Yonit Sterba y Antonio Iglesias G. ................................................................................................................. 137

R evista C olombiana de
REUMATOLOGÍA
www.elsevier.es/rcreuma
Revista Colombiana de Reumatología • Volume 23 • Issue 2 • 2016
CONTENTS
Editorial
Is the renal biopsy still necessary in lupus nephropathy?
Eva Haladyj, Juan Carlos Mejía and Ricard Cervera ......................................................................................................... 69
Original Investigations
Study of the agreement between clinical opinion of rheumatologists regarding the need for
immunosuppression and the result of renal biopsy in adult patients with lupus nephritis
Mauricio Restrepo Escobar, Adriana Lucía Vanegas-García, Carlos Horacio Muñoz Vahos,
Luis Alonso González Naranjo, Édgar Alfonso Peñaranda Parada and Gloria María Vásquez Duque .............................. 73
Epidemiological clinical behavior of Behçet’s disease
Urbano Solis Cartas, Olga Gloria Barbón Pérez, Eduardo Lino Bascó, Marian Muñoz Balbín,
Claudino Molinero Rodríguez and Ediesky Solis Cartas .................................................................................................... 79
Immunological response of a population from the Caribbean region of Colombia infected with the
chikungunya virus
Juan Jaller Raad, Ana Segura Rosero, Jecenia Vidal Martínez, Alexander Parody, Rodolfo Jaller Raad,
Dayana Caballero Tovar, Patricia Camargo López, Miguel Giraldo Ramírez, Jorge Blanco Magdaniel
and Luis Andrade Celedón ................................................................................................................................................. 85
Review Articles
Usefulness of measuring common carotid intima-media thickness: ultrasound diagnosis
of sub-clinical atherosclerosis in rheumatic diseases. A literature review
Lina María Saldarriaga Rivera, Lucio Ventura Ríos, Cristina Hernández Díaz and Carlos Pineda Villaseñor .................. 92
Pharmacogenetics of methotrexate in rheumatoid arthritis: a systematic review
Luisa F. Restrepo, Rodrigo Giraldo, John Londoño, Carlos Pinzón, Ani Cortes, Giovanny Ballesteros
and Ana María Santos ....................................................................................................................................................... 102
Case Reports
Pulmonary alveolar microlithiasis
Jesús Giovanny Ballesteros Muñoz, Jorge Enrique Medina Rosas, Juan Manuel Bello Gualtero,
John Darío Londoño Patiño, Claudia Marsella Guzmán Vergara, César Augusto Gutiérrez,
José Ignacio Angarita Céspedes and Rafael Valle-Oñate .................................................................................................... 115
Acute myopericarditis as primary manifestation of urogenital reactive arthritis by Staphylococcus
haemolyticus metilcilino resistant
Jaime Coral Enríquez and Jaime Nates Burbano ................................................................................................................ 121
Adult onset Still disease: a rare condition. clinical experience with 17 cases
Álvaro José Muriel R., Jorge Manuel Rueda G., Herman González Buriticá and Orlando Castaño C. ................................ 126
Septic sacroiliitis in the late postpartum due to Escherichia coli
Francisco Carvajal-Flechas, Juan Camilo Sarmiento-Monroy, Adriana Rojas-Villarraga
and Rubén-Darío Mantilla Hernández ............................................................................................................................... 131
Macrophage activation syndrome in adults with rheumatic disease
Gary Sterba, Yonit Sterba and Antonio Iglesias G. ............................................................................................................ 137

Pauta_Enbrel_15A_Vertical_PRINT.pdf 1 11/02/16 8:50 a.m.
C
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Y
CM
MY
CY
CMY
K
AÑOS
SEGUIREMOS
HACIENDO HISTORIA
COENB1515457

ev colomb reumatol. 2016;23(2):69–72
www.elsevier.es/rcreuma
Editorial
¿Sigue siendo necesaria la biopsia renal en la
nefropatía lúpica?
Is the renal biopsy still necessary in lupus nephropathy?
Eva Haladyj a,b , Juan Carlos Mejía a y Ricard Cervera a,∗
a Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Barcelona, Cataluña, España
b Department of Connective Tissue Diseases, National Institute of Geriatrics, Rheumatology and Rehabilitation, Varsovia, Polonia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 1 de abril de 2016
Aceptado el 12 de abril de 2016
La nefropatía lúpica (NL) es una de las manifestaciones más
frecuentes y devastadoras del lupus eritematoso sistémico
(LES). Afecta a más de la mitad de los pacientes con esta
enfermedad y se caracteriza por el desarrollo de daño inflamatorio
sobre las nefronas, que se expresa en forma de diversos
tipos anatomopatológicos 1–4 .Eldaño durante la inflamación
aguda es rápido, pero potencialmente reversible con tratamiento
inmunodepresor; en cambio, las lesiones crónicas,
como atrofia tubular y fibrosis, no mejoran con este tratamiento
y conducen a insuficiencia renal crónica.
Durante muchos años la biopsia renal (BR) se ha mantenido
como el patrón de oro en la aproximación diagnóstica de los
pacientes con sospecha de NL. Según los criterios del grupo
Systemic Lupus International Collaborative Clinics 5 , la presencia
en la BR de una lesión indicativa de NL, junto con la positividad
de los anticuerpos antinucleares o de los anti-ADN de
doble cadena, es suficiente para clasificar a un paciente como
efecto de LES. Sin embargo, algunos expertos ponen en duda
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: rcervera@clinic.cat (R. Cervera).
la necesidad de la BR en la NL o postulan su uso limitado. En
la práctica clínica, ante las preocupaciones tanto de los médicos
como de los pacientes en lo concerniente a la seguridad,
se plantea la pregunta: ¿Sigue siendo necesaria la BR en la
NL? En este editorial analizaremos los principales postulados
sobre esta pregunta.
La diversidad clínica y anatomopatológica de la NL dificulta
la elaboración de un algoritmo para su diagnóstico y tratamiento.
La mayoría de los expertos recomienda la realización
de BR a todos los pacientes en los que exista la sospecha clínica
de NL activa, a menos que esté estrictamente contraindicada.
La BR debería realizarse antes de iniciar un tratamiento inmunodepresor,
preferiblemente dentro del primer mes desde
el hallazgo de las alteraciones de laboratorio sugestivas de
NL 6–10 . La BR permite clasificar los hallazgos anatomopatológicos
en diversos tipos de NL y definir los índices de actividad
y cronicidad. En 2003, la International Society of Nephrology/Renal
Pathology Society propuso la clasificación vigente de la NL 11 .Se
requiere visualizar 10 glomérulos como mínimo para que el
examen anatomopatológico sea valorable y se excluya razonablemente
el compromiso focal. La muestra de la BR debe
ser examinada con microscopia óptica, inmunofluorescencia
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.04.001
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

70 rev colomb reumatol. 2016;23(2):69–72
y, si es posible, con microscopia electrónica. Por otra parte, se
deben describir las lesiones vasculares e intersticiales y deben
cuantificarse los datos sobre actividad y cronicidad.
Para la mayoría de los expertos, una proteinuria superior a
500 mg/24 h es el criterio más contundente para indicar la realización
de la BR 6–9 . En los pacientes con un índice de filtración
glomerular inferior a 30 ml/min, pero sin proteinuria relevante,
la indicación de BR es dudosa, a menos que el tamaño
del riñón sea normal o haya evidencia de enfermedad renal
activa de acuerdo con las recomendaciones de la European League
Against Rheumatism ylaEuropean Renal Association-European
Dialysis and Transplant Association 6 . En cambio, las indicaciones
para repetir la BR son motivo de controversia y difieren entre
los expertos. Habitualmente se lleva a cabo en pacientes con
enfermedad recidivante o refractaria. Se realiza también en los
ensayos clínicos para monitorizar la eficacia del tratamiento.
Otro problema que se plantea es la indicación de BR en pacientes
con proteinuria inferior a 500 mg/24 h 12 . En un estudio en
38 pacientes con LES que presentaban hematuria glomerular
y proteinuria inferior a 500 mg/24 h, la primera BR reveló en el
95% de los casos lesiones de clases iii y iv y solo el 5% tenía de
clase ii 13 . Estos datos demuestran que la clasificación de la NL
no debe basarse solo en parámetros de laboratorio, pues ello
puede dar lugar a decisiones terapéuticas incorrectas.
Algunos datos clínicos recientes indican que la administración
de micofenolato de mofetilo asociado a glucocorticoides
podría ser el tratamiento de primera elección en todos los
pacientes con formas graves de NL (clases iii, iv y v) 6 ,loque
permitiría evitar tener que diferenciar entre los diferentes
tipos anatomopatológicos de NL; sin embargo, esta actitud no
está libre de riesgos. La proteinuria o el sedimento urinario
activo no solo ocurren en el contexto del LES sino que, además,
pueden aparecer en otras enfermedades glomerulares como,
por ejemplo, la nefropatía por cambios mínimos, la glomerulonefritis
focal y segmentaria, la amiloidosis, la nefropatía por
IgA o la necrosis tubular aguda 14–19 . En una serie de más de
200 pacientes con LES y afectación renal se pudo confirmar
nefropatía no lúpica en un 5% de los pacientes 16 .
Por otra parte, la BR permite determinar el grado de actividad
de la NL 20,21 . Los índices de actividad y cronicidad
permiten seleccionar a los pacientes que requieren tratamiento
inmunodepresor y a los que solo se benefician de
protección renal como, por ejemplo, restricción salina en la
dieta, control estricto de la hipertensión arterial y el uso
de fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina 22 .
Asimismo, en el LES es frecuente la presencia del síndrome
antifosfolipídico (SAF) asociado. El hallazgo anatomopatológico
renal de este último es la presencia de microangiopatía
trombótica glomerular, que se presenta hasta en un 30% de
los pacientes con LES, con o sin NL 23–26 . El diagnóstico de
microangiopatía trombótica no se puede realizar sin BR, porque
la sola presencia de los anticuerpos antifosfolipídicos es
insuficiente.
Mucha información sobre el valor pronóstico de la BR tras
completar el tratamiento de inducción proviene de los ensayos
clínicos. Los datos de las BR realizadas tras 6-9 meses
de terapia de inducción con inmunodepresores revelaron ser
más predictivos de la evolución a largo plazo que la BR en
el momento del diagnóstico 27–29 . La inflamación glomerular e
intersticial, la presencia de complejos inmunes en los capilares
glomerulares y de macrófagos en los lúmenes tubulares
en la BR, a los 6 meses de tratamiento, fueron predictores
de duplicación de la creatinina sérica 27–29 . Otros estudios
indican que el desarrollo de resultados poco satisfactorios a
largo plazo, como la duplicación de la creatinina sérica, la
insuficiencia renal o la muerte, se relacionan con inflamación
glomerular y tubulointersticial persistente al año o más,
después de la terapia de inducción 26,27 . Algunos autores postulan
que posponer la BR hasta el final del tratamiento de
inducción puede ser mejor para la estimación del pronóstico
de los pacientes. La pregunta sobre si los pacientes sin
cambios activos en la BR después del tratamiento de inducción
necesitan inmunodepresión de mantenimiento sigue sin
respuesta 27,30–32 .
El tratamiento de mantenimiento consiste en la administración
de micofenolato de mofetilo o azatioprina. Este
tratamiento debe administrarse durante al menos 3 años y, en
los pacientes con enfermedad residual o sin síntomas clínicos
de enfermedad activa, la decisión sobre su suspensión debe
hacerse con la máxima cautela. Este dilema es especialmente
importante en las pacientes que consideran la posibilidad de
gestación. La posible persistencia de actividad inflamatoria
renal es el principal argumento en contra de la interrupción
del tratamiento 33–37 . Repetir la BR al final de la fase de
mantenimiento en los pacientes que habían respondido clínicamente
al tratamiento permite evaluar la actividad de la
enfermedad antes de suspender la terapia. El fundamento
para realizar estas BR es la observación de que la NL todavía
puede ser activa después de varios años de inmunodepresión.
En estos pacientes, la interrupción del tratamiento inmunodepresor
puede conducir a la rápida progresión hacia lesión
renal crónica. Esta conclusión está reforzada por el hecho
de que una tercera parte de los pacientes tienen una lesión
inflamatoria persistente o complejos inmunes subendoteliales,
a pesar de la respuesta clínica completa. Repetir la BR
después del período de mantenimiento no solo ayuda a distinguir
a los pacientes con actividad anatomopatológica, también
es un argumento para suspender con seguridad la inmunodepresión
en algunos pacientes con proteinuria de bajo
grado 36–38 .
Casi todas las recomendaciones de expertos incluyen la
repetición de la BR en una recidiva de NL 39–45 . Sin embargo,
la decisión de repetir la BR, de acuerdo con algunos estudios,
debería basarse en la clase de NL en la BR inicial 45 .LaNLno
proliferativa de clase ii o v en la BR inicial puede beneficiarse
de una repetición de BR, ya que estos pacientes tienen una
posibilidad razonable para cambiar a una forma proliferativa
y requerir tratamiento inmunodepresor más agresivo. Por el
contrario, repetir la BR en pacientes con NL proliferativa inicial
puede no ser necesario, ya que son más propensos a confirmar
la NL proliferativa persistente o recurrente que, por lo tanto,
no provocaría ningún cambio en la terapia 46–48 .
En conclusión, la BR, inicial y posterior en la evolución de
cada paciente, puede cambiar el abordaje terapéutico a otro
más agresivo o proteger de la toxicidad de los fármacos en los
pacientes sin actividad de la enfermedad. Por el momento, los
datos de la literatura permiten afirmar que la realización de la
BR aporta más ventajas que desventajas.

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ev colomb reumatol. 2016;23(2):73–78
www.elsevier.es/rcreuma
Investigación original
Estudio de la concordancia entre la opinión clínica
de los reumatólogos con respecto a la necesidad de
inmunosupresión y el resultado de la biopsia renal
en pacientes adultos con nefritis lúpica
Mauricio Restrepo Escobar a,d,∗ , Adriana Lucía Vanegas-García b,d ,
Carlos Horacio Muñoz Vahos a,b,d , Luis Alonso González Naranjo a,d ,
Édgar Alfonso Peñaranda Parada c y Gloria María Vásquez Duque a,d
a Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
c Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
d Grupo de Reumatología de la Universidad de Antioquia–GRUA, Medellín, Colombia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 14 de septiembre de 2015
Aceptado el 11 de febrero de 2016
On-line el 24 de marzo de 2016
Palabras clave:
Nefritis lúpica
Biopsia
Toma de decisiones clínicas
Inmunosupresión
Consenso
resumen
Introducción: En pacientes con nefritis lúpica es necesario definir la necesidad de inmunosupresores
de acuerdo con la clase histológica observada en la biopsia renal.
Objetivo: Evaluar la concordancia entre la opinión clínica de 6 reumatólogos independientes
con respecto a la necesidad de inmunosupresión y el resultado de la biopsia renal en
pacientes con nefritis lúpica.
Materiales y métodos: Estudio de corte transversal de concordancia de una prueba diagnóstica.
Se incluyeron pacientes adultos con lupus eritematoso sistémico. Cada reumatólogo
intentaba predecir el resultado de la biopsia. Para evaluar la concordancia se consideró un
desenlace cualitativo dicotómico así: cero si no era necesario adicionar citotóxico (clases I,
II o VI), y uno en caso contrario (clases III, IV, V o combinaciones). Se midió el porcentaje de
acuerdo y el estadístico kappa con intervalo de confianza del 95%.
Resultados: Se recolectó información de 34 pacientes. Participaron 6 internistas reumatólogos
para un total de 204 predicciones. Los reumatólogos acertaron en su impresión clínica
en 180 ocasiones (porcentaje de concordancia 88,2%, kappa global de 0,62 (IC95% = 0,48-
0,76)). De los 204 escenarios generados 162 correspondían a formas proliferativas, de los
cuales los reumatólogos anticiparon la necesidad de inmunosupresión en 153 y dejaron de
tratar en 9 ocasiones (5,5%, o uno de cada 18, aproximadamente).
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mauricio.restrepoe@udea.edu.co (M. Restrepo Escobar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.02.005
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

74 rev colomb reumatol. 2016;23(2):73–78
Conclusiones: La opinión clínica del reumatólogo es bastante acertada para definir la necesidad
de inmunosupresión. En general, la opinión del experto podría llegar a ofrecerse como
una alternativa a la biopsia renal para el paciente que así lo escoja.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
Study of the agreement between clinical opinion of rheumatologists
regarding the need for immunosuppression and the result of renal biopsy
in adult patients with lupus nephritis
abstract
Keywords:
Lupus nephritis
Biopsy
Clinical decision-making
Immunosuppression
Consensus
Introduction: In patients with lupus nephritis it is necessary to define the need for immunosuppressive
therapy according to histological class observed in renal biopsy.
Objective: To evaluate the agreement between the opinions of six independent clinical rheumatologists
regarding the need for immunosuppression and the result of renal biopsy in
patients with lupus nephritis.
Materials and methods: A cross-sectional study on the agreement between a diagnostic test in
adult patients with systemic lupus erythematosus. Each rheumatologist predicted the outcome
of the biopsy. In order to evaluate the agreement, a dichotomous qualitative outcome
was defined and was considered zero if it was not necessary to add a cytotoxic (classes I, II
and VI), and otherwise was (classes III, IV, V or combinations). The percentage agreement
and kappa statistics with a confidence interval of 95% was measured.
Results: Information was collected on 34 patients, with a total of 204 predictions made
by 6 rheumatology interns. Rheumatologists were correct in their clinical impression in
180 cases (88.2% concordance rate, overall kappa of 0.62 (95% CI = 0.48 to 0.76)). Of the
204 scenarios generated, 162 corresponded to proliferative forms of lupus nephritis, for
which the rheumatologists anticipated the need for immunosuppression in 153 and failed
to treat in 9 cases (5.5%, or about 1 in 18).
Conclusions: The clinical opinion of rheumatologist is quite successful in defining the need
for immunosuppression. In general, expert opinion could eventually be offered as an alternative
choice to renal biopsy for the patient.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.
Introducción
La nefritis lúpica (NL) es una de las complicaciones más frecuentes
y más graves del lupus eritematoso sistémico (LES) 1 .
Un tercio de los adultos con LES presentan NL en el momento
del diagnóstico de su enfermedad, y hasta dos tercios de
los pacientes pueden presentar esta complicación durante el
curso de la misma 2 . En una serie europea de 1.000 pacientes
seguidos durante 10 años se demostró NL en 279 pacientes
(28%) 3 . En la cohorte del Grupo Latinoamericano para el estudio
del lupus –GLADEL–, el 51% de los pacientes presentó NL 4 .
En un estudio colombiano multicéntrico de corte transversal
que incluyó 467 pacientes, el 51% de ellos se presentó con NL 5 .
Actualmente las guías internacionales recomiendan la realización
de biopsia renal en todo paciente con sospecha de
NL 6–8 , sin embargo, siempre ha existido controversia sobre el
verdadero papel de la biopsia renal para dirigir el tratamiento
o definir un pronóstico 9–13 . La pobre confiabilidad, los costos
y las complicaciones de dicho procedimiento invasivo también
deberían ser tenidos en cuenta 14–19 . El punto crítico al
momento de elegir el tratamiento para un paciente con NL es
determinar si tiene o no una forma proliferativa que indique
adicionar inmunosupresión con citotóxicos. Tanto las guías
americanas como las europeas sugieren el mismo esquema
de tratamiento para las formas de NL clases III, IV, III + V y
IV + V, el cual puede hacerse con ciclofosfamida o con micofenolato,
o cambiar al otro en caso de no observar respuesta
con el primero 7,8 . Para la forma V pura hay alguna preferencia
por empezar con micofenolato, sin embargo la ciclofosfamida
también es una opción en este escenario y realmente esta
clase de NL es rara en forma pura ya que la mayoría de las veces
se encuentra combinada con una forma proliferativa clase III
oIV 20 .
Aunque los expertos recomiendan la biopsia renal también
para determinar cambios vasculares, intersticiales o puntajes
de actividad y cronicidad histológica, no se encuentran
recomendaciones en las guías de tratamiento con respecto a
esa información. Con respecto al pronóstico en NL muchos
estudios han mostrado que el aporte de la biopsia parece ser
marginal ya que los principales determinantes de los desenlaces
renales son la proteinuria y la función renal al momento

ev colomb reumatol. 2016;23(2):73–78 75
de la presentación 11,21–23 . En nuestra práctica diaria también
hemos observado que la adherencia, muchas veces afectada
por el suministro de medicamentos por parte de las aseguradoras,
parece ser uno de los factores más críticos que definen
el pronóstico del paciente individual.
Ya que la principal información de la biopsia renal consiste
en diferenciar las clases de NL que necesitan citotóxicos
de aquellas que no para guiar el tratamiento, nos preguntamos
si, con la información clínica y de laboratorio disponibles
antes de la biopsia, los reumatólogos serían capaces de obtener
la misma información y aproximarse a la necesidad de
inmunosupresión del paciente.
Nuestros objetivos fueron determinar la concordancia
entre la opinión clínica de los reumatólogos y la decisión final
de inmunosupresión basada en el resultado de la biopsia renal
en pacientes con NL, determinar la concordancia entre la clase
histológica de NL sospechada por los reumatólogos y aquella
observada finalmente en la biopsia renal considerando 3 escenarios
de interés clínico (clasesIoIIversus clases III, IV, III + V
o IV + V versus clase V), y finalmente cuantificar el grado de
aproximación empírica de los reumatólogos a los puntajes de
actividad y de cronicidad reportados en la biopsia renal.
Materiales y métodos
Estudio de corte transversal de concordancia de una prueba
diagnóstica. Incluimos pacientes adultos, atendidos durante
el año 2014 en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación
de la ciudad de Medellín, Colombia, con LES 24 y sospecha
de NL a quienes se les ordenó una biopsia renal. En este hospital
todo paciente con LES y posible NL es evaluado y tratado
por el servicio de reumatología quien determina si se requiere
biopsia renal. Al momento de ordenar la biopsia se enviaba
a través del correo electrónico un pequeño resumen clínico
de cada paciente en el cual se incluía la edad, sexo, raza,
tiempo de evolución del LES y de los síntomas atribuibles
a la NL, tratamientos previos, presencia de edemas, necesidad
de diálisis, presión arterial, BUN, creatinina, potasio,
hemograma, albúmina, proteinuria en 24 h, uroanálisis con
sedimento, anti-DNA, perfil de antifosfolípido, complemento
C3 y C4, puntaje SLEDAI y las manifestaciones extrarrenales
más importantes. Se solicitaba a cada reumatólogo informar
cuál pensaba que sería el resultado de la biopsia renal respecto
a la clase y los puntajes de actividad y de cronicidad,
y que suponiendo que no se pudiera hacer la biopsia renal
cuál sería el tratamiento que elegiría para ese paciente de
acuerdo con las manifestaciones renales. Se incluyó por conveniencia
a los 5 internistas reumatólogos que conforman el
grupo de investigación en reumatología de la Universidad de
Antioquia, además se incluyó un sexto internista reumatólogo
quien se formó y trabaja en otra ciudad diferente para evaluar
la consistencia de los resultados.
Las respuestas de los reumatólogos fueron independientes
y las mismas debían llegar antes de conocerse el resultado
final de la biopsia. Uno de los autores recibió los correos con
las respuestas y tabuló la información en una hoja de cálculo
de Excel. Para la descripción de la población se reportan las
medianas y rango intercuartílico en caso de variables cuantitativas
y la frecuencia absoluta y porcentaje en caso de variables
cualitativas. Para evaluar la concordancia entre la opinión
inicial del reumatólogo y la decisión final de tratamiento citotóxico,
basada en el resultado de la biopsia, se consideró un
desenlace cualitativo dicotómico así: cero si no era necesario
adicionar citotóxico (ciclofosfamida o micofenolato) ya que se
trataba de NL clase I, II o VI, y uno en caso contrario (NL clases
III, IV, III + V, IV + V, o V). Medimos el porcentaje de acuerdo
y el estadístico kappa de Cohen en forma global y para cada
uno de los reumatólogos participantes. También se analizó la
concordancia considerando a la clase V o membranosa pura
como un desenlace aparte del grupo de las proliferativas (NL
clases III, IV, III + V, IV + V). Finalmente, medimos el porcentaje
de concordancia entre los índices de actividad y de cronicidad
predichos por los reumatólogos y aquellos reportados después
en las biopsias, para lo cual aceptamos como acertadas respuestas
aproximadas de más o menos 2 puntos en el índice
de actividad y de más o menos un punto en el índice de cronicidad.
Los resultados se muestran con sus respectivos intervalos
de confianza del 95%.
El estudio no implicaba ningún contacto directo con
el paciente ni causaba modificación del tratamiento usual
realizado por el equipo tratante con base en protocolos locales
y guías internacionales, por lo cual se consideró que no
representaba ningún riesgo para los pacientes incluidos y
no era necesario solicitar consentimiento informado. La información
transmitida por correo y almacenada en la base de
datos se manejó en forma confidencial respetando la privacidad
de los pacientes. El autor principal generó la idea original,
escribió el primer borrador, manejó la base de datos y se
encargó de los análisis; todos los autores participaron en la
generación de los datos, recolección de la información, discusión
de los resultados y revisión y aprobación de texto final.
Resultados
Se recolectó información de 34 pacientes mayores de 18 años
con LES y diagnóstico clínico de NL. Todos los reumatólogos
invitados aceptaron participar. Los 6 (5 de Medellín y uno de
Bogotá) trabajan en hospitales universitarios. Cuatro de ellos
se formaron en la Universidad de Antioquia en Medellín y los
otros 2 en la Universidad Nacional de Colombia, en Bogotá.
Tres de los reumatólogos cuentan con menos de 5 años de
experiencia, 2 de ellos entre 5y10años, y el sexto más de
20 años. La tasa de respuesta de los reumatólogos participantes
fue del 100%. Las características clínicas, de laboratorio
e histológicas de los pacientes incluidos se muestran en la
tabla 1.
Cada uno de los reumatólogos analizó los 34 casos diferentes
en forma independiente, para un total de 204 predicciones
clínicas. Los médicos reumatólogos acertaron en su impresión
clínica de que era necesario tratar o no al paciente con
citotóxicos en 180 de las 204 predicciones, lo que corresponde
a un porcentaje de concordancia del 88,2% y un índice de
kappa global de 0,62 (IC95% = 0,48-0,76), el cual se interpreta
como una concordancia considerable.
De los 204 escenarios generados 162 correspondían a
formas proliferativas de los cuales los médicos reumatólogos
anticiparon la necesidad de inmunosupresión en 153
y dejaron de tratar en 9 ocasiones (5,5%, o uno de cada

76 rev colomb reumatol. 2016;23(2):73–78
Tabla 1 – Descripción de la población
Variable
Todos los
pacientes (n = 34)
Sin necesidad de
citotóxicos (n = 7)
Necesidad de
citotóxicos (n = 27)
p
Edad años 22 (18,5-30) 32 (22-35,75) 22 (18,25-27,75) 0,333
Sexo femenino 28 (82%) 6 (86%) 22 (81,5%) 0,793
Raza mestiza 30 (88%) 6 (86%) 24 (89%) 0,816
Tiempo de evolución del LES meses 6 (2-14) 6 (1-6) 5 (2-25,75) 0,448
Tiempo de evolución de la NL meses 2 (1-4) 6 (1-6) 2 (1-2,75) 0,347
Creatinina mg/dl 0,8 (0,7-1,1) 0,75 (0,67-0,84) 0,81 (0,77-1,1) 0,281
Proteinuria mg/24 h 2.421 (1.155-4.338) 1.073 (667-1.160) 2.576 (1.248-5.041) 0,053
Complemento C3 mg/dl 39 (31,5-67) 57 (47-96) 36 (29,5-65) 0,076
Complemento C4 mg/dl 5,6 (3,6-9,4) 8 (6-15) 5 (3-8) 0,092
Anti-DNA título 80 (20-240) 40 (0-130) 80 (25-320) 0,230
Hematuria (>5 CAP) 20 (59%) 1 (14%) 19 (70%) 0,007
SLEDAI 18 (12-21,5) 12 (12-17,25) 18,5 (12,5-22) 0,226
Clase histológica
I 0 II: 7 III: 4
II 7 (20,6%) III + V: 4
III 4 (11,8%) IV: 14
III + V 4 (11,8%) IV + V: 1
IV 14 (41,2%) V: 4
IV + V 1 (3%)
V 4 (11,8%)
VI 0
Índice de actividad (0-24) NA 6 (4-10)
Índice de cronicidad (0-12) NA 0 (0-1)
CAP: campo de alto poder; LES: lupus eritematoso sistémico; NA: no aplica; NL: nefritis lúpica; SLEDAI: Systemic Lupus Erythematosus Disease
Activity Index.
18 aproximadamente). De los 42 escenarios restantes que no
requerirían adición de citotóxicos, según el reporte final de
la biopsia, los clínicos se equivocaron en 15 ocasiones sugiriendo
que era necesario usar inmunosupresión (35,7%, o uno
de cada 3, aproximadamente). Asumiendo a la biopsia renal
como el estándar de referencia para definir si se requiere tratar
con citotóxicos o no, la impresión clínica global de este grupo
de reumatólogos, basada en datos clínicos y de laboratorio
rutinarios, lograría la misma información con una sensibilidad
de 94,4% (IC 95% = 90,6-98,3), especificidad de 64,3% (IC
95% = 48,6-80), valor predictivo positivo de 91,1% (86,5-95,7) y
valor predictivo negativo de 75% (61-89) (tabla 2).
En la tabla 3 se muestran los resultados agrupados y discriminados
para cada uno de los reumatólogos participantes. Al
considerar de forma aislada a la nefritis clase V o membranosa
Tabla2–Tabla de 2 × 2 entre la predicción de los
reumatólogos y el resultado de la biopsia renal respecto
a la necesidad de usar citotóxicos
Requiere citotóxico según biopsia renal
No requiere
citotóxico según
biopsia
Requiere citotóxico según predicción clínica
153 15
No requiere citotóxico según predicción clínica
9 27
162 42
Tabla 3 – Concordancia entre la opinión clínica de los
reumatólogos y la biopsia renal respecto a la necesidad
de inmunosupresión
Reumatólogo
Porcentaje de
acuerdo
Índice Kappa
A1 94 0,8
A2 88 0,6
A3 88 0,64
A4 88 0,64
A5 82 0,4
A6 88 0,64
Global 88,2 0,62 (0,48-0,76)
pura y evaluar la concordancia de acuerdo con 3 posibles escenarios:
clases I, II o VI, versus clases III, IV, III + V o IV + V, versus
clase V, el índice kappa global fue 0,625 (IC95% = 0,44-0,81),
mostrando también una concordancia considerable.
Para las formas proliferativas (clases III, IV, III + V o IV + V) se
comparó también la predicción de cada reumatólogo respecto
a los índices de actividad y de cronicidad con los informados
finalmente en la biopsia. Se consideró una respuesta acertada
hasta con 2 puntos de diferencia en el índice de actividad (la
escala va de 0 a 24) y hasta con un punto de diferencia en el
índice de cronicidad (la escala va de 0 a 12). Los reumatólogos
acertaron en un 45,5% de las veces el puntaje de actividad de
las formas proliferativas con un error máximo de 2 puntos, y
en un 50% de las veces el puntaje de cronicidad con un error
máximo de un punto.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):73–78 77
Discusión
En nuestro estudio mostramos que 6 reumatólogos de adultos,
usando solo información clínica y de laboratorio, fueron
capaces de predecir acertadamente la necesidad o no de inmunosupresión
con citotóxicos definida por el resultado de la
biopsia renal en pacientes con LES y sospecha de NL en el
88,2% de las ocasiones. Observamos una alta sensibilidad del
juicio clínico para determinar la necesidad de usar citotóxicos
en pacientes con formas proliferativas de NL (se dejaría de
tratar erradamente solo a uno de cada 18 pacientes que necesita
inmunosupresión). Por otro lado, la especificidad del juicio
clínico es apenas moderada (64,3%) por lo cual aproximadamente
uno de cada 3 pacientes con nefritis no proliferativa
recibiría innecesariamente citotóxicos.
Previamente se han reportado al menos 2 trabajos que evalúan
la respuesta al tratamiento de pacientes con NL basado
en información clínica y de laboratorio sin realizar biopsia
renal 12,13 . En ambos casos los pacientes sin biopsia renal
que fueron tratados con base en la sospecha clínica de una
forma proliferativa de NL mostraron un comportamiento clínico
similar a aquellos tratados de acuerdo con la biopsia.
Otros trabajos han tratado de cuantificar la posible correlación
clínico-patológica en NL para intentar predecir el tipo de
nefritis presente y guiar el tratamiento cuando la biopsia renal
no esté disponible 25 .
Algunos problemas de nuestro estudio es que se llevó a
cabo en un centro hospitalario de alta complejidad lo cual
genera un sesgo de referencia, por lo que la proporción de
pacientes con formas graves de LES y de nefritis fue alta
y posiblemente magnifica el rendimiento diagnóstico de la
impresión clínica de la necesidad de inmunosupresión. Los
participantes fueron médicos internistas reumatólogos con
al menos 2 años de experiencia y los casos provenían de
un centro de tercer nivel, por lo cual mientras no haya más
información nuestros datos no pueden extrapolarse a centros
de atención primaria, a pacientes pediátricos ni a escenarios
liderados exclusivamente por internistas o por médicos
generales. Es de resaltar, sin embargo, que en nuestro estudio
no se observaron diferencias en los resultados obtenidos entre
reumatólogos de diferentes centros de formación, centros de
práctica o con diferentes años de experiencia clínica.
Un problema adicional sería la posible utilización innecesaria
de inmunosupresores cuando no esté indicado. Sin
embargo, este escenario es menos frecuente debido a que en
todas las series, incluidos nuestros pacientes, siempre predominan
las formas proliferativas entre 80 a 90%. Sería necesaria
una evaluación del impacto clínico y los costos adicionales
por el sobretratamiento de este pequeño grupo de pacientes.
De manera interesante, en 2 casos en que los clínicos
aparentemente se equivocaron prediciendo el uso de citotóxicos
para pacientes con presuntas nefritis clase II, nos dimos
cuenta que la decisión clínica final de usar inmunosupresión
desestimando el resultado de la biopsia y la evolución
de la función renal sugerían que las predicciones iniciales de
los reumatólogos podían estar más acertadas que la misma
biopsia renal, la cual es una ayuda diagnóstica de regular
confiabilidad 14–16 . Un estándar de oro más adecuado que el
resultado de la biopsia renal podría ser la decisión final de
un reumatólogo experto sumada a la evolución clínica a largo
plazo.
Aunque las guías actuales de tratamiento de la NL indican
la realización de biopsia renal para todos los pacientes con
sospecha de la misma, creemos que la opinión clínica de un
reumatólogo es bastante acertada para definir la necesidad o
no de inmunosupresión, especialmente en contextos donde
predominen formas proliferativas que requieran la adición de
citotóxicos. Aunque faltan más estudios que corroboren nuestros
hallazgos, el tratamiento basado en el juicio clínico del
reumatólogo podría ser una opción válida en épocas del año o
en lugares donde no haya disponibilidad de una biopsia renal,
en situaciones en las cuales los riesgos de la biopsia parecen
demasiado altos o para apoyar el inicio de un tratamiento de
forma temprana mientras se obtiene la biopsia renal. En general,
la opinión del experto podría llegar a ofrecerse como una
alternativa a la biopsia renal para el paciente que así lo escoja.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
No hubo financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores reporta conflictos de intereses relevantes
para la ejecución y publicación de este trabajo.
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):79–84
www.elsevier.es/rcreuma
Investigación original
Comportamiento clínico epidemiológico de la
enfermedad de Behçet
Urbano Solis Cartas a,∗ , Olga Gloria Barbón Pérez a , Eduardo Lino Bascó a ,
Marian Muñoz Balbín a , Claudino Molinero Rodríguez b y Ediesky Solis Cartas c
a Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamba, Chimborazo, Ecuador
b Carrera de Medicina, Facultad Salud Pública, Universidad Técnica de Manabí, Portoviejo, Manabí, Ecuador
c Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Chimborazo, Ecuador
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 20 de septiembre de 2015
Aceptado el 3 de febrero de 2016
On-line el 29 de marzo de 2016
Palabras clave:
Síndrome de Behçet
Manifestaciones orales
Manifestaciones cutáneas
Vasculitis
resumen
Introducción: La enfermedad de Behçet se define como una vasculitis que afecta a vasos
de cualquier calibre, cursa con manifestaciones clínicas locales y sistémicas que interesan
cualquier órgano o sistema de órgano de la economía humana.
Objetivo: Describir el comportamiento clínico epidemiológico de la enfermedad de Behçet
en nuestro medio.
Métodos: Se realizó un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo, descriptivo de una
serie de 8 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Behçet, diagnosticados y seguidos
en el Centro Nacional de Reumatología perteneciente al Hospital Clínico Quirúrgico «10 de
Octubre», La Habana, Cuba.
Resultados: Se identificó a 8 pacientes (6 mujeres y 2 hombres) con una edad promedio ±
desviación estándar de 47 ± 17 años. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron
las úlceras orales (100%) y genitales (100%), y la afectación del sistema osteomioarticular
(100%), seguidas de los trastornos psicológicos (62,5%). La elevación de las cifras de proteína
C reactiva (100%) fue el hallazgo de laboratorio más frecuentemente encontrado. El uso
de colchicina (100%) combinado con esteroides y metotrexato (87,5%) es el esquema de
tratamiento más utilizado.
Conclusiones: Predominó el sexo femenino y la edad mayor de 40 años. Los síntomas generales,
las úlceras orales y genitales, las artralgias, las artritis y los trastornos psicológicos son
las manifestaciones que mayor incidencia presentaron. La combinación terapéutica más
utilizada es el uso de esteroides, metotrexato y colchicina.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: umsmwork74@gmail.com (U. Solis Cartas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.02.001
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

80 rev colomb reumatol. 2016;23(2):79–84
Epidemiological clinical behavior of Behçet’s disease
abstract
Keywords:
Behçet’s syndrome
Oral manifestations
Skin manifestations
Vasculitis
Introduction: Behçet’s disease is defined as a vasculitis affecting all types of vessels, presenting
with local and systemic clinical manifestations that may involve concern any organ or
organ system.
Objective: To describe the clinical and epidemiological behaviour of Behçet’s disease in Cuba.
Methods: An observational, longitudinal, retrospective, and descriptive study was conducted
on a group of 8 patients with Behçet’s disease, who were evaluated and followed-up by the
National Rheumatology Centre of the “10 October” Clinical Surgical Hospital, Havana, Cuba.
Results: The mean age of the 8 patients (6 women and 2 men) found was 47 ± 17 years old.
The most common clinical manifestations were oral (100%) and genital (100%) ulcers, and
bone, muscle and joint system involvement, followed by psychological disorders (62.5%). An
increased C-reactive protein (100%) was the most common laboratory finding. Colchicine
(100%), combined with steroids and methotrexate (87.5%) is the most commonly treatment
used.
Conclusions: There was a predominance of females and patients over 40 years, with a higher
incidence of general symptoms, oral and genital ulcers, arthralgia, arthritis, and psychological
disorders. Combined therapy with steroids, methotrexate and colchicine was the most
commonly found.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.
Introducción
Las enfermedades reumáticas son alrededor de 250 afecciones,
en su mayoría de origen autoinmune, que se caracterizan
por la presencia de dolor, rigidez, afectación sistémica, disminución
de la percepción de la calidad de vida y diversos grados
de discapacidad funcional. Dentro de estas se destacan, por su
variedad y características, las vasculitis y dentro de ellas un
lugar privilegiado lo ocupa, sin lugar a duda, la enfermedad de
Behçet (EB) 1 .
La EB se define como una enfermedad multisistémica
crónica de causa desconocida, caracterizada por un curso
recurrente, que evoluciona en brotes y con compromiso inflamatorio
de los vasos sanguíneos de todos los calibres. Su
primera descripción fue publicada por Hipócrates, en el siglo
v a. C. En 1937 fue reconocida con el nombre de EB tras ser
descrita por el dermatólogo turco Hulusi Behçet, tras 17 años
de estudios de casos similares 2 .
Se describe una distribución mundial; reportándose con
mayor frecuencia en los países correspondientes con la antigua
ruta de la seda (Irán, Irak, Uzbekistán, Turkmenistán,
China y Turquía) y es menos frecuente en el norte de Europa
y Estados Unidos. Se estima que Turquía es el país de mayor
incidencia, con 80-420 casos por 100.000 habitantes. En países
como Japón, Corea, China, Irán y Arabia Saudita fluctúa
entre 13 a 22 casos por cada 100.000 habitantes. En países
de América ha sido reportada como una enfermedad
rara 3,4 .
Se reporta que la EB afecta principalmente a adultos jóvenes
entre la tercera y la cuarta década de la vida. En relación
con el sexo, se describe que varía según el país; por ejemplo,
en el medio este de Asia, incluyendo Israel, Egipto y Turquía,
es más común en el sexo masculino, con una proporción de 3-
5 varones por cada mujer; en los reportes de Alemania, Japón,
Estados Unidos y Brasil es más frecuente en mujeres 2,5,6 .
Se describe como una enfermedad de una variada sintomatología,
llegando a afectar cualquier órgano o sistema
de órgano del cuerpo humano. Aunque se plantea que no
existe ninguna prueba de laboratorio específica para establecer
su diagnóstico, se cuenta con criterios de clasificación
cuya mayor utilidad se enmarcan con fines académicos y
científicos 7-19 .
Diversos autores describen el tratamiento de la EB como
sintomático, pero al ser una afección de origen autoinmune
se sugiere el uso de medicamentos inmunosupresores. Son
reportados como otros medicamentos de uso frecuente los
antiinflamatorios y los corticoides. Recientemente, se reporta
la utilización de medicamentos biológicos pero los estudios
publicados sobre el tema son escasos y con poco número de
pacientes 16-18 . La variedad y la inespecificidad de síntomas y
signos, el desconocimiento de la enfermedad, la no existencia
de pruebas de laboratorio específicas y de tratamiento curativo
convierten la EB en una enfermedad poco frecuente, de difícil
diagnóstico, invalidante, discapacitante y que causa gran disminución
de la percepción de calidad de vida de los pacientes
que la presentan. Es por eso que, teniendo en cuenta lo poco
frecuente con que se presenta esta afección, la gran diversidad
de síntomas y signos con que se presenta, la inespecificidad de
los exámenes complementarios para su diagnóstico y la poca
existencia de reportes sobre esta entidad, se decidió realizar
este trabajo con el objetivo de describir el comportamiento
clínico epidemiológico de la EB en nuestro medio, lo que proporcionará
elementos importantes a la hora de sospechar y
diagnosticar esta afección.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):79–84 81
Tabla 1 – Distribución de pacientes con enfermedad de Behçet según características sociodemográficas. Centro Nacional
de Reumatología, 2007-2014
Casos
Edad
(años)
Sexo Color de la piel Tiempo de evolución de la
enfermedad
(años)
Comorbilidades y/o hábitos
nocivos asociados al comienzo
de la enfermedad
1 49 F Blanco 4 No refiere
2 52 F No Blanco 7 Diabetes mellitus, fumar
3 39 F Blanco 3 No refiere
4 26 F Blanco 1 Obesidad, hipertensión arterial
5 64 M Blanco 7 Diabetes mellitus, hipertensión
arterial
6 42 F Blanco 5 No refiere
7 49 F No blanco 3 Fumar
8 55 M Blanco 6 Fumar
Métodos
Se realizó un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo
y descriptivo, previo consentimiento informado, en un
grupo de 8 pacientes con diagnóstico de EB, según los criterios
del Grupo Internacional de Estudio para la Enfermedad
de Behçet 19 , diagnosticados y seguidos en el Centro Nacional
de Reumatología perteneciente al Hospital Clínico Quirúrgico
«10 de Octubre», LA Habana, Cuba, entre enero del 2007 y
diciembre del 2014, incluyéndose solo a aquellos pacientes
con seguimiento por al menos un año, con el objetivo de conocer
las características sociodemográficas y clínicas con que se
presentó la enfermedad.
La revisión de las historias clínicas de los pacientes incluidos
en el estudio permitió obtener las variables clínico
epidemiológicas, mediante un formulario diseñado para la
investigación.
Los datos fueron procesados y tabulados de forma automatizada
utilizando el paquete estadístico SPSS-PC en su
versión 18.5 para Windows. Los resultados fueron analizados
por medio de la estadística descriptiva, calculándose medidas
de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas
continuas y estimándose frecuencias y porcentajes
para las variables cualitativas. Se estimaron los intervalos de
confianza del 95% para completar la estimación puntual de las
medidas mencionadas.
Resultados
El promedio de edad ± desviación estándar del grupo de
pacientes estudiados fue 47 ± 17 años, con edad de comienzo
de los síntomas de 42,5 años y promedio de evolución de la
enfermedad de 4,5 años. Existe una mayor representatividad
del sexo femenino (75%) y del color de la piel blanco (75%).
Cinco de los 8 pacientes con diagnóstico de EB (62,5%) refirieron
comorbilidades o hábitos nocivos en el comienzo de la
enfermedad (tabla 1).
Las manifestaciones clínicas más representativas fueron
las cutáneo-mucosas (100%) y las osteomioarticulares (100%),
seguidas por los trastornos psicológicos, que se presentaron
en el 62,5%. De manera individual las úlceras orales (100%) y
vaginales (100%) y el síndrome depresivo (62,5%) resultaron las
de mayor representatividad (tabla 2).
Los hallazgos de laboratorio más significativos fueron la
elevación de la proteína C reactiva (100%), la velocidad de
sedimentación globular acelerada (75%) y la hipertrigliceridemia
(75%); le siguieron la leucopenia (50,0%) y la anemia
(37.5%) (tabla 3). Los estudios anatomopatológicos evidenciaron
datos de alteraciones histopatológicas descritas en la EB
en 4 de los 5 pacientes (80%) en los que se realizó la toma de
muestra.
La colchicina (100%), los esteroides (87,5%) y el metotrexato
(87,5%) son los medicamentos que más comúnmente utilizaron
los pacientes de forma individual o en combinación para
tratar su enfermedad (tabla 4).
Tabla 2 – Distribución de pacientes con enfermedad de
Behçet según presencia de manifestaciones clínicas y
sistemas de órganos comprometidos. Centro Nacional
de Reumatología, 2007-2014
Manifestaciones clínicas según sistemas de
órganos comprometidos
N %
Manifestaciones cutáneo-mucosas 8 100
Úlceras orales recidivantes 8 100
Úlceras genitales 8 100
Eritema nudoso 3 37,5
Seudofoliculitis 2 25,0
Lesiones acneiformes 1 12,5
Manifestaciones osteomioarticulares 8 100
Contracturas musculares 2 25,0
Artralgias 3 37,5
Artritis 3 37,5
Trastornos psicológicos 5 62,5
Síndrome depresivo 5 62,5
Manifestaciones cardiovasculares 4 50,0
Trombosis venosa profunda 1 12,5
Tromboflebitis superficial 1 12,5
Infarto cerebral 1 12,5
Pericarditis 1 12,5
Manifestaciones oculares 4 50,0
Queratoconjuntivitis 1 12,5
Iridociclitis 1 12,5
Uveítis posterior 3 37,5
Uveítis anterior 4 50,0
Manifestaciones neurológicas 1 12,5
Polineuropatía periférica 1 12,5
Manifestaciones digestivas 1 12,5
Dolor abdominal 1 12,5

82 rev colomb reumatol. 2016;23(2):79–84
Tabla 3 – Distribución de pacientes enfermedad de Behçet según resultado de exámenes de laboratorio. Centro Nacional
de Reumatología, 2007-2014
Resultados
exámenes
laboratorio
Casos
1 2 3 4 5 6 7 8
Hemoglobina/hematocrito N N N N N
Conteo de leucocitos N N N N
Velocidad sedimentación globular N N
Proteína C reactiva
Glucemia N N N N N N N
Pruebas funcionales renales N N N N N N N N
Pruebas funcionales hepáticas N N N N N N N N
Colesterol N N N N N
Triglicéridos N N
Factor reumatoide Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg.
Anticuerpos antinucleares Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg.
Estudio histopatológico N/R – + + N/R + N/R +
Antipéptido citrulinado cíclico Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg. Neg.
N: dentro de parámetros normales; Neg.: negativo; N/R: no realizado;: valores elevados;: valores disminuidos; –: estudio no concluyente o
negativo; +: estudio que evidencia infiltrado de mononucleares peri y/o intravascular.
Tabla 4 – Distribución de pacientes con enfermedad de Behçet según esquema terapéutico utilizado en el momento de
realizado el estudio. Centro Nacional de Reumatología, 2007-2014
Medicamentos
utilizados
Casos
1 2 3 4 5 6 7 8
AINE + esteroide + metotrexato X X – – X – X –
AINE + esteroide + otro FAME y/o inmunosupresor – – – X – – – X
AINE esporádicos – – X – – X – –
Esteroide + metotrexato – – X – – – – –
Solo metotrexato – – – – – X – –
Uso colchicina X X X X X X X X
Discusión
Se describe la EB como una enfermedad sistémica, crónica,
inflamatoria y recurrente caracterizada por afectar a vasos de
cualquier calibre. En este estudio se reporta una mediana de
edad de comienzo de los síntomas de 42 años, comportándose
ligeramente por encima del pico de frecuencia con que
se reporta su aparición en otros trabajos, que lo incluyen entre
los20y40años; existió predominio del sexo femenino, color
de la piel blanco y aumento de la presencia de comorbilidades
o hábitos nocivos, resultados estos que coinciden con lo
descrito en la literatura 2,20,21 .
López de Maturana et al. y Baixauli et al. describen un predominio
de pacientes del sexo masculino; un estudio realizado
en Colombia en el año 2009, en una corte de 20 pacientes con
EB, reporta un predominio del sexo femenino de 3:1 con respecto
al sexo masculino; otros reportes de Alemania, Brasil y
Estados Unidos también manifiestan un predominio del sexo
femenino; en esta investigación se aprecia una mayor afectación
en el sexo femenino, lo cual coincide con estos reportes
de la literatura 5,20,21 . Igualmente, se identificó una elevada presencia
de comorbilidades o hábitos nocivos asociados, lo cual
ha sido reportado por otros autores 22 .
Se describen como manifestaciones clínicas predominantes
las úlceras orales recidivantes (3 o más apariciones en un
año), las úlceras genitales y las manifestaciones osteomioarticulares,
las que se reportaron en la totalidad de los pacientes.
Las úlceras orales son reportadas por otros autores como Toro
Giraldo et al. como la manifestación clínica más común y el
signo de inicio más frecuente de la EB, al reportarse en el 97%
de pacientes estudiados por ellos, lo que confirma su significación
clínica a la hora de la sospecha de esta enfermedad 21,23 .
En relación con las úlceras genitales, han sido reportadas con
una frecuencia de aparición que oscila entre el 72 y el 94%
de los casos, considerándose el síntoma inicial de la enfermedad
en 1 de cada 10 pacientes 20,24-27 . Otras afectaciones
cutáneas reportadas con menor frecuencia de aparición incluyen
la seudofoliculitis, las lesiones acneiformes y el eritema
nudoso, lo que se corresponde con otros trabajos que reportan
una frecuencia de aparición similar 2,20,23,25,3 .
Las manifestaciones articulares (artritis, artralgias y contracturas
musculares) fueron referidas por la totalidad de los
pacientes estudiados. Este resultado se corresponde con los
reportes hechos por Castillo-González et al., López de Maturana
et al. y Ozkan et al., entre otros, que resaltan la afección
articular en la EB a pesar de que no forman parte de sus criterios
diagnósticos 2,5,28,29 .

ev colomb reumatol. 2016;23(2):79–84 83
Los trastornos psicológicos (62,5%) fueron referidos frecuentemente
por los pacientes, lo cual pudiera estar
relacionado con la afectación estética, la disminución de la
percepción de calidad de vida y los grados de discapacidad
funcional que genera la EB. La depresión fue el trastorno psicológico
más representativo. No se encuentran reportes en la
literatura que se refieran a la incidencia de trastornos psicológicos
en los pacientes con esta enfermedad 25 .
Dentro de las manifestaciones sistémicas más comúnmente
reportadas se destacan la afectación ocular y
cardiovascular; ambas se presentaron en la mitad de los
pacientes estudiados. Las manifestaciones oculares, reportadas
como graves por otros autores, estuvieron lideradas
por la presencia de uveítis anterior y posterior, y en menor
grado por la aparición de queratoconjuntivitis y de iridociclitis.
Otros estudios refieren porcentajes de afectación que
oscilan entre el 29,1 y el 76,2%. El estudio colombiano reportó
una mayor incidencia de uveítis anterior en el sexo masculino
y de vasculitis retiniana en el sexo femenino 21,25-28 .
Otras manifestaciones reportadas en esta investigación incluyen
la presencia de manifestaciones neurológicas, dadas por
polineuritis periférica pero en porcentajes bajos. Este dato
se corresponde con la literatura revisada, la cual plantea
porcentajes bajos de aparición de las mismas 20,21,24,3 . Las
manifestaciones gastrointestinales estuvieron presentes en
un solo caso, pero han sido reportadas hasta en la mitad de los
pacientes con EB 20,24,30-32 . Los hallazgos de laboratorio muestran
altos porcentajes de elevación de la proteína C reactiva,
de aceleración de la velocidad de sedimentación globular y
de hipertrigliceridemia, los cuales pueden ser observados en
otras afecciones reumáticas, tal vez por la presencia del proceso
inflamatorio mantenido y el estrés oxidativo resultante 21 .
No se reportan estudios que muestren resultados en este
sentido.
El uso de la colchicina, esteroides y metotrexato, al igual
que en otros reportes, son los medicamentos que con mayor
frecuencia se usan, de forma individual o combinados, para
el tratamiento de la EB 21,24,33-35 . La EB ocasionalmente suele
tener un curso benigno, de no ser así puede afectar distintos
órganos que comprometerán la futura evolución del paciente;
es por esto que se considera de vital importancia exponer las
características clínicas y sociodemográficas de esta afección
con el objetivo de aumentar el nivel de conocimiento que se
tiene de la misma por parte del personal médico, paramédico
y de los propios pacientes.
Conclusiones
En nuestro medio la EB se presentó más frecuentemente en
el sexo femenino y en mayores de 40 años. La aparición de
síntomas generales, úlceras orales y genitales, así como la
presencia de afectación del sistema osteomioarticular, son
las manifestaciones clínicas que presentaron una mayor incidencia.
La elevación de las cifras de proteína C reactiva, la
aceleración de la velocidad de sedimentación globular y la
hipertrigliceridemia fueron los hallazgos de laboratorio más
significativos. La combinación terapéutica más utilizada es el
uso de esteroides, metotrexato y colchicina.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores refieren no tener conflictos de intereses.
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):85–91
www.elsevier.es/rcreuma
Investigación original
Respuesta inmunitaria de una población del Caribe
colombiano infectada con el virus chikungunya
Juan Jaller Raad a,b,∗ , Ana Segura Rosero c , Jecenia Vidal Martínez d , Alexander Parody e ,
Rodolfo Jaller Raad f , Dayana Caballero Tovar g , Patricia Camargo López g ,
Miguel Giraldo Ramírez g , Jorge Blanco Magdaniel g y Luis Andrade Celedón g
a Departamento de Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad Metropolitana de Barranquilla, Colombia
b Centro de Reumatología y Ortopedia de Barranquilla, Colombia
c Grupo Inmuno, Facultad de Medicina, Universidad Metropolitana de Barranquilla, Colombia
d Laboratorio de Biología Molecular, Grupo de estudio diabetes, enfermedades metabólicas y cardiovasculares, Facultad de Medicina,
Universidad Metropolitana de Barranquilla, Colombia
e Grupo Caribe de Investigación en Enfermedades de tipo Infeccioso y Resistencia Microbiana, Facultad de Medicina, Universidad
Metropolitana de Barranquilla, Colombia
f Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad Metropolitana de Barranquilla, Colombia
g Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Metropolitana de Barranquilla, Colombia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 8 de enero de 2016
Aceptado el 29 de marzo de 2016
On-line el 17 de mayo de 2016
Palabras clave:
Chikungunya
Infección
Interferón
Mosquito
Aedes aegypti
Linfocito
resumen
Introducción: La infección por el virus chikungunya se ha convertido en un problema de salud
pública, tanto por su afección inmediata sobre la salud y calidad de vida de los pacientes
y sus familias, como por las complicaciones a medio y largo plazos. Es necesario llevar a
cabo la caracterización inmunológica de esta afección, como paso importante para el futuro
desarrollo de estrategias tendentes a disminuir su incidencia y agresividad.
Objetivo: Caracterizar inmunológicamente una población del Caribe colombiano con diagnóstico
clínico y serológico de infección por el virus chikungunya.
Material y métodos: Estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo, en 109 pacientes con diagnóstico
clínico y confirmación serológica de infección por el virus chikungunya, atendidos
en el Servicio de Emergencias de la Fundación Hospital Universitario Metropolitano y en la
consulta externa del Centro de Reumatología y Ortopedia. A partir de la toma de muestra
de sangre periférica, se determinaron anticuerpos tipo inmunoglobulina G o M contra el
virus chikungunya, por ensayo inmunoenzimático y pruebas de serología inmunológicas,
orientadas al diagnóstico de enfermedades reumatológicas.
Resultados: Se obtuvieron resultados positivos para anticuerpos tipo inmunoglobulina G
contra el virus chikungunya en 109 pacientes. Los resultados para anticuerpos antipéptido
cíclico citrulinado, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpo anti-ADN,
fueron negativos en la mayoría de los sujetos.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: juanjjaller@gmail.com (J. Jaller Raad).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.03.003
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

86 rev colomb reumatol. 2016;23(2):85–91
Conclusión: Los pacientes no se encontraban en un proceso de replicación viral, característico
de la fase aguda de la enfermedad. No hubo resultados positivos en las pruebas de laboratorio
relacionadas con enfermedades reumatológicas. Las concentraciones altas halladas son
sugerentes de un proceso inflamatorio articular con artralgias severas, que puede mimetizar
las condiciones de una enfermedad reumatológica.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
Immunological response of a population from the Caribbean region of
Colombia infected with the chikungunya virus
abstract
Keywords:
Chikungunya
Infection
Interferon
Mosquito
Aedes aegypti
Lymphocyte
Introduction: Chikungunya virus infection has become a public health problem, due to its
immediate effect on the health and quality of life of patients and their families, as well
as complications in the medium and long term. Its necessary to determine immunological
characteristics of this afection as an important step for the future development of strategies
to reduce its incidence and aggressiveness.
Objective: To characterize immunologically a population from colombian caribbean with
serologic and clinic diagnosis of chikungunya virus infection.
Material and methods: A descriptive, longitudinal, and prospective study was conducted on
in 109 patients with a clinical diagnosis and serological confirmation of chikungunya virus
infection and attended in the emergency department of the Fundación Hospital Universitario
Metropolitano and the Orthopaedic and Rheumatology Centre. Immunoglobulin G
or M type antibodies against Chikungunya virus were determined in a peripheral blood
sample using immuno-enzymatic serological and immunological test in order to diagnose
rheumatic diseases.
Results: Tests were positive for immunoglobulin G type antibodies against chikungunya
virus in all of the 109 patients. The results for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies,
rheumatoid factor, antinuclear, and anti-DNA antibodies were negative in almost all of the
109 patients.
Conclusion: Patients were not in a viral replication process that characterises the acute phase
of the disease. There were no positive results in laboratory test related to rheumatic diseases.
High concentrations of certain pro-inflammatory interleukins were found in patients, and
the clinical manifestations in these, suggest an inflammatory joint process with severe
arthralgia that can mimic the symptoms of a rheumatic disease.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.
Introducción
La infección por virus chikungunya (CHIKV) se adquiere
por la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti o Aedes
albopictus 1–3 . El virus penetra en los capilares subcutáneos,
iniciando su replicación en los macrófagos de la dermis, fibroblastos
y células endoteliales, desde donde es transportado a
los ganglios linfáticos adyacentes al inóculo, difundiendo por
la circulación a tejidos y órganos como hígado, músculos y
articulaciones 4,5 .
La mayoría de los pacientes infectados presentan manifestaciones
agudas, subagudas y crónicas, aunque del 3 al
12% cursan asintomáticos 6,7 . Durante el período de incubación
silencioso (2 a 4 días), interviene el sistema inmunitario
innato 8–11 , y tiempo después la respuesta inmunitaria
específica 12 que, en la mayoría de los casos, logra un barrido
inicial del virus 13,14 .
Durante la respuesta inflamatoria inicial, el interferón 1,
al unirse a su receptor de superficie celular, produce la activación
de tirosinquinasas, que conducen a la producción de
varias enzimas inhibidoras de la replicación del virus en las
células infectadas, que han escapado a la acción de las células
asesinas naturales (NK) 15–17 .
El ácido nucleico viral induce la secreción de interferón
1 que, al unirse a su receptor de superficie celular, libera
enzimas que frenan la síntesis proteica, inhibiendo la transducción
del ARN viral y degradando de esta manera el ARN
mensajero viral. La producción del interferón es mediada por
linfocitos T activados por antígenos que le son presentados;
este interferón actúa sobre células NK, macrófagos, linfocitos
T y B, modificando la producción de anticuerpos. Posteriormente,
se desarrolla la respuesta inmunitaria específica, con
liberación de citoquinas, que atraen leucocitos al sitio de la
replicación viral 18–20 .

ev colomb reumatol. 2016;23(2):85–91 87
Por su parte, la inmunidad celular está mediada por linfocitos
T citotóxicos (CTL CD8 +), encargados de neutralizar y
destruir las células infectadas, mediante la liberación de enzimas,
previa unión del receptor de membrana T CD8 +, con el
complejo mayor de histocompatibilidad I (HLA I) en la superficie
de células infectadas 21 .
La respuesta linfocitaria T CD4 + (LTh), se basa en la
liberación de interleucinas (IL) específicas. Las células Th1
producen: IL2, interferón gamma (INF), factor de necrosis
tumoral (TNF), con características proinflamatorias. Las células
Th2, secretan IL4, IL5, IL6 e IL10 y promueven la producción
de anticuerpos mediada por los linfocitos B 22,23 .
Durante la fase aguda de la infección por el CHIKV, hay
elevación del interferón alfa (INF), mediada por la IL-1, IL-
2 y TNF. ElIFN es producido por linfocitos T, linfocitos B,
macrófagos, fibroblastos, células endoteliales, células NK y
osteoblastos, entre otros, sus efectos antivirales incluyen la
inhibición de la replicación viral, la activación de macrófagos
y células NK.
Los efectos del INF son potenciados por el INF, una vez
es secretado por las células Th1 activadas. Los síntomas como
el dolor muscular y la fiebre están relacionados con la producción
de interferones 24–26 .
Considerando que la respuesta inmunitaria regula el
control de la enfermedad, esta dependerá de la situación
inmunitaria subyacente en cada paciente, tal como la
presencia de un estado reumatológico premórbido (artritis
reumatoide) 27–29 .
En el medio regional, hasta el momento, no se han encontrado
trabajos que muestren la caracterización inmunológica
de los pacientes infectados con CHIKV, por lo que surgió la
necesidad de llevar a cabo el presente trabajo, con el objetivo
de analizar su respuesta inmunitaria, relacionando los casos
de artralgias más graves, como el resultado de un defecto en
los mecanismos de defensa 30–33 .
Materiales y métodos
Estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo, realizado en
109 pacientes, con diagnóstico clínico y serológico de infección
por CHIKV, de octubre de 2014 a agosto de 2015, con edades
comprendidas entre 22 y 82 años, atendidos en la Fundación
Hospital Universitario Metropolitano (FHUM) y el Centro Reumatológico
y Ortopédico, de la ciudad de Barranquilla. Las
muestras de sangre periférica se obtuvieron de los sujetos después
del inicio de los síntomas, en un tiempo promedio de 49
días, para la determinación de pruebas de laboratorio inmunológicas
y medición de las concentraciones de INF e IL, según
protocolo Affymetrix Biocience.
A todas las muestras se les realizó ELISA (quantitative
enzyme-linked immunosorbent assay, second generation) para
determinación de anticuerpos tipo IgG e IgM contra CHIKV,
inmunofenotipificación de poblaciones linfocitarias por citometría
de flujo, con anticuerpos monoclonales (anti-CD3,
anti-CD4, anti-CD8), concentración de IL-1, IL-2, IL-6, IL8, IL-
10, IL-12, IL-17, IFN, IFN, TNF, factor reumatoide, péptido
citrulinado, proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares y
anti-DNA.
La prueba ELISA utilizada, pertenecía a la casa comercial
eBioscience, Inc- An affymetrix Company, y fue realizada en
la ciudad de Barranquilla.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron seleccionados
en forma consecutiva durante su atención en el servicio de
urgencias de la FHUM y en la consulta externa del Centro Reumatológico
y Ortopédico de Barranquilla, los cuales reunieron
los criterios de inclusión para participar en el estudio.
Los criterios de inclusión establecidos fueron: caso sospechoso
(fiebre mayor a 38,5 ◦ C, artralgia severa o artritis de
comienzo agudo, sin otra condición médica que lo explique y
brote). Pacientes con anti-CHIKV positivo tipo IgM o IgG, por
ELISA. Consentimiento informado diligenciado y firmado.
Se excluyeron aquellos con diagnóstico previo o presuntivo
de enfermedad reumatológica, o con resultados positivos
para: péptido citrulinado, factor reumatoide, ASTO, ácido
úrico, anticuerpos antinucleares con título mayor 1/160 o
pacientes que no firmaran el consentimiento.
Durante la recolección de la información, se aplicó un formulario
que permitió analizar: el tiempo de inicio y duración
de los síntomas, dolor o inflamación, afecciones articulares,
artralgias, mialgias, cefalea, dolor de espalda, fiebre,
brote, náuseas e incapacidad laboral y, en algunos casos, el
diagnóstico de artritis reumatoide (AR), según los criterios
establecidos por ACR/EULAR 38 . De forma periódica los pacientes
fueron evaluados clínicamente a los 9 meses.
El análisis estadístico, descriptivo e inferencial, de las
manifestaciones clínicas, permitió observar el comportamiento
y la afectación inmuno-reumatológica.
Ética
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad
Metropolitana y de la FHUM. Los pacientes participantes
fueron debidamente informados, diligenciaron y firmaron el
consentimiento. Durante el estudio se aplicaron las Normas
de Buenas Prácticas Clínicas en Investigación.
Análisis estadístico
Todos los datos fueron ingresados en el programa Microsoft
Excel versión 2010, para el análisis estadístico se utilizó el
programa Statgraphics XVI, donde se obtuvo el promedio y
desviación estándar para las variables cuantitativas, frecuencia
y porcentajes para las variables cualitativas.
Para las variables cuantitativas se utilizó la prueba t de
Student para establecer la existencia o no de diferencias significativas
entre los valores promedios. Se calculó la medida
de asociación odss ratio, para medir el nivel de relación entre
los síntomas y los marcadores de laboratorio determinados,
considerando los valores del grupo control sano para cada
prueba.
Resultados
Un total de 109 pacientes fueron estudiados, a los cuales se
les tomó muestra de sangre periférica. El rango de edad de
la población osciló entre 22 y 82 años, con un mayor porcentaje
(56%) entre las edades de 41 a 60 años. Con respecto a la

88 rev colomb reumatol. 2016;23(2):85–91
Tabla 1 – Signos y síntomas presentes en los
participantes
Signo/síntoma
Porcentaje
Dolor articular
Manos 82%
Tobillos 80%
Pies 72%
Codos 57%
S. musculares y periarticulares
Artralgia 76%
Mialgia 72%
Dolor de espalda 61%
Edema periarticular 55%
S. Generales o no articulares
Fiebre 89%
Brote 73%
Cefalea 69%
Náuseas 31%
Vómitos 19%
Sangrado de mucosas 5%
Astenia 82%
Manifestaciones cutáneas 80%
Meningo encefalitis 57%
Fuente: plantilla de seguimiento de resultados de laboratorio de
FHUM.
actividad y persistencia de la sintomatología, la edad no fue
determinante. En cuanto al género, se encontró un predominio
femenino, que corresponde al 89% de la población analizada,
desempeñándose el 40% de ellas, como amas de casa.
Aunque el objetivo principal del estudio fue caracterizar
la respuesta inmunitaria de los pacientes infectados con el
CHIKV, es importante resaltar las manifestaciones clínicas
halladas durante la atención médica (tabla 1). En este contexto,
los síntomas más característicos fueron: poliartritis simétrica
en pequeñas articulaciones y tobillos, con una persistencia de
más de 6 semanas de los síntomas, con lo cual los pacientes
cumplían los criterios para AR (fig. 1).
En el momento de la recolección inicial de la información,
todos los pacientes presentaban por lo menos una artralgia
persistente (tabla 1), y un 10% de ellos síntomas de poliartritis,
que por el tiempo de evolución se clasificó la enfermedad en
etapa subaguda (persistencia de los síntomas por un tiempo
mayor a 8 días e inferior a 3 meses). No hubo pacientes en el
estudio que se encontraran en la fase aguda.
A los 9 meses se realizó nueva evaluación clínica de los
pacientes, un 72% de los mismos mostró persistencia de artralgias
y edema periarticular predominantemente en tobillos, lo
que indicaba cronicidad de la enfermedad.
Por otro lado, todos los pacientes incluidos en el estudio
tuvieron resultados positivos para anticuerpos anti-CHIKV
tipo IgG. Las poblaciones y subpoblaciones de linfocitos T
se encontraron disminuidas: el 95% de la población expresó
menos de 700 linfocitos T CD3 + /mm 3 , las de linfocitos T
CD4 + también estuvieron disminuidas en un 63% de los participantes,
así como 71% de los mismos con respecto a los
linfocitos T CD8. En cuanto a la relación CD4/CD8, el 51% de
los participantes presentó valores entre 1-2,5, denotando un
equilibrio de la subpoblación de linfocitos CD4 respecto a linfocitos
CD8 (tabla 1).
Por otro lado, el 85,7% de los pacientes tuvo resultados de
anticuerpos antinucleares negativos. Dos pacientes mostraron
títulos mayores a dilución 1/80, y un solo paciente presentó
DNA positivo. El factor reumatoide y el péptido anticitrulina
estuvieron negativos en el 95,8% de los pacientes. Finalmente,
las concentraciones de interleucinas proinflamatorias, IL1,
IL2, IL6, IL8, IL17, IFN, TNF , se encontraron aumentadas en
el 95% de los pacientes (fig. 2).
Discusión
Aunque el 75% de los pacientes incluidos en el estudio presentaron
más de 10 articulaciones afectadas, cumpliendo
con los criterios de afectación articular establecidos por la
ACR/EULAR, la presentación clínica de manifestaciones como
el brote, la fiebre y la coexistencia del brote epidemiológico en
la ciudad, marcaban una diferencia con el diagnóstico de AR
e inclinaban el diagnóstico clínico hacia una infección viral.
Se encontró una disminución de la respuesta inmunitaria,
mediada por las poblaciones y subpoblaciones de linfocitos T,
lo que indicaría un diagnóstico de linfocitopenia secundaria a
la infección viral. Pero a diferencia de la disminución linfocitaria
encontrada en la infección por el virus HIV, el balance entre
CD4/CD8, en los pacientes infectados con CHIKV, se mantiene
en favor de las células TH (CD4 + ).
El índice CD4/CD8 fue mayor a 1, destacando la capacidad
funcional de producción en estos pacientes de una respuesta
inmunitaria específica, así como el parcial equilibrio de las
subpoblaciones linfocitarias. A diferencia de lo encontrado
en la AR, en donde existe también un balance positivo entre
CD4/CD8, en esta entidad encontramos aumentadas las subpoblaciones
de LTH 39 .
La linfocitopenia a expensas de los linfocitos CD4 +, que se
observa en los pacientes con VIH, difiere de la disminución de
la respuesta inmunitaria celular hallada en los pacientes con
CHIKV, por cuanto en estos últimos el índice de la relación
CD4/CD8 es positivo, de tal forma que el 63% de la población
que presentó menos de 300 linfocitos CD4/mm 3 , presentó de
igual forma menos de 200 linfocitos CD8/mm 3 , lo cual mostraría
una inmunodepleción transitoria, posiblemente resultado
de un efecto inmunomodulador. En contraposición, la linfocitopenia
en VIH se acompaña de un disbalance linfocitario
con predominio de células CD8, con efecto inmunosupresor y
asociado a infecciones oportunistas 40 .
El FNT, al igual que las interleucinas IL17 (fig. 1), IL1
(fig. 2) e IL8 se encuentran aumentadas apreciablemente, lo
cual coincide con los valores encontrados regularmente en
procesos inflamatorios activos de carácter viral, ampliamente
referenciados 41,42 .
Las concentraciones de INF, cercanas a los valores del
grupo control sano, se explicarían por el hecho de que esta
proteína se eleva durante la fase aguda de la enfermedad y no
hubo pacientes en esa fase.
Debido al mimetismo clínico que exhibe la fiebre CHIK
con enfermedades reumatológicas como la AR, es importante
comparar ambas entidades dentro del marco de la
respuesta inmunitaria. En el suero de los pacientes infectados,

ev colomb reumatol. 2016;23(2):85–91 89
se encontró un incremento de las interleucinas proinflamatorias
analizadas, principalmente IL2 e IL8, que superaron unas
2 veces el valor del grupo control sano.
Esta respuesta obedecería al estímulo que ejerce la disminución
de linfocitos CD4, hallada en los pacientes infectados
con CHIKV, en la producción de IL2. Estos datos son consistentes
con lo publicado por otros autores, después de analizar
el perfil de citoquinas en adultos y jóvenes con AR, pero que
a diferencia de nuestra población fueron positivos para anticuerpos
antipéptidos citrulinados 16,17,33 .
Los diferentes niveles de expresión de las citoquinas dan
cuenta del pleiotropismo, en el curso de una misma enfermedad
o entre diversas enfermedades reumatológicas, en
nuestro estudio los niveles de IL6 y TNF, estuvieron por
encima del grupo control sano, con un comportamiento similar
al hallado en el grupo de AR, dentro de un estudio
comparativo realizado entre AR y artritis idiopática juvenil, en
el cual aunque en ambas entidades estas citoquinas estaban
aumentadas, fue superior en el grupo de AR que en la artritis
idiopática juvenil 18,34,35 .
En cuanto a la expresión de la IL10 antiinflamatoria,
no hubo una elevación y por lo tanto sus efectos inmunorreguladores
y supresores sobre el IL1 e IFN no se
evidenciaron 19,36,37 .
Los resultados de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares,
anti-ADN y anticitrulina negativos, indican que en la
infección por CHIKV no existe una respuesta de tipo autoinmunitario,
por esta razón, se considera que se trata de
una inflamación articular con mediadores de inflamación
muy similar a lo que podríamos encontrar en enfermedades
reumatológicas, especialmente en la AR, aunque no se
pudo determinar que hubiese una respuesta autoinmune
desarrollada por la infección del virus, hallada en procesos
reumatológicos. No obstante, habría que esperar en una próxima
evaluación en los pacientes con persistencia de los
síntomas articulares, las pruebas de laboratorio inmunológico
(ANA, DNA, FR, anticitrulina) y observar reacciones autoinmunes.
Se plantea realizar estudios en líquido sinovial, para determinar
si la disminución de las células T CD4 y TCD8 en sangre
100%
90%
80%
70%
63%
63%
75%
63%
63%
67%
82%
60%
50%
40%
33%
33%
38%
33%
47%
41%
33%
41%
33%
47%
50%
30%
20%
10%
0%
6%
6%
Hombros Codos Muñecas
0%
0%
0%
13%
MCF IFP Cadera Rodilla Tobillos
< 30 días 30-50 días > 50 días
Figura 1 – Presencia de síntomas evolución de 30 a 60 días
Fuente: Plantilla de seguimiento de resultados de laboratorio de FHUM.
100%
90%
98,6
95,20%
95,0%
95%
95%
86,2%
80%
70%
60%
50%
40%
33,3%
30%
20%
10%
14,30%
4,20%
4,20%
1%
IL6
Pep.
0%
IL7 IL2 IL8 IL1β TNFα InfY ANA F.
Reumat. Antictr.
DNA
Figura 2 – Marcadores proinflamatorios en sujetos con CHK
Fuente: Plantilla de seguimiento de resultados de laboratorio de FHUM.

90 rev colomb reumatol. 2016;23(2):85–91
Tabla2–Valores de linfocitos T: CD3, CD4, CD8 e índice
linfocitario CD4 + /CD8 +
Rango Cel/mm 3 Porcentaje (%) n = 109
L. T CD3 +
246-699 95
700 - 2100 5
L. T CD4
119-299 63
300 – 1400 37
L. T CD8
70- 199 71
200 – 900 29
Índice linf. CD4 + /CD8 +
2,5 9
Fuente: plantilla de seguimiento de resultados de laboratorio de
FHUM.
periférica obedece, como en modelos animales, a la fijación y
activación de estos linfocitos en tejidos.
Conclusión
Se encontró una respuesta inmunitaria viral de los participantes
en el estudio, aunque no se produjeron anticuerpos
específicos.
La mayor parte de los participantes mostraron un gran
componente de tipo dolor poliarticular de forma persistente,
por lo que se considera importante realizar un seguimiento
de la evolución clínica y del perfil inmunitario, y continuar las
investigaciones durante las fases aguda, hiperaguda y crónica,
de la fiebre CHIKV.
Debido a la gran similitud en la sintomatología clínica,
entre la fiebre CHIKV y la AR, los reumatólogos deben estar
alerta con los pacientes que presenten afectación de pequeñas
articulaciones y que de cierta forma cumplan con los criterios
para el diagnóstico de AR de la ACR/EULAR, deben
además tener en cuenta la importancia de realizar un diagnóstico
diferencial en los lugares endémicos para CHIKV
(tabla 2).
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
Universidad Metropolitana, Fundación Hospital Universitario
Metropolitano y Centro de Reumatología y Ortopedia.
Conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos interés comercial o asociativo
alguno, que represente un conflicto de intereses con el trabajo
presentado.
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):92–101
www.elsevier.es/rcreuma
Artículo de revisión
Medición del grosor de la íntima-media carotídea:
utilidad y diagnóstico ecográfico de aterosclerosis
subclínica en enfermedades reumáticas. Revisión
de la literatura
Lina María Saldarriaga Rivera ∗ , Lucio Ventura Ríos, Cristina Hernández Díaz
y Carlos Pineda Villaseñor
Laboratorio de ultrasonido musculoesquelético y articular, Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F., México
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 12 de junio de 2015
Aceptado el 25 de febrero de 2016
On-line el 31 de marzo de 2016
Palabras clave:
Ultrasonido
Íntima-media
Carótida
Enfermedades reumáticas
Aterosclerosis
Riesgo cardiovascular
resumen
Introducción: Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen un aumento del riesgo cardiovascular
debido a inflamación sistémica y disfunción endotelial, lo que promueve una
acelerada aterosclerosis. Una de las formas de medir el riesgo cardiovascular es a través del
grosor de la íntima-media, evaluada por ultrasonido carotídeo, el cual es un predictor de
acontecimientos cardiovasculares de bajo costo y naturaleza no invasiva.
Objetivo: Revisar la evidencia que describe la utilidad y valor del diagnóstico ecográfico de
aterosclerosis subclínica en enfermedades reumáticas, evaluadas mediante el grosor de la
íntima-media carotídea (GIMc).
Materiales y métodos: Se realizó una revisión de la literatura de la base de datos electrónica
PubMed. Se incluyeron artículos desde enero de 2005 a mayo de 2015, sin restricción de
idioma. Se incluyeron estudios observacionales de cohorte que evaluaron la prevalencia
de aterosclerosis subclínica mediante la medición del GIMc y estudios de metaanálisis. Se
verificó la calidad metodológica de los artículos y se extrajo la información relevante de cada
uno.
Resultados: Se identificaron 56 artículos que cumplieron los requisitos. El 95,7% coincidió
con el aumento del GIMc en relación con el grupo control, como marcador predictivo de
aterosclerosis subclínica.
Conclusiones: Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen un aumento del riesgo
cardiovascular medido a través del GIMc, como lo muestran varios estudios. Esta medición
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: vasculitisreumato@gmail.com (L.M. Saldarriaga Rivera).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.02.007
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):92–101 93
realizada por ultrasonido carotídeo podría ayudar a detectar el riesgo de enfermedad cardiovascular
subclínica en estas poblaciones, lo que permitiría al clínico implementar medidas
terapéuticas para reducir el riesgo de morbimortalidad en estos pacientes.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
Usefulness of measuring common carotid intima-media thickness:
ultrasound diagnosis of sub-clinical atherosclerosis in rheumatic
diseases. A literature review
abstract
Keywords:
Ultrasound
Intima-media
Carotid
Rheumatic diseases
Atherosclerosis
Cardiovascular risk
Introduction: Patients with rheumatic diseases have an increased cardiovascular risk due
to systemic inflammation and endothelial dysfunction, which promotes accelerated atherosclerosis.
One way to measure cardiovascular risk, is through the carotid intima-media
thickness which is an inexpensive and non-invasive predictor of cardiovascular events.
Objective: To examine the evidence to determine the usefulness of ultrasound in the diagnosis
of sub-clinical atherosclerosis in rheumatic diseases assessed by carotid intima-media
thickness (IMT).
Material and methods: A systematic literature search was performed, using electronic databases
of PubMed, for articles published from January 2005 to May 2015, with no language
restriction. Observational cohort studies that assessed the prevalence of sub-clinical atherosclerosis
using the IMT were included.
Results: A total of 56 studies were identified for analysis, with almost all (95.7%) reporting
an increased IMT in relation to the control group.
Conclusions: Patients with rheumatic diseases have an increased cardiovascular risk assessed
using IMT. This measurement, assessed by carotid ultrasound, may help detect the
risk of sub-clinical cardiovascular disease in these populations, allowing to establish a
therapeutic strategy to reduce the risk of morbidity and mortality in these patients.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.
Introducción
La aterosclerosis es considerada una alteración patológica de
las arterias caracterizada por el depósito anormal de lípidos
y tejido fibroso en la pared arterial, que desorganiza la arquitectura,
la función de los vasos y reduce, en forma variable,
el flujo sanguíneo al miocardio 1,2 . Es un proceso progresivo
que comienza en la adolescencia, llegando a ser clínicamente
manifiesto a una edad tardía o, por el contrario, presentarse
de manera subclínica 3 .
Las enfermedades autoinmunes sistémicas están relacionadas
con un estado inflamatorio crónico, un incremento en el
riesgo cardiovascular y, por consiguiente, con un aumento en
la tasa de morbimortalidad, tanto por la enfermedad activa,
como por el uso prolongado de esteroides 4 . Muchos de los
factores de riesgo cardiovascular, tales como: tabaquismo,
hipertensión arterial, dislipidemia y alteración en la homeostasis
vascular, contribuyen a la activación endotelial durante
las primeras etapas del desarrollo de la aterosclerosis, lo que
resulta en un aumento en la expresión de moléculas de adhesión
en la célula endotelial, tales como P-selectina, E-selectina,
molécula de adhesión intercelular-1 y molécula de adhesión
celular vascular-1 en la superficie de la célula endotelial, lo
que lleva a la unión y, por último, promueve la adhesión de
monocitos 5,6 . Después de la transmigración en la pared del
vaso, los monocitos se convierten en macrófagos y posteriormente
en células espumosas. El proceso continúa con la
acumulación de lípidos, liberación de citoquinas y la proliferación
de células musculares lisas, generando la formación de
placa ateromatosa 7,8 .
La activación endotelial, común en las enfermedades reumáticas
como artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso
sistémico (LES), síndrome de Sjögren (SS), esclerosis sistémica
(ES), gota, osteoartritis (OA) y vasculitis, entre otras, es
probablemente inducida por autoanticuerpos. Para el caso
específico de las vasculitis, los anticuerpos contra el citoplasma
de neutrófilos (ANCA) y, en particular, los dirigidos a
la proteinasa 3 (PR3-ANCA), pueden activar las células endoteliales
como se ha demostrado in vitro 9 . También ocurre
in vivo, por el aumento de los niveles séricos de molécula
de adhesión vascular-1 y E-selectina que están implicados
en el proceso de inflamación sistémica, contribuyendo a la
progresión de daño cardiovascular 10 . En el caso de LES se
propone que una alteración en la oxidación de lípidos juega
un papel importante en la aterogénesis, contribuyendo a la
activación del sistema inmune, desencadenando marcadores
inflamatorios involucrados en la formación de la placa

94 rev colomb reumatol. 2016;23(2):92–101
ateromatosa 11 . En la AR se ha documentado un número variable
de factores para el desarrollo de aterogénesis, tales como
la homocisteína, los niveles séricos alterados de lipoproteínas
y el tratamiento farmacológico prolongado. Hallazgos recientes
indican que la inflamación sistémica puede contribuir al
desarrollo de la aterosclerosis y conferir un riesgo adicional
para la muerte cardiovascular en los pacientes con AR. La
proteína C reactiva, se ha considerado como un marcador pronóstico
independiente para la enfermedad cardiovascular en
estos pacientes 12 . Para tal efecto, los estudios han demostrado
una estrecha asociación entre los marcadores de inflamación
como proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación
globular y los marcadores de enfermedad cardiovascular ateromatosa
(disfunción endotelial y el aumento en el grosor de
la íntima-media de la arteria carótida) en pacientes con estas
enfermedades autoinmunes sistémicas, lo que incrementa
significativamente la prevalencia de la enfermedad cardiovascular,
como se ha reportado en AR en un 50%, similar a LES con
un riesgo de enfermedad coronaria, en mujeres entre 35 y 44
años, 50 veces mayor que entre los sujetos de control de la
misma edad y para las vasculitis asociadas a ANCA con un
riesgo mayor a lo esperado de 2,1 (IC 1,4-3,0), para eventos
cardiovasculares en los primeros 5 años de diagnóstico 13,14 .
El objetivo de la presente revisión pretende examinar la
evidencia que describe la utilidad y valor del diagnóstico
ecográfico de aterosclerosis subclínica en enfermedades reumáticas
evaluadas mediante el GIMc.
Medición de grosor íntima-media
Una de las formas de medir el riesgo cardiovascular, es a través
del grosor de la íntima-media por ultrasonografía, el cual es
un predictor de acontecimientos cardiovasculares 15 . El ultrasonido
modo B es una técnica no invasiva que permite la
visualización de las paredes de las arterias superficiales como
las ramas de la carótida 15 . El GIMc se ha utilizado ampliamente
en la evaluación de la progresión aterosclerótica; se ha demostrado
que el incremento de su grosor está asociado con una
mayor prevalencia y gravedad de enfermedades coronarias y
cerebrovasculares 16,17 .
Estudios epidemiológicos y trabajos clínico-terapéuticos de
regresión con hipolipemiantes han establecido que el GIMc es
un marcador sensible al cambio, válido para evaluar la progresión
y regresión de enfermedad aterosclerótica, el cual sería
el método más adecuado para evaluar la eficacia de las intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas, debido a que
proporciona datos objetivos sobre los cambios de la pared
arterial, datos de riesgo y salud de una población determinada,
para favorecer la toma de medidas preventivas para
disminuir la morbimortalidad y mejorar el pronóstico y, por
consiguiente, la calidad de vida de los pacientes 18,19 .
Figura 1 – Imagén ecográfica que muestra el grosor de la
íntima-media carotídea tomada con el método
convencional.
método requiere alta competencia, una formación adecuada y
un nivel de especialización en la técnica. Por lo general, principalmente
los cardiólogos o radiólogos realizan este tipo de
examen. A pesar del enfoque convencional para evaluar el
GIMc todavía hay algunos aspectos que deben ser superados,
como la amplia variabilidad intra- e interobservador, la cual
depende del juicio de los expertos y del tiempo que tarda en
realizar las mediciones del GIMc 20 .
Recientemente, la técnica de ultrasonido carotídeo basado
en radiofrecuencia ha sido aplicada (fig. 2). Este método parece
ser menos dependiente de la experiencia del operador del
ultrasonido vascular, ya que proporciona una medida automática
del grosor de las interfaces de la pared arterial. Naredo
et al., realizaron un estudio que tuvo como objetivo evaluar
la fiabilidad del ultrasonido automatizado basado en
radiofrecuencia, comparándolo con el modo B del método convencional,
en pacientes con AR, demostrando que la técnica
es válida, reproducible y confiable (intraobservador 0,61 y 0,85
interobservador) para evaluar el riesgo cardiovascular por el
reumatólogo 21 .
Ultrasonido carotídeo basado en
radiofrecuencia
Convencionalmente, la medición del grosor de la íntimamedia
se lleva a cabo por el trazado manual de las interfaces
entre las capas de tejido arterial (fig. 1). Cabe destacar que este
Figura 2 – Imagén ecográfica que muestra el grosor de la
íntima-media carotídea tomada con el método
automatizado basado en radiofrecuencia.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):92–101 95
Búsqueda en PubMed de acuerdo a términos MESH
«Arthritis, Rheumatoid» y «Carotid intima-media thickness» o «Sjögren's syndrome»,
«Gout»,«Scleroderma, Systemic», «Osteoarthritis», «Systemic lupus erythemathosus»,
«Antiphospholipid syndrome», «Vasculitis», «Subclinical», «Atherosclerosis»
Total de artículos (n = 79)
Artículos incluidos (n = 56)
- Revisión título, resumen y
texto completo
Artículos excluidos (n = 23)
-Tema no pertinente
-Texto completo no disponible
-Experimentos en animales
-Estudios realizados antes del 2005
Artritis reumatoide (n = 5)
Artritis psoriásica (n = 4)
Síndrome de Sjögren (n = 4)
Gota (n = 2)
Osteoartritis (n = 3)
Síndrome antifosfolípido (n = 5)
Lupus eritematoso sistémico (n = 7)
Esclerosis sistémica (n = 9)
Vasculitis sistémicas primarias (n = 17)
Figura 3 – Flujograma de la revisión de la literatura.
Por su parte Di Geso et al., también compararon ambos
métodos en 32 pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias
crónicas. Un cardiólogo experto empleó el método
manual convencional y un reumatólogo utilizó el método
automatizado para medir el grosor de la íntima-media. Se
observó una buena concordancia entre los dos métodos
(0,69 y 0,77, para la carótida común derecha e izquierda,
respectivamente). Sustancialmente se identificaron buenas
concordancias entre los evaluadores que adoptaron la técnica
manual convencional y el software automatizado 22 .
Más recientemente, Naredo et al., realizaron un estudio
longitudinal, prospectivo, multicéntrico, para comparar el
GIMc, evaluado por el método automatizado en 94 pacientes
con AR tratados con drogas modificadoras de la enfermedad
(DMARD) sintéticos vs. DMARD biológicos, en comparación
con 94 controles. El GIMc fue significativamente mayor en los
pacientes con AR tratados solo con DMARD sintéticos que en
los controles (591,4 frente a 562,1; p = 0,035) y en pacientes
tratados con DMARD sintéticos más biológicos vs. controles
(591,4 vs. 558,8; p = 0,040). Los resultados sugieren que el
ultrasonido carotídeo puede mostrar diferencias significativas
entre los pacientes con AR dependiendo del tratamiento
que reciben 23 . La ventaja del método automatizado es que es
más rápido que el convencional. La variación interobservador
para la detección de placas es variable, depende del nivel
de preparación del ecografista y de la calidad de la imagen
ecográfica 24 .
Materiales y métodos
Se realizó una revisión de la literatura en la base de datos Pub-
Med, de estudios observacionales de cohorte y metaanálisis
publicados entre enero de 2005 y mayo de 2015, sin restricción
de idioma, incluyendo finalmente aquellos en español,
inglés y portugués. Se verificó la calidad metodológica de
los artículos y se extrajo la información relevante de cada
uno. Se excluyeron artículos en los cuales los estudios no
fueran realizados en humanos, el tema no fuera pertinente,
el texto completo no estuviera disponible o hubieran sido
publicados antes del 2005. Para la búsqueda se utilizaron términos
MESH que incluyeron «arthritis, rheumatoid» y «carotid
intima-media thickness» o «Sjogren’s syndrome», «gout»,
«scleroderma, systemic», «osteoarthritis», «systemic lupus
erythemathosus», «antiphospholipid syndrome», «vasculitis»,
«subclinical», «atherosclerosis.
Se seleccionaron artículos por título y resumen, se verificó
si era pertinente y se realizó la revisión del artículo
completo. De los artículos seleccionados, mediante un formato
de recolección se obtuvieron datos relevantes respecto
al GIMc y formación de placas ateromatosas en cada una de
las diferentes patologías reumáticas, comparados con el grupo
control (fig. 3). Las citas bibliográficas de cada artículo se revisaron
en busca de literatura no recuperada en la búsqueda
inicial.

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Grosor de la íntima-media carotídea
en enfermedades reumáticas
Existen pocos estudios en la literatura en cuanto a la medición
del GIMc en pacientes con enfermedades reumáticas, publicados
en los últimos 10 años (tabla 1).
Artritis reumatoide
Los pacientes con AR tienen una esperanza de vida reducida y
una alta morbimortalidad cardiovascular en comparación con
la población general. Un metaanálisis analizó la AR en relación
con los marcadores de riesgo cardiovascular y la presencia
de placas carotídeas, encontrando 51 estudios con datos del
GIMc (3.600 pacientes con AR y 3.020 controles) y 35 estudios
que informaron sobre la prevalencia de placas ateromatosas
(2.859 pacientes con AR y 2.303 controles). Los pacientes con
AR mostraron un incremento significativo del GIMc respecto
a los controles. Los hombres tuvieron un estado inflamatorio
más grave 25 . Por otro lado, Carotti et al., encontraron una acelerada
aterosclerosis por aumento del GIMc en 40 pacientes
con AR, mayor que en el grupo control 26 . Un estudio colombiano
demostró que el 54% de los pacientes con AR presentaba
un GIMc mayor de 0,91 mm correlacionándolo con aterosclerosis
subclínica severa, al igual que los estudios realizados
por González-Juanatey, Mohan y Vázquez-Del Mercado, en los
cuales también se demuestra un aumento en el GIMc en esta
patología reumática 27–30 .
Artritis psoriásica
Gutiérrez et al., determinaron la prevalencia de aterosclerosis
carotídea subclínica en 216 pacientes con AR o artritis psoriásica,
utilizando el método automatizado, observaron que
un 66% con AR y un 67% con artritis psoriásica tuvieron un
incremento marcado en el GIMc sin evidencia clínica 31 .En
otro estudio, se evaluó la relación del síndrome metabólico
y el GIMc entre 343 pacientes con psoriasis o artritis psoriásica.
El 42,2% de pacientes con psoriasis y el 57% con artritis
psoriásica tuvieron mayor prevalencia de síndrome metabólico
y mediciones mayores del GIMc que los pacientes con
psoriasis, lo que contribuye a un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular 32 .
Mazlan et al., estudiaron el GIMc y los factores de riesgo
cardiovascular en una población de 63 pacientes con artritis
psoriásica, usando el método convencional, demostrando una
asociación significativa entre el riesgo cardiovascular con el
incremento del GIMc, sin embargo, no hubo asociación con
el estado de actividad de la enfermedad 33 . González-Juanatey
et al., demostraron una mayor prevalencia de aterosclerosis
subclínica en 59 pacientes con artritis psoriásica, con respecto
a los controles 34 .
Síndrome de Sjögren
Existen algunos datos sobre el riesgo de eventos cardiovasculares
en el SS, en relación con la presencia de
valvulopatías, derrame pericárdico, hipertensión pulmonar,
pero pocos con medición del GIMc 35 . Bartoloni et al., analizaron
retrospectivamente una cohorte de 1.343 pacientes
que fue comparada con un subgrupo de 788 pacientes de
género femenino, en edades comprendidas entre 35-74 años
y 4.774 mujeres sanas de la misma edad, encontrando mayor
prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión
arterial sistémica e hipercolesterolemia 36 . De igual
manera lo demuestra el estudio realizado por Kang et al.,
donde la hiperlipidemia y las arritmias cardiacas son las
principales causas de comorbilidad en los pacientes con
SS 37 .
Se han reportado 4 estudios en los últimos 10 años
con respecto a la medición del GIMc. Los 2 primeros
realizados por Vaudo et al., y Gravani et al., quienes demostraron
un incremento en el GIMc con respecto al grupo
control 38,39 . En contraposición con 2 estudios realizados por
Zardi et al., y Akyel et al., en los cuales no hubo diferencia
significativa en cuanto al GIMc con respecto al grupo
control 40,41 .
Gota
En lo que respecta a la artritis gotosa solo existen 2 reportes en
la literatura relacionados con la evaluación del GIMc y la aterosclerosis
subclínica. Cukurova et al., estudiaron 55 pacientes
con gota, encontrando un incremento en el GIMc con respecto
al grupo de pacientes con hiperuricemia asintomática. Il’ina
et al., en una población de 89 pacientes con gota, demostraron
que 37 tenían placas ateromatosas 42,43 .
Esclerosis sistémica
Los pacientes con ES tienen mayor prevalencia de formación
de placas ateromatosas con respecto al grupo control,
tal como lo demostraron Schiopu et al. En contraste, en
otro estudio se demostró un leve incremento del GIMc,
pero sin significación estadística con respecto al grupo
control 44 .
En una revisión sistemática, se incluyeron 14 estudios que
evaluaron el GIMc, reportando una alta prevalencia de aterosclerosis
subclínica en estos pacientes 45–47 . En los últimos 10
años, se han reportado en la literatura varios estudios que
analizan el incremento del GIMc en pacientes con ES, como
marcador predictivo de aterosclerosis subclínica. Un estudio
realizado por Vettori et al., reportó aterosclerosis subclínica en
14/50 pacientes, correlacionando el GIMc con la edad avanzada
y el uso prolongado de corticosteroides 48 . Tsifetaki et al., también
describieron, en una población con 60 pacientes de ES,
mayor prevalencia del GIMc comparado con el grupo control 49 .
Bartoli et al., demuestran que el GIMc es indicador de enfermedad
cardiovascular subclínica en su población de 35 pacientes
con ES, donde el GIMc es mayor al compararlo con el grupo
control, al igual que en el estudio realizado por Sherer et
al 50,51 .
Szucs et al., demostraron que la edad y la duración de la
enfermedad son directamente proporcionales al aumento del
GIMc 52 .

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Tabla1–Revisión de la literatura médica de los últimos 10 años sobre la medición del grosor de la íntima-media
carotídea (GIMc) como valor predictivo de aterosclerosis subclínica en pacientes con enfermedades reumáticas
Artritis reumatoide
Autor Ref N Año Resultado
Ambrosino et al. 25 4,317 2015 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Carotti et al. 26 40 2007 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Rojas-Villarraga et al. 27 140 2008 54% pacientes con AR con un mayor GIMc
González-Juanatey et al. 28 118 2011 Mayor aumento GIMc, con la duración de la enfermedad
Mohan et al. 29 32 2014 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Vásquez-del Mercado, et al. 30 82 2015 Niveles anti-CCP y proteína C reactiva asociado > GIMc
Artritis psoriásica
Gutiérrez et al. 31 108 2012 66% AR y 67% APs, aumento GIMc, sin evidencia clínica
Lin et al. 32 343 2014 57% Aps, > GIMc, con respecto al grupo de psoriasis
Mazlan et al. 33 63 2009 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
González-Juanatey et al. 34 59 2007 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Síndrome de Sjögren
Vaudo et al. 38 37 2005 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Gravani et al. 39 64 2015 Aumento GIMc > 0,9 mm en 2/3 pacientes con SS
Zardi et al. 40 18 2014 No hubo diferencias entre GIMc y el grupo control
Akyel et al. 41 35 2012 Aumento GIMc similar al grupo control
Gota
Cukurova et al. 42 55 2012 Aumento GIMc, respecto al grupo con hiperuricemia
Il’ina et al. 43 89 2009 37 pacientes con aumento GIMc > 0,9mm
Esclerosis sistémica
Schiopu et al. 44 46 2014 Aumento GIMc y placa carotídea, con respecto al control
AU et al. 45 45 2011 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Macedo et al. 46 30 2012 Leve aumento GIMc, con respecto al grupo control
Piccione et al. 47 22 2011 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Vettori et al. 48 50 2010 Aumento GIMc, en 14/50 pacientes
Tsifetaki et al. 49 66 2010 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Bartoli et al. 50 35 2007 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Sherer et al. 51 44 2007 > Edad fue asociado con aumento del GIMc
Szucs et al. 52 29 2007 Aumento GIMc a > edad y > duración enfermedad
Osteoartritis
Hoeven et al. 53 5,650 2013 Mujeres > GIMc en OA rodilla
Jonsson et al. 54 5,170 2011 > GIM > severidad placa carotídea, OA rodilla y cadera
Koutroumpas et al. 55 24 2013 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Lupus eritematoso sistémico
Frerix et al. 56 100 2014 Aumento GIMc en 26,5% pacientes con LES
Kao et al. 57 392 2013 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Telles et al. 58 181 2013 Aumento GIMc en 19,7% pacientes con LES
Shaharik et al. 59 103 2008 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Galleli et al. 60 75 2010 No hubo diferencias entre GIMc y el grupo control
Hernández et al. 61 62 2015 38,7% con aumento GIMc, placa carotídea en 35,5%
Telles et al. 62 172 2008 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Síndrome antifosfolípido
Margarita et al. 63 44 2007 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Belizna et al. 64 58 2008 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Ames et al. 65 49 2009 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Reshetniak et al. 66 206 2008 No hubo diferencias entre GIMc y el grupo control
Djokovic et al. 67 58 2014 Aumento GIMc en SAF con respecto al grupo con LES
Vasculitis sistémicas primarias
Enfermedad de Behçet
Autor Ref N Año Resultado
Ozturk et al. 68 65 2015 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Messedi et al. 69 50 2011 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Hong et al. 70 40 2008 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Ozturk et al. 71 21 2008 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Rhee et al. 72 11 2007 Aumento GIMc con > edad

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Tabla1–(Continuación )
Vasculitis sistémicas primarias
Enfermedad de Behçet
Autor Ref N Año Resultado
Ozturk et al. 73 34 2006 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Keser et al. 74 114 2005 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Enfermedad de Kawasaki
Wu et al. 75 35 2014 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Meena et al. 76 27 2014 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Noto et al. 77 18 2012 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Cheung et al. 78 72 2007 Aumento GIMc, se asocia con rigidez arterial sistémica
Arteritis de Takayasu
Alibaz-Oner et al. 79 32 2014 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Schinkel et al. 80 14 2014 50% presentó aumento GIMc
Seth et al. 81 56 2006 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Granulomatosis con poliangitis (GPA-Wegener)
Nienhuis et al. 82 28 2007 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
De Leeuw et al. 83 29 2005 Aumento GIMc, con respecto al grupo control
Arteritis de células gigantes
Hafner et al. 84 41 2014 Aumento GIMc en los pacientes con polimialgia reumática
APs: artritis psoriásica; GIMc: grosor íntima-media carotídea; LES: lupus eritematoso sistémico; OA: osteoartritis; SS: síndrome de Sjögren.
Osteoartritis
Se encontraron 3 estudios, 2 de ellos con una muestra
representativa. En el estudio ROTTERDAM que incluyó 2.372
hombres y 3.278 mujeres, se observó aumento del GIMc particularmente
en mujeres con OA de rodilla, también mayor
formación de placas carotídeas en pacientes con OA de
metacarpofalángicas e interfalángicas distales 53 . El estudio
AGES-REYKJAVIK analizó una población de 2.195 hombres y
2.975 mujeres con OA de cadera y rodilla, encontrando que
los pacientes con reemplazo total de la articulación tuvieron
mayor severidad en cuanto a la formación de placas
carotídeas 54 . Finalmente, un estudio pequeño realizado por
Koutroumpas et al., demostró en 24 pacientes incremento del
GIMc en OA erosiva 55 .
Lupus eritematoso sistémico
Existen varios estudios realizados que valoran el aumento del
GIMc en esta enfermedad, la mayoría de ellos han demostrado
su incremento con respecto a los controles. El estudio realizado
por Frerix et al., con una población incluyente de 100
pacientes con LES y 90 con ES, revela la existencia de aterosclerosis
subclínica medida por el GIMc en 26,5% de los pacientes
con LES, frente al 28,9% de ES 56 . Kao et al., demuestran que los
pacientes que han tenido incidentes cardiovasculares tienen
mayor GIMc y formación de placas carotídeas en comparación
con la población lúpica sin eventos previos cardiovasculares 57 .
Telles et al., evaluaron la progresión de la aterosclerosis en
una cohorte de 181 pacientes lúpicos, de los cuales 157 fueron
reevaluados después de 39 meses, demostrando en el 19,7%
un aumento del GIMc 58 . El aumento en el GIMc también fue
detectado en 15,4% en pacientes con nefritis lúpica 59 . Solo un
estudio no mostró diferencias significativas en cuanto al GIMc
versus el grupo control 60 . En cuanto a la formación de placas
ateromatosas, 2 estudios reportaron su incremento, siendo el
más reciente de ellos realizado por Hernández et al., el cual
mostró que el 35,5% de la población con LES presentaba placas
carotídeas 61,62 .
Síndrome antifosfolípido
En lo que respecta a este síndrome, solo se encontraron 5
publicaciones, 3 de ellas reportaron un incremento marcado
en el GIMc con respecto al grupo control, en contraposición
con el estudio de Reshetniak et al., que no mostró diferencias
significativas 63–66 . En un estudio comparativo entre síndrome
antifosfolípido y LES, se evidenció que el síndrome antifosfolípido
presenta mayor incremento del GIMc (48,3%) que el LES,
sin embargo no se estableció ninguna relación significativa
entre el tipo de anticuerpos antifosfolípidos con los cambios
del GIMc 67 .
Vasculitis sistémicas primarias
En relación a las vasculitis sistémicas primarias, los estudios
son pocos. Las patologías más estudiadas en los últimos 10
años, por orden de frecuencia, son: enfermedad de Behçet 68–74 ,
enfermedad de Kawasaki 75–78 , arteritis de Takayasu 79–81 ,GPA-
Wegener y, finalmente, arteritis de células gigantes 82,83 . Para
la arteritis de Takayasu, un estudio realizado por Seth et al.,
sugiere que el GIMc puede ser un posible marcador de actividad
de la enfermedad. En este estudio se evaluaron 74 arterias
carótidas comunes en 37 pacientes con arteritis de Takayasu y
28 controles sanos, correlacionando sus datos con la presencia
de actividad según criterios clínicos. Los resultados encontrados
fueron mayor GIMc en 59% de la población estudiada,
siendo prevalente en los pacientes que presentaban actividad

ev colomb reumatol. 2016;23(2):92–101 99
de la enfermedad, teniendo la medición del GIMc una sensibilidad
de 82% y una especificidad de 60%, como marcador de
actividad 77 .
No se encuentran estudios con vasculitis de pequeños
vasos asociada a ANCA del tipo granulomatosis eosinofílica
con poliangeítis (Churg-Strauss) y poliangeítis microscópica.
En todos los estudios analizados existe un marcado incremento
en el GIMc con respecto al grupo control 84 .
Conclusión
Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen un
aumento del riesgo cardiovascular evaluado a través del GIMc,
como lo demuestran varios estudios. Esta medición podría
ayudar a detectar el riesgo de enfermedad cardiovascular subclínica
en estas poblaciones, lo que permitiría al reumatólogo,
en práctica clínica, implementar medidas terapéuticas oportunas
para reducir la morbimortalidad, que ya de por sí está
incrementada. La técnica ultrasonográfica automatizada por
radiofrecuencia es todavía poco utilizada en reumatología, sin
embargo, se ha demostrado que es útil, válida, accesible, reproducible
y confiable, por lo que se espera que en el futuro la
evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes reumáticos
forme parte de la evaluación cotidiana.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114
www.elsevier.es/rcreuma
Artículo de revisión
Farmacogenética del metotrexato en artritis
reumatoide. Revisión sistemática
Luisa F. Restrepo a , Rodrigo Giraldo b , John Londoño b , Carlos Pinzón c ,
Ani Cortes b , Giovanny Ballesteros d y Ana María Santos b,∗
a Departamento de Farmacología Clínica, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
b Departamento de Reumatología, Universidad de La Sabana- Hospital Militar Central, Bogotá, D.C., Colombia
c Departamento de Investigación Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
d Servicio de Reumatología, Universidad Militar Nueva Granada-Hospital Militar Central, Bogotá, D.C., Colombia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 11 de febrero de 2015
Aceptado el 3 de febrero de 2016
On-line el 22 de marzo de 2016
Palabras clave:
Metotrexato
Artritis reumatoide
Polimorfismo
Farmacogenética
resumen
Antecedentes: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria de origen autoinmune,
caracterizada por inflamación de múltiples articulaciones que lleva a destrucción
del cartílago y del hueso yuxta articular, con el tiempo genera deformidad, discapacidad
y deterioro de la calidad de vida. El metotrexato (MTX), reporta un índice de respuesta del
33 al 65%, esta variabilidad puede ser explicada por las variaciones genéticas (polimorfismos)
en la ruta metabólica de este fármaco.
Objetivo: Evaluar las posibles asociaciones entre los polimorfismos de la ruta metabólica del
MTX y su respuesta en pacientes con AR.
Metodología: Revisión sistemática de la literatura cualitativa (integrative review). Se realizó
una búsqueda sistemática de la literatura, 29 estudios fueron incluidos por texto completo
y por calidad metodológica para alcanzar el objetivo del estudio, estos estudios evaluaron
polimorfismos en la ruta metabólica del MTX.
Resultados: De los 29 estudios, cinco fueron revisiones sistemáticas o metaanálisis, tres ensayos
clínicos de los cuales ninguno fue triple ciego y solo uno fue doble ciego, seis fueron
cohortes, siete fueron casos y controles y ocho de corte transversal. Se identificaron los polimorfismos
de metiltetrahidofolato reductasa, dihidrofolato reductasa, timidilato sintetasa,
5-aminoimidazol-4- carboxamida ribonucleótido formiltransferasa (AICAR formiltransferasa),
5-aminoimidazol-4- carboxamida ribonucleótido formiltransferasa/IMP ciclohidrolasa
(ATIC), transportadores de casete unidos a ATP (ABC ATP-binding cassette), folilglutamato
sintetasa, glutamil hidrolasa, transportador de folato reducido (RFC-SLC10A1). Los
polimorfismos metiltetrahidofolato reductasa y dihidrofolato reductasa demostraron estar
asociados con un aumento en la toxicidad del MTX; los polimorfismos RFC y C677 T están
asociados a una mejor eficacia del MTX.
Conclusiones: Los polimorfismos de metiltetrahidofolato reductasa C677 T y RFC1 - G80A
generan aumento de eficacia y toxicidad en pacientes tratados con MTX. Sin embargo,
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ana.santos@unisabana.edu.co (A.M. Santos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.02.002
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114 103
para los demás polimorfismos, aunque los estudios muestran asociaciones estadísticamente
significativas, no son concluyentes y algunos son contradictorios. Lo anterior justifica
la realización de estudios de carácter multicéntrico, para evaluar la presencia y asociación,
con la eficacia o toxicidad en los pacientes con artritis reumatoide tratados con MTX.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
Pharmacogenetics of methotrexate in rheumatoid arthritis: a systematic
review
abstract
Keywords:
Methotrexate
Rheumatoid arthritis
Polymorphism
Pharmacogenetics
Rheumatoid arthritis (RA) is an inflammatory autoimmune disease characterised by inflammation
of multiple joints, leading to destruction of cartilage and juxta articular bone. It
eventually leads to deformity, disability, and impaired quality of life. Methotrexate (MTX),
has a reported response rate of 33 to 65%, and this variability may be explained by genetic
variations (polymorphisms) in the metabolic pathway of this drug.
To evaluate possible relationships between polymorphisms in the metabolic pathway
and response to MTX in patients with RA.
Methodology: A systematic search and review of the literature was conducted. A total of
29 studies that evaluated polymorphisms in the metabolic pathway of MTX were included,
due to their full text and methodological quality.
Results: Of the 29 studies, five were systematic reviews and/or meta-analyses, three of which
clinical trials none was triple blind and only one was double-blind, six were cohort, seven
were case-control, and eight cross sectional. The polymorphism identified were: methylene
tetrahydrofolate reductase, dihydrofolate reductase, thymidylate synthase, 5-aminoimidazole-4-
carboxamide ribonucleotide formyl transferase (AICAR formyltransferase),
5-aminoimidazole-4- carboxamide polymorphisms formyltransferase/IMP cyclohydrolase
ribonucleotide (ATIC) identified conveyors attached to ATP cassette (ABC ATP-binding cassette),
folylpoly-glutamate, glutamyl hydrolase, reduced folate carrier (RFC-SLC10A1). The
dihydrofolate reductase and methylene tetrahydrofolate reductase polymorphism were
shown to be associated with increased MTX toxicity. RFC and C677 T polymorphisms are
associated with better efficacy of MTX.
Conclusions: The polymorphisms of methylene tetrahydrofolate reductase, C677 T and RFC1
- G80A generate increased efficacy and toxicity in patients treated with MTX. However, for
the other polymorphisms, although studies show statistically significant associations, they
are not conclusive and some are contradictory. This justifies conducting multicentre studies
to assess the presence and association with the effectiveness or toxicity in patients with RA
treated with MTX.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.
Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria
crónica de origen autoinmune, caracterizada por la inflamación
de múltiples articulaciones. Con el tiempo lleva a
grados variables de destrucción del cartílago articular y del
hueso yuxta articular, generando deformidad progresiva y
con ello discapacidad, alteración de la calidad de vida y disminución
de la expectativa de vida 1 . En el tratamiento se
incluyen los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), medicamentos modificadores de la artritis reumatoide
(DMARD) sintéticos y biológicos, analgésicos y medidas
no farmacológicas que buscan aliviar el dolor, disminuir el
daño y preservar la función articular 2 .
Los DMARD son por definición medicamentos asociados a
la reducción del daño articular y óseo causado por la enfermedad.
Dentro de los DMARD, el más utilizado ha sido el
metotrexato (MTX). Este medicamento fue descubierto en 1948
e indicado inicialmente para el tratamiento de enfermedades
neoplásicas. En 1951, se usó por primera vez para el tratamiento
de la artritis psoriásica. En 1980 comenzó su utilización
para el tratamiento de AR, mostrando buena respuesta y un
perfil adecuado de seguridad. A partir de los años 90, el MTX
se convirtió en el DMARD de primera elección 3,4 . Un porcentaje
importante de pacientes no responden clínicamente al
tratamiento. Por el resultado limitado de la monoterapia con
este fármaco, se utilizan las combinaciones del MTX con otros
DMARD tradicionales para incrementar el porcentaje de respuesta
en el tratamiento de la AR 5 .

104 rev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114
El MTX es un análogo de ácido fólico, diseñado originalmente
para inhibir la actividad de la enzima dihidrofolato
reductasa (DHFR), encargada de convertir dihidrofolatos a
tetrahidrofolatos, implicados en la transferencia de un átomo
de carbono en las vías metabólicas intracelulares, tales como
la síntesis de novo de purinas, pirimidinas y poliaminas, como
también la transmetilación de fosfolípidos y proteínas. El MTX
tiene adicionalmente propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias.
En cuanto a la actividad inmunosupresora, inhibe la
proliferación de linfocitos CD3 - CD4 y otras células inmunocompetentes
como los monocitos, macrófagos y neutrófilos
polimorfonucleares. El MTX también modula citocinas como
interleucina 4 (IL–4) e interleucina 10 (IL-10), interferón alfa y la
interleucina 2 (IL-2), generando así acciones antiinflamatorias
e inmunorreguladoras.
Una vez dentro de la célula, los poliglutamatos de MTX
se unen de forma competitiva y con mayor afinidad que la
dihidrofolato, a varias enzimas e inhiben su función: DHFR,
TYMS y AICAR formiltransferasa 6 . Al inhibir la AICAR formiltransferasa,
se genera acumulación intracelular de AICAR, que
conduce a mayor liberación de adenosina en la sangre. Este
mediador activa receptores extracelulares A2a, A2b y A3 en
los monocitos y los macrófagos, inhibe la producción de factor
de necrosis tumoral alfa (TNF), IL-6 e IL-8, promueve la
transcripción de ARNm para el receptor antagonista de IL-1
y aumenta la secreción IL-10, potente antiinflamatorio 7 .La
activación de los receptores de adenosina sobre las células
endoteliales humanas inhibe la producción de IL-6 e IL-8 y
disminuye la expresión de E-selectina en la superficie celular.
Lo anterior explica el importante papel de la adenosina en la
respuesta antiinflamatoria 8,9 .
El MTX entra a la célula a través del transportador de folato
RFC1-SLC19A1. La salida del fármaco desde la célula está controlada
por los miembros de la familia de transportadores de
casete unidos a ATP (ABC ATP-binding cassette), predominantemente
ABCC1 y ABCG2, también conocidos como proteínas
resistentes a múltiples fármacos 10 . Dentro de la célula, por
acción de la enzima folilglutamato sintetasa (FPGS), el MTX se
convierte en formas de poliglutamato conocidas como MTXPG,
este proceso puede ser revertido por la enzima glutamil
hidrolasa (GGH). Los MTXPG inhiben la DHFR, enzima que
reduce la dihidrofolato a tetrahidrofolato. La conversión de
tetrahidrofolato en una forma de 5–metil, ocurre gracias a
la metionina sintasa, e implica la síntesis de un metabolito
intermedio denominado 5,10-metil-tetrahidrofolato (por
la enzima serina hidroximetiltransferasa (SHMT1). El producto
resultante 5 metil tetrahidrofotalo es una fracción biológicamente
importante ya que actúa como donador de un carbón
en reacciones celulares como la conversión de homocisteína
a metionina 4 .
Además de la inhibición de la vía del folato, los MTXPGs
también influyen en la síntesis de novo de las pirimidinas
mediante la inhibición de la TYMS, que convierte desoxiuridilato
en deoxitimidilato. Los MTXPGs inhiben la enzima
AICAR transformilasa, también conocida como proteína bifuncional
de biosíntesis de purina (PURH), codificada por ATIC,
que conduce a la acumulación intracelular del ribonucleótido
adenosina carboxamida aminoimidazol. Este producto
y sus metabolitos inhiben dos enzimas importantes en el
metabolismo de la adenosina, la adenosina desaminasa
y AMP deaminasa, causando acumulación intracelular de
los nucleótidos de adenosina, que al desfosforilarse, generan
acumulación de adenosina extracelular, potente agente
antiinflamatorio 11 .
Se han descrito tres rutas metabólicas del MTX; la primera
en la que el fármaco es sintetizado por las bacterias intestinales
en ácido 4-amino-desoxi- N10-metil. Este metabolito
representa menos del 5% de la dosis administrada y es rara
su detección en plasma o en orina. La segunda ruta metabólica
ocurre en el hígado, donde se convierte a 7 hidroxi
MTX 12 , considerado un inhibidor de la dihidrofolato reductasa,
10 veces menos potente que los poliglutamatos de MTX.
La tercera y más importante de la rutas metabólicas, es la
conversión intracelular de MTX a poliglutamatos. En esta
última ruta se concentra su mecanismo de acción 13 . Dentro
de las células que más convierten el MTX a derivados
poliglutamílicos (forma en la que se almacena) se encuentran:
los eritrocitos, fibroblastos, precursores mieloides en
la médula ósea, queratinocitos, membrana sinovial, hueso
cortical y hueso trabecular. De allí se deriva su efecto farmacológico
sobre la disminución de población de linfocitos y
los eventos adversos a nivel gastrointestinal, piel y mucosas 14
(fig. 1).
Los eventos adversos derivados del MTX, se relacionan con
la cantidad y frecuencia de la dosis administrada. La mayoría
de estos eventos se pueden detectar de forma temprana
y son reversibles. Los mismos se pueden dividir de acuerdo
con el sistema afectado en: gastrointestinales como vómito,
diarrea o estomatitis que pueden llevar a deshidratación.
Hematológicos como depresión de la médula ósea con anemia
aplásica, pancitopenia, leucopenia, neutropenia o trombocitopenia.
Hepático/biliar/pancreático: hepatotoxicidad aguda y
crónica. Aguda, con elevación de las enzimas hepáticas, generalmente
transitoria y asintomática. La toxicidad crónica es
potencialmente mortal; después de uso prolongado, anomalías
persistentes en las pruebas de función hepática pueden
preceder la aparición de cirrosis.
Variabilidad en la respuesta al MTX. A pesar de ser el DMARD
más utilizado debido a su eficacia y seguridad a largo plazo,
su respuesta tiene gran variabilidad entre los pacientes. Esto
se atribuye a diferentes factores como: el sexo, la edad, la
duración de la enfermedad, la proteína C reactiva, los niveles
de factor reumatoide y las variaciones genéticas. Entre ellos,
los factores genéticos se consideran de gran importancia y
por esto se han estudiado, apoyándose de la farmacogenética
para la búsqueda y el análisis de las variaciones genéticas del
individuo (polimorfismos) asociados a la eficacia y seguridad
terapéutica al tratamiento con MTX 15-18 .
En la ruta metabólica de este medicamento se pueden
encontrar diversos polimorfismos que afectan la respuesta y
toxicidad (fig. 2). ABCs, SLC10A1. ABC (ABC ATP-binding cassette)
y RFC (transportador de folato reducido), en especial
SLC19A1/RFC1, son transportadores del MTX que influyen en
su absorción celular y en el flujo de salida 19 .
-Polimorfismos en enzimas que intervienen en la poliglutamación
del MTX: FPGS y GGH. La cantidad de poliglutamatos MTX
intracelular depende de la tasa de poliglutamación, que está

ev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114 105
Adenosina
ATP
MTX
Inosina
ADA
Adenosina
ADP
SLC19A1
MTX
Síntesis de novo de
las purinas
AMP
AMP deominaso
IMP
ABCB1-4
GGH
FPGS
ATIC
FAICAR
MTX-PG
AICAR
MTX
TYMS
DHFR
THF
DNA
dTMP
Síntesis de novo de
las pirimidinas
dUMP
DHF
Ciclo de
los folatos
5-CH3-THF
MTR
5,10-CH2-THF
Figura 1 – Rutas metabólicas del metabolismo intracelular el MTX. MTX entra activamente a las células a través de la
SLC19A1, mientras el flujo de salida se realiza a través de la membrana celular mediada por varios transportadores (ABC
1-4). Una vez dentro de la célula se realiza la poliglutaminación (MTX-PG) mediante la enzima FPGS, reacción revertida por
la GGH. MTXPG inhibe varias enzimas importantes en el metabolismo del folato, tales como dihidrofolato reductasa (DHFR),
que resulta en el agotamiento del tetrahidrofolato (THF) (precursor del cofactor folato 5 - CH3- THF). La inhibición de TYMS
por MTX-PG, e indirectamente a través de agotamiento de THF, conduce a la inhibición de la biosíntesis de pirimidina. La
disminución en la síntesis de los compuestos de folato también conduce a la inhibición de la biosíntesis de las purinas.
MTX-PG inhibe ATIC, causando la acumulación intracelular de AICAR, conduciendo eventualmente a la generación de
adenosina. Los asteriscos indican las proteínas en las cuales los polimorfismos se han visto más asociados a las
alteraciones en la respuesta al metotrexato en diferentes poblaciones.
ABCB1-4 : trasportadores de ABC de ATP del 1 al 4; ADA : adenosina deaminasa; AICAR : ribonucleótido
5-aminoimidazol-4-carboxamida; AMPD: monofosfato de adenosina desaminasa; ATIC : bifuncional proteína biosíntesis de
purina; 5 - CH3-THF : 5 -metil tetrahidrofolato; 5,10- CH2-THF : 5,10-metil tetrahidrofolato de metil; DHF : dihidrofolato;
DHFR : dihidrofolato reductasa; dTMP, desoxitimidina monofosfato; FAICAR : 10 -formil- 5 - aminoimidazol -4-
carboxamida; FPGS : sintetasa folilpoliglutamato; GGH : gama-glutamil hidrolasa; IMP : inosina -5-monofosfato;
MTHFR : metilentetrahidrofolato reductasa; MTR : tetrahidrofolato reductasa metilo; MTRR : metionina sintasa reductasa;
MTX : MTX; MTX-PG : poliglutamato de MTX; SLC19A1, portador de soluto 19A1; THF : tetrahidrofolato; TYMS : timidilato
sintasa.
determinada por las actividades de las enzimas FPGS y GGH.
Los PMF en estas enzimas pueden generar cambios en eficacia
o toxicidad.
DHFR. La dihidrofolato reductasa es uno de los objetivos
terapéuticos del MTX. Los polimorfismos que resaltan son
rs12517451, rs10072026 y rs1643657 por una mayor asociación
con eventos adversos; el SNP DHFR 317AG (rs70991108) se asocia
con mayor respuesta al MTX, y los pacientes con genotipo
317AA con menor respuesta 20,21 .
TYMS. Esta enzima, necesaria para la síntesis de novo de
timidilato, se inhibe directamente por MTXPG. Los PMF en el
gen que codifica esta enzima incluye repetición en tándem
(dos o tres repeticiones de una unidad de 28 pb) en la región
potenciadora en el 5’-UTR. Los pacientes homocigotos para la
triple (3R) repetición de alelo de TYMS, presentan aumento
en la expresión ARNm TYMS y mayor actividad enzimática en
comparación con aquellos con el alelo 2R 22 .
ATIC. Es un gen importante en la vía de adenosina; este
gen codifica la enzima implicada en la liberación de adenosina
extracelular que tiene propiedades antiinflamatorias 23 .
Polimorfismos en el MTHFR. Es de los polimorfismos más
ampliamente estudiados y juega un papel importante en la
respuesta al tratamiento ya que afecta la actividad enzimática
y el metabolismo del MTX, dentro de estos PMF se encuentran;
C677 T (rs1801133) y A1298 C (rs1801131) 24,25 .
Materiales y métodos
Se realizó una revisión sistemática cualitativa (integrative
review) de la literatura de estudios experimentales (ensayos
clínicos aleatorizados, ensayos clínicos), estudios observacionales
analíticos (cohortes casos y controles) y de corte
transversal con el fin de evaluar el efecto de los polimorfismos

106 rev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114
Van Ede et al. (2001)
Alelo TT; n = 237; IC=2,01 (1.1-3.7). Holanda. aumento toxicidad
GEN MTHFR
677CT
Dervieux et al. (2006)
Kurzawski et al. (2007)
Alelo TT; n = 48; IC=13,9 (2.6-3.75,4) Estados
Unidos; disminuye eficacia
Alelo T; n – 174; IC–2,01 (2.6-75.4). Estados Unidos; disminuye eficacia
Wessels et al. (2006)
Alelo C; n = 205; IC–2,7 (1.0-7,3). Holanda; aumento eficacia
GEN MTHFR
1298AC
GEN SLC19A1
80GA
Urano et al. (2002)
Wessels et al. (2006)
Drozdzik et al. (2007)
Hayashi et al. (2009)
Alelo C; n – 106; IC–2,1 (1-4,1).Japón; aumento eficacia
Alelo C; n = 205; IC=2,3 (1,2-4,4). Holanda; aumenta eficacia y
toxicidad
Alelo A; n = 174; IC=3,3. Polonia: aumenta eficacia
Alelo C; n = 106; IC=2,1 (1,2-3,5). Japón; aumenta eficacia
Gen ATIC
347CG
Grabar et al. (2010)
Grabar et al. (2010)
Alelo G; n = 211; IC–2,5 (1,1-5,5). Eslovenia; aumenta toxicidad
Alelo C; n = 211; IC–1,1-17,2). Eslovenia; aumenta eficacia
Figura 2 – Polimorfismos asociados con eficacia y toxicidad del MTX.
MTHFR, ATIC, DHFR, ATYM, FPGS, GGH SLC10A1 y ABC sobre
la efectividad y seguridad terapéutica del MTX en el manejo de
la AR. Se realizó una búsqueda de estudios primarios, revisiones
sistemáticas y metaanálisis en las más importantes bases
de datos científicas utilizando términos MeSH y términos all
fields para cada uno de los componentes de la pregunta PICOT
(población, intervención, control, desenlace y tipo de estudio).
Tipo de estudios
Fueron incluidos ensayos clínicos controlados aleatorizados,
estudios de cohorte, casos y controles y de corte transversal
publicados y no publicados, que estudian la relación entre
la presencia de polimorfismos genéticos y la efectividad clínica
del MTX en el manejo de la AR. En todos los casos el
número de pacientes estudiados fue mayor de 10. Para los
estudios experimentales se tuvieron en cuenta los estudios
que contemplaron la aleatorización. En los estudios analíticos
se incluyeron todos los que contemplaban la exposición,
la población objeto y estrategias de control de sesgos.
Tipo de participantes
Adultos (edad mayor de 18 años) con diagnóstico de AR y tratamiento
con MTX.
Tipo de intervención
Polimorfismos en MTHFR, ATIC, DHFR, ATYM, FPGS, GGH,
SLC10A1 y ABC.
Tipo de desenlaces
Eficacia del MTX en la progresión de la enfermedad mediante
criterios de respuesta ACR 20%. Seguridad del MTX estimando
el número de efectos adversos en términos de frecuencia
y severidad de dichos eventos.
Búsqueda electrónica
Para identificar los estudios a incluir en esta revisión, se realizó
una búsqueda en las bases de datos utilizando la misma estrategia.
La búsqueda contempló una combinación de palabras
clave y los filtros recomendados de PubMed Central. Se realizó
búsqueda manual en referencias relacionadas y autores clave.
Se limitó la búsqueda a los idiomas inglés y español.
Términos de búsqueda
Filtro: («arthritis, rheumatoid» [MeSH Terms] OR («arthritis»
[All Fields] AND «rheumatoid» [All Fields]) OR «rheumatoid
arthritis» [All Fields] OR («rheumatoid» [All Fields]
AND «arthritis» [All Fields])) AND («pharmacogenetics»
[MeSH Terms] OR «pharmacogenetics» [All Fields]) AND
(«methotrexate» [MeSH Terms] OR «methotrexate» [All
Fields]) AND («Polymorphism») [MeSH Terms].
Bases de datos
• Cochrane Library.
• Cochrane Controlled Trials Register: Cochrane Library.
• ScienceCitationIndex (1981 - 2015).
• MEDLINE (1966-2015).
• CINAHL (1982-2015).
• SIGLE (1980-2015).
• LILACS (1982-2015).
• Scielo (2005-2015).
• Center of Reviews and Disemination of United Kindom.
• Clinical Trials.gov.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114 107
Número de referencias identificadas
mediante la búsqueda en bases de datos
electrónicas n = 259
Número de referencias identificadas
mediante otros métodos de búsqueda
n = 8
Número de referencias después de
remover los duplicados
n = 248
Número de referencias tamizadas
n = 248
Número de referencias excluidas
n = 30
Número de artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
n = 218
Número de artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
n = 29
Número de artículos título y resumen
excluidos
n = 25
No establecen relación entre el
metrotexato y los polimorfismos
n = 28
No se podían extractar los datos para la
revisión sistemática
n = 68
Figura 3 – Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia. Estudios primarios.
Selección de los estudios
Los resúmenes de los artículos encontrados en la búsqueda
se revisaron para eliminar los artículos irrelevantes. Posteriormente
los artículos relevantes fueron revisados por tres
personas independientes para verificar que cumplieran los
criterios de inclusión. Las diferencias fueron resueltas por consenso.
Extracción de los datos
Los estudios que cumplieron los criterios de inclusión fueron
analizados para la extracción de datos. Los datos fueron extraídos
independientemente por dos personas (reumatólogo y
farmacólogo clínico) expertos en metodología y los resultados
fueron reevaluados (epidemiólogo clínico-PhD) para ver la
consistencia basados en el formato de recolección de datos
diseñado y validado para tal fin. Los datos que se incluyeron
fueron: número de pacientes, población, edad, sexo, dosis de
MTX, polimorfismo evaluado, desenlace (eficacia–toxicidad),
el número de eventos, medidas de frecuencia y asociación,
intervalos de confianza y significación estadística.
Medidas del efecto
No se realizó análisis tipo metaanálisis debido a la alta
heterogeneidad en los estudios. Por lo tanto se decidió realizar
un análisis narrativo de los resultados de los estudios.
Los datos fueron recolectados en una tabla de evidencia.
Datos faltantes
Algunos estudios no reportaron medidas de frecuencia o asociación,
por lo que se tomó la significación estadística y se
comparó con los resultados directos del estudio.
información local en la Revista Colombiana de Reumatología,
Memorias de la red «Global Arthritis Research Network y del
Meeting and Bio-Rheumatology International Congress.
Resultados
Fueron identificadas con los términos de búsqueda, un total de
267 referencias. De ellas 215 fueron excluidas después de aplicar
los criterios de elegibilidad de sus títulos o resúmenes, con
la exclusión de los duplicados. De los 52 estudios restantes, 23
fueron descartados por falta de un grupo control, de aleatorización,
claridad en el método de evaluación de los resultados.
Finalmente se incluyeron un total de 29 estudios. Todos los
estudios elegibles fueron en idioma inglés (figs. 3y4).
De los 29 estudios, cinco fueron revisiones sistemáticas
o metaanálisis, tres ensayos clínicos de los cuales ninguno
fue triple ciego y solo uno fue doble ciego, seis fueron cohortes,
siete fueron casos y controles y ocho de corte transversal
(tablas 1 y 2).
Polimorfismo ABCB1
Tres estudios evaluaron la presencia del polimorfsmo ABCB1,
dos estudios de cohorte y un estudio de casos y controles. Los
estudios de Plaza et al., 2012 y Kooloos et al., 2010, evidencian
una asociación clara entre la presencia del polimorfismo
ABCB1 y el aumento de la toxicidad por el MTX con OR 2,39
IC95% (1,07-5,28) y OR 2,6 IC95% (1,1–6,2) respectivamente 24,26 .
El estudio de casos y controles publicado por Takatori et al.,
2006, también reportó una asociación, estadísticamente significativa
entre la presencia del polimorfismo y el aumento de
la toxicidad del MTX, OR 8,78 IC95% (1,13-68,5) 27 .
Sesgo de publicación
Se realizo búsqueda de la literatura en todas las bases de datos
relevantes de manera exhaustiva. Se buscó de manera manual
Polimorfismo MTHFR
Doce estudios fueron identificados para la evaluación del polimorfismo
MTHFR. Los diseños de estudio fueron 2 estudios de

108 rev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114
Número de referencias identificadas mediante
la búsqueda en bases de datos electrónicas
n = 13
Número de referencias identificadas
mediante otros métodos de búsqueda
n = 0
Número de referencias después de
remover los duplicados
n = 2
Número de referencias tamizadas
n = 11
Número de referencias excluidas
n = 2
Número de artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
n = 9
Número de artículos en texto completo
evaluados para elegibilidad
n = 5
Número de artículos título y resumen
excluidos
n = 0
No es una revisión sistemática de la
literatura n = 2
No establecen relación entre el
metrotexato y los polimorfismos
n = 2
No se podían extractar los datos para la
revisión sistemática
n = 0
Figura 4 – Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia. Revisiones sistemáticas y metaanálisis.
cohorte, 3 estudios de casos y controles, 5 estudios de corte
transversal y 2 ensayos clínicos controlados.
Estudios de cohorte. En los estudios de cohorte se estableció
una relación entre el polimorfismo y la disminución de la
efectividad del MTX, el estudio de Plaza et al. 26 , 2012 estableció
que presenta una asociación de riesgo de toxicidad con
el MTX, OR 3,21 IC95% (1,45–7,10), en el estudio de Urano et
al. 28 , 2002 se estableció una relación para la disminución de la
efectividad del MTX para el control de la enfermedad, OR 2,18
IC 95% (1,17-4,06). En los estudios de casos y controles la asociación
no es consistente. En el estudio publicado por Mena
et al. 29 , 2001 se estableció la relación entre la presencia del
polimorfismo de MTHFR y el aumento de toxicidad del MTX
para todos los alelos evaluados C677 T y A1298 C, sin embargo
solo para el alelo A1298 C esta relación fue estadísticamente
significativa para el aumento de la toxicidad con el MTX, OR
2.75 IC95% (1,11-6,75). Los estudios de Aggarwal et al. 30 , 2006
y Pawik et al. 31 , 2007 no pudieron establecer una clara asociación
entre la presencia del polimorfismo y el comportamiento
terapéutico del MTX.
En los estudios de corte transversal la evidencia no es consistente.
Los estudios de Weisman et al. 32 , 2006, Kim et al. 33 ,
2006, y Tanigushi et al. 34 , 2007 reportaron para el polimorfismo
con el alelo C677 T, una asociación con el aumento de toxicidad
del MTX, OR 3,3 IC95% (1,72–6,45); OR 3,8 IC95% (2,29-6,33) y OR
2,4 IC95% (1,29–4,55) respectivamente. El estudio de Berkun et
al. 35 , 2004 reportó una relación estadísticamente significativa
entre la presencia de este polimorfismo y la disminución en el
número de eventos adversos, OR 5,24 IC95% (1,38-20) (tabla 1).
Dos ensayos clínicos controlados reportaron la asociación
entre la presencia del polimorfismo con el gen C677 T para
dos desenlaces opuestos. El estudio de van Ede et al. 36 , 2001
estableció una asociación de riesgo entre la presencia del polimorfismo
y el aumento de toxicidad con MTX, OR 2,27 IC95%
(1,06-5,34) y el estudio de Wessels et al. 37 , 2006 que estableció
una asociación con mejora de la eficacia del MTX en individuos
con presencia de este polimorfismo, OR 2,23 IC95% (1,18-4,41).
Polimorfismo SLC19A1
Solo un estudio de cohorte, que evaluara la asociación de este
polimorfismo y el comportamiento del MTX, se incluyó en
esta revisión sistemática. El estudio de Grabar et al. 38 , 2012
estableció que la presencia de este polimorfismo disminuye la
toxicidad por MTX, OR 0,33 IC95% (0,16–0,68).
Polimorfismo RFC
Cinco estudios evaluaron la presencia de este polimorfismo
y el comportamiento terapéutico del MTX. Un estudio de
cohorte, dos estudios de casos y controles y dos estudios de
corte transversal fueron incluidos en esta revisión sistemática
para la evaluación de este polimorfismo. En el estudio de
cohorte realizado por Hayashi et al. 39 , 2009 se evidenció una
asociación entre la disminución de la eficacia del MTX y la
presencia de este polimorfismo; el mismo autor publicó en el
año 2013 un estudio de casos y controles donde evaluaron la
asociación entre la presencia del polimorfismo RFC1 y la efectividad
del MTX el cual evidenció que esta asociación disminuye
la efectividad del MTX, OR 2,27 IC95% (1,35–3,84). Otro estudio
de casos y controles, publicado por Takatori et al. 27 , 2006, no
estableció relación entre la presencia de este polimorfismo y
la efectividad del MTX y toxicidad. En dos estudios de corte
transversal, Dervieux et al. 40 , 2004 y Drozdzik et al. 41 , 2007
establecieron una asociación entre la presencia del polimorfismo
y el aumento de la eficacia del MTX, OR 4,8 IC95% (1,8–13)
y OR 3,32 IC95% (1,26-8,79) respectivamente.
Otros polimorfismos
Los polimorfismos GGH, ATIC, TSER han sido explorados por
diferentes autores, en esta revisión el estudio de Dervieux et
al. 40 , 2004 establece que la presencia del polimorfismo GGH
aumenta la eficacia del MTX, OR 3,4 IC95% (1,4–8,4). Owen et
al. 20,42 , 2013 encontraron una asociación entre la presencia del

ev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114 109
Tabla 1 – Estudios de cohorte
Autor/año País Población Tipo de
estudio
Dosis de
MTX
Hayashi
H/2009 39 semanal
Japón 87 Cohorte 2,5 a 15 mg/
Plaza España 54 Cohorte 7,5 a 15 mg/
JC/2012 26 semanal
Urano
W/2002 28 semanal
Japón 106 Cohorte 2,5 a 12,5 mg/
Grabar
PB/2012 38 semanal
Europa 212 Cohorte 7,5 a 12,5 mg/
Kooloos Holanda 205 Cohorte 7,5 a 25 mg/
W/2010 24 semanal
Autor/año País Población Tipo de
estudio
Dosis de
MTX
Mena México 70 Casos y
JP/2011 29 controles
7,5 a 15 mg/
semanal
Jekic Belgrado 184 Casos y
B/2013 22 controles
10 a 12,5 mg/
semanal
Aggarwal
P/2006 30 controles
India 150 Casos y
Takatori Japón 124 Casos y
R/2006 27
controles
7,5 a 15 mg/
semanal
6 mg/
semanal
Hayashi
H/2013 43 controles
Japón 170 Casos y
Pawlik Polonia 50 Casos y
A/2007 31
controles
2 - 12mg/
semanal
7,5 a 15 mg/
semanal
Polimorfismos evaluados
gen variante alelo
Desenlace # Eventos NR o
con EA
# Eventos
R o sin EA
OR IC 95% p Conclusiones
RFC
GGH
G80A
C401 T
MTHFR C677 T
A1298 C
A
T
PCR
(disminución)
T Toxicidad
Toxicidad
- - - - 0,002
0,001
- - 3,21
-
1,45-7,10
ABCB1 C3435 T C Toxicidad - - 2,39 1,07-5,28 0,046
MTHFR C677 T
A1298 C
T
C
Eficacia menor
dosis (PCR-VSG)
- - NS
2,18
-
NS
1,17 - 4,06
0,005
0,24
NS

110 rev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114
Tabla 1 (continuación)
Autor/año País Población Tipo de
estudio
Dervieux EE. UU. 226 Corte
T/2004 40 transversal
Owen
SA/2013 20 transversal
UK 309 Corte
Weisman EE. UU. 214 Corte
M/2006 32
transversal
Drozdzik EE. UU. 174 Corte
M/2007 41 transversal
Berkun - 93 Corte
Y/2004 35 transversal
Kim Korea 385 Corte
SK/2006 33 transversal
Kurzawski Polonia 174 Corte
M/2007 44 transversal
Tanigushi Tokio 208 Corte
A/2007 34 transversal
Autor/año País Población Tipo de
estudio
van Ede
A/2001 36 clínico
EE. UU. 236 Ensayo
Wessels EE. UU. 247 Ensayo
J/2006 37
clínico
Wessels EE. UU. 247 Ensayo
J/2006 45 clínico
Dosis de
MTX
5a25mg/
semanal
5a15mg/
semanal
7,5 a 15 mg/
semanal
7,5 a 15 mg/
semanal
7,5 a 15 mg/
semanal
7,5 a 15 mg/
semanal
7,5 a 15 mg/
semanal
6 mg/
semanal
Dosis de
MTX
7,5 a 25 mg/
semanal
7,5 a 15 mg/
semanal
7,5 a 15 mg/
semanal
Estudios de corte transversal
Polimorfismos evaluados
gen variante alelo
Desenlace # Eventos NR
o
con EA
# Eventos
R o sin EA
OR IC 95% p Conclusiones
RFC
GGH
ATIC
SLC19A1
MTHFR
TSER
ATIC
SHMT1
G80A
C401 T
A
T
Aumento de
concentración
de MTX
- - 4,8
3,4
C347G - Eficacia - - 1,65
1,86
C677 T
G347G
C1420 C
-
Toxicidad
RFC1 G80A AA Aumento de
MTX, eficacia y
transaminasas
MTHFR A1298 C AA Disminución de
eventos
adversos
- - 3,3
5,38
2,97
2,38
1,8-13
1,4 - 8,4
1,13 - 2,42
1,26- 2,74
1,72 - 6,45
3,05 - 9,49
1,64 - 5,36
1,19 - 4,77
0,002
0,007
0,01
0,001
0,01

ev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114 111
Tabla2–Revisiones sistemáticas y metaanálisis
Desenlace OR IC Observaciones
Población Polimorfismos
incluidos
Tipos de estudios
primarios
N. ◦ de
estudios
Autor/año Tipo de
estudio
1,42 1,04 - 1,93 Asociación PMF
con aumento de
eficacia y
toxicidad
87 10 Cohorte-transversales Caucásica RFC1 - G80A Eficacia
Toxicidad
Kung T/
Revisión
2014 46 sistemática
metaanálisis
No concluyente
No concluyente
0,83 - 1,32
0,9 - 2,12
0,53-1,24
0,80-1,78
0,325-1,23
0,47-1,85
MTHFR C677 T Eficacia Toxicidad 1,05
1,38
MTHFR
Eficacia 0,81
A129 C
Toxicidad 1,19
MTHFR C677 T Toxicidad 0,63 (0,1)
MTHFR
0,94 (0,8)
A1298 C
Owen SA
2013 42 Metaanálisis 17 Cohorte India Israel Corea
Japón Polonia Italia
Japón México Nueva
Zelanda
No concluyente
Lee Y
Metaanálisis 20 Cohorte-transversales Japón Israel Países
2010 47
bajos Corea India
Asia
44 Cohorte-transversales Caucásica asiática MTHFR C677 T Toxicidad 1,67 1,009-2,76 Asociación PMF
con aumento de
toxicidad
Spyridopoulou K Revisión
2012 48 sistemática y
metaanálisis
Asociación PMF
C677 T con
aumento de
toxicidad
1,32-2,21
0,79-1,6
Toxicidad 1,71 (

112 rev colomb reumatol. 2016;23(2):102–114
Para el polimorfismo C677 T de la MTHFR se reportaron asociaciones
negativas en cuanto a toxicidad 24,25 . Sin embargo en
pacientes con AR con el genotipo CT o TT se ha encontrado
mayor riesgo de efectos adversos que aquellos con el genotipo
CC 57 , estos estudios han sugerido una asociación entre
C677 T y toxicidad del MTX en caucásicos y en asiáticos. No se
ha encontrado asociación positiva entre polimorfismo C677 T
y la efectividad terapéutica 58,59 .
En cuanto al PMF A1298 C de MTHFR, hay estudios que
reportan asociación con efectividad y toxicidad y otros que no
la encuentran significativa. La variante rs1801131 C prevalece
en el grupo que responde al MTX, pacientes con genotipos CC
o CA tienen mayor respuesta clínica que aquellos con genotipo
AA; además, A1298 C se ha asociado con elevación de las
transaminasas 29 .
En las revisiones sistemáticas y metaanálisis (tabla 2) es
evidente que el polimorfismo de RFC1 - G80A se asocia con
aumento de eficacia y toxicidad y el PMF del gen MTHFR C677 T
se asocia con toxicidad en pacientes tratados con MTX.
terapia personalizada que lleve a una mejor y pronta respuesta
en los pacientes con AR con la correspondiente disminución
de eventos adversos.
De acuerdo con la revisión, en Colombia y Sudamérica
no hay estudios que estimen la prevalencia de estos polimorfismos
en pacientes con AR que reciben tratamiento con
MTX, más aún teniendo en cuenta la prevalencia y el impacto
que esta enfermedad tiene en la población y el sistema de
salud 51,63,64 . Esto hace necesario determinar en la población
mestiza colombiana, mezcla del blanco europeo con el negro
africano y el indígena precolombino, la presencia de variaciones
genéticas que condicionen la repuesta al tratamiento con
MTX.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Discusión y conclusiones
bibliograf í a
No cabe duda acerca de la importancia del MTX en el tratamiento
de los pacientes con AR. Todas las guías publicadas
por organismos internacionales coinciden en que debe ser
el fármaco de primera línea. Su bajo costo y su buen perfil
de seguridad así lo justifican. El MTX es actualmente el
medicamento más utilizado en el tratamiento de la AR en
todo el mundo 60 y ha resultado ser más efectivo que otros
DMARD 61 . Sin embargo, la respuesta terapéutica medida por
el constructo ACR 20% es alcanzada en promedio por el 45%
de pacientes 62 . El número considerable de pacientes con falla
terapéutica se debe a la eficacia limitada y la toxicidad de
la monoterapia, representada en efectos adversos frecuentes
producto de la variabilidad individual en la respuesta 14 . Han
sido hasta el momento muchas las variantes genéticas estudiadas
y los resultados son contradictorios. La mayoría de los
autores coinciden en el potencial de la farmacogenética en
reumatología, pero hacen énfasis en que con los datos obtenidos
en los diferentes estudios realizados a la fecha, no existe
información lo suficientemente robusta para recomendar el
uso de alguna de estas pruebas genéticas en la práctica clínica.
Este estudio presenta limitaciones inherentes al diseño. Se
presenta posible sesgo de publicación debido a que no se buscó
información en bases de datos específicas de reumatología
solo memorias de congresos y la Revista Colombiana de Reumatología.
Así mismo se limitó la búsqueda solo a los idiomas
español e inglés. No se pudo realizar metaanálisis debido al
reporte diferencial de los diferentes desenlaces clínicos. Los
resultados de esta revisión sistemática se deben realizar con
precaución.
En esta revisión es claro que existen dos polimorfismos que
los metaanálisis han demostrado aumentar la eficacia y toxicidad
del MTX: en el gen RFC1 - G80A y el del gen MTHFR
C677 T. Sin embargo, otras variantes genéticas han mostrado
asociación en estudios individuales. El estudio de estas variantes
es importante en población colombiana para lograr una
mejor compresión de la variabilidad interindividual y racial. El
objetivo final para el médico y el paciente será establecer una
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):115–120
www.elsevier.es/rcreuma
Informe de caso
Microlitiasis alveolar pulmonar
Jesús Giovanny Ballesteros Muñoz a,b,∗ , Jorge Enrique Medina Rosas b,c ,
Juan Manuel Bello Gualtero d , John Darío Londoño Patiño b,c ,
Claudia Marsella Guzmán Vergara d , César Augusto Gutiérrez e ,
José Ignacio Angarita Céspedes e y Rafael Valle-Oñate a,d
a Departamento de Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, D.C., Colombia
b Grupo de Estudio de Espondiloartropatías, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Bogotá, D.C., Colombia
c Departamento de Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Bogotá D.C., Colombia
d Departamento de Reumatología, Facultad de Medicina, Hospital Militar Central, Bogotá D.C., Colombia
e Hospital La Victoria, Universidad de La Sabana, Bogotá D.C., Colombia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 13 de octubre de 2013
Aceptado el 24 de febrero de 2016
On-line el 20 de abril de 2016
Palabras clave:
Microlitiasis alveolar pulmonar
resumen
La microlitiasis pulmonar alveolar es una enfermedad infrecuente, de etiología desconocida,
caracterizada por la presencia de múltiples microcalcificaciones intraalveolares y subpleurales.
Presentamos el caso de un paciente asintomático respiratorio, con historia clínica de
artritis reumatoide y enfermedad renal crónica.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
Pulmonary alveolar microlithiasis
abstract
Keywords:
Pulmonary alveolar microlithiasis
Pulmonary alveolar microlithiasis is an uncommon disease of unknown aetiology, and is
characterised by the presence of multiple sub-pleural and intra-alveolar microcalcifications.
We present the case of a patient with rheumatoid arthritis and chronic renal disease, but
with no respiratory symptoms.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U. All
rights reserved.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jgballesterosmunoz@gmail.com (J.G. Ballesteros Muñoz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.02.006
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

116 rev colomb reumatol. 2016;23(2):115–120
Introducción
La microlitiasis alveolar pulmonar (MAP) es una entidad rara
que se caracteriza por la presencia de gránulos microscópicos
de fosfato de calcio a nivel alveolar, conocidos como microlitos
o calcosferitas 1–4 . Epidemiológicamente, el número de
casos descritos en el mundo varía de acuerdo con las referencias
bibliográficas, aunque no se superan los 600 casos 1 ,
sin predilección geográfica específica, reportándose casos
en todos los continentes 5–8 . Se observa con más frecuencia
en Europa y Asia, siendo los países con el mayor número de
casos Japón 8 , Turquía 9,10 e Italia 11,12 .
Se considera una enfermedad sistémica 13 y se han descrito
dos formas de presentación, la primera es de carácter
familiar hasta en el 50% de los casos 14 y la segunda de carácter
esporádico, al no haber relación directa con los miembros
familiares 15 .
La incidencia de acuerdo al género es variable, aunque en
algunas series de casos se reporta de 2:1, mujeres a hombres
con predominio de presentación familiar 16 , en otras series se
hace referencia a mayor proporción en hombres, siendo la
mayoría de presentación esporádica, como en los casos en que
se toman radiografías de tórax de forma rutinaria para cumplir
requisitos laborales o para enrolarse en el ejército 8,12 .La
edad de presentación no está definida, dado que se reportan
casos en todas las edades 16 , siendo la mayoría descritos entre
la segunda y quinta década de la vida 5,8,17 .
En Colombia se conocen 6 casos que se pueden rastrear y
referenciar por diferentes bases de datos (incluido este), con
una presentación predominantemente familiar 18–21 .
Presentación de caso
Se trata de un hombre de 44 años de edad, quien consultó
al servicio de urgencias del hospital por presentar un cuadro
clínico de 6 días de evolución, consistente en dolor epigástrico,
tipo ardor, asociado a náuseas y fiebre no cuantificada.
Refería antecedentes de artritis reumatoide diagnosticada
15 años atrás, nefrectomía derecha por pielonefritis, consumo
crónico de antiinflamatorios no esteroideos, enfermedad renal
crónica secundaria, negaba estar tomando glucocorticoides; y
manifestó como antecedente familiar la presencia de enfermedad
pulmonar en un hermano (después precisada como
MAP). Tabaquismo de 3,5 paquetes/año. No refería haber presentado
síntomas respiratorios como tos o disnea, así como la
presencia de polaquiuria. Negaba presentar inflamación articular
o rigidez matutina y ocasionalmente dolor en la segunda
articulación metacarpofalángica derecha.
Al ingreso el paciente estaba afebril, deshidratado, con los
siguientes signos vitales: presión arterial 120/75 mmHg, frecuencia
cardiaca 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria
18 respiraciones por minuto. Peso 47,5 kg, talla 1,62 metros,
índice de masa corporal 18,1 kg/m 2 . Saturación arterial de
oxígeno de 91%, con fracción inspirada de oxígeno de 0,21.
Al examen físico general no se encontraron ruidos agregados
a la auscultación pulmonar, abdomen blando, sin presentar
signos de irritación peritoneal. No se encontró inflamación o
dolor articular, manos con deformidades en cuello de cisne
y desviación cubital. Sin otras alteraciones llamativas. Electrocardiograma
normal. El hemograma mostró anemia con
volúmenes corpusculares normales, discreta leucocitosis a
expensas de los neutrófilos y ligera trombocitosis. El nitrógeno
ureico y la creatinina sérica estaban elevados, parcial de orina
con presencia de leucocituria, hematuria, nitritos positivos
además de cilindros granulosos. La radiografía de tórax reveló
la presencia de opacidades micronodulares difusas en ambos
campos pulmonares y en la tomografía de tórax de alta resolución
se observaban pequeñas y numerosas calcificaciones del
tamaño de «granos de arena».
Se consideró como probabilidad diagnóstica la tuberculosis
miliar, por lo que se inicia tratamiento antituberculoso;
el paciente evoluciona sin cambios en su estado, mejoría de
sintomatología urinaria con inicio de antibiótico parenteral
y mejoría del dolor abdominal, sin deterioro de su patrón
respiratorio. Es valorado por el servicio de Neumología que
considera que por hallazgos en la radiografía y tomografía de
tórax es conveniente continuar con terapia antituberculosa
y programar para fibrobroncoscopia. Posteriormente es valorado
por el servicio de Nefrología que consideró seguimiento
para eventual inicio de hemodiálisis.
Otros estudios mostraron factor reumatoide de 495 U/ml
por nefelometría; niveles de ácido fólico, hierro sérico, transferrina,
parathormona intacta, serología, ELISA VIH, serología
para hepatitis B y C reportados como negativos y normales.
Ecocardiograma transtorácico con fracción de eyección
conservada de 65%, disfunción diastólica leve e hipertensión
pulmonar leve.
Es llevado a fibrobroncoscopia donde se encontraron divisiones
lobares y segmentarias normales, se realiza lavado
broncoalveolar de segmento basal anterior izquierdo y se tomó
biopsia transbronquial; el resultado del lavado broncoalveolar
mostró escasos polimorfonucleares por campo, examen
directo con hidróxido de potasio y coloración de Ziehl-Neelsen
negativos, determinación de adenosina deaminasa negativa
y cultivos negativos. El paciente evoluciona favorablemente
sin disnea con resolución del dolor abdominal, con adecuada
tolerancia a la terapia antituberculosa y se decide dar
salida con orden de continuar tratamiento antituberculoso de
forma ambulatoria y control en la consulta externa con reporte
de patología. El paciente es valorado en la consulta externa de
Neumología, donde se amplía la historia clínica con familiares
refiriendo que al hermano se le diagnosticó MAP, 4 años atrás,
con reporte de patología que sugería la presencia de MAP, por
hallazgo de calcificaciones esféricas y lamelares, sin identificación
de granulomas ni malignidad en el material revisado.
Por tal motivo se decidió suspender terapia antituberculosa y
continuar en control periódico por Neumología y Nefrología.
La biopsia fue revisada por el servicio de Patología del Hospital
Universitario Simón Bolívar de tercer nivel, así como del Instituto
Nacional de Salud confirmando el diagnóstico de MAP.
Discusión
La MAP, fue descrita por primera vez en forma macroscópica
en 1686, por Malpighi 2 . Posteriormente Friederich en 1856,
es quien describe varias formas de cuerpos amiláceos en el
pulmón, que sugerían estar dentro del alvéolo, similares a

ev colomb reumatol. 2016;23(2):115–120 117
los de próstata 3,22 . Harbitz en 1918, suministra los hallazgos
histopatológicos y Schildknecht (1932) los hallazgos
radiológicos 1 . Pero es Ludwig Puhr quien en 1933, acuña
el término mikrolithiasis alveolaris pulmonum 3,13,23 , como se
conoce actualmente.
En 1947 Mariani et al., son los primeros en hacer una
descripción completa de la enfermedad, desde los puntos de
vista clínico, funcional y radiológico 1,2 , sin hacerse mención
alguna de componente infeccioso 14,24 .
Se ha observado un componente hereditario, predominantemente
un desorden autosómico recesivo 5 , reconociéndose
la mutación en el gen SLC34A2 que codifica un cotransportador
NaPi-II, este transportador es una proteína de membrana
que se expresa predominantemente en los pulmones y glándulas
mamarias de los mamíferos, menos reconocida en el
intestino, riñón y próstata, siendo el único transportador de
fosfato, expresado en los neumocitos tipo II. Es sabido que
cuando el surfactante pulmonar es degradado o reciclado,
quedan en el espacio alveolar fosfatos producto del metabolismo
de los fosfolípidos y al estar presente la mutación sobre
la proteína transportadora, se puede encontrar reducida la eliminación
de estos fosfatos, con la consecuente formación de
microlitos 25–29 .
Dentro de su etiología, se ha intentado asociar con componentes
exposicionales 18,30,31 , específicamente al consumo
de snuff en Tailandia, el cual es una mezcla de tabaco
seco, goma oriental e ingredientes artesanales, que contienen
altas concentraciones de carbonatos y fosfatos de
calcio 32 .
Al momento del diagnóstico más de la mitad de los pacientes
están asintomáticos y los hallazgos pulmonares se dan de
forma fortuita 33 . El curso de la enfermedad es lento y progresivo.
En la medida en que la enfermedad avanza, empiezan los
síntomas, principalmente la disnea 12 . La tos parece no ser una
queja común en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos
puede ser persistente 34 . Además, se describen astenia,
dolor torácico, palpitaciones y pérdida de peso 35 , ocasionalmente
la cianosis y el hipocratismo digital son los primeros
signos clínicos 1 . Se han descrito también expulsión de microcálculos
y hemoptisis 20,36 . Ya que la mayoría de la literatura es
de reportes de casos, se desconoce el curso normal de la enfermedad,
asumiéndose un curso crónico, sin presentaciones
fulminantes, pero con progresiones rápidas especialmente en
niños; lo común en la mayoría de los casos es que hay mala
correlación entre los síntomas y los hallazgos radiológicos 12,37 .
Dentro del espectro de la enfermedad se describen otros órganos
comprometidos, aunque son raras estas complicaciones 8 ,
entre los que se encuentran los testículos (microlitiasis testicular)
con subsecuente azoospermia, además de compromiso
de sistema nervioso simpático 38,39 y nefrocalcinosis 40,41 . Otros
sitios aún menos frecuentes son el epidídimo, vesículas seminales
y próstata 2,42 . Existen reportes únicos de compromiso
en pericardio y osteoartropatía hipertrófica 2,43 . Actualmente,
no se conoce terapia médica efectiva, en la mayoría de los
casos el paciente sigue el curso natural de la enfermedad y
se considera que puede estar asintomático durante décadas,
la progresión de la enfermedad es lenta después del diagnóstico.
Sin excepción, todos los pacientes sin tratamiento
tienen desenlaces fatales secundarios a falla cardiaca o
respiratoria 1 .
Figura 1 – Radiografía tórax con partículas de arena
en ambos campos pulmonares.
Para la realización del diagnóstico, se puede contar con
diferentes medios, el más sencillo es el estudio directo de
esputo en busca específica de microlitos, aunque su rendimiento
diagnóstico es limitado 1,3 figuras 1–4.
La mayoría de los exámenes (creatinina, nitrógeno ureico,
glucemia, uroanálisis) pueden encontrarse normales, ocasionalmente
en el hemograma se encuentra poliglobulia 5,8 . Los
niveles séricos de calcio, el magnesio y parathormona intacta
son normales 17 , aunque hay descripción de pacientes con
hipercalcemia (situación rara). Recientemente se reportan elevaciones
de los niveles séricos de las proteínas A y D del
surfactante pulmonar, considerándose que podría llegar a ser
una herramienta para el seguimiento de los pacientes 8 .
Dentro de los exámenes diagnósticos se debe realizar,
en primer lugar, una radiografía de tórax, que usualmente
muestra calcificaciones micronodulares, bilaterales, opacidades
reticulares lineales y uniformidad de tamaño de los
microlitos distribuidos a lo largo de todo el árbol bronquial.
Los anteriores hallazgos se han descrito como «tormenta de
Figura 2 – Radiografía de tórax lateral.

118 rev colomb reumatol. 2016;23(2):115–120
Figura 3 – Microlitos alveolares.
arena» (del inglés sandstorm) 44 o «tormenta de nieve» (del
inglés snowstorm) 45 , que predominan en las áreas basales y
mediales del pulmón, con obliteración de los bordes cardiacos
y diafragmáticos 35 .
Se observan depósitos en las superficies subpleurales,
resultando en una opacidad lineal, que demarca las divisiones
pulmonares y mediastinales 46 , conocida como línea negra
pleural (del inglés black pleural line), la cual fue descrita por
Felson, considerada como una ilusión visual secundaria a un
área radiolucente que se da entre el parénquima pleural y
las costillas 45,47–50 . Otros hallazgos típicos son pequeñas bulas
apicales e imagen en panal de abejas, sin mención de compromiso
de nódulos linfáticos 51 .
Los hallazgos en la tomografía de tórax muestran nódulos
calcificados intraalveolares bilaterales 20,35 , además pueden
observarse áreas de alta atenuación en vidrio esmerilado
los cuales pareciesen corresponder a pequeños depósitos de
microlitos (inferiores a un milímetro), con predilección por las
bases pulmonares y segmentos posteriores 52 . Cuando estas
áreas de vidrio esmerilado se asocian con engrosamiento
de los septos se conocen como patrón de «crazy-paving»
o «patrón en empedrado», presentación poco frecuente 47,51 .
Otros hallazgos observados en estadios avanzados de la enfermedad
son la presencia de neumotórax espontáneo 53 , menos
frecuente nódulos calcificados, quistes de aire subcondral y
Figura 4 – Presencia de cuerpos esféricos calcificados
(calcosferitas).
nódulos confluentes que eventualmente pueden formar consolidaciones
en el espacio aéreo 20,54 .
Cuando se utiliza la gammagrafía pulmonar con tecnecio
99, ayuda a confirmar la naturaleza cálcica de las lesiones pulmonares,
con intensa captación difusa del radioisótopo a nivel
pulmonar. Se debe aclarar que en estadios tempranos de la
enfermedad puede no haber una captación significativa del
tecnecio 99 47,55 .
Cuando la MAP es sospechada en casos de presentación
esporádica y teniendo imágenes diagnósticas anormales, es
necesaria la utilización de otros test diagnósticos, como la
broncoscopia y el lavado broncolaveolar 56,57 , con el que se
puede demostrar la presencia de microlitos, complementado
con la toma de biopsia por broncoscopia, especialmente en
pacientes pediátricos. Hoy en día es muy rara la utilización
de biopsia a cielo abierto, aunque en algunos casos es
necesaria 3,58,59 .
En los hallazgos histopatológicos, se encuentran numerosas
calcosferitas laminadas, escasa fibrosis de las paredes
alveolares y presencia de macrófagos cargados de hemosiderina.
Siendo este el reporte de un gran número de casos. El
parénquima pulmonar, en la medida que progresa la enfermedad,
se degenera causando bulas y fibrosis intersticial. Se
describen casos en los que las calcosferitas comprometen las
paredes septales, no solo a nivel del espacio alveolar, sino
también a nivel bronquial 3,22 .
En aquellos casos en que existe el antecedente familiar
de MAP, el diagnóstico se establece con el cuadro clínico y
los hallazgos imagenológicos ya sea radiografía o tomografía
de tórax con infiltrados pulmonares con patrón en tormenta
de arena, calcificaciones micronodulares a lo largo de
los paquetes broncovasculares, engrosamiento de los septos
interlobulares, que comprometen de manera predominante y
simétrica a los lóbulos inferiores, sin necesidad de someter al
paciente a pruebas invasivas como fibrobroncoscopia y lavado
broncoalveolar.
Cuando los microlitos se analizan, se observan de forma
irregular, redondeados y en ocasiones ovalados, compuestos
de láminas con medidas que pueden variar de 0,01 a 0,3 mm 55 ,
que parecen aumentar en tamaño con la edad hasta ocupar
todo el espacio alveolar 60 y en estados avanzados entran en
contacto con la paredes, dañándolas y siendo estas reemplazadas
por tejido fibroso. Los microlitos son compuestos de
calcio, fósforo, con concentraciones bajas de hierro, cinc, aluminio
y magnesio 1,22,61 . Su ubicación se da en principio en los
lóbulos inferiores, con el trascurrir del tiempo (20 a 30 años),
se extienden a todo el pulmón.
La mayoría de los pacientes reportados en la literatura cursan
con anormalidades en las pruebas de función pulmonar,
predominando la reducción del volumen espiratorio forzado
en el primer segundo y la capacidad vital, además de disminución
de capacidad residual funcional, volumen residual y
capacidad total pulmonar 3,5,62 .
La PAM se ha encontrado relacionada con otras enfermedades
tales como la tuberculosis (en ocasiones este es el primer
diagnóstico sospechado), la neumonitis intersticial linfocítica,
pneumonoconiosis y la estenosis mitral 2 .
Hay publicaciones donde se han planteado diferentes
medidas terapéuticas con miras a la remoción intraalveolar
de las calcosferitas. La primera medida que se planteó fue la

ev colomb reumatol. 2016;23(2):115–120 119
utilización de lavado broncoalveolar, medida que no reportó
mejorías clínicas ni beneficios importantes para el paciente, a
pesar que se observara que el líquido extraído fuese de aspecto
arenoso 3,24,60 . Otra medida ha sido la utilización de sustancias
quelantes y glucocorticoesteroides, que igualmente obtuvo
resultados poco satisfactorios 63 . En estados avanzados, como
medida de manejo sintomático se ha planteado la utilización
continua de oxígeno, con presión positiva, con resultados
paradójicos. Hay descripción de la utilización de etidronato
sódico, compuesto conocido por inhibir la formación de hidroxiapatita,
con mejoría de los infiltrados pulmonares 1,3,64 , sin
embargo, ninguna de estas medidas ha mostrado resultados
contundentes como para ser establecida como un tratamiento
definitivo. Existe un reporte de caso de 2 pacientes con diagnóstico
a los 5y9años de edad que recibieron tratamiento
con etidronato durante 9y11años, respectivamente, donde
se constató mejoría clínica y radiológica. No existen indicaciones
claras para la realización de trasplante pulmonar debido
a la falta de índices pronósticos yalanaturaleza insidiosa
de la enfermedad, sin embargo, es la única medida efectiva y
debe considerarse cuando exista falla cardiaca derecha o insuficiencia
respiratoria grave; para maximizar las posibilidades
de éxito los pacientes deben ser referidos antes de presentar
disfunción grave del ventrículo derecho 1,3,64 .
El presente caso reportado hace referencia a un caso de
MAP, diagnosticada mediante imágenes diagnósticas y estudios
anatomopatológicos, que fueron revisados por varios
especialistas en las áreas de neumología y patología de la
ciudad de Bogotá.
Se esclareció este diagnóstico, dado que el hermano del
paciente presentaba una entidad, que en principio el servicio
desconocía pero que se había establecido varios años
atrás como MAP, después de un chequeo médico de rutina.
Se intentó tener acceso a los datos clínicos del hermano, pero
no fue posible, se rescató una radiografía suministrada por el
mismo familiar, de cuando se hizo el diagnóstico.
Una vez conocida esta información se citó a los otros hermanos,
pero solo se tuvo acceso a la radiografía de la hermana
mayor, que no mostraba anormalidad alguna.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Dr. Alejandro Ruíz, médico especialista en Medicina Interna
y Neumología del Hospital Simón Bolívar; Dr. Edgar Parra,
médico especialista en Patología del Instituto Nacional de
Salud y al Dr. Fernando Páramo, médico especialista en Medicina
Interna del Hospital Simón Bolívar, Servicio de Patología
del Hospital Simón Bolívar.
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):121–125
www.elsevier.es/rcreuma
Informe de caso
Miopericarditis aguda como manifestación
primaria de artritis reactiva urogenital por
Staphylococcus haemolyticus resistente a meticilina
Jaime Coral Enríquez a,∗ y Jaime Nates Burbano b
a Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia
b Unidad de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 22 de septiembre de 2015
Aceptado el 3 de febrero de 2016
On-line el 19 de marzo de 2016
Palabras clave:
Miocarditis
Pericarditis
Miopericarditis
Infarto agudo de miocardio
Espondiloartropatías
Artritis reactiva
resumen
La artritis reactiva describe la interrelación entre el hospedero y el medio ambiente. Aparece
después de infecciones urogenitales o digestivas. Clínicamente presenta dolor lumbosacro
inflamatorio, oligoartritis asimétrica y entesitis del tendón de Aquiles y la fascia plantar.
Entre las manifestaciones extraarticulares, se encuentran la uveítis anterior aguda, lesiones
en piel, lesiones genitales y úlceras orales. Las más infrecuentes son las cardiovasculares.
Describimos el caso de un paciente con infección urogenital y manifestaciones cardiovasculares
interpretadas y manejadas como síndrome coronario agudo, pero que a la luz de
estudios posteriores se consideró finalmente una miopericarditis aguda como manifestación
primaria de una artritis reactiva.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
Acute myopericarditis as primary manifestation of urogenital reactive
arthritis by Staphylococcus haemolyticus metilcilino resistant
abstract
Keywords:
Myocarditis
Pericarditis
Myopericarditis
Acute myocardial infarction
Spondyloarthropathies
Reactive arthritis
Reactive arthritis describes the relationship between the host and the environment. This
leads to urogenital or gastrointestinal infections. It clinically presents with inflammatory
lumbosacral pain, asymmetric oligoarthritis and enthesitis of the Achilles tendon and plantar
fascia. Among the extra-articular manifestations are acute anterior uveitis, skin lesions,
genital lesions, and oral ulcers, with the rarest being cardiovascular. A case is presented
of a patient with a urogenital infection and cardiovascular manifestations, interpreted and
managed as acute coronary syndrome. After further studies an acute myopericarditis was
considered as a primary manifestation of reactive arthritis.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U. All
rights reserved.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jaimeacoral@gmail.com (J. Coral Enríquez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.02.003
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

122 rev colomb reumatol. 2016;23(2):121–125
Introducción
La artritis reactiva es uno de los tipos de artritis inflamatoria
que describe claramente la interrelación entre los
factores del hospedero y los ambientales. Aparece después
de cuadros infecciosos urogenitales o digestivos en personas
predispuestas 1 . Se han implicado diferentes agentes infecciosos,
dependiendo del origen de la infección, sin embargo se
considera que existe un amplio subregistro de los agentes,
por la falta de documentación de la enfermedad, así como
la dificultad en el diagnóstico microbiológico o serológico,
dada la temporalidad del cuadro y el curso asintomático de
algunos casos, como los desencadenados por Chlamydia 2 . Clínicamente,
los síntomas de la artritis reactiva se desarrollan
entre una a 4 semanas después de la infección desencadenante
y se caracteriza por dolor lumbosacro inflamatorio,
oligoartritis asimétrica, entesitis y síntomas extraarticulares,
que en orden de frecuencia son: uveítis anterior aguda (50-
75%), lesiones en piel, lesiones genitales (20-40%) y úlceras
orales 1,2 . Las manifestaciones cardiovasculares son infrecuentes,
aunque algunas series las han reportado hasta en el 10%
de los pacientes 2 . A continuación presentamos el caso de un
paciente con orquiepididimitis quien desarrolla una miopericarditis
aguda secundaria.
Presentación del caso
Paciente de 44 años, con cuadro de una semana de dolor y
edema en región testicular izquierda, asociado a síntomas
constitucionales. Consultó a nuestro centro donde se diagnosticó
orquiepididimitis aguda e iniciaron manejo antibiótico
con ceftriaxona y doxiciclina. Transcurridas 48 h de observación,
el paciente refirió inicio súbito de dolor precordial,
con disnea y disautonomía franca. Toman EKG que muestra
supradesnivel cóncavo del ST en cara inferior y lateral con
supradesnivel del PR en aVR (fig. 1).
Los observadores iniciales consideraron un infarto agudo
de miocardio con elevación del ST, razón por la cual decidieron
trombolizar con alteplase, con mejoría del dolor precordial
y disminución del segmento ST en el EKG de control postrombólisis.
Los paraclínicos mostraron: troponina inicial de
2,88 ng/mL (positiva > 0,5); segunda troponina de control de
6,53 ng/mL y tercera troponina de 14,7 ng/mL. El ecocardiograma
TT mostró una cardiopatía hipertrófica concéntrica y
miocardio hiperdinámico. FEVI: 70%. Hipoquinesia leve inferior.
PSP: 33 mmHg. Aurículas normales. Leve dilatación de
la aorta ascendente. Fue llevado a angiografía coronaria,
donde reportaron arterias coronarias sin lesiones. Durante su
Figura 2 – Radiografía de pelvis. Esclerosis de las
articulaciones sacroiliacas.
evolución el paciente refirió dolor lumbosacro por lo cual
solicitaron una radiografía de pelvis, la cual tuvo hallazgos
sugestivos de sacroileítis grado 2 (fig. 2).
Los paraclínicos adicionales mostraron, uroanálisis: nitritos
negativos, estearasa de leucocitos: 70 leu/ul, sedimento
con leucocitos: 8 - 10 x C, hematíes: 6 - 8 x C eumorfos,
bacterias: + . Urocultivo: negativo. PCR: 16,2 mg/dl, VSG:
52 mm 3 /hora. Dado el resultado negativo del urocultivo
asociado a leucocituria y la aparición de los síntomas cardiovasculares,
a pesar del manejo empírico inicial se decidió
solicitar cultivo de semen buscando un posible microorganismo
aún no cubierto. El cultivo de semen reportó más
de 100.000 unidades formadoras de colonias de Staphylococcus
haemolyticus (S. haemolyticus) resistente a meticilina,
que requirió manejo con vancomicina con adecuada evolución.
Se consideró, entonces, que el paciente cursó con
una artritis reactiva de origen urogenital, con compromiso
cardiaco (miopericarditis), dados los cambios electrocardiográficos,
sugestivos de pericarditis asociada a la elevación de
biomarcadores de injuria miocárdica. Se inició manejo antiinflamatorio
con Naproxen con rápida resolución del dolor
precordial y lumbosacro. Se dio egreso al paciente después de
2 semanas de manejo intrahospitalario.
Discusión
La artritis reactiva, considerada dentro del grupo de las
espondiloartropatías seronegativas, se presenta con mayor
frecuencia entre los 20 a 40 años, y tiende a ser más
I
aVR
V1
V4
V 2
V5
II
aVL
III
aVF
V3
V6
Figura 1 – EKG de 12 derivaciones. Supradesnivel cóncavo del ST en cara inferior y lateral. Supradesnivel del PR en aVR.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):121–125 123
frecuente en el sexo masculino, cuando su origen es urogenital
y de igual distribución en los casos de origen gastrointestinal.
En Colombia no existen datos acerca de la prevalencia o
incidencia de esta enfermedad, sin embargo, algunos datos de
países desarrollados refieren una incidencia de uno a 30 casos
por 100.000 personas/año 2 . Los agentes principalmente implicados
en la etiopatogenia de la enfermedad, varían según el
origen de la infección. En el tracto gastrointestinal se encuentran:
Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni. En el
tracto urogenital: Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Neisseria
gonorrhoea, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum
(U. urealyticum) 1,2 . Otros diferentes agentes infecciosos han
sido reportados como desencadenantes de la enfermedad,
pero su prevalencia es realmente baja, por lo que a la fecha solo
existen unos pocos reportes de casos en la literatura, ninguno
que incluya infección por S. haemolyticus.
El compromiso cardiovascular de las enfermedades reumatológicas
ha sido ampliamente descrito, principalmente
la correlación con enfermedad coronaria temprana y artritis
reumatoidea (OR 1,59, IC 95%: 1,46-1,73) o lupus eritematoso
sistémico (OR 52,43; IC 95%: 21,6-98,5), con respecto a la
población general de la misma edad y sexo 3 . Respecto a las
espondiloartropatías seronegativas, la espondilitis anquilosante
fue la mejor documentada en estudios ecocardiográficos
y de autopsia, refiriendo aortitis proximal con daño valvular
secundario (prevalencia del 18%), trastornos de la conducción
AV (7 al 15%), miocarditis y falla cardiaca con FE disminuida
(18% en el estudio de Brewerton, muy similar a lo reportado
por Pizepiera-Bedzak en pacientes con artritis psoriásica),
pericarditis sintomática (1%) y derrame pericárdico asintomático,
no explicado por otras causas (4 a 42%) 4–6 . Todas
las manifestaciones anteriores se asocian a la presencia de
HLA-B27 7 .
En artritis reactiva, los datos son escasos, confinados a
reportes de casos desde los años 40 y solo una serie de
344 pacientes descrita por Paronen en 1948, de los cuales
el 69,8% cumplía con los criterios de clasificación del síndrome
de Reiter y el 6,7% (23 pacientes) presentó compromiso
cardiovascular. Para la época el diagnóstico de miocarditis,
pericarditis y daño valvular se basó en hallazgos clínicos y
electrocardiográficos 8 . En referencia a los primeros se destacó
el frote pericárdico generalmente asociado a dolor por
pericarditis aguda, ritmo de galope y soplo sistólico apical.
Las principales alteraciones eléctricas referidas fueron: prolongación
del intervalo PR, bloqueos auriculoventriculares,
prolongación del QRS, alteraciones del ST u onda T, como las
más frecuentes. Otros 6 casos fueron reportados entre 1960
y 1993, con datos disponibles solo en 3 de ellos, entre los
que describen eventos similares a lo reportado por Paronen,
alteraciones electrocardiográficas y anormalidades al examen
físico cardiovascular, sin embargo para 1992 Gran et al., aporta
las mediciones ecocardiográficas encontrando dilatación de
cámaras cardiacas y disminución en la FEVI, en su paciente
con miocarditis y artritis reactiva secundaria a Chlamydia
pneumoniae 8–13 . Debe tenerse en cuenta que en pacientes con
enfermedad activa persistente, finalmente se desarrolla un
síndrome similar al de la espondilitis anquilosante, llevando a
la insuficiencia valvular aórtica y los trastornos de la conducción
en un periodo que puede variar entre4y31años, después
de la primoinfección 7,8 .
En el caso de nuestro paciente, se encontraron varios
aspectos interesantes, como fue el compromiso miocárdico y
pericárdico, evidenciado por la elevación de biomarcadores de
injuria y los cambios electrocardiográficos sugestivos de pericarditis,
asociado a la confirmación angiográfica de coronarias
sanas, en el escenario de una orquiepididimitis aguda. Desde
el punto de vista microbiológico, al ingreso, se pudo establecer
un proceso inflamatorio del tracto urinario, por el recuento de
leucocitos, eritrocitos y la estearasa leucocitaria positiva pero
con urocultivo negativo, motivo por el que se procedió a la
toma de cultivo de semen, con el fin de determinar un microorganismo
diferente a bacterias gram negativas, C. trachomatis, U.
urealyticum y Mycoplasma hominis, ya cubiertos empíricamente
con el tratamiento inicial. El cultivo de semen reportó S. haemolyticus,
con un recuento de colonias mayor a 100.000 UFC.
Si bien algunos estudios como el publicado por Strebel et al.,
establece que los principales microorganismos comensales de
la uretra son el Streptococcus alfa-hemolítico y Staphylococcus
coagulasa-negativo, también lograron determinar que la presencia
de estos microorganismos debe evaluarse en función
del recuento de colonias en el cultivo de semen y la historia
personal del paciente, ya que hasta el 33% de los pacientes con
recuento de colonias significativo (recuento mayor a 10 5 ), ya
había presentado un episodio previo de epididimitis o prostatitis
en menor proporción. Otro hallazgo llamativo en dicho
estudio es que más del 50% de los aislamientos en cultivo
o por PCR se obtuvieron solo en muestras de semen 14 .Por
lo anterior, aunque las recomendaciones en guías de manejo
establecen que el urocultivo es la piedra angular del diagnóstico,
no debe olvidarse la utilidad que ofrece también el cultivo
de semen, con las salvedades previamente referidas 15 . Fisiopatológicamente
es de vital importancia conocer la virulencia
de este microorganismo, ya que como todos los Staphylococcus
coagulasa-negativos, tiene la capacidad de formar biofilms
sobre dispositivos protésicos, así como macrocolonias que
limitan el efecto bactericida de los antibióticos. Por otro lado S.
haemolyticus tiene la capacidad de producir hemolisina, citolisina
y enterotoxina, lo cual acarrea compromiso tisular, mayor
virulencia y lleva a la colonización ascendente retrograda de
las vías urinarias causando procesos infecciosos locales (epididimitis,
cistitis) o sistémicos (bacteriemia), principalmente en
pacientes inmunosuprimidos 16 . Con lo anterior se considera
finalmente que se trata de un caso de artritis reactiva secundario
a infección por S. haemolyticus resistente a metilcilina,
aislado en el cultivo de semen que tiene como manifestación
primaria una miopericarditis aguda.
Queda por aclarar qué mecanismo llevó a la mejoría de
los cambios electrocardiográficos después de la trombólisis,
lo cual fue interpretado como reperfusión exitosa. A este
respecto no existe suficiente soporte bibliográfico que lleve a
una explicación fisiopatológica, dado el bajo número de casos
reportados en este contexto clínico específico. Sin embargo,
Millaire et al., en 1995, publicó una serie de 9 casos de
miopericarditis diagnosticados erróneamente como infarto
agudo de miocardio con elevación del ST y que recibieron
terapia trombolítica. En estos pacientes se reportó una baja
tasa de complicaciones (solo uno de los 9 pacientes presentó
derrame pericárdico no crítico) y una mejoría de los cambios
electrocardiográficos después de la trombólisis 17 .
Es poco probable que tal regresión de los cambios

124 rev colomb reumatol. 2016;23(2):121–125
electrocardiográficos se deba a algún efecto secundario
del trombolítico (ya que no se han descrito propiedades
antiinflamatorias), y muy posiblemente se debió al uso concomitante
de estatinas (suministradas por la consideración
diagnóstica inicial), dados sus efectos antiinflamatorios e
inmunomoduladores, que ya han sido claramente documentados
tanto en miocarditis de origen viral como en miocarditis
autoimune experimental en modelos murinos, desde los puntos
de vista ecocardiográfico e histopatológico 18,19 . Por otro
lado, pudiera tratarse simplemente del curso evolutivo natural
de los cambios electrocardiográficos en este tipo de procesos.
Otro aspecto a discutir y que puede llevar a mútiples
opiniones, está dado por el manejo ideal en este grupo de
patologías, ya que no existen evidencias fuertes al respecto.
En primera instancia se debe tener claridad en los conceptos
y tipos de síndromes miopericárdicos que muchas veces
en la literatura se utilizan de forma indistinta para referirse
a la misma enfermedad. El espectro de este síndrome puede
variar desde una pericarditis pura, hacia grados variables de
compromiso miocárdico (miopericarditis cuando existió compromiso
pericárdico primario o perimiocarditis cuando existió
un compromiso miocárdico primario), hasta una miocarditis
pura 20 , lo cual va a direccionar el tratamiento adecuado para
el paciente. Al día de hoy se considera que la primera línea
de manejo, en este tipo de manifestaciones cardiovasculares
asociadas a las enfermedades del colágeno, continúan siendo
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la colchicina
como terapia antiinflamatoria no específica, principalmente
en el contexto de pericarditis aguda pura y en las miopericarditis/perimiocarditis
con fracción de eyección ventricular
izquierda (FEVI) preservada 21 . Imazio et al., en el 2013, publicaron
un estudio de cohorte prospectivo de pacientes con
pericarditis y compromiso miocárdico (n = 486 pacientes) con
una media de seguimiento a 36 meses, en el cual describieron
que en el 10% de la población estudiada existía asociación
con una enfermedad del colágeno. Hubo una clara tendencia
al manejo con AINE o aspirina en los pacientes con pericarditis
o miopericarditis (94 y 88% respectivamente), pero en los
pacientes con perimiocarditis el uso de AINE fue solo del 17% y
su tratamiento se basó fundamentalmente en inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y beta bloqueadores.
Como dato adicional, describen que durante el seguimiento no
se reportó un aumento en la mortalidad en aquellos pacientes
con niveles de troponina elevados y que la mayor tasa de
recurrencia se observó en pacientes con pericarditis pura, lo
cual llevó a la deducción de que la historia natural de la enfermedad
con los tratamientos descritos suele tener un buen
pronóstico 20 .
Cuando existe compromiso miocárdico primario, evidenciado
por la presencia de trastornos segmentarios y
especialmente disminución de la FEVI, el grado de recomendación
de los AINE disminuye, dada la evidencia existente y
extrapolada, en la que se involucran con un aumento de la
mortalidad en la miocarditis viral en modelos murinos 22 .Se
considera en estos casos que el manejo ideal es la terapia
inmunosupresora sistémica, donde tiene un rol la terapia con
glucocorticoides 3,4,23,24 y probablemente los bloqueadores del
factor de necrosis tumoral alfa 3 .
En el contexto de una miocarditis como manifestación
extraarticular de una enfermedad reumática, no existen
estudios con diseños metodológicos de alto poder estadístico
para el uso de corticoides, dada la baja prevalencia
de la enfermedad, por lo que su recomendación parte de
reportes de casos. Sin embargo, no se debe confundir la evidencia
existente y creciente de este grupo de medicamentos
en estudios como el Myocarditis Treatment Trial, ESETCID y
TIMIC, en los cuales se incluyeron pacientes con miocarditis
viral, cardiomiopatía viral (demostrada y clasificada por
PCR para virus cardiotrópicos en biopsia endomiocárdica y
recuento de linfocitos) o miocarditis virus negativos, clasificados
histopatológicamente como miocarditis linfocitaria aguda
o miocarditis autorreactiva 23 , cuya causa principal siguen
siendo las infecciones virales y no el compromiso inflamatorio
por las colagenopatías. A pesar de lo anterior es muy
llamativo el hallazgo del estudio ESETSID en el cual se encontró
una resolución espontánea de la miocarditis en el 45% de
los pacientes en el grupo placebo, así como de la FEVI y la
clase funcional 25 . Por último debe hacerse mención a que el
uso de los corticoides en el contexto de pericarditis o perimiocarditis/miopericarditis,
sin compromiso de la FEVI, tienen
un efecto deletéreo, especialmente cuando se usan a dosis
altas, con respecto a los AINE o la colchicina 26 . Más recientemente
se ha introducido dentro del armamentario terapéutico
el uso de los biológicos bloqueadores del factor de necrosis
tumoral, los cuales claramente han cambiado la visión
terapéutica en las espondiloatropatías y pueden generar una
notable eficacia clínica en las manifestaciones extraarticulares.
Sin embargo, algunos autores llaman la atención en los
efectos adversos y precauciones (por ejemplo: trastornos del
ritmo, hipertensión y trombosis) con el uso de estos medicamentos,
principalmente en pacientes con falla cardiaca
temprana y probablemente no en todos aquellos con falla cardiaca
avanzada 3,27 .
Se consideró finalmente que la importancia en la descripción
de este caso está en recordar y tener siempre en mente las
manifestaciones cardiovasculares de las enfermedades reumatológicas,
diferentes a la enfermedad coronaria, para tener
un adecuado enfoque clínico en este grupo de pacientes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
Ninguna.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):121–125 125
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):126–130
www.elsevier.es/rcreuma
Informe de caso
Una patología poco frecuente: la enfermedad de
Still del adulto. Experiencia clínica con 17 casos
Álvaro José Muriel R. a,∗ , Jorge Manuel Rueda G. a,b , Herman González Buriticá a,b
y Orlando Castaño C. a
a Facultad de Medicina, Universidad Libre, Seccional Cali, Cali, Colombia
b Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 9 de julio de 2015
Aceptado el 28 de enero de 2016
On-line el 19 de marzo de 2016
Palabras clave:
Enfermedad de Still del adulto
Fiebre de origen desconocido
Serie de casos
resumen
Objetivo: Dar a conocer la experiencia clínica en el mundo real y los resultados clínicos del
manejo de los pacientes con enfermedad de Still del adulto.
Materiales y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de serie de casos, de 17 casos con
diagnóstico de enfermedad de Still del adulto, en 2 clínicas de nivel 3 de Santiago de Cali,
Colombia, en el periodo comprendido entre 2009 y 2014.
Resultados: De los 17 casos diagnosticados y tratados se encontró que en el 50% de los pacientes
había una elevación de ferritina de 5 veces su valor normal, siendo útil en el diagnóstico,
menos del 50% de los casos fueron en menores de 40 años, alrededor del 50% de la población
requirió tratamiento combinado y 2 pacientes requirieron terapia biológica para el control
de sus síntomas. Se usaron los criterios de Yamaguchi para la correlación diagnóstica.
Conclusiones: La enfermedad de Still del adulto es una enfermedad rara que requiere alto
índice de sospecha pero debe ser una enfermedad de descarte y, generalmente, siempre
requiere manejo con esquemas combinados para mejorar la calidad de vida del paciente.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
Adult onset Still disease: a rare condition. clinical experience
with 17 cases
abstract
Keywords:
Still’s disease adult-onset
Fever of unknown origin
Number of cases
Objective: To present current clinical experience and the clinical outcomes in the management
of patients with adult Still disease.
Materials and methods: A retrospective study of a case series was conducted on of 17 cases
diagnosed with adult Still disease during a period between 2009 and 2014 in 2 tertiary
hospitals in Santiago de Cali.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: alvaro m16@hotmail.com (Á.J. Muriel R.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.01.003
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):126–130 127
Results: Of the 17 cases diagnosed and treated, it was found that 50% of patients had an
elevated ferritin five times its normal value, being useful in the diagnosis. Less than 50% of
cases were under 40 years, and about 50% of the population required combined treatment,
with two patients requiring biological therapy to control their symptoms. Yamaguchi criteria
were used for diagnostic correlation.
Conclusions: Adult Still’s disease is a rare disease that requires a high index of suspicion,
but it must be a disease to rule out, and it always requires management generally combined
with schemes to improve the quality of life of patients.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.
Introducción
La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad
sistémica, poco frecuente, de etiología desconocida y de
características inflamatorias, con un amplio espectro en su
presentación clínica. No hay datos epidemiológicos acerca de
su incidencia o prevalencia, ni tampoco se cuenta con una
prueba diagnóstica patognomónica, dado su comportamiento
y la falta de pruebas diagnósticas es considerado un diagnóstico
de exclusión. Se han propuesto diversos criterios para
su diagnóstico, entre los cuales están los de Yamaguchi que
permiten un abordaje diagnóstico acertado 1 .
La fisiopatología de la ESA aún no es entendida del todo. Se
han postulado numerosas causas como agentes infecciosos,
factores genéticos y alteración de la regulación de la respuesta
inmune y la apoptosis, pero aún no hay datos concretos 2–6 . Los
agentes infecciosos postulados, basados en relaciones temporales
entre el inicio de la enfermedad y la evidencia serológica,
son el parvovirus B19, rubeola, echovirus 7, Epstein-Barr, citomegalovirus,
Coxsackie B4, Chlamydia y Yersinia, sin embargo,
no se ha logrado establecer una relación definitiva 2 .
Las vías inmunológicas de la enfermedad han sido atribuidas
como las más significativas en la fisiopatología. Los
estudios han demostrado que las interleucinas (IL) proinflamatorias
juegan un rol vital en la patogénesis 7,8 ysehan
detectado niveles de IL-1 elevados en enfermedad no tratada,
lo que se ha correlacionado con la severidad y actividad de
la enfermedad 9 . Así mismo, esta respuesta de fase aguda es
considerada la responsable de la estimulación para la síntesis
de ferritina y, particularmente, la IL-18 favorece dicha estimulación
y juega un rol importante en las manifestaciones de la
enfermedad, al correlacionarse con los niveles de neutrófilos
en sangre 10 .
Las principales manifestaciones de la enfermedad son
fiebre intermitente de predominio vespertino, generalmente
menor a4h,asociada a erupción maculopapular asalmonada
evanescente en tronco y extremidades. Puede acompañarse
de compromiso articular que compromete principalmente
muñecas, rodillas y tobillos, aunque puede afectarse cualquier
articulación, además suele ser simétrica y de forma bilateral.
Puede presentarse además odinofagia, hepatoesplenomegalia
y manifestaciones graves como pleuropericarditis, derrame
pleural y neumonitis intersticial 11,12 . Paraclínicamente puede
cursar con leucocitosis y neutrofilia hasta en más del 80%
de los casos, alteraciones de pruebas de función hepática,
elevación de ferritina hasta 5 veces el valor superior normal y
elevación de ferritina glucosilada. Los hemocultivos y pruebas
de autoinmunidad son negativos 13 . Se han empleado diversos
criterios de clasificación, siendo los de Yamaguchi los más
usados dada su sensibilidad (93%). Otros conocidos son los de
Cush y Fautrel con sensibilidad del 80% para ambos 11 .
Se presenta una serie de 17 casos diagnosticados en la ciudad
de Santiago de Cali, en 2 centros de nivel 3 de la ciudad.
Se hace la descripción clínica de los pacientes, el método diagnóstico
y se describe cómo fue el tratamiento de los pacientes
y los resultados obtenidos previamente. La falta de evidencia,
por la baja prevalencia de la enfermedad, motiva la realización
de este tipo de serie de casos para una mejor comprensión del
comportamiento de la enfermedad en nuestra población.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo de serie de casos. Se estudiaron 17 casos
con diagnóstico de ESA basados en criterios Yamaguchi, en 2
clínicas nivel 3 de Santiago de Cali, en el periodo comprendido
entre 2009 y 2014 (15 del Centro Médico Imbanaco y2de
la Corporación Comfenalco Valle Unilibre). Se analiza edad,
sexo, clasificación clínica, tiempo transcurrido entre el inicio
de síntomas y el diagnóstico, tratamiento empleado, características
clínicas y de laboratorio. Para los análisis se utilizaron
únicamente porcentajes (tabla 1).
Resultados
Características clínicas de los pacientes
El curso de la enfermedad tuvo una duración aproximada de
40 días entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. Los
casos de diagnóstico rápido estuvieron vinculados a una consulta
más oportuna a un reumatólogo. El 95% de los pacientes
presentaron fiebre, todos desde el inicio de la enfermedad.
Todos los pacientes presentaron rash cutáneo característico.
El 86% de los pacientes presentaron compromiso articular en
algún momento de la enfermedad, generalmente asociado
a los episodios febriles. La mitad de los pacientes cursaron
con odinofagia y el 30% del total presentaron adenopatías
palpables al examen físico. Solo un paciente presentó hepatomegalia
con alteración transitoria de pruebas de función
hepática (fig. 1).

128 rev colomb reumatol. 2016;23(2):126–130
Tabla 1 – Características clínicas de los pacientes que fueron motivo de estudio en el artículo
Total
n=17
Hombre
10 (58%)
Mujer
7 (41%)
Edad (años) 36 (±17) 40 (±19) 28 (±6)
Sistémico n (%) 14 (80%) 8 (80%) 6 (80%)
Policíclico n (%) 1 (6%) 0 1 (20%)
Crónico n (%) 2 (13%) 2 (20%) 0
Confirmación clínica (%) 100% 100% 100%
Biopsia cutánea (%) 26% 30% 20%
Características de laboratorio de los pacientes
La gran mayoría de los pacientes (93%) presentó leucocitosis
con neutrofilia (>10.000 leucocitos/mm 3 ,>80% neutrófilos),
sin tener clara correlación con alteración en el nivel de plaquetas.
Los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación,
proteína C reactiva) se caracterizan por estar elevados en el
86% de los pacientes. Todos los pacientes cursaron con autoanticuerpos
negativos. El 80% de los pacientes se cultivaron sin
tener germen aislado. Se realizó biopsia cutánea en el 26% de
los pacientes, procesada en el mismo laboratorio, cuyo resultado
muestra reacción inflamatoria sin germen identificado
en las muestras.
Tratamiento
Todos los pacientes recibieron esteroides como base del tratamiento
médico con adecuada respuesta. Los antiinflamatorios
no esteroideos fueron usados en la mitad de los pacientes
y con respuesta limitada. Es necesario mencionar que no
hubo un esquema estándar utilizado. Ningún paciente recibió
monoterapia. El 50% de los pacientes recibió tratamiento
con esteroides, metotrexato e hidroxicloroquina con adecuada
respuesta. El 33% de los pacientes recibió manejo con
esteroides e hidroxicloroquina, de igual manera, con buena
respuesta. No se puede afirmar que un esquema terapéutico
es mejor que otro, dado que no es la prioridad del presente
texto, ni hay estudios de bioequivalencia, pero podemos decir
que el esquema combinado marcó la diferencia. Solo uno de
los pacientes usó tratamiento biológico como primera línea,
sin uso previo de otro esquema terapéutico, con el cual hubo
mejoría de los síntomas. La escogencia entre los diferentes
esquemas terapéuticos, por cada reumatólogo, se basó en el
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Fiebre
Erupción
Artritis
Odinofagia
Cardiaco
Adenopatías
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Pleuroserositis
Figura 1 – Características clínicas en escala porcentual
según los datos obtenidos de todos los pacientes.
grado de compromiso de la enfermedad al momento del diagnóstico.
Discusión
Describimos una serie de 17 casos de ESA de inicio en el
adulto. Los síntomas más prevalentes fueron la fiebre, erupción
maculopapular y las poliartralgias, en cuanto a hallazgos
paraclínicos los más prevalentes fueron las leucocitosis con
neutrofilia, reactantes de fase aguda elevados e hiperferritinemia.
Los criterios de Yamaguchi se cumplieron en la mayoría
de nuestros pacientes, sugiriendo ser estos los más apropiados,
como se ha mencionado en estudios anteriores 14 .Cabe
resaltar la importancia diagnóstica y en el seguimiento de
la ferritina a lo largo de diferentes estudios 15,16 , en nuestra
serie se evidenció que en más del 50% de los pacientes
estuvo presente un valor por encima de lo normal, dado
que aún no han sido validadas como parte del método
diagnóstico se ha sugerido que pueden ser herramientas
orientadoras.
Tal y como se ha mencionado en las diferentes series de
casos que hablan del tratamiento en esta patología 17,18 , se inició
manejo con esteroides en el 100% de los pacientes con lo
cual se logró remisión de los síntomas, sin embargo, para mantener
la remisión de la enfermedad se usaron medicamentos
moduladores de la enfermedad de forma combinada en el
50% de los pacientes, ya que como monoterapia no se logró
la remisión esperada y comentada en estudios del 76%. No
se administró otro tipo de medicamentos moduladores como
leflunomida, azatioprina, ciclosporina o micofenolato. Por otro
lado, en aquellos pacientes con presentación más severa se
decidió iniciar tratamiento con terapia biológica con tocilizumab,
uno como primera línea por la severidad de los síntomas
y otro por falla terapéutica con hidroxicloroquina, leflunomida
y prednisolona, ya que no fue posible disminuir dosis de prednisolona
por debajo de 15 mg/día. Al comparar los resultados
con tocilizumab, que ha sido evaluado en otras series de casos
y en un estudio multicéntrico, retrospectivo, abierto 19,20 , con
el nuestro se encontraron resultados similares tras fracasos
con medicamentos de primera línea, aunque sabemos que no
es la terapia biológica de primera elección, no fue posible usar
el anakinra por no disponibilidad en nuestro país 21 .
En nuestro país se realizó una serie de casos que muestra
que hay pacientes que tienen formas de presentación atípicas
y con mayor compromiso sistémico 22 , sin embargo, al comparar
dichos resultados con nuestra serie encontramos que
no hay mucha similitud en la frecuencia de aparición de presentaciones
severas y creemos que el curso de la enfermedad
tiende a ser más benigno dada la forma de presentación en

ev colomb reumatol. 2016;23(2):126–130 129
nuestra serie de casos. Esto podría explicarse porque los sitios
de donde fueron tomados los pacientes son de alta complejidad
y llegan los casos más severos.
No existen ensayos clínicos controlados y aleatorizados
que evalúen el tratamiento de esta enfermedad y la información
que disponemos viene de estudios observacionales,
por lo que consideramos que la pauta terapéutica definitiva
debe hacerse con 2 medicamentos moduladores de la enfermedad
y según la presentación y gravedad de los síntomas
iniciar terapia biológica para lograr una remisión completa de
la enfermedad. En nuestro medio el medicamento a iniciar
será el tocilizumab, sin embargo, destacamos que el ideal sería
el anakinra.
Conclusión
La ESA es una patología infrecuente que representa un gran
reto diagnóstico en el contexto de fiebre de origen desconocido,
se debe tener un alto índice de sospecha pero debe ser un
diagnóstico de exclusión. Dado que esta enfermedad es rara
no hay estudios epidemiológicos suficientes para caracterizar
su prevalencia e incidencia mundial. Es necesaria una historia
clínica adecuada, un buen examen físico, hacer un buen diagnóstico
diferencial y aplicar los criterios clínicos y paraclínicos
para poder llegar a alcanzar el diagnóstico e iniciar el tratamiento
adecuado con un esquema combinado, generalmente,
para mejorar la calidad de vida del paciente.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
Los autores no recibieron financiación para la elaboración de
este manuscrito.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Centro Médico Imbanaco yalaCorporación Comfenalco
Valle Unilibre que son los sitios de donde se obtuvo la información
de los pacientes.
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):131–136
www.elsevier.es/rcreuma
Informe de caso
Sacroiliitis séptica por Escherichia coli en el
puerperio tardío
Francisco Carvajal-Flechas a,c,∗ , Juan Camilo Sarmiento-Monroy a,c ,
Adriana Rojas-Villarraga a y Rubén-Darío Mantilla Hernández a,b,c
a Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (CREA), Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia
b Servicio de Reumatología, Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia
c Fundación para la Investigación en Dermatología y Reumatología, FUNINDERMA, Bogotá, D.C., Colombia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 4 de agosto de 2015
Aceptado el 18 de diciembre de 2015
On-line el 7 de febrero de 2016
Palabras clave:
Sacroiliitis
Artritis infecciosa
Articulación sacroilíaca
Periodo de posparto
Escherichia coli
resumen
La sacroiliitis séptica es una condición inusual, a menudo el diagnóstico se hace de forma
tardía debido a la poca especificidad de los síntomas. Debe ser sospechada en casos donde
coexista dolor lumbar inflamatorio y signos de respuesta inflamatoria sistémica, especialmente
en personas con factores de riesgo tales como el puerperio. En este artículo
reportamos el caso de una mujer quien durante el puerperio tardío presentó sacroiliitis por
Escherichia coli y sepsis grave secundaria, siendo este el segundo caso reportado de sacroiliitis
séptica por Escherichia coli asociada al embarazo.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
Septic sacroiliitis in the late postpartum due to Escherichia coli
abstract
Keywords:
Sacroiliitis
Septic arthritis
Sacroiliac joint
Postpartum period
Escherichia coli
Septic sacroiliitis is an unusual condition, and due to its non-specific symptoms, the diagnosis
is often delayed. It should be suspected in cases in which inflammatory back pain
and systemic inflammatory signs co-exist, especially in people with risk factors, such as
postpartum. The case is presented of a woman, who in the late postpartum, presented with
sacroiliitis and severe sepsis due to Escherichia coli. This is the second report of a case of
septic sacroiliitis due to Escherichia coli associated with pregnancy.
© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U. All
rights reserved.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: francisco-cf@hotmail.com (F. Carvajal-Flechas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2015.12.008
0121-8123/© 2016 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

132 rev colomb reumatol. 2016;23(2):131–136
Introducción
La sacroiliitis séptica es una condición inusual que corresponde
a cerca del 1-2% de todos los casos de artritis séptica 1,2 .
Ocurre más frecuentemente en niños y adultos jóvenes 3 ,
asociándose rara vez al embarazo durante los periodos de
gestación y puerperio temprano (

ev colomb reumatol. 2016;23(2):131–136 133
las publicaciones fue realizada mediante los niveles establecidos
por el «Oxford Centre for Evidence-based Medicine» del
2001 17 .
Resultados
Figura 3 – Resonancia magnética nuclear simple con
secuencia de inversión-recuperación (STIR) de sacroilíacas.
La flecha muestra el edema de médula ósea a nivel del
ilíaco.
micobacterias y brucelosis) informados en la literatura 2,4,5,15 .En
dicho año Hermet et al., describieron la serie más grande de
casos (39 pacientes) sobre esta entidad 4 . Lo anterior ha permitido
la caracterización demográfica, clínica y de tratamiento
de esta población. Con el objetivo de actualizar dicha serie,
se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura de
los casos de sacroiliitis séptica en adultos, reportados entre
enero del 2012 a junio del 2015. La búsqueda sistemática se
realizó en las siguientes bases de datos: PubMed, SciELO y
LILACS (BVS). Los siguientes términos MeSH fueron utilizados:
«septic sacroiliitis», «pyogenic sacroiliitis» y «septic arthritis
AND Sacroiliac Joint» sin límites de idioma, población o agente
etiológico; además, cada uno de los términos MeSH fue traducido
en Descriptores en Ciencias de la Salud, una herramienta
que contiene el vocabulario estructurado y trilingüe utilizado
en la indización de artículos en español, inglés y portugués,
para efectos de la búsqueda en la base BVS. Finalmente, se realizó
la revisión del texto completo de los artículos encontrados
y las referencias que no hubieran sido halladas por medio de
esta búsqueda, pero que pudieran ser relevantes para el estudio,
fueron buscadas manualmente. Los criterios de inclusión
para la búsqueda sistemática fueron los siguientes: cualquier
tipo de artículo que contemplara sacroiliitis séptica y su relación
con el embarazo o puerperio. Fueron excluidos aquellos
artículos que no tuvieran una sacroiliitis como desenlace o
que no describieran la relación con el embarazo o el puerperio,
así como los casos en población pediátrica. También aquellos
artículos que incluyeran la misma información publicada
por otro estudio. Se revisaron resúmenes y textos completos
buscando los artículos elegibles. Dos revisores realizaron la
búsqueda de manera independiente aplicando los mismos criterios
de selección, basados en la declaración PRISMA 16 . Para
artículos en idiomas diferentes al inglés o español, se realizó la
traducción del resumen o texto completo para determinar su
elegibilidad. Para la extracción de datos de los artículos escogidos,
se consideraron las siguientes variables: edad media,
sexo, relación con el embarazo, sacroilíaca afectada y microorganismos
aislados. Por último, la calificación de calidad de
Por medio de la estrategia de búsqueda, 359 artículos fueron
identificados, 341 de la base Pubmed y 18 de la base BVS; de
ellos, después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión,
se obtuvieron 17 artículos, de los cuales se extrajeron
32 casos 18–34 (tabla 1). Además de todos los casos reportados
hasta la fecha se extrajeron y analizaron aquellos donde la
infección estuvo asociada al embarazo (tabla 2) 4,9,13,21,25,32–48 .
Todos los artículos incluidos se clasificaron de acuerdo al
«Oxford Centre for Evidence-based Medicine» enelnivel4o5.
A partir de los datos de esta serie se encontró que esta
condición es más frecuente en mujeres (relación de 1/1,4)
con una edad media de 39 años, relacionándose en 15% de
los casos al estado de embarazo o periparto. La articulación
sacroilíaca que más se afecta es la izquierda (47%) y
en pocos casos puede ser bilateral. A diferencia del resto
de la población afectada por sacroiliitis séptica donde el
microorganismo más comúnmente aislado fue Staphylococcus
aureus, en el embarazo parece ser más común la infección
por especies de estreptococos (27,6%). La E. coli como
agente causal de sacroiliitis séptica es muy rara, siendo este
el segundo caso reportado en una condición asociada al
embarazo 35 .
Como resultado de la extracción de casos presentados en
el embarazo, se denota que el período más asociado al desarrollo
de sacroiliitis séptica es el puerperio, correspondiendo
a un 59,2% de los casos, y de estos, la mayoría ocurrieron en
el puerperio temprano; con una media de 9 días posparto
en la serie de Hermet et al 4 .
Discusión
La sacroiliitis séptica es una entidad de difícil diagnóstico,
el cual a menudo se hace de forma tardía, empeorando su
pronóstico y aumentando las tasas de complicaciones. Usualmente
se presenta con fiebre de instauración aguda, dolor
intenso tanto lumbar como glúteo, continuo y que se exacerba
con los movimientos. Un subgrupo de pacientes puede experimentar
una instauración más gradual de los síntomas, menor
dolor y fiebre de bajo grado o ausencia de esta 5 . En la mayoría
de los casos reportados de sacroiliitis séptica, esta compromete
de forma unilateral la sacroilíaca izquierda (60%), pero
ocasionalmente puede ocurrir bilateralmente 4,6 .
La infección de las sacroilíacas parece ocurrir secundaria
a diseminación hematógena. Las condiciones que predisponen
al desarrollo de una sacroiliitis séptica incluyen trauma,
embarazo, uso de drogas intravenosas de abuso e infecciones
en otros sistemas como la piel, tracto genitourinario
y corazón 2,6,47 . Sin embargo, en aproximadamente un 40%
de los casos el sitio primario de infección no puede ser
determinado 2,49–51 .
En el embarazo los cambios hormonales favorecen que las
articulaciones de la pelvis se relajen. Los ligamentos y cápsula
de la articulación sacroilíaca son susceptibles a estiramiento e

134 rev colomb reumatol. 2016;23(2):131–136
Tabla1–Revisión reportes de caso de sacroiliitis séptica
Zimmerman et al. Mancarella et al. Hermet et al. Hermet et al. 2012 4 Carvajal-Flechas
1878-1996 2 1997-2008 15 Revisión 2009-2011 4 et al. 2012-2015 18–34
N. ◦ de casos 177 97 36 39 32
Edad (media) 20,4 29,8 21,2 39,7 38,6
Sexo (M/F) 1/0,8 1/1,5 1/0,9 1/1,44 1/1,4
Embarazo o peri-parto (%) 3,4% 7,2% 3,9% 12,8% 15,6% (5 * )
Sacroilíaca afectada Unilateral 98,9% - Izq: 60% Izq: 59% Izq: 47% Der: 43%
Microorganismos
Cocos Gram (+) 81% 61% 63,9% 78,8% 71,8% (23 * )
S. aureus 86,7% 69% 90,8% 80,8% 56,5% (13 * )
Estreptococos 10,9% 29% 13,1% 13,8% 39,1% (9 * )
Gram (-) 17% 13% 36,1% 21,2% 6,2% (2 * )
P. aeruginosa 31% 17% 0% 75% 50% (1 * )
Salmonella 29,1% 67% 50% 0% 50% (1 * )
E. coli 14,4% (8 * ) - - 25% (1 * ) 0%
Anaerobios 2% - - - 0%
Micobacterias - - - - 9,3% (3 * )
Der : derecha; Izq : izquierda.
∗ : número de casos.
incluso desgarros durante el parto; estos desgarros microscópicos
podrían conducir a sinovitis o sangrado en la articulación
sacroilíaca, resultando en dolor intenso. Todo esto hace que el
diagnóstico de sacroiliitis séptica en el periparto sea un verdadero
reto, ya que esta condición puede ser confundida con
dolor pélvico fisiológico o neuropatía ciática, que son situaciones
comunes durante estos periodos 1,6,52 .
Un diagnóstico y tratamiento temprano lleva a un buen
pronóstico, pero el diagnóstico tardío aumenta la morbilidad
y necesidad de intervenciones quirúrgicas por un alto riesgo
de formación de abscesos, osteomielitis contigua o secuestros
de hueso necrótico 2,6 .
La resonancia magnética nuclear es la técnica de imagen
más adecuada para evaluar la patología de las articulaciones
sacroilíacas. La resonancia magnética nuclear puede identificar
aumento de líquido en la articulación, edema de médula
ósea y abscesos en los tejidos blandos que pueden extenderse
dentro de la cavidad pélvica 53,54 .
Los hemocultivos son positivos en 23-69% de los
casos 2–5,7,15 y los cultivos del líquido articular, tomados
Tabla2–Revisión reportes de caso de sacroiliitis séptica asociada al embarazo
N. ◦ casos Edad Condición
(tiempo)
Microorganismo
Sacroilíaca
afectada
Egerman et al. 35 1 17 Embarazo (24 semanas) E. coli Derecha
Sandrasegaran et al. 36 1 18 Embarazo (28 semanas) S. aureus Derecha
Siam et al. 37 2 35, 2 * Aborto (2 semanas) No aislamiento No aporta
Wilbur, et al. 38 1 24 Embarazo (26 semanas) Estreptococo No aporta
Haq et al. 39 1 37 Posparto (6 días) Estreptococo Izquierda
Jedwab et al. 40 1 26 Posparto (9 días) Estreptococo Izquierda
Stürzenbecher et al. 41 1 28 Posparto Estreptococo Derecha
Matfin et al. 42 1 36 Aborto Estreptococo Derecha
Almoujahed et al. 9 1 26 Embarazo (24 semanas) S. aureus Derecha
Tisserant et al. 43 2 26 * Posparto (3 semanas) No aislamiento ** No aporta
Gordon et al. 13 1 23 Posparto (1 día) S. aureus No aporta
Linnet et al. 44 1 32 Posparto (2 días) No aislamiento No aporta
Chandler et al. 45 1 28 Embarazo (32 semanas) Estreptococo No aporta
L’Episcopo et al. 46 1 24 Aborto (3 semanas) No aislamiento No aporta
Moros et al. 47 1 23 Embarazo (23 semanas) S. aureus Izquierda
Yansouni et al. 48 1 22 Aborto Estreptococo Izquierda
Hermet et al. 4 5 29,8 * Posparto (9 días * ) No E. coli Izquierda: 3
Derecha: 2
Park et al. 21 1 31 Posparto (2 días) Estreptococo Bilateral
Bart et al. 25 1 26 Posparto (3 meses) S. aureus Izquierda
Nair et al. 34 1 26 Posparto (3 semanas) M. tuberculosis Derecha
Imagama et al. 32 1 37 Posparto (7 días) S. aureus Derecha
Cekmez et al. 33 1 28 Embarazo (34 semanas) No aislamiento Derecha
∗ : media.
∗∗ : hemocultivo negativo.

ev colomb reumatol. 2016;23(2):131–136 135
mediante exploración quirúrgica o artrocentesis percutánea
guiada por tomografía axial computarizada, son positivos en
50-88% de los casos 3,55 .
En aquellos casos cuando la causa es identificada, S. aureus
es el microorganismo más frecuentemente aislado seguido
por otras bacterias grampositivas como lo son especies de
estreptococos 1,4 .LaPseudomona aeruginosa es la bacteria gramnegativa
más común y está asociada con el uso de drogas
intravenosas, inmunodeficiencias primarias o secundarias,
enfermedades crónicas, uso previo de antibióticos de amplio
espectro y procedimientos invasivos 4,56 . Otras bacterias han
sido cultivadas con menor frecuencia: Salmonella, Klebsiella,
E. coli, Neisseria gonorrhoeae y anaerobios 4 .
A partir de los datos extraídos y analizados en la revisión
sistemática que realizamos podemos deducir que los estreptococos
son el principal agente etiológico de sacroiliitis séptica
asociada al embarazo o periparto. Un aspecto interesante del
presente caso fue el germen aislado, siendo este el segundo
caso reportado de sacroiliitis séptica por E. coli en una condición
asociada al embarazo; así como el desarrollo del proceso
infeccioso durante el puerperio tardío, ya que en la mayoría de
los casos asociados al puerperio, estos ocurren en el puerperio
temprano.
Conclusión
La sacroiliitis séptica es una causa inusual de artritis séptica,
más aún en el período del embarazo. En el presente caso destacamos
que esta patología es causa de importante morbilidad
llevando incluso al paciente a sepsis, así como soportamos a
través de una revisión sistemática de la literatura los principales
hallazgos de la enfermedad en el período del embarazo
y puerperio. Si bien, es una forma poco frecuente de artritis
séptica, se deben tener en cuenta los principales aspectos
epidemiológicos, así como clínicos, paraclínicos y de tipificación
del germen, para efectos de identificar y tratar de manera
temprana y exitosa a estos pacientes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ev colomb reumatol. 2016;23(2):137–143
www.elsevier.es/rcreuma
Informe de caso
Síndrome de activación macrofágica en adultos
con enfermedad reumática
Gary Sterba a,∗ , Yonit Sterba b y Antonio Iglesias G. c
a South Miami Baptist Hospital, Miami, Florida, Estados Unidos
b Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York, Estados Unidos
c Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 6 de febrero de 2014
Aceptado el 18 de diciembre de 2015
On-line el 3 de febrero de 2016
Palabras clave:
Síndrome de activación macrofágica
Hemofagocitosis linfohistiocitaria
reactiva
resumen
Introducción: El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una reacción patológica inflamatoria
sistémica, frecuentemente fatal y comúnmente no diagnosticada, que se acompaña
de una falla multiorgánica y puede desencadenarse asociada a enfermedades reumáticas,
neoplásicas, infecciosasoadrogas.Másdescrita en niños que en adultos, probablemente en
muchas ocasiones se relaciona con alteraciones genéticas aún no descritas. Sus síntomas
y signos han sido definidos. El no sospecharlo conlleva a no diagnosticarlo y como consecuencia
a un incremento importante del riesgo de mortalidad en el paciente; es por esto
que el diagnóstico es un reto y el tratamiento debe de ser temprano y agresivo.
Objetivos: Describir 4 pacientes adultos con 5 episodios de SAM relacionado con diferentes
enfermedades reumáticas, con el interés de familiarizar al lector con la búsqueda del
síndrome y de realizar su diagnóstico.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo de pacientes adultos evaluados en la consulta y
hospitalizados.
Resultado: Presentamos las características de los pacientes con SAM, el enfoque diagnóstico,
las posibilidades terapéuticas y la evolución.
Conclusiones: El SAM es una enfermedad no buscada en el adulto que puede ser fatal, requiere
ser identificada y tratada tempranamente para disminuir el riesgo de mortalidad. Aún
requiere ser estudiada para definir defectos genéticos u otras etiologías que puedan ser
responsables de este síndrome.
© 2015 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: Gary.sterba@gmail.com (G. Sterba).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2015.12.005
0121-8123/© 2015 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

138 rev colomb reumatol. 2016;23(2):137–143
Macrophage activation syndrome in adults with rheumatic disease
abstract
Keywords:
Macrophage activation
syndrome
Reactive lymphohistiocytic
haemophagocytosis
Introduction: Macrophage activation syndrome (MAS) is a pathological systemic inflammatory
reaction that is often fatal and underdiagnosed. There may be multiple organ failure
that could be triggered in association with rheumatic, neoplastic or infectious diseases
and/or drugs. It has been reported more in children than adults, probably as it is often associated
with genetic abnormalities not described yet undescribed, genetic abnormalities. In
most cases the genetic defect is not recognised in adults, or has a different aetiology. The
signs and symptoms of macrophage activation syndrome have been defined. Not suspecting
its presence may lead to not making the diagnosis and thus, an increase in mortality.
Diagnosis is a challenge, treatment has to be started early and be aggressive to reduce the
high mortality rate.
Objectives: To describe four adult patients with five MAS episodes related to different underlying
diseases, with the aim of making it familiar to the reader, to look for the syndrome and
make a diagnosis.
Materials and methods: Patients evaluated in outpatients and while in the hospital.
Results: We present the characteristics of MAS, with the diagnostic approach and the therapeutic
possibilities and their outcomes.
Conclusions: MAS is not looked for in the adult and could be fatal. It requires identification
and early treatment to reduce the risk of mortality. It still needs to be studied to define the
genetic defect, or other causes that may be responsible for the development of the syndrome.
© 2015 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.
Introducción
La linfocitosis familiar es una activación inmune patológica
con signos y síntomas de inflamación severa, que fue reconocida
en 1952 como una enfermedad de la niñez. En 1977,
el síndrome de activación macrofágica (SAM) se reporta en
casos aislados que presentan insuficiencia hepática y coagulopatía
de consumo 1 , posteriormente el SAM es descrito como
un problema relacionado con artritis reumatoide juvenil 2 .En
1993, se describe en detalle y de forma específica en 24 niños 3 .
Hoy en día está bastante bien caracterizado constituyéndose
como una entidad clínica asociada o desencadenada por
drogas, infecciones, cáncer o enfermedades reumáticas o existiendo
como una enfermedad aislada sin desencadenante 4 .El
SAM ha sido descrito más frecuentemente en niños que en
adultos, pero ha habido un incremento de pacientes adultos
reportados 5 .
El SAM es un cuadro clínico similar a los síndromes hemofagocíticos,
que por una deficiencia primaria o por un defecto
en la apoptosis de macrófagos activados ocurre una perpetuación
de la respuesta inflamatoria. Este defecto primario
ha sido descrito en muchos casos, en otros su etiología aún
está por definirse. El SAM ocurre cuando existe una función
macrofágica mal controlada, una actividad celular citotóxica
reducida y una disminución de los linfocitos T tóxicos y células
asesinas naturales. Algunas citoquinas y amplificaciones
de respuesta inflamatoria han sido descritas 6 . La apoptosis
de macrófagos activados se logra por la vía de la perforina
poro-granzima B serina proteasa. La reducción del número o
función de células NK o una anormalidad genética del camino
de la granzima-perforina llevan a un SAM.
En artritis idiopática juvenil (AIJ), lupus eritematoso y otras
enfermedades reumáticas existe un incremento de la incidencia
del SAM 7,8 . El SAM, frecuentemente se confunde con la
inflamación de la sepsis o con la exacerbación de la enfermedad
subyacente 9 . El síndrome ha sido descrito por 2 grupos
diferentes, la Sociedad de Histiocitosis y por los reumatólogos
pediatras. Las guías para el diagnóstico han sido publicadas
por las 2 tendencias y están en proceso de definición para
el lupus eritematoso sistémico (LES) y la AIJ sistémica 10,11 .
Recientemente, los 2 grupos se reunieron y han definido la
nomenclatura, así como los criterios diagnósticos 12–14 . El diagnóstico
se basa en la presencia de criterios clínicos y criterios
de laboratorio, ya establecidos por la Sociedad de Hemofagocitosis
Linfohistiocítica 15 . Ravelli et al., elaboraron los criterios
para SAM asociado a AIJ 11 .
Descripción: el SAM tiene un comienzo agudo y sus manifestaciones
clínicas son: fiebre elevada y persistente (94%),
cambios neuropsiquiátricos, esplenomegalia (59%), hepatomegalia
(88%), linfadenomegalia (48%), eritema en la piel
(65%), disminución del número células de 2o3líneas celulares
a nivel de sangre periférica, anemia (82%), trombocitopenia
(88%), (>150.000 plaquetas); leucopenia (56%), enzimas hepáticas
(transaminasas) elevadas (46%), fibrinógeno bajo por
consumo (100%), hipertrigliceridemia (80%), tiempo de protrombina
y trombina prolongados y ferritina muy elevada
(100%) (en paréntesis están los porcentajes de estas características
que están descritos en los criterios para SAM asociado
a la AIJ por A. Ravelli 11 ). En un artículo reciente, se reconoce la

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linfocitosis hemofagocítica como un desorden en incremento
de diagnóstico en el adulto 16 .
Recientemente se ha sugerido que los niveles séricos
(determinados por ELISA) del receptor específico recogedor
de desperdicios (scavenger) de macrófagos el sCD163 soluble,
es un marcador específico para macrófago en pacientes que
tienen una activación macrofágica inadecuada, estando muy
elevados y sirviendo su determinación para el seguimiento
de la activación y de la actividad de la enfermedad 17,18 .De
igual manera, la determinación de niveles del receptor soluble
para el receptor de interleucina-2 (sIL-2R), se ha usado como
marcador 18 .
En lo concerniente a la imaginología se han descrito cambios
para varios sistemas y estructuras relacionadas con la
respuesta inflamatoria excesiva en los órganos afectados 19 .
La radiología de tórax demuestra un compromiso intersticial
que es compatible con inflamación local o puede estar relacionado
con una hemorragia intersticial. En la resonancia de
cráneo se pueden ver imágenes de alta densidad o de falta
de tejido en casos con compromiso del cerebro, estos hallazgos
se han descrito en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, los hemos visto en nuestros pacientes.
A pesar de estar establecidos los criterios, aún requieren
ser validados, para enfermedades diferentes a la AIJ sistémica.
Se presentan situaciones que complican hacer el diagnóstico,
entre otras, al comienzo de la enfermedad pudiera o no existir
actividad fagocítica en la médula ósea, hígado o bazo (estos
dos últimos no se consideran para las biopsias). La hemofagocitosis
puede no detectarse en estas etapas tempranas y
puede ser no específica en caso de una transfusión de sangre.
Se puede confundir con actividad de la enfermedad subyacente
o con sepsis. La elevación de triglicéridos, la
determinación de células asesinas naturales y la citotoxidad
de las células T, o los CD163 o los receptores para interleucina-
2, no son procedimientos que se hacen de rutina en los
laboratorios. La ferritina, tampoco es una prueba de rutina,
ni se realiza de urgencia y pueden pasar varios días antes
de obtenerse los resultados. Lo que hace que sea importante
considerar el diagnóstico de SAM, como se podrá notar en los
casos a continuación.
La mortalidad del SAM es alta, de 32 a 80% dependiendo de
la serie revisada. La falta de conocimiento de la existencia
de este síndrome, el retraso en el diagnóstico y el comienzo
tardío de medidas terapéuticas pueden ser las responsables
de esta alta mortalidad. Silva, presentó un número pequeño de
pacientes donde coincide la alta mortalidad con el retraso en el
diagnóstico, de allí la necesidad de un diagnóstico temprano 20 .
El virus de Epstein Barr es uno de los más descritos y hasta
se lo ha responsabilizado como desencadenante. El National
Institute of Health tiene una página web donde están citados
los casos asociados a infecciones. Por otra parte, las enfermedades
subyacentes, el carcinoma, la leucemia, la enfermedad
linfoproliferativa, el LES, la dermatomiositis juvenil, la AIJ y la
artritis reumatoide (AR), se asocian al SAM. Puede ocurrir con
cualquier medicamento como desencadenante, la aspirina u
otros antiinflamatorios no esteroideos, la segunda inyección
de sales de oro, la sulfasalazina, el metotrexate 21 y los anticonvulsivantes.
Llama la atención que el SAM esté asociado
a los biológicos anti factor de necrosis tumoral, el infliximab,
etanercept o los antiinterleucina-1, el anakinra, ya que
estas son las citoquinas que se disparan en los procesos de
inflamación y esta última se utiliza hoy en día en muchos centros,
como la terapia de elección del síndrome. Teóricamente
los anti-TNF podrían ser considerados como terapia, por la
misma descripción fisiopatológica del proceso, pero se ha despertado
una gran discusión en ese aspecto por la paradójica
respuesta descrita con estos tratamientos, algunos pacientes
tuvieron la inducción del SAM con terapia anti-TNF 22,23 .Por
otra parte, una dramática respuesta a etanercept ocurrió en
un niño de 7 años de edad con AIJ 24 . Se describe el paciente
EG, en nuestra serie que desarrolla el síndrome después
de iniciado el tratamiento con anti-TNF como medicamento
único 25 .
El tratamiento está dirigido ante todo a la eliminación de
la causa que indujo el síndrome. Luego se comienza el tratamiento
con pulsos de metilprednisolona a la dosis de 30 mg
por kg de peso o hasta un gramo al día durante 3a5días,
dependiendo de la gravedad del SAM y de la respuesta a las
dosis iniciales. Se puede usar prednisona por vía oral a razón
de uno o 2 mg por kg de peso por día, en dosis única o dividida
para más efecto, según la gravedad de la enfermedad. Se puede
repetir el pulso en caso de respuesta insuficiente. La ciclosporina
se ha usado con éxito por su efecto estabilizador de
la membrana del macrófago o su función sobre los linfocitos
ayudadores 26,27 . También se han utilizado las inmunoglobulinas
y el etopósido (este último, sobre todo por la Sociedad
de Hemofagocitosis). Hoy en día es muy utilizado el anakinra,
que es un antagonista al receptor humano de interleucina-1
(IL-1Ra). El tocilizumab, es un anticuerpo monoclonal humanizado
recombinado contra el receptor anti interleukina-6 (IL-6),
se usa en el tratamiento de algunos pacientes que no toleran
la interleucina-1 o no les es accesible (tabla 1).
Presentación de casos
Caso 1 EG
Edad: 46años. Sexo: femenino. Consulta por: desorientación,
hemiparesia izquierda, poliartritis y fiebre. Al examen físico está
consciente, confusa y desorientada. TA: 150/110 mmHg, frecuencia
cardiaca 87 x minuto, peso: 40,300 kg, temperatura
39,8 ◦ C, livedo reticularis severo, alopecia, 2 adenopatías cervicales
no dolorosas, renitentes, no adheridas. Ruidos cardiacos
apagados rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular presente,
simétrico con crepitantes bilaterales. Abdomen blando, depresible;
hepatomegalia, palpable dolorosa. Bazo no palpable.
Artritis en tobillo, rodilla y muñeca izquierda. Edema con
fóvea en tobillo izquierdo. Fuerza muscular en miembro inferior
izquierdo 3/5, miembro superior izquierdo 4/5. Reflejos
osteotendinosos: 3/4 miembro inferior izquierdo; resto de los
reflejos 2/4. Sin evidencia de varices.
Historia previa a la hospitalización: ocho meses previos presentaba
astenia, artritis de las manos, rodillas y tobillos,
pérdida de peso de 30 kg, tos seca, dolor retroesternal opresivo
que empeoraba con el decúbito, disnea a medianos
esfuerzos, fiebre recurrente de 39 grados, trastornos de conducta
y pancitopenia, diagnosticada como lupus y dengue
hemorrágico. Laboratorios: Hb 8,4 g/dl, GB: 2,4 × 10 3 ; neutrófilos
35%; plaquetas 110.000. VSG 14 mm, SGOT: 245 mg/dl, SGPT

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Tabla 1 – Manifestaciones y datos demográficos
del SAM, en los diferentes pacientes
Clínicos EG1 EG2 NG GE MH
Edad y sexo 46 F 46F 56F 70F 31F
Diagnóstico de base LES LES AR-DM? LES DM
Fiebre Sí Sí Sí Sí Sí
Eritema No No Sí Sí Sí
Hepatomegalia Sí No No Sí -
Esplenomegalia No No No Sí -
Linfadenomegalia No No No - -
Pulmonares Sí Sí Sí Sí Sí
SNC Sí Sí Sí Sí Sí
Artritis Sí Sí Sí Sí No
Laboratorio EG1 EG2 NG GE MH
Hb g/dl 8,4 9,7 8,9 5,4 9,9
G. blancos x 10 3 2,4 1,7 18,0 14,9 2,8
Neutrofilos % 35 55 65 91 40
Plaquetas x 10 3 110,0 90,0 70,0 100 70,0
VSG 14 2 4 40 4
Creatinina mg/dl 1,9 2,8 0,6 7,2 1,1
SGOT mg/dl 245 500 380 96 1200
SGPT mg/dl 300 480 420 183 2100
LDH mg/dl - - 820 1139 -
Tiempo de prot. P P P P P
Proteinuria mg/24 h 480 >4000 0 4 + ? 0
Cultivos + + - - -
Ferritina ng/dl 800 >1000 >1000 >1000 >1000
Médula ósea Sí + Sí+ Sí+ Sí+ Sí+
NA: no obtenido; No: ausente; Sí: presente; P: prolongado; +: positivo;
-: negativo.
300 mg/dl. Creatinina 1,9 mg/dl. Proteinuria 480 mg/dl. Hemocultivo
y urocultivo con Salmonella especies. Radiografía de
tórax: infiltrado retículo nodular. Broncoscopia: hemorragia
alvéolo-bronquial. Prolongación del tiempo de protrombina
y del tiempo parcial de tromboplastina no medible y niveles
de ferritina 800 ng/ml (normal: 233 ng/ml, Abbot axsym systems).
El aspirado de médula ósea demuestra la presencia de
macrófagos fagocitando elementos formes.
Diagnóstico de hospitalización: LES, sepsis por Salmonella,
síndrome nefrótico, vasculitis cerebral, diátesis hemorrágica,
hemorragia pulmonar y SAM, y se inicia tratamiento con
ciclosporina, antibióticos y medidas generales con mejoría.
Dos semanas más tarde la paciente está bien y estable,
no presentando síntomas, coherente, optimista, alegre, alerta,
muy recuperada, con algo de debilidad y sin alteraciones al
examen físico, sin artritis, con mejoría casi total de la hemiparesia
izquierda y sus resultados de laboratorios muestran:
hemoglobina 8,70 g/dl, GB 3.400 segmentados 65, linfocitos
33, plaquetas 300.000, creatinina 1,6 mg/dl. Las transaminasas
son normales. Un perfil inmunológico demuestra anticuerpo
antinuclear positivo, anti-DNA positivo, valores de complemento
disminuidos.
Previo a la segunda hospitalización, un mes después de la
primera: la paciente suspende todos sus medicamentos y
tras 7 días presenta una convulsión y fiebre. Sus valores de
laboratorio son: Hb 9,7 g/dl, Cr 2,8 mg/dl. Glóbulos blancos
1,7 × 10 3 ; neutrófilos 55%, plaquetas 90 × 10 3 , sedimentación
2 mm, SGOT 500 mg/dl, SGPT 480 mg/dl; albúmina 1,8 mg/dl,
proteinuria >4 g/24 h. Ferritina >1.000 ng/ml. Se hospitaliza
con una falla multiorgánica: hemorragia pulmonar, diátesis
hemorrágica, insuficiencia renal severa, síndrome nefrótico e
hipertensión, hemiparesis izquierda, trastornos de conducta
y cognitivos. Diagnóstico segunda hospitalización: SAM, vasculitis
sistémica, LES complicado con nefropatía, hipertensión
arterial.
Tratamiento segunda hospitalización: esteroides, inmunoglobulinas,
ciclosporina y medidas de corrección de su falla
multiorgánica, se practica traqueotomía y recibe respiración
mecánica con presión positiva y requiere diálisis. Tiene complicación
con sepsis por Staphylococcus aureus y Escherichia coli,
la paciente eventualmente no responde al tratamiento y
fallece.
Caso 2 NG
Edad:56años. Sexo: femenino. Consulta por: confusión después
de convulsión.
Historia previa: seis meses antes se le diagnostica AR, recibe
tratamiento con metotrexate durante un mes y por elevación
de transaminasas la cambian a sulfasalazina, hidroxicloroquina
y prednisona. Cuatro meses antes suspende todo y
recibe tratamiento con medicamentos no conocidos, de origen
natural denominados: «medicina sistémica», con el desarrollo
de síntomas como dificultad para el sueño, prurito y bradipsiquia,
dificultad para la deambulación, dificultad para
incorporarse, enrojecimiento de color violáceo alrededor de
los ojos y de la oreja con un eritema en todo el cuerpo. No
tiene antecedentes de alergia o de otra enfermedad.
Examen físico de ingreso: temperatura 38,5 ◦ C. Peso: 92 kg.
TA: 110/60. Eritema periorbitario heliotropo, eritema descamativo
en el pabellón de la oreja y un eritema en
dorso de la mano y en la región anterior y posterior del
tórax, tórax con buena expansión con crepitantes en base
izquierda. Sin cardiomegalia, ruidos cardiacos regulares y
rítmicos con taquicardia. Abdomen blando, depresible sin
visceromegalia ni signos de focalización neurológica, examen
articular con sinovitis de interfalángicas proximales y
metacarpofalángicas. Laboratorios: hemoglobina 8,9 g/dl, con
glóbulos blancos 18 × 10 3 , 65% neutrófilos, plaquetas 70 × 10 3 ,
SGOT 380 mg/dl y SGPT 420 mg/dl, con una prolongación del
PTT, velocidad de sedimentación globular 4 mm, triglicéridos
elevados, 560 mg/dl, LDH 820 mg/dl creatinina 0,7 mg/dl.
Creatina-fosfocinasa 1.080 mg/dl. Ferritina >1.000 ng/ml. En
médula ósea presencia de macrófagos fagocitando elementos
sanguíneos, como se demuestra en la figura 1. Diagnóstico: AR,
con hallazgos de dermatomiositis y SAM. Tratamiento y evolución:
metilprednisolona un gramo durante 4 días. Se agrega
ciclosporina 4 mg/kg por vía intravenosa y luego dosis de mantenimiento
de ambos medicamentos, con mejoría completa
del cuadro clínico. Se mantuvo la ciclosporina ya que siempre
que se trató de descontinuar el medicamento, la paciente
presentaba signos de reagudización de SAM. La paciente se
mantuvo estable y sin crisis de enfermedad con el tratamiento
a base de ciclosporina.
Caso 3 GE
Edad: 70años. Sexo: femenino. Motivo de consulta: disnea, cambios
en la piel (frágil, «prensada» con pérdida de los anexos

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Figura 1 – Dos fotos del aspirado de médula ósea del paciente número 3 se muestran con elementos sanguíneos siendo
hemofagocitados.
dérmicos en el antebrazo, manos, tobillos y pies), fenómeno de
Raynaud y artralgias, 7 meses previos a biopsia de pulmón que
demuestra fibrosis intersticial. Sin historia de hipertensión
arterial, ni enfermedad renal, ni dispepsia, ni dificultad para
tragar, ni calcificaciones. Alergia a medicamentos no esteroideos.
Examen físico: TA: 110/70 mmHg. P 80 x min R: 20 x min. El
tórax tiene una expansión reducida con crepitantes en ambas
bases. No tiene cardiomegalia y los ruidos cardiacos son regulares
y rítmicos sin soplos ni galope. Laboratorio: son normales
con la presencia de un anti sl-70. Se hace el diagnóstico de
esclerodermia y se inicia terapia con prednisona 7,5 mg al día,
para controlar artralgias para evitar el uso de antiinflamatorios
no esteroides y tomando en consideración que los esteroides
pueden precipitar crisis renales en estos pacientes, cuando
se utilizan a dosis elevadas. Sin mayores cambios, ni nuevos
síntomas, presenta mejoría de las artralgias y después de
transcurridas 2 semanas de la biopsia de pulmón. Tratamiento:
metotrexate (no se pudo administrar) y etanercept.
Evolución postratamiento con etanercept: después de recibir
la primera dosis de etanercept, desarrolla prurito en los
brazos y hombros por un lapso de 8 h y 50 h después
es evaluada por dolor abdominal y vómitos, somnolencia,
anorexia, deshidratación y debilidad. Paro respiratorio, desarrolla
anuria y se admite en la unidad de terapia intensiva,
por falla multisistémica. Examen físico: la tensión arterial
90/60 mmHg, la frecuencia cardiaca de 120 x min, la respiratoria
de 40 x min, afebril. Sin lesiones nuevas en piel,
ni artritis, tiene crepitantes bilaterales en ambos campos
pulmonares, con un incremento del primer ruido y un
soplo sistólico II/IV sin galope, el abdomen es blando con
hepatomegalia. No presenta aumento del bazo. Sin signos
neurológicos anormales. Laboratorios: hemoglobina 5,49 g/dl,
hematocrito: 21,9%, glóbulos rojos: 2,19 × 10 3 , glóbulos blancos:
14,9 × 10 3 , neutrófilos: 91%, linfocitos 5%, plaquetas:
100.000/uL, velocidad de sedimentación: 40 mm, glucemia:
109 mg/dl; nitrógeno: 73 mg/dl; creatinina: 7,2 mg/dl; calcio:
8,8 mg/dl; fósforo: 9,8 mg/dl; colesterol: 169 mg/dl; triglicéridos:
210 mg/dl. Bilirrubina: 1,78 mg/dl; SGOT: 96 U/l; SGPT:
183U/l; fosfatasa alcalina: 122 U/U; LDH: 1.139 mg/dl; creatinina
cinasa: 294 U/l; proteínas totales: 5,9 g/dl; albúmina:
2,9 g/dl; globulinas: 3 g/dl; sodio: 132 mmol/l; potasio:
5,7 mmol/l; cloro 97 mmol/l; análisis de orina: proteínas 4+;
hemoglobina 4+. Rayos X de tórax con aumento bilateral del
patrón intersticial. Los cultivos de sangre fueron negativos.
El aspirado de médula ósea demuestra múltiples macrófagos
fagocitando elementos celulares. Diagnóstico de ingreso: falla
multisistémica, SAM, hemorragia pulmonar, acidosis mixta
metabólica y respiratoria.
Tratamiento: ciclosporina y metilprednisolona.
Evolución: cultivos negativos. Ferritina: 852 ng/ml. Anuria,
se dializa 48 h después de su hospitalización. Diátesis
hemorrágica, hemorragia pulmonar y se intuba para ventilación
mecánica con presión positiva. Plaquetas 60.000 y no
se modifican. Melena. Tiempo de protrombina no medible.
La ferritina se incrementa a 1.800 ng/ml. Se agrega al tratamiento
inmunoglobulina intravenosa sin respuesta clínica.
La hemorragia pulmonar se reagudiza, permanece anúrica y
fallece 12 días después de su ingreso.
Caso 4 MH
Edad: 31años. Sexo: femenino. Motivo de consulta: incapacidad
para incorporarse y debilidad al elevar los brazos por encima
de los hombros. Confusa y algo desorientada en tiempo, así
como en espacio y se comporta muy introvertida y depresiva.
Diagnóstico previo: dermatomiositis, cáncer de tiroides
posquirúrgico y en terapia sustitutiva.
Examen físico: TA: 120/80 mmHg, pulso: 68, peso 78 kg. Temperatura:
37,9 0 C. Pápulas de Gottron, eritema periocular y
heliotropo y lesiones eritematosas con mucho dolor muscular
en pared abdominal y muslos. Incapacidad de incorporarse
y de elevar los brazos sobre los hombros. Sin evidencia de
artritis, el examen neurológico es normal, fuerza muscular
conservada en pies y manos, antebrazos y piernas.
Laboratorio: hemoglobina: 11, 8 g/dl. Glóbulos blancos,
6 × 10 3 , 65% neutrófilos, plaquetas 140 × 10 3 , SGOT 3.800 mg/dl
y SGPT 4200 mg/dl, velocidad de sedimentación globular
30 mm, triglicéridos 200 mg/dl, LDH 820 mg/dl. Creatina
fosfocinasa 2.800 mg/dl. Tratamiento: metilprednisolona y
metotrexate. Tiene un cuadro clínico posterior al tratamiento
que se interpreta como reacción parecida a síndrome viral

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por dengue. Laboratorios: hemoglobina 9,9 g/dl, con leucocitosis,
2,8 × 10 3 GB, 40% neutrófilos, plaquetas 70 × 10 3 , SGOT
1200 mg/dl y SGPT 2100 mg/dl, sodio 128 mg/dl, velocidad de
sedimentación globular 4 mm, triglicéridos 430 mg/dl, creatinina
1,1 mg/dl. Examen de orina normal. Ferritina >2000 ng/dl.
Médula ósea hemofagocitosis.
Diagnóstico: SAM.
Tratamiento: el metotrexato se sustituye por ciclosporina vía
oral 6 mg por kg de peso (200 mg 2 veces al día), sin embargo, su
respuesta es lenta y comienza a tener cambios relacionados a
los esteroides yalaciclosporina. Se decide agregar Mabterra,
un anticuerpo monoclonal murino/humano anti CD-20, que
ha sido usado en algunos casos, como recurso salvador del
cuadro clínico en 21 días, se mantuvo la ciclosporina durante
varios años, sin recurrencia del síndrome.
Discusión
Se presentan 4 casos de pacientes con enfermedades reumáticas,
con 5 episodios de reacción inflamatoria sistémica y con
elementos diagnósticos para SAM, de los cuales todos reciben
tratamiento con metilprednisolona y ciclosporina y 2 fallecen.
El primer caso EG, con LES fue subtratada para su
enfermedad, presenta el SAM sin aparente desencadenante,
respondiendo adecuadamente a terapia y recayendo al suspender
el tratamiento, la paciente fallece. En el segundo
caso NG, pareciera existir una correlación entre el uso de la
«medicina sistémica» y el comienzo o desencadenante del
síndrome. El tratamiento con la ciclosporina para el control
de su enfermedad se hace de forma continua y permanente,
después de mejorado el cuadro agudo. El caso 3 GE, enferma
después del etanercept. Se atribuye a etanercept el disparo del
síndrome, por la correlación causa efecto que ocurrió y por ser
el único medicamento en uso 25 . En el cuarto caso MH, el síndrome
es desencadenando por el metotrexate, ya descrito en
la literatura.
El SAM se subdiagnostica. Los médicos aún no estamos
familiarizados con este diagnóstico, especialmente en adultos.
El diagnóstico debe de ser considerado en esos pacientes
con falla multiorgánica, con síntomas de origen inflamatorio
con una enfermedad autoinmune o maligna, especialmente
si hay evidencia de reactivación de la enfermedad subyacente
con o sin una asociación a una enfermedad viral, bacteriana o
fúngica, o al uso de alguna medicación. Es importante evaluar
al paciente correctamente y solicitar los exámenes descritos,
para hacer el diagnóstico y administrar la terapia adecuada.
El haber hecho el diagnóstico de SAM oportunamente
permite que se administre el tratamiento adecuado y se
pueda disminuir la morbimortalidad por el síndrome. Algunos
pacientes en edades adultas aún pueden presentar la manifestación
de un problema genético. Es muy probable que definir
el defecto que dispara la reacción sistémica inflamatoria sea
crucial en la decisión terapéutica del futuro y en diferenciar
entre los distintos cuadros inflamatorios. Si bien es cierto que
el tratamiento en general es más o menos similar, la decisión
del uso de esteroides, ciclosporina, etopósido, inmunoglobulina
o trasplante de médula ósea es crucial en el tratamiento
de SAM.
Existen muchas cosas que debemos aprender sobre el SAM,
su etiología y su tratamiento.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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