rev6

Año 3 Nro 46
Septiembre Marzo de 2009 de 2008
Publicación Revista de interés y divulgación médico. de la
Fundacion Publicación Diagnóstico y divulgación Médico de la
Fundación Diagnóstico Médico
RM ARTRORESONANCIA
DE ALTA RESOLUCIÓN
EN DE LA HOMBRO
ESTADIFICACIÓN
DEL CáNCER DE RECTO.
Lesiones SLAP y variantes
Las secuencias de Alta Resolución permiten un
mejor
anatomicas
análisis morfológico de las imágenes. pág 45
EL Ecocardiografía CONSENTIMIENTO con estrés
INFORMADO
Este es uno de los aspectos más desafiantes de la ecocardiografía,
personas y debe adultas ser realizado tienen el solamente derecho de por tomar profesiona-
sus pro-
Las
pias les con decisiones un apropiado sobre entrenamiento su salud. y experiencia.
pág 10 16
Qué ves
cuando
me ves?
IMAGINARTE
ARTE
MÉDICO III
8 de marzo
Día internacional de la mujer
pág 15
7 de abril
Día mundial de la salud
pág 27

Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
3
editorial
Este no es un año más para nosotros,
ya que DM cumple 30
años de existencia.
Aquel sueño que se inició allá por
1979, de crear una institución de jerarquía
médica y a su vez una escuela de
especialistas, hoy es una realidad.
Una realidad que se pudo lograr en
base al esfuerzo y al compromiso
de todos aquellos que formaron y
formamos parte de ella.
Hoy, mirando hacia atrás, estamos
orgullosos de lo que hemos logrado,
ya que contamos con el reconocimiento
tanto de pacientes como de
Uds., nuestros colegas, basado en la
seriedad, en la experiencia médica y
en la calidad del servicio brindado.
Uds., son quienes a lo largo de los
años apoyaron y le dieron prestigio
a nuestra institución. Es por ello que
hoy más que nunca, queremos que
se sientan parte de este festejo.
Esta publicación es un medio, para
conocer nuestras pasiones, para interactuar,
para dar nuestras y vuestras
opiniones, para participar activamente,
en definitiva, un medio pura y
exclusivamente dedicado a Uds.
Es por ello que a partir de esta publicación
podrán observar nuevas
formas de participación, podrán inscribirse
al Newsletter, o bien comunicarse
vía e-mail para solicitar notas,
enviar información y/o cualquier
otra inquietud referida a nuestra revista.
Queremos que Uds., con sus
aportes, sean los que hagan crecer
este proyecto.
Confiamos en su entusiasmo y en
su apoyo, que como en tantas otras
oportunidades, nos hizo crecer como
institución, para llegar a ser lo que
hoy somos, un reconocido Centro
de DIAGNÓSTICO MÉDICO.
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4 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
staff
“La imagen que se aprecia en la portada de este número
corresponde a una tomografía computada de mediastino con
ventana para pulmón ”.
sumario
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
5
La Resonancia Magnética de Pelvis de Alta Resolución es considerada en
la actualidad el método de elección en la estadificación local del Cáncer de
Recto dada su alta precisión en determinar el potencial compromiso del Margen
Circunferencial de Resección (MCR) para la Escisión Total del Mesorrecto
(ETM). Es decir, evalúa la relación del tumor con la fascia mesorrectal. De
esta manera permite una adecuada identificación pre-operatoria de los factores
pronósticos de riesgo en el Cáncer de Recto mejorando la selección e
indicación de la terapia para cada paciente.
Dra. Adriana Dieguez
Especialista en diagnóstico por imágenes.
Diagnóstico Médico
Solicite dicha nota a:
revista@diagnosticomedico.com
Los tumores malignos colo-rectales
representan en el mundo
occidental la segunda causa
de muerte por cáncer, siendo la
localización primaria en el recto la
tercera parte. El éxito terapéutico
está directamente relacionado con
la obtención de márgenes libres en
la histopatología, el llamado Margen
Circunferencial de Resección. La
Escisión Total del Mesorrecto (ETM)
es la cirugía de elección en el cáncer
de recto. El plano de disección
está formado por la fascia mesorrectal
que envuelve la grasa del
mesorrecto y al recto. Esta fascia
determina el Margen Circunferencial
de Resección. La presencia de
tumor a 1mm o menos de la fascia
está directamente relacionada con
la recurrencia local y a una pobre
sobrevida. Mientras que la ETM
cura estadios tempranos de la enfermedad,
la radioterapia o quimiorradioterapia
prequirúrgica permiten
la disminución del tamaño tumoral y
de la estadificación en la enfermedad
más extensa, aumentando la
posibilidad de obtener márgenes
libres en la cirugía.
Tradicionalmente los cirujanos evaluaban
a los pacientes con cáncer
de recto a través del tacto rectal,
Ecografía Endorrectal y, en algunas
ocasiones, Tomografía Computada.
Estos métodos no brindan
la información necesaria acerca de
la relación del tumor con el Margen
Circunferencial de Resección.

6 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
FASCIA
MESORRECTAL
tumor
GANGLIOS
lateral
tumor
GANGLIOS
MESORRECTALES
1 2
La Resonancia Magnética de Alta
Resolución en la estadificación del
cáncer de recto es considerada en
la actualidad el mejor método para
determinar la relación del tumor con
el potencial Margen Circunferencial
de Resección quirúrgico (Fascia
Mesorrectal). Como principales beneficios
evita tratamientos preoperatorios
innecesarios, brinda un sistema
de estadificación objetivo para
futuros ensayos clínicos y permite la
elección de la terapia preoperatoria
adecuada para los pacientes que la
requieran.
Como características sobresalientes
la Resonancia Magnética de Alta
Resolución no necesita preparación
previa (enemas, antiperistálticos) y
no utiliza bobina endocavitaria. El
tiempo de exploración es prolongado
obteniendo las imágenes en secuencias
T2 perpendiculares al eje
mayor del recto. La utilización de
bobina phased-array, que se coloca
alrededor de la pelvis del paciente,
mejora la señal y obtiene mayor superficie
de exploración para la Escisión
Total del Mesorrecto. Como
todo estudio de Diagnóstico por
Imágenes, descansa sobre dos pilares
fundamentales: la técnica adecuada
y la interpretación correcta,
que en este caso requiere de radiólogos
entrenados especialmente en
el tema.
Las secuencias de Alta Resolución
permiten un mejor análisis morfológico
de las imágenes. Se obtienen
utilizando parámetros adecuados.
El objetivo es lograr un tamaño de
voxel lo suficientemente pequeño
para el análisis de imágenes milimétricas:
ganglios linfáticos ≤5mm,
distancia a la fascia mesorrectal,
extensión extramural del tumor, evidencia
de tumor dentro de los vasos
del mesorrecto.
Trabajos recientes incorporan
una nueva estadificación
para los tumores
de recto bajo, útil en el
manejo de estos pacientes,
al diferir de aquellos casos
con lesiones de localización
superior y media.
Actualmente el cáncer de recto es
una enfermedad abordada por un
equipo multidisciplinario formado
entre otros por cirujanos, oncólogos,
radioterapeutas y radiólogos.
La discusión en el equipo multidisciplinario
de los hallazgos de la Resonancia
Magnética y de la estrategia
terapéutica preoperatoria reduce
significativamente el Margen Circunferencial
de Resección positivo
en pacientes con cáncer de recto.
El aporte fundamental del radiólogo
radica en determinar si el Margen
Circunferencial de Resección está
libre o comprometido, adquiriendo
de esta manera, a través de la Resonancia
Magnética de Alta Resolución,
un importante protagonismo y
por ende, una gran responsabilidad
en el manejo de pacientes con cáncer
de recto. Los doctores Nagtegaal
y Quirke concluyen en su trabajo
publicado en enero de 2008 en la
British Journal Cancer: “en los tiempos
que corren, donde la medicina
basada en la evidencia y el control
de calidad son claves, creemos que
la mejor practica requiere el informe
del Margen Circunferencial de
Resección tanto por los radiólogos
como por los patólogos”.
El radiólogo entrenado en la interpretación
de la Resonancia Magnética
de Alta Resolución en pacientes
con cáncer de recto debe
ser conciente de la responsabilidad
que este acto médico conlleva. La
sobre-estadificación implica la realización
de tratamientos innecesarios
mientras que la subestadificación
requiere de terapia combinada
postoperatoria con peor resultado
funcional, mayor toxicidad y menor
control local. En términos pronósticos
los pacientes con Margen Circunferencial
de Resección positivo
presentan recurrencia local a 3 años
en aproximadamente 22,8% de los
casos y sobrevida libre de enfermedad
a 3 años de 27,1%. En cambio,
pacientes con Margen Circunferencial
de Resección negativo tienen
una tasa de recurrencia local a 3
años de 8,6% y sobrevida a 3 años
libre de enfermedad de 68,2%.
El informe de la Resonancia Mag-
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
7
VENA
RECTAL
SUPERIOR
INVASIÓN
VASCULAR
EXTRAMURAL
Nº 1
se observa: FASCIA MESORRECTAL / TUMOR
IMPLANTE
TUMORAL
Nº 2
se observa:GANGLIOS MESORRECTALES
TUMOR GANGLIO LATERAL
Nº 3
se observa:VENA RECTAL SUPERIOR IM-
PLANTE TUMORAL
3
nética de Pelvis de Alta Resolución
en pacientes con cáncer de recto
debe considerar la estadificación
tumoral (T) y ganglionar (N), el Margen
Circunferencial de Resección
(MCR) y la Invasión Vascular Extramural
(EMVI). En relación con la
estadificación tumoral debe describirse
con detalle la extensión extramural
del T3 (T3a-d) y la invasión de
órganos adyacentes en el T4.
El Margen Circunferencial de Resección
puede comprometerse a
expensas de la extensión del tumor
primario, ganglio comprometido,
implantes satélites o invasión venosa/linfática.
Aproximadamente
el 30% de los pacientes muestra
más de una forma de compromiso
del Margen Circunferencial de Resección.
Por lo tanto, el informe de
la Resonancia Magnética de Alta
Resolución en la estadificación del
cáncer del recto es un informe estandarizado.
Trabajos recientes incorporan una
nueva estadificación para los tumores
de recto bajo, útil en el manejo
de estos pacientes, al diferir de
aquellos casos con lesiones de localización
superior y media. El objetivo
es siempre obtener márgenes libres
en la escisión quirúrgica, sabiendo
que existe un mayor riesgo de compromiso
del Margen Circunferencial
de Resección por las características
anatómicas del mesorrecto a
este nivel.
El estudio de la pelvis se completa
con la evaluación del retroperitoneo
(por la diseminación linfática) y de
la glándula hepática (para determinar
la presencia de metástasis y
posibilidad de resección).
En pacientes que han recibido quimiorradioterapia
preoperatoria se
utiliza el grado de regresión tumoral
(Dworak et al) adaptado a las imágenes
(grados 1-5).
La Resonancia Magnética de Alta
Resolución previa a la Escisión Total
del Mesorrecto tiene, en manos
expertas, una correlación con los
hallazgos histopatológicos de 94%
en la estadificación T, 85% en la estadificación
N y 92% en determinar
el compromiso del Margen Circunferencial
de Resección. En pacientes
INVASIón VASCULAR EXTRAMURAL
que han recibido curso largo de quimiorradioterapia
la precisión en determinar
el MCR es de 77% con un
Valor Predictivo negativo de 98%.
En conclusión, la Resonancia Magnética
de Alta Resolución es el mejor
método para determinar el status
del Margen Circunferencial de
Resección. Un menor número de
pacientes con MCR positivo puede
obtenerse con una adecuada estadificación
preoperatoria por Resonancia,
discusión en el equipo
multidisciplinario, cirugía óptima,
disponibilidad de terapias preoperatorias
efectivas e informe histopatológico
estandarizado con adecuada
descripción de datos.
LA ELECCIÓN DE LA TERAPÉUTICA SE BASA EN:
Tasa de sobrevida a 5 años de 85% para pacientes con cáncer
de recto T3

8 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
por el Profesor Dr. Alfredo E. Buzzi (*)
enfermos famosos
MANUEL BELGRANO
Sólo se conocen tres retratos de Belgrano
tomados directamente del natural. Durante
su viaje a Londres en 1815 posó para uno
de los mejores retratistas de la época, el
francés Francois Casimir Carbonnier. Este
retrato fue reproducido por otros pintores,
como por ejemplo, Pridiliano Pueyrredón
Las dolencias que Manuel Belgrano
sufrió a lo largo de su
vida, condicionaron su accionar
político y militar; al mismo tiempo
que reflejó la ingratitud de los
dirigentes de la época.
Sabemos que Belgrano era de naturaleza
enfermiza. Bartolomé Mitre
asegura en su biografía del prócer
que su delicada salud no le permitía
contraerse intensamente a los deberes
de su empleo, y describe varios
episodios de “abatimiento anímico”.
Padeció de afecciones bronco-pulmonares,
referidas como “pestecillas”
o resfríos. A este respecto Belgrano
le manifiesta a en una carta a
su amigo Martín Miguel de Güemes
que “no hay cuidado que baste para
los resfríos; ya que la máquina está
muy cascada y no me han quedado
mas que las apariencias.”
En el año 1800 el Dr. Miguel Gorman
(médico irlandés que se había
graduado en Paris y en Reims,
y revalidado sus títulos en España,
quien fue, quizás, el primer médico
ilustre que actuó en Buenos Aires y
el Director del Protomedicato) había
diagnosticado a Belgrano un trastorno
en las glándulas lagrimales,
cuadro al que se refiere con la expresión
“principio de fístula en ambos
lagrimales”.
Padeció paludismo. Luego del encuentro
en Yatasto, San Martín aseguró
que “seguía afectado por la
terrible terciana y se vio obligado
a pedir licencia para atender a su
quebrantada salud”. El gobierno no
le concedió la licencia, pues debía
responder a un consejo de guerra
por las derrotas de Vilcapugio y
Ayohuma. Para cumplir con la orden
hizo un penoso viaje. El 8 de
Junio de 1814, en muy mal estado
de salud, pasó por Rosario, y el 12
ya se hallaba en Luján, donde permaneció
arrestado algunos días. Su
enfermedad se agravaba, circunstancia
que le obligó a pedir permiso
a las autoridades para permanecer
en la quinta de un pariente en San
Isidro. Su espíritu no se abatió y comenzó
a escribir sus memorias. Tenía
44 años. En todo el periplo por el
altiplano y el viaje a Buenos Aires le
acompañó su gran amigo y abnegado
médico, el Dr. Joseph Redhead.
Amigo de Güemes y de Belgrano,
Joseph James Thomas Redhead
(1767-1847) es una de las figuras
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
9
izq.: Casa natal de Manuel Belgrano
arriba: Posta de los Hornillos, en Jujuy. Cama donde descansó
Belgrano en 1813 después de las victorias de Tucumán y Salta
médicas paradigmáticas de la época.
Había nacido en Edinburgo (Escocia),
donde se graduó de médico.
Llegó a Buenos Aires en 1803, pero
se radicó en Salta, donde ejerció la
medicina hasta que en 1812 resolvió
acompañar a Belgrano en su camino
hacia el sur, participando en las batallas
de Tucumán y Salta. En esas
ocasiones tuvo un papel destacado
en la organización de los hospitales
de batalla, llegando a ser uno de los
protagonistas de la historia médica
de Tucumán. Fue uno de los pocos
médicos militares experimentado en
acciones de guerra y su accionar
fue prolífico y extenso. Partidario de
la “teoría de los miasmas”, elementos
que se suponía contaminaban
los alimentos, el agua y las heridas
(el equivalente de los agentes microbiológicos
actuales antes del desarrollo
de la bacteriología) propició
el hervido del agua destinada a la
bebida, la cocina y el lavado de las
manos, consiguiendo con esta simple
medida el descenso del índice
de diversas enfermedades relacionadas
con el problema de la contaminación
microbiana.
Varios autores aseguran que padecía
la enfermedad de Bright, una
antigua denominación de un grupo
de enfermedades renales degenerativas
que se caracterizaba por
albuminuria y edemas. Los edemas
podían ser importantes e incluir ascitis
y derrame pleural masivo que
dificultaba la respiración. El término
“enfermedad de Bright” ha dejado
de ser utilizado, clasificándose ahora
las enfermedades renales según
su etiología. La enfermedad lleva el
nombre del médico inglés Richard
Bright (1789-1858), pionero en la
investigación de las enfermedades
renales en el Guy’s Hospital de Londres,
donde trabajaba junto a Thomas
Addison y Thomas Hodgkin.
Bright es considerado “el padre de
la nefrología”.
Los problemas graves empiezan en
1819. En mayo de 1819 se instaló
en Cruz Alta, en la provincia de Córdoba,
en un rancho de adobe. En
la primavera el ejército se trasladó
a La Capilla del Pilar, sobre el Río
Segundo. Pocos días después el
Gobernador de Córdoba, Dr. Manuel
Antonio de Castro, recibió una
carta de los jefes de los cuerpos,
quienes le anunciaban la gravedad
de las dolencias de Belgrano, por lo
que viajó junto al médico Dr. Francisco
de Paula Rivero, quien comprobó
los síntomas de una hidropesía
avanzada. Castro escribió: “Le
insté, le supliqué porque fuésemos
a la ciudad y me contestó: la conservación
del ejército pende de mi
presencia; sé que estoy en peligro
de muerte, pero aquí hay una capilla
donde se entierran los soldados y
también se puede enterrar a un General”.
Luego de entregar el mando
a Fernández de la Cruz manifestó
su intención de “marchar para el
Tucumán a ponerme en formal curación
hasta recuperar mi perfecto
restablecimiento”. Cuando el 1° de
Octubre pasó por Santiago del Estero,
Belgrano le escribió al Gobierno,
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10 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
enfermos famosos manuel belgrano
izq.: Estatua ecuestre de Belgrano en la
Plaza de Mayo, inaugurada por el presidente
Domingo F. Sarmiento en 1873.
arriba: Reloj de Manuel Belgrano. Le fue
obsequiado por Jorge III de Inglaterra, y él, a su
vez, se lo obsequió a su médico Joseph Redhead.
Fue robado del Museo Histórico Nacional.
comunicándole: “Mi enfermedad se
agrava manifestándose en la fatiga
que me aqueja y en la hinchazón de
las piernas y los pies”. Apenas llegó
a Tucumán, Belgrano solicitó a Güemes
la asistencia del Dr. Redhead
(quien en aquella época estaba en
Salta), por el que el prócer sentía un
gran afecto. Güemes no sólo accedió,
sino que destinó una suma de
trescientos cincuenta pesos para los
viáticos del médico, quien viajó a Tucumán
el 5 de octubre de ese año.
Poco tiempo después de llegar a
Tucumán, tras un viaje mortificante
por los achaques de su enfermedad,
un cuartelazo dirigido por un
oficial irresponsable enfrentó a Belgrano
con el vejamen: pretendieron
arrestarlo en su domicilio y ponerle
grillos. La enérgica actitud de su
amigo, el médico Redhead, impidió
que se consumara la afrenta.
Día después, enterado el Congreso
de este hecho insólito, recomendó
al nuevo gobernador de Tucumán,
don Bernabé Aráoz, que atendiese
y prestase toda la colaboración.
Pero éste se negó.
Después de las humillaciones sufridas
a consecuencia del motín de
Tucumán. Belgrano cayó presa de
una profunda melancolía. Reducido
a una extrema pobreza, sólo
era visitado por dos o tres amigos,
quienes generosamente le adelantaron
algunos fondos, para paliar
sus necesidades. El prócer dijo: “Yo
quería a Tucumán como a la tierra
de mi nacimiento, pero han sido
aquí tan ingratos conmigo, que he
determinado irme a morir a Buenos
Aires; pues mi enfermedad se agrava
cada día más”. Por su acuciante
economía, para costearse el viaje
de regreso, debió recurrir a don
José Celedonio Balbín, uno de los
dos amigos que lo visitaban en su
desgracia: “Ya no podré ir a morir
a Buenos Aires; no tengo recurso
alguno para moverme. ¡He escrito
al Gobernador pidiéndole algún dinero
y caballos para mi carruaje, y
me ha negado todo!”. Balbín puso
inmediatamente a su disposición la
cantidad de 2000 pesos plata, que
él aceptó agradecido, con cargo de
devolución.
Así, Belgrano inició la marcha a
Buenos Aires a principios de febrero
junto al Dr Redhead, su confesor el
padre Villegas, y los dos ayudantes,
los sargentos mayores Jerónimo Helguera
y Emilio Salvigni. A las incomodidades
del viaje, y al alarmante
avance de la enfermedad (debe ser
bajado en cada posta y conducido
a la cama) se unen desaires y contrariedades.
Llegado a Córdoba, la
falta de dinero obligó a interrumpir
el viaje. Un amigo porteño, Carlos
del Signo, decidió financiar los 400
pesos necesarios para concluir el
mismo. A fines de marzo, Belgrano
llegó a Buenos Aires conducido por
la solicitud y la generosidad de unos
pocos y consecuentes amigos.
Después de permanecer algunos
días en la quinta de San Isidro, entró
en la vieja casona de la calle Pirán
430 (hoy Avenida Belgrano) a pocos
pasos de la iglesia de Santo Domingo,
en la que había nacido y que
perteneciera a su padre comerciante.
Allí, el creador de nuestra bandera
esperó la hora de su muerte.
Su situación económica era tan
delicada que gestionó, por nota, la
ayuda oficial. Lo preocupaban las
deudas. El gobierno de Buenos Aires
(que le debía 18 meses de sueldo),
no tenía dinero en sus arcas, y
estaba en lucha con Santa Fe. En un
esfuerzo por hacer llegar al héroe
agonizante los recursos que necesitaba
consiguió entregarle, a cuenta
de los 15 mil pesos que le adeudaba
de sueldos, 2.300 pesos. Esta
ayuda, y, sobre todo, la concurrencia
de íntimos y de conocidos que
le hacían compañía, confortaron los
últimos días del héroe.
En sus últimas horas lo acompañaban
su médico Readhead, frailes dominicos,
familiares (como su hermana
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
11
enfermos famosos manuel belgrano
Juana) y algunos amigos, como Manuel
de Castro y Celedonio Balbín.
Otro amigo médico, John Sullivan,
tocaba el clavicordio para alegrarlo
en sus últimas horas. John Sullivan,
Profesor de Medicina y Cirujano de
los Ejércitos de la Patria, nacido en
Irlanda, llegó a Buenos Aires con las
invasiones inglesas. Era amigo de Redhead,
y, a pedido de éste, fue quien
hizo la autopsia de Belgrano.
El 20 de junio de 1820 la ciudad
de Buenos Aires, temerosa por la
amenaza de las tropas del caudillo
santafesino Estanislao López y del
entrerriano Francisco Ramírez, estaba
envuelta en un torbellino político:
tres gobernadores se disputaban
el poder. Uno de ellos, Estanislao
Soler, estaba apoyado por Estanislao
López y el Cabildo de Luján. El
otro, Ildefonso Ramos Mejía, renunció
ese mismo 20 de junio ante la
Junta de Representantes. El tercero
en disputa era el Cabildo de Buenos
Aires, que ante la renuncia de
Ramos Mejía decidió reasumir el
poder. Ese “día de los tres gobernadores”,
los hombres y mujeres de
Buenos Aires ignoraron que a las 7
de la mañana se había extinguido el
más puro de los hombres de mayo.
Tenía 50 años.
Mausoleo donde
se encuentran los
restos de Manuel
Belgrano, en
la Iglesia de
Santo Domingo,
inaugurada por el
presidente Roca
en 1903.
El Dr John Sullivan, realizó la autopsia
en la Iglesia de Santo Domingo.
En el informe que le envió a
Redhead, le informa que “después
de haber sacado una considerable
cantidad de agua del abdomen…
reconocí con el tacto un tumor duro
y penetrante…que procedía de una
tumefacción del lóbulo pequeño del
hígado… El estado del hígado en
general tenía aumento de volumen
y dureza. Sus ligamentos se presentaban
alargados por su enorme
peso, sus conductos poco distinguibles
y con adherencias fuertes a la
cápsula de Glisson. La estructura
del hígado y sus apéndices presentaron
una causa tan formidable de
enfermedad que no pude menos
que recordar la suma exactitud del
diagnóstico de Ud. En nuestra primera
entrevista sobre la materia…
Igualmente había aumento del volumen
del bazo…y los riñones ofrecían
una desorganización y dureza
al tacto que se extendía alguna
distancia en el curso de los uréteres.
Desde la cavidad abdominal
puncturé el diafragma con el objeto
de penetrar el tórax.. Salió agua
con alguna fuerza en cantidad de
16 onzas… Los pulmones estaban
en estado de colapso nadando en
agua… La disminución de columen
de los pulmones no influenció en
su apariencia sana: eran de aquel
azul común de los hombres de su
edad. El corazón correspondía a las
acciones y nobleza de este hombre
verdaderamente grande.” Podemos
deducir la presencia de una neoplasia
hepática con intensa ascitis, derrame
pleural, cardiomegalia y probable
diseminación metastásica.
Amortajado según su deseo con el
hábito de los dominicos, Manuel Belgrano
fue enterrado en un ataúd de
pino, cubierto con un paño negro y
cal, a la entrada de la Iglesia de Santo
Domingo por un núcleo reducido de
parientes y de amigos. Su pobreza al
morir era tal que la lápida de su tumba
fue improvisada con el mármol de
una cómoda de su hermano Miguel.
Un solo periódico dio la noticia, “El
despertador Teofilantrópico” de fray
Francisco Castañeda, donde se lee:
“Triste funeral, pobre y sombrío, que
se hizo en una iglesia junto al río, en
esta capital al ciudadano, brigadier
general Manuel Belgrano”.
Poco antes de morir Belgrano entregó
a su médico Redhead su reloj de oro
que había recibido como obsequio
de Jorge III de Inglaterra. El reloj, que
está detenido a las 9, desapareció de
una vitrina del Museo Histórico Nacional,
ubicado en el Parque Lezama, en
el barrio de San Telmo, el sábado 30
de junio de 2007.
Poco antes de morir, en un momento
de lucidez dijo: “Pensaba en la
eternidad donde voy, y en la tierra
querida que dejo. Espero que los
buenos ciudadanos trabajarán para
remediar sus desgracias”. Todavía
estamos a tiempo.
(*)
Profesor Dr. Alfredo E. Buzzi
Profesor Adjunto de Diagnóstico por
Imágenes. Facultad de medicina, UBA
Director Médico de Diagnóstico Médico
JUNÍN 1023 • SOLICITE TURNO • TEL: 011 4821 6900 / 9800 - 4827 6300

12 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
Entrevista DM
médicos en tiempo libre
Dr. Jaime Rimoldi
Seguimos conociendo a nuestros profesionales
a través de sus gustos. Para ellos
es un placer realizar la actividad deportiva
que eligieron. Nosotros, agradecidos de
poder compartirlas. En esta oportunidad,
del Departamento de Neurorradiología de
Diagnóstico Médico, Dr. Jaime Rimoldi
DM: ¿A qué edad empezaste a bucear?
JR: Doce o quince años.
DM: ¿Por gusto o necesitabas
practicar natación por un tema
médico?
JR: Por gusto, a los quince años empecé
de forma más organizada, haciendo
un curso.
DM: ¿En qué consiste?
JR: Hay escuelas de buceo que son
reconocidas a nivel mundial, el mismo
curso que hacés acá, lo podés hacer
en China. Hacés el curso, das el
examen y te dan un brevet. A medida
que vas escalando, te habilita a hacer
distintos tipos de buceo en cualquier
parte del mundo. En todos los países,
incluso en la Argentina te lo piden. Ese
brevet tiene determinada categoría.
DM: ¿En qué consisten las habilitaciones,
en los metros que uno
puede descender o en que se puedan
visitar naufragios?
JR: En las dos cosas: en los metros
y en los lugares, el entorno de buceo
que vos podés tener. Hay cursos básicos
que te habilitan a sumergirte hasta
catorce o dieciocho metros, pero no
podés entrar a un naufragio.
DM: ¿Aunque esté a 5 metros de
profundidad?
JR: Sí. Ahora si te gusta la fotografía
subacuática, lo podés hacer porque
hay cursos específicos. Si querés hacer
buceo en corrientes o de noche,
tenés que tomar un curso especial.
Si es mayor de los dieciocho metros
te conviene hacer otro, si bien no es
obligatorio, cada vez más, en todo el
mundo se respetan estas leyes.
DM: Por lo que decís, no se improvisa.
JR: No. El tema es el siguiente: hay reglamentaciones
locales. Si vas a Brasil
nadie te va a dejar bucear sin brevet.
Si vas a Mar del Plata, prefectura te lo
pide. Obviamente si vas a Chipre, vas
a poder hacer buceo tranquilamente.
En EE.UU. o cualquier parte del Caribe
te lo piden sí o sí.
DM: Entonces no se lo puede tomar
como un deporte común, ya
que para practicarlo se necesita
un permiso.
JR: Es un deporte de alto riesgo. Cuando
hacés el curso, firmás y declarás
que conocés el riesgo. Tenés que tener
condiciones médicas, además de
la intención. Un profesional tiene que
certificar que estás en condiciones.
DM: ¿Es el único requisito?
JR: Sí.
DM: ¿Padecer problemas cardíacos
o presión arterial puede
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
13
1 2
1- Cenote( del maya ts`ono`ot:caverna con agua) Península de Yucatán. / 2- Santa Clara - Cuba
impedir la práctica?
JR: Cardíacos si, presión no. Hay algunas
enfermedades que te lo impiden,
como neumotórax, problemas
pulmonares, epilepsia o foramen oval
permeable, son las principales. Pero
diabetes o hipertensión tratada no. De
hecho, cuando hacés el curso en las
escuelas más especializadas existe
un formulario que tiene que completar
un médico clínico. En el mismo, el aspirante
debe dejar constancia de cuáles
son las enfermedades que padece
y si están tratadas y compensadas
puede hacer buceo. Si no están tratadas
o las desconoce, tiene que hacerse
los estudios. Si el médico general
no tiene conocimiento subacuático,
existe la especialidad de medicina, a
la cual puede concurrir. Por ejemplo, la
perforación de tímpano, una cosa muy
usual en los chicos de doce a catorce
años, es un impedimento, ya que no
se puede usar ningún tapón. Con úlceras
pulmonares tampoco se puede.
Pero si sos diabético, hipertenso, yo te
recomiendo que hagas buceo.
DM: ¿Mejoraría?
JR: Ayudaría, vas a tener una actividad
física moderada.
DM: ¿Es una actividad solitaria o
grupal?
JR: Mínimo tienen que ser dos personas.
DM: ¿Por ley o por necesidad?
JR: Para evitar riesgos no podés sumergirte
sólo. Esta forma de hacer
buceo es la que rige en cualquier
parte del mundo. Salís en excursiones
o en grupo, nunca sólo. Hay lugares
y barcos exclusivamente de buceo
y hoteles que reciben a buceadores
nada más.
DM: En metros, ¿cuánto fue lo más
profundo que has buceado?
JR: El tema no es hacer un buceo profundo,
lo mejor es hacer buceo agradable.
DM: El lugar más atípico o el que
más te asombró, por sus características,
¿cuál sería?
JR: Lo más raro que hice fue bucear
en los cenotes que son ríos subterráneos
en México.
DM: ¿En este caso necesitas un
permiso especial?
JR: No, tenés que ser un buzo avanzado,
tener unos cuantos buceos
hechos, hacer por lo menos un mini
curso de buceo en caverna y tenés
que ir irremediablemente con un buzo
especializado en cenotes, porque
tiene sus riesgos. Como raro es raro,
porque entrás en un tubo que no tiene
salida y obviamente vas con linterna
porque no hay luz.
DM: ¿Podes describir la sensación
de bucear?
JR: Primero, es altamente placentero.
No es que sentís la adrenalina por
miedo, sentís ingravidez, es como si
volaras. Y después, los ruidos son absolutamente
distintos, la visión, los movimientos,
de hecho estás acostado,
no vas caminando. El tiempo cuando
estás abajo del agua, es como más
pausado.
DM: Significa que te olvidás del
tiempo.
JR: Para nada. Hay que tener la noción
exacta porque una de las cosas importantes
es saber el tiempo de buceo.
DM: ¿Este deporte se practica en
una época especial del año?
JR: Se puede practicar todo el año.
DM: Pero para una persona de tus
características que trabaja mucho,
supongo que no se levanta una mañana
y dice, “hoy voy a bucear”.
JR: Claro. Soy parte de un grupo en
el club, con el que realizamos por lo
menos 4 viajes largos de 7 días por
año. Hay veces que por los compromisos
laborales no podes concurrir a
todos. Pero esta lo opción de ir a piletas
apropiadas, escuchar charlas,
ateneos y buceás pero en pileta.
DM: Se busca la forma de no alejarse
del agua.
JR: Sí, de hecho el que te lleva a bucear
te hace un update. Te pone en
una pileta con el traje para ver las habilidades
que tenés, porque no te va a
permitir bajar a un naufragio ni hacer
buceo si han transcurrido seis meses
de la última vez.
DM: ¿La práctica de buceo tiene
límite de edad?
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
JR: Hay una edad mínima, pero no
máxima. La mínima si se va a practicar
con tanque es de doce años, para hacer
buceo sin tanque con ocho años
ya podés, siempre acompañado de
un adulto. Hay una cosa fundamental,
tener doce años como mínimo para
comprender la parte teórica del buceo.
DM: ¿Tiene que ser un experto nadador
también?
JR: No hace falta. Pero hay una
parte teórica respecto al comportamiento
físico que te explica qué
pasa cuando uno bucea. Por eso el
mínimo es doce años.
DM: ¿Es un deporte caro?
JR: No, el único inconveniente es
que nosotros tenemos un río que es
muy oscuro y un mar que es muy frío.
Hay que viajar como mínimo a Mar
del Plata. Esto puede encarecerlo.
En cuanto a los equipos, la gran mayoría
los alquilan.
DM: ¿Alguna vez te sentiste en
riesgo estando bajo el agua? ¿Eligen
lugares donde no hay tiburones?
JR: Nunca. Específicamente vas a lugares
para bucear cerca de tiburones.
DM: ¿Como cuáles?
JR: Hay distinta variedad de tiburones,
por ejemplo el tiburón común
que es el tiburón gris, el de arrecife.
En Bahamas se bucea en ese lugar y
se alimenta a los tiburones, sin jaula.
Después en Cuba fuimos a bucear
con unos tiburones muy grandes que
se llaman tiburones toro, es bastante
emocionante. Pero lo que no haría
nunca seria bucear con los tiburones
blancos porque es obligatorio ponerte
en una jaula para sumergirte.
DM: Es un riesgo que no tiene que
ver con lo placentero de ese deporte.
JR: Exactamente. Jamás me metería
al mar en una jaula. Una característica
de este deporte es que uno se
mueve con total libertad.
DM: ¿Algún tipo de personas predomina
en este deporte?
JR: Cuando vas a bucear te encontrás
Tiburón de arrecife. Bahamas.
con gente que le gusta la naturaleza,
que no tienen mal humor nunca.
DM: El buen humor, ¿qué tiene que
ver?
JR: Tiene mucho que ver. Una vez
estábamos buceando en una isla de
Florianópolis (te trasladan en un barco
bastante grande) y en el barco sonó
una campana que avisa a quienes
están en el agua que deben subir.
El barco arrancó, se comenzó a pasar
lista y nos dimos cuenta de que
había uno que no estaba. Entonces
nos volvimos. Pensamos qué le pudo
haber pasado, porque aire tenía. Nos
quedamos a esperar, al rato cuando
sale, dice que no se había dado cuenta
que el barco se había ido.
DM: ¿No escuchó la campana ?
JR: La escucho, pero dijo “van a esperarme”.
Así fue y nadie se enojó.
DM: ¿Estuviste en algún naufragio?
JR: Sí. En puerto Madryn hay unos
conocidos, hay un naufragio que ya
casi no se bucea por que esta destruido,
que fue natural y actualmente
hay dos que son barcos hundidos
con la intención de que los buceadores
vayan, esos barcos tuvieron que
ver con una antigua operación de
narcotráfico que hubo en la argentina,
se llamaba Operación Camarones,
ya que dentro de los camarones
estaba por supuesto la droga. Esos
barcos estaban confiscados, nunca
nadie se los llevó; se acondicionaron
y se hundieron, para el disfrute de
los buceadores. Todos estos tienen
nombre, por ejemplo, Folias, Albatros,
otro se llama Murfy está en las
grutas y fue hundido para eso.
DM: ¿Especialmente?
JR: Sí. Y no tuve ocasión de una fragata
que está en el Beagle porque
el agua es muy fría en esa zona. Es
un naufragio natural y muy antiguo. Y
después los hay en Bariloche, siendo
esos naufragios naturales.
DM: ¿A qué lugar volverías?
JR: A Cuba, por cómo te tratan y cómo
respetan la naturaleza. Además tienen
naufragios muy antiguos, incluso de
madera. Todos tienen muchos años
de hundimiento y una rica historia.
Gracias Doctor por su tiempo.
* El doctor Rimoldi es además, instructor
de Padi. (La Certificadora más popular
del mundo)
Por Liliana Gómez
Relaciones Institucionales - Gerencia Comercial
liliana.gomez@diagnosticomedico.com
Diagnóstico Médico 4827-6300 int.234
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8 DE MARZO
Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ] 15
Día INTERNACIONAL DE LA MUJER
El Día Internacional de la Mujer
se celebra el día 8 de marzo
y está reconocido por las Naciones
Unidas. En este día se conmemora
la lucha de la mujer por su
participación, en pie de igualdad
con el hombre, en la sociedad y en
su desarrollo integro como persona.
Es un momento para celebrar el papel
de la mujer en todas las áreas
del desarrollo humano que producen
avances positivos, armonía social
y posibilidad de mejoramiento
general de las condiciones de vida
de nuestra generación y de generaciones
futuras.
La idea de un día internacional de la
mujer surgió al final del siglo XIX en
plena revolución industrial y auge
del movimiento obrero.
Los antecedentes históricos no son
muy explícitos. Sin embargo, se
atribuyen dos hechos importantes
y ocurridos ambos en la ciudad de
Nueva York.
• El primero fue una gran marcha de
trabajadoras textiles en el año 1857.
Miles de mujeres marcharon sobre
los barrios adinerados de Nueva
York en protesta por las miserables
condiciones de las trabajadoras.
• El segundo, ocurrió en 1908. Ese
año 40.000 costureras industriales
de grandes factorías se declararon
en huelga demandando el derecho
de unirse a los sindicatos, mejores
salarios, una jornada de trabajo menos
larga, entrenamiento vocacional
y el rechazo al trabajo infantil. Durante
la huelga, alrededor de 140
trabajadoras murieron quemadas
en un incendio en la fábrica Cotton
Textile Factory, en Washington
Square, Nueva York. Los dueños de
la fábrica habían encerrado a las
trabajadoras para forzarlas a permanecer
en el trabajo y no unirse a
la huelga.
La Segunda Conferencia de Mujeres
Socialistas que tuvo lugar en
Copenhague, Dinamarca, el 27 de
agosto de 1910 estableció el 8 de
marzo como Día Internacional de la
Mujer. A esta conferencia asistieron
más de 100 delegadas de 17 países
representando sindicatos, partidos
socialistas y organizaciones de trabajadoras.
En Europa, el primer Día Internacional
de la Mujer se celebró el 19 de
marzo de 1911, en Alemania, Austria,
Dinamarca y Suiza con mítines
a los que asistieron más de un millón
de personas, que exigieron para las
mujeres el derecho de voto y de
ocupar cargos públicos, el derecho
al trabajo, a la formación profesional
y a la no discriminación laboral.
Desde esos primeros años, el Día
Internacional de la Mujer ha adquirido
una nueva dimensión mundial
para las mujeres de los países desarrollados
y en desarrollo. El creciente
movimiento internacional de
la mujer, reforzado por las Naciones
Unidas mediante cuatro conferencias
mundiales sobre la mujer, ha
contribuido a que la conmemoración
sea un punto de convergencia
de las actividades coordinadas en
favor de los derechos de la mujer y
su participación en la vida política
y económica. El Día Internacional
de la Mujer es cada vez más una
ocasión para reflexionar sobre los
avances conseguidos, exigir cambios
y celebrar los actos de valor y
decisión de mujeres comunes que
han desempeñado una función extraordinaria
en la historia de los derechos
de la mujer.
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16 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
ECOCARDIOGRAFÍA
CON ESTRÉS
Estado del Arte
Dr. Daniel Lozano Berrotarán
Especialista en Cardiología
Diagnóstico Médico
Solicite dicha nota a:
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Metodología actual y
aplicaciones clínicas
La ecocardiografía con estrés (eco
estrés) fue introducida en 1979 y
se ha desarrollado como una técnica
versátil para la identificación de
pacientes con enfermedad de las
arterias coronarias (EAC), y también
para determinar el pronóstico. Su
fundamento es que el estrés cardiovascular
puede producir isquemia,
lo que a su vez se manifiesta como
una anormalidad en la motilidad
parietal distal a la lesión coronaria
obstructiva. En casos especiales se
puede además utilizar para la evaluación
de la severidad de las valvulopatías.
Metodología.
Se puede utilizar estrés físico o farmacológico.
La elección del método para el ejercicio
(cinta o bicicleta) depende de
la elección del laboratorio y de las
preferencias del paciente. Cuando
se utiliza una bicicleta las imágenes
se obtienen al pico del ejercicio,
mientras que con la cinta se hace
inmediatamente después de terminado
el esfuerzo.
Para los pacientes que no se pueden
realizar ejercicio se utiliza un
estrés farmacológico. Los fármacos
más utilizados son la dobutamina y
el dipiridamol.
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
17
La elección del
método para el
ejercicio (cinta
o bicicleta)
depende de la
elección del
laboratorio y de
las preferencias
del paciente.
Análisis de los eco
estrés
Este es uno de los aspectos más
desafiantes de la ecocardiografía,
y debe ser realizado solamente por
profesionales con un apropiado entrenamiento
y experiencia.
En la forma habitual se realiza un
simple estudio cualitativo de la motilidad
parietal normal versus las distintas
posibilidades de anormalidad:
hipocinética, acinética, o discinética.
Al mismo tiempo, se evalúan los
volúmenes ventriculares y la fracción
de eyección (FEY) . En la forma
más simple se estudia la motilidad
parietal en reposo y luego inmediatamente
después del ejercicio, y se
describen las anormalidades halladas.
Hay métodos más complejos
con índices de score de motilidad
parietal, pero en última instancia informan
de una manera más cuantitativa
lo mismo.
Siempre se realiza al mismo tiempo
un trazado ECG idéntico al de
una ergometría. El valor de la respuesta
del ST con el ejercicio es
el mismo que el de una ergometría
de rutina, mientras que en el caso
del estrés famacológico provee
menos información.
Debido a que la certeza de esta prueba
depende críticamente de la evaluación
de la motilidad y del engrosamiento
miocárdico es esencial que
todos los segmentos del miocardio
sean adecuadamente visualizados.
La utilización de imágenes con segunda
harmónica es prácticamente
esencial, ya que mejora notablemente
la calidad de estas imágenes.
Rol del eco estrés
en la EAC
La utilización más frecuente del
eco estrés es para el diagnóstico
de EAC y para determinar su pronóstico.
El diagnóstico de EAC se
basa en la detección de anormalidades
en la motilidad parietal del
ventrículo izquierdo (VI) en reposo
o inducidas. Las anormalidades en
reposo significan la presencia de un
infarto de miocardio previo, o que la
isquemia en reposo es tan importante
que produce anormalidades
en la función sistólica. A su vez las
anormalidades que aparecen con el
estrés (inducidas) implican la presencia
de EAC obstructiva.
Para establecer el diagnóstico de
EAC en general es suficiente un
estudio cualitativo. El cálculo de
score de motilidad parietal puede
tener valor para el pronóstico, para
estudios seriados, o para la estratificación
del riesgo con respecto a la
cantidad de miocardio amenazado.
La sensibilidad del eco estrés varía
entre el 71% y el 97%. En casos
de enfermedad de un solo vaso la
sensibilidad varía del 59% al 94%,
mientras que para múltiples vasos
varía del 85% al 100%.
Existen varias situaciones en las
cuales la certeza del método se ve
comprometida como en los casos
de miocardiopatías, enfermedad de
pequeños vasos, respuesta aguda
hipertensiva, y con hipertrofia significativa
del VI especialmente en
casos de ventrículos pequeños (remodelamiento
concéntrico).
La sensibilidad también es mayor
para lesiones ≥ 70% que para las
lesiones ≥ 50%. A su vez, la certeza
para descubrir lesiones en la
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18 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
Con eco estrés,
la presencia de
isquemia residual
o remota se
puede detectar.
descendente anterior es mayor que
para la coronaria derecha o para la
circunfleja. Esto se debe a la mejor
visualización de los territorios irrigados
por la descendente anterior.
Además, debido a la sobreposición
de los territorios arteriales de la coronaria
derecha con la circunfleja, la
separación precisa de estos dos es
problemática.
Existen otros factores técnicos que
impactan negativamente con respecto
a la certeza del método, tales
como una demora en capturar las
imágenes luego del ejercicio, imágenes
de mala calidad, y un pobre
nivel de ejercicio.
En comparación con otras técnicas
tales como la medicina nuclear la
sensibilidad y la especificidad son
prácticamente idénticas.
Uso del eco estrés para la estratificación
de riesgo cardíaco
Pacientes con EAC conocida
o sospechada
La información que se obtiene de
la función regional y global del VI al
pico del estrés con ejercicio es un
predictor poderoso de eventos cardíacos
subsecuentes y aditivo a las
variables clínicas, duración del ejercicio,
cambios en el ECG, y función
ventricular en reposo.
Un índice de score de motilidad parietal
≥ 1.4 o una fracción de eyección
con ejercicio

Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ] 19
función varía entre 74% y 88% y la
especificidad entre 73% y 87%. La
respuesta bifásica es la que logra
el más alto valor predictivo para la
recuperación luego de la revascularización.
El espesor miocárdico es también un
indicador de viabilidad. Con un espesor
delgado, ≤ 6 mm, existen pocas
posibilidades de recuperación.
La presencia de miocardio viable,
disfuncional, que no es revascularizado,
es predictor de futuros
eventos isquémicos y de elevada
mortalidad.
Sin embargo, la ausencia de estas
características no necesariamente
predice bajo riesgo. La evaluación
de marcadores cardíacos, FEY,
arritmias ventriculares, y la identificación
de isquemia residual o remota
mejoran la estratificación de
riesgo. Con eco estrés, la presencia
de isquemia residual o remota se
puede detectar. Luego de un IAM,
un empeoramiento de la función
ventricular con el estrés indica mal
pronóstico. La mayoría de estos estudios
han sido realizados con estrés
farmacológico.
Estudio del riesgo
preoperatorio
Los predoctores clínicos más importantes
de muerte cardíaca y de IAM
no fatal son infarto previo, angina,
insuficiencia cardíaca, y diabetes
mellitas. Los pacientes con uno o
más de estos factores necesitan
mayores estudios para determinar
el riesgo. El eco estrés con dobutamina
en estos casos ha demostrado
mejorar la estratificación del riesgo
en pacientes que se van a realizar
cirugía vascular y no vascular. El
predictor más poderoso de eventos
cardíacos es el desarrollo de isquemia
con bajo nivel de estrés (frecuencia
cardíaca < 70%).
Rol del eco estrés en
el estudio de la viabilidad
miocárdica
La disfunción ventricular sistólica
crónica no implica necesariamente
la presencia de injuria miocárdica
irreversible. Los indicadores de
viabilidad miocárdica incluyen la
reserva contráctil a la estimulación
inotrópica y la preservación del espesor
miocárdico, así como también
un metabolismo y perfusión miocárdicas
intactos. El incremento en el
engrosamiento y función de los segmentos
disfuncionales como respuesta
a la utilización de dosis crecientes
de dobutamina es un dato
predictivo de recuperación luego de
una revascularización.
El miocardio disfuncional puede
mostrar 4 tipos de respuesta a la
utilización de dobutamina: 1) Respuesta
bifásica: aumento con dosis
bajas y empeoramiento con dosis
altas; 2) Mejoría sostenida: mejoría
con dosis bajas que persiste o aumenta
con dosis altas; 3) Empeoramiento
de la función, sin reserva
contráctil; 4) Sin cambios. La sensibilidad
para recuperación de la
Utilización del eco
estrés en enfermedades
cardíacas no
isquémicas
Las técnicas de estrés con Doppler
permiten la aplicación del eco estrés
en entidades tales como valvulopatías,
miocardiopatía hipertrófica, y
en la hipertensión pulmonar.
En casos especiales de valvulopatías
estenóticas con síntomas inexplicables
y en los que la valoración
en reposo muestra grados leves o
sólo moderados, la evaluación hemodinámica
con ejercicio puede
ser de beneficio. El estudio de los
gradientes durante el ejercicio, así
como de la presión de arteria pulmonar,
pueden aclarar el cuadro
clínico.
En pacientes con estenosis valvular
aórtica aparentemente severa y depresión
de la función ventricular el
eco estrés con dobutamina puede
jugar un rol importante en la valoración
hemodinámica y en la reserva
contráctil.
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20 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
por el Profesor Dr. Alfredo E. Buzzi
CURIOSIDADES
DE UNO DE
LOS MEJORES
DISCOS DE LA
HISTORIA
yo recomiendo
Sgt.
Pepper’s
Lonely
Hearts
Club Band
Hoy, yo recomiendo “Sgt. Pepper’s
Lonely Hearts Club Band”, el octavo
disco del grupo británico The
Beatles.
El primero de junio no es un día más
para todos aquellos que disfrutamos
de la música. En dicha fecha, allá por
1967, nació lo que muchos críticos
de rock consideran una de las producciones
más influyentes de todos
los tiempos y uno de los discos más
importantes de la historia.
Al igual que en la publicación anterior,
nos encontramos ante un álbum
conceptual. La idea de que todas las
canciones estén unidas se le ocurrió
a Paul McCartney para intentar superar
la belleza de un disco que había
aparecido meses antes, Pet Sounds
de The Beach Boys.
Mientras la banda regresaba de su
gira en los Estados Unidos, en plena
Beatlemanía, Paul pensó que sería
fantástico tocar como un grupo imaginario,
usando un nombre distinto,
llevando disfraces y dejando de ser
The Beatles por una vez.
Es curioso mencionar que el nombre
original del disco iba a ser “Dr. Pepper”,
pero ésto no se pudo concretar
ya que existía en EEUU una bebida
con el mismo nombre.
Sgt. Pepper’s Lonely Hearts Club
Band técnicamente fue el primer disco
grabado en ocho canales, con dos
consolas de cuatro canales, ampliando
los límites de lo que se denomina
estereofonía.
En sus canciones el disco agrega
orquestaciones, cintas reproducidas
hacia atrás, instrumentos hindúes
(cítara, tamboura) y otros no convencionales
(melotrón), así como sonidos
ambientales (inusuales por esos años),
llevando al límite el concepto del rock.
El disco comienza con el ruido de un
público expectante que estalla con
los primeros sonidos de la guitarra
eléctrica. De esta manera empieza la
canción que le da el nombre al disco
“Sgt. Pepper’s Lonely Hearts Club
Band”. A través de esta primera canción
la banda invita al adorable público
a incorporarse de lleno al show.
A continuación, y sin silencio de por
medio, se escucha “With a Little Help
from My Friends”, cantada por Ringo
Starr, un canto a la amistad y a la mutua
ayuda.
El disco continúa con la psicodélica
melodía de “Lucy in the Sky with Diamonds”
de John Lennon, cuya letra
nos traslada a un mundo donde todo
puede suceder. Ésta es probablemente
una de las canciones con más
historias detrás, dado que las iniciales
coinciden con un estupefaciente
(LSD). John comentó en su momento
que el título surgió por un dibujo que
le enseñó su hijo Julian: “Mira papá,
es Lucy, en el cielo con diamantes”.
Lucy se convirtió, no sólo en el personaje
femenino del álbum, sino en
un ícono musical, con apariciones en
otros temas de la banda, así como de
otras bandas de la época (“Let there
be more light” de Pink Floyd).
“Getting Better” es una gran canción
con excelentes voces y un efecto sincopado
realzado en gran parte por
un fantástico piano, tocado por George
Martin. Representa un canto a la
felicidad y la esperanza de cambio.
Se indica que “It’s getting better” (va
mejorando) fue una frase muy repetida
por Jimmy Nicols, un baterista que
reemplazó a Ringo durante la gira del
verano de 1964.
La siguiente pieza musical, “Fixing a
Hole” es una canción influenciada por
las décadas del 20 y del 30, pero con
aspectos innovadores como la combinación
de guitarras y teclado.
“She’s Leaving Home” es una bella
canción, que al igual que en “Eleanor
Rigby”, la música es interpretada por
músicos de estudio. En este caso, un
doble cuarteto de cuerda con un contrabajo
y un arpa. Representa el dolor
de una joven que abandona su hogar
para poder vivir con su novio. Se cuenta
que la canción nació de un caso real
informado en el Daily Mirror, y el nombre
de la chica era Melanie Coe.
El disco continúa con “Being for the
Benefit of Mr. Kite!”, en donde nos trasladamos
a un gran circo, con enanos,
acróbatas y hasta un caballo que baila
el vals. La canción tiene posiblemente
una de las mejores atmósferas que
jamás un productor consiguiera dar a
un disco.
“Within You Without You” es probablemente,
de la mano de George Harrison,
la canción más hindú que ninguno
de los Beatles escribiera jamás. En
dicha canción George nos habla de
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
21
Existen varios rumores
que indican que la tapa y
contratapa del mismo contienen
un mensaje oculto
sobre la supuesta muerte
de McCartney. (...) En la
contratapa aparecen los 4
Beatles y el único que aparece
de espaldas es Paul.
El contenido completo de los
temas del álbum es:
01. Sgt. Pepper’s Lonely Hearts Club
Band (Lennon/McCartney) - 2:02
02. With a Little Help from My
Friends (Lennon/McCartney) - 2:44
03. Lucy in the Sky With Diamonds
(Lennon/McCartney) - 3:28
04. Getting Better (Lennon/McCartney) - 2:47
05. Fixing a Hole (Lennon/McCartney) - 2:36
Dios, de las personas y del amor.
A continuación, una historia sobre el
amor eterno es contada en “When I’m
Sixty-Four”. Esta canción fue escrita
por Paul McCartney en su adolescencia,
influenciado por su padre Jim.
“Lovely Rita” es un pop renovado que
contiene un misterioso mensaje aludiendo
a la supuesta muerte de Paul.
La siguiente pieza musical, “Good
Morning Good Morning”, es una canción
un tanto rara y probablemente
considerada la canción más floja del
disco. Fue ideada por John Lennon a
partir de una publicidad de cereales
(Cornflakes de Kellogg’s).
Casi finalizando el disco, la banda
no podía terminar la actuación sin
decirle adiós a la audiencia. Probablemente,
la “Reprise” de la primera
pieza musical sea la mejor repetición
de una canción que haya en la historia
de la música.
Para culminar, The Beatles nos dejan
una canción mítica, una obra de arte:
“A Day in The Life”. Esta canción es
una de las pocas que puede ser atribuida
de manera simultánea tanto a
McCartney como a Lennon. Esta obra
maestra es una prueba concreta de
por qué estas dos mentes musicales
eran la una para la otra.
El disco no sólo se destacó por su
música, sino también por el concepto
y la portada diseñada por Peter Blake.
El arte de tapa se le ocurrió a Paul,
aunque luego John, Ringo y George
hicieron un listado con aquellos personajes
que querían que aparezcan.
Es importante mencionar que tres de
los personajes fueron vetados por la
discográfica EMI (Jesús, Adolf Hitler
y Mahatma Gandhi).
Existen varios rumores que indican
que la tapa y contratapa del mismo
contienen un mensaje oculto sobre la
supuesta muerte de McCartney. En la
tapa parece haber una tumba adornada
con flores y un bajo (también hecho
de flores) mirando al lado izquierdo (ya
que Paul es zurdo) y con solo 3 cuerdas,
lo que significaría que faltaba un
Beatle. En la contratapa aparecen los
4 Beatles, y el único que aparece de
espaldas es Paul.
Otra curiosidad es que éste fue el primer
disco que incluyó las letras de
las canciones impresas en el interior,
marcando un camino para posteriores
producciones musicales.
Sgt. Pepper’s Lonely Hearts Club Band
representa un hito en la historia musical.
A más de 40 años de su edición, sigue
causando sensaciones con su emoción
y su frescura, siendo una pieza musical
que en ninguna colección debería faltar.
Los músicos son:
Paul McCartney: Voz, bajo, piano, órgano,
harpsichord, guitarra solista.
John Lennon: Voz, guitarra, guitarra rítmica,
maracas, órgano, guitarra acústica,
melotrón.
George Harrison: Voz, guitarra solista,
bongos, pandereta, cítara, tamboura,
guitarra acústica.
06. She’s Leaving Home (Lennon/Mc-
Cartney) - 3:35
07. Being for the Benefit of Mr. Kite!
(Lennon/McCartney) - 2:37
08. Within You Without You (Harrison) - 5:05
09. When I’m Sixty-Four (Lennon/Mc-
Cartney) - 2:37
10. Lovely Rita (Lennon/McCartney) - 2:42
11. Good Morning Good Morning
(Lennon/McCartney) - 2:41
12. Sgt. Pepper’s Lonely Hearts Club
Band (Reprise) (Lennon/McCartney) - 1:18
13. A Day in the Life (Lennon/McCartney) - 5:33
Discográfica: Parlophone (EMI Records).
Publicación: 01 de Junio 1967.
Grabado en Abbey Road Studios (Londres).
Producción: George Martin.
Ringo Starr: Voz, batería, armónica.
Personal adicional:
George Martin: Piano, órgano.
Neil Aspinall y Mal Evans: Armónica.
Orquesta: Violines, violonchelos, clarinetes,
contrabajos, oboes, flautas,
trompetas, tubas, trombones, fagot,
percusiones y timbal.
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22 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
¿Quienes fueron?
Epónimos médicos
por el Profesor Dr. Alfredo E. Buzzi
Thomas Willis (1621-1675)
Epónimos:
Thomas Willis fue uno de los grandes
hombres en la medicina del siglo
XVII. Constituye una figura esencial
en la historia de la anatomía, la
fisiología y la neurología.
Hizo la primera descripción de numerosas
enfermedades, y varias
estructuras anatómicas llevan su
nombre.
Nació en Great Bedwin, Wiltshire, a
100 kilómetros al noroeste de Londres,
el 27 de enero de 1621. Inicialmente
siguió la carrera eclesiástica
en Oxford, pero la Teología se volvió
una profesión peligrosa durante
la guerra Guerra Civil Inglesa que
tuvo lugar entre 1642 y 1651, por lo
que se decidió a estudiar medicina.
Durante la contienda civil luchó del
lado de los monárquicos, y como
recompensa por sus simpatías realistas,
se le otorgó en 1660 la cátedra
de Filosofía Natural (hoy sería
de “Ciencias Naturales”) en Oxford,
cargo que ocupó hasta su muerte.
Ejerció la medicina en Oxford entre
1646 y 1667, donde también daba
lesiones privadas de anatomía, medicina
y química. En 1648 fue uno
de los fundadores del “Club Filosófico
de Oxford”, precursor de la Royal
Society de Londres.
En 1664 publicó su célebre libro
Cerebri anatome: cui accessit nervorum
descriptio et usus, donde
Polígono de Willis: Círculo
anastomótico arterial de la
base del cerebro.
Páncreas de Willis: el proceso
uncinado del páncreas
(también llamado páncreas
de Winsløw en honor al anatomista
danés Jacob Benignus
Winsløw).
Paracusia de Willis: Fenómeno
por el que se escucha
mejor cuando hay ruido.
Nervio de Willis: El nervio
espinal.
describe en forma minuciosa y elaborada
la anatomía del cerebro y de
los nervios. Este trabajo, dedicado
al Arzobispo de Canterbury Gilbert
Sheldon, contó con la colaboración
del diseñador, astrónomo, geómetra
y famoso arquitecto Christopher
Wren (constructor de la Catedral
de San Pablo de Londres), quien
confeccionó las ilustraciones, y del
médico Thomas Millington (médico
personal del rey William III, y más
tarde de su hija la reina Ann). También
participó su discípulo Richard
Lower (recordado por sus trabajos
pioneros en transfusión sanguínea y
en la función del sistema cardiopulmonar).
En este libro describe el círculo de
arterias que irriga el cerebro y que
lleva su nombre. En rigor de verdad,
la primera imagen de los vasos del
polígono fue dibujada y publicada
por J. Casserius en 1627 (no se
sabe si Willis la conoció). Sin embargo,
la imagen de Willis (dibujada por
Christopher Wren) es mucho más
Glándulas de Willis: Cicatrices
de tejido fibroso, que
reemplaza al cuerpo lúteo en
el ovario (corpora albicantia).
Enfermedad de Willis I:
Antiguo nombre dado a la
diabetes.
Enfermedad de Willis II: Antiguo
nombre dado al asma.
Cordones de Willis: Cordones
fibrosos que cruzan el
seno longitudinal superior
transversalmente (chorda
transversalis).
perfecta, no sólo porque el polígono
aparece completo, sino porque los
lóbulos temporales y frontobasales
semejan a los que hoy conocemos.
Además, Willis reconoció la importancia
de las anastomosis del polígono
para suplir la irrigación cerebral
en casos de estenosis.
También aquí agrega un nuevo nervio
craneal a los conocidos en su
época: el espinal, que lleva su nombre.
Willis fue el primero en enumerar
los nervios craneanos en una forma
parecida a la que actualmente
se utiliza (en su clasificación incluía
10 pares).
Este libro acuñó la expresión “acto
reflejo”, y el término ‘neurología’ para
el estudio científico del cerebro. En
anatomía acuñó los términos “tálamo
óptico” (thalamus opticus), “núcleo
lentiforme” (nucleus lentiformis),
“cuerpo estriado” (corpus striatum)
y “protuberancia” (pons).
Llamó la atención sobre las líneas
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Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
23
Cerebri anatome (1664) Polígono de Willis (dibujo de Christopher Wren, 1664)
paralelas del cuerpo calloso, que
fueron descriptas minuciosamente
más tarde por el anatomista francés
Félix Vicq-d’Azyr. Describió la comunicación
de los ventrículos laterales
debajo del fornix, las cuatro eminencias
orbiculares, y los cuerpos
mamilares. En el cerebelo remarcó
la disposición arborescente de las
sustancias gris y blanca. Descibió
los nervios inrtercostales.
También en Cerebri Anatome, Thomas
Willis subrayó la importancia
del estudio comparativo de la estructura
del cerebro, determinando
las semejanzas entre el cerebro del
hombre y el de otros mamíferos, así
como entre el cerebro de los pájaros
y los peces. La descripción de las
estructuras cerebrales encuentra en
esta obra una precisión sin precedentes.
A fines de 1667 Willis se mudó a
Londres por invitación del arzobispo
de Canterbury, Gilbert Sheldon. Su
consultorio en Westminster se convirtió
en el más famoso y redituable
de su tiempo, y en varias ocasiones
Willis fue llamado para atender al
rey James II y otros miembros de la
familia real.
Durante su primer año en Londres
describió no menos de seis enfermedades
desconocidas hasta entonces
a la ciencia médica.
Continuó sus estudios sobre la anatomía
del cerebro, y en 1667 publicó
Pathologicae cerebri, et nervosi generis
specimen, un trabajo muy importante
en la patología y fisiología
del cerebro. Allí desarrolló una nueva
teoría sobre la causa de la epilepsia
y otras enfermedades convulsivas,
e hizo muchas contribuciones
a la psiquiatría.
En 1672 Willis publicó el primer trabajo
inglés sobre psicología médica
(De anima brutorum), y también lo
dedicó al Arzobispo Sheldon (lo que
indica la importancia de éste en la
carrera de Willis). Allí describió el
fenómeno conocido ahora como paracusia
(paracusis Williisii), basado
en su observación en una mujer sorda
que sólo podía oír cuando se batía
un tambor: la paracusia consiste
en una mejoría paradójica de la audición
en ambientes ruidosos que
ocurre en sujetos con hipoacusia
de trasmisión pura con o sin acúfenos
(frecuente en la otosclerosis) y
parece deberse al efecto enmascarante
del ruido ambiental sobre
los acúfenos y a que las personas,
en ambiente ruidoso, inconscientemente
hablan más alto, permitiendo
al hipoacúsico oír mejor. Esta observación
de Willis es un típico ejemplo
de su habilidad para hacer una aplicación
práctica de un hecho aislado
pero importante.
En este mismo libro realizó la primera
descripción clínica de la miastenia
gravis, en “una mujer que perdió
temporalmente su capacidad de
hablar y quedó muda como un pescado”.
Estudió también casos de
retardo mental en niños.
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24 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
También en 1672 describió lo que
hoy conocemos como “síndrome de
las piernas inquietas” o síndrome
de Wittmaack-Ekbom (por el clínico
alemán Theodor Wittmaack, quien
la llamó en “Anxietas tibiarum” en
1861, y por el neurólogo sueco Karl
Ekbom, quien en 1945 le dio el nombre
actual). Se trata de un trastorno
neurológico caracterizado por
sensaciones desagradables en las
piernas y un impulso incontrolable
de moverse cuando se está descansando,
en un esfuerzo para aliviar
estas sensaciones.
En 1659 describió el tifus. También
describió la meningitis, la narcolepsia
y la parálisis general del terciarismo
sifilítico. Reconoció que
la histeria no era una enfermedad
del útero, sino de origen “cerebral”.
Describió también el espasmo del
cardias y su manejo exitoso en un
paciente haciendo pasar un hueso
de ballena con una esponja en su
extremo para empujar el alimento
después de las comidas. Fue el
primero en describir y nombrar a la
fiebre puerperal.
Otra importante publicación de Willis
fue Pharmaceutice rationalis, de
1674-75, publicado en Oxford. Considerado
uno de las grandes obras
de la medicina inglesa del siglo XVII,
es el primer trabajo científico sobre
farmacología y una valioso sumario
de los conocimientos médicos de la
época. Acá describió el sabor dulce
de la orina en la diabetes mellitus
(nombre que significa “miel” en
latín) diferenciándola de la diabetes
insípida. Hizo una clara descripción
de la tos ferina o coqueluche, y las
primeras figuras satisfactorias de la
estructura de los pulmones.
Fue el primero en describir la cefalea
que hoy conocemos como “cefalea
en racimos” (nombre dado por E.C.
Kunkle en 1952) o como cefalea de
Horton (por los trabajos del médico
norteamericano Bayard Taylor Horton
en 1939), un síndrome específico
de dolor de cabeza en el que el
Ejecución y resucitación de Ann Green (1650)
dolor se produce en grupos o racimos.
No se debe confundir con la
arteritis de Horton (arteritis temporal
ó arteritis de células gigantes).
Thomas Willis también es recordado
por haber “resucitado” a Anne
Green en 1650, cuyo “cadáver” le
fue enviado para disección después
de haber sido “ejecutada” en la
horca acusada de un asesinato (al
abrir el cajón se dio cuenta que aún
estaba con vida, y la reanimó). Esta
“resurrección” le dio mucha fama
durante su vida, y era una fuente
de envidia en sus colegas médicos
Bibliografía
1. Chapmann A. Restoration man. Oxford Today
2003, Volume 15, Number 3
2. Corner G.W. Anatomy. Clio Medica. Hafner
Publishing Co, New York, 1964.
3. Dallas J. Diabetes and Endocrinology. exhibition
by the Library of the Royal College of Physicians
of Edinburgh for the 43rd St. Andrew’s Day
Festival Symposium.
4. Florian L., Outes M. Iconografía cerebral para neuropsiquiatras.
Editorial Salerno, Buenos Aires, 1994
5. Knoeff R. The reins of the soul: the centrality of
the intercostal nerves to the neurology of Thomas
Willis and to Samuel Parker’s theology. Journal of
the history of medicine and allied sciences. 2004,
59: 413-40
contemporáneos.
Su vida personal fue trágica: seis
de sus ocho hijos murieron antes de
llegar a la adolescencia, su primera
mujer murió en 1670, y sus dos hermanos,
menores que él, murieron antes.
Su éxito profesional le ganó la animosidad
y la envidia de muchos de
sus colegas, debiendo sufrir acoso,
hostilidades y continuos ataques.
Murió de neumonía en 1675, a los
54 años de edad. Está enterrado en
la Abadía de Westminster. Fue sobrevivido
por su segunda esposa.
6. Keesey J.C. Myasthenia Gravis: An Illustrated
History. Publishers Design Group. Roseville, California,
2002.
7. Rengachary S.S., Xavier A., Manjila S., et al.
The legendary contributions of Thomas Willis
(1621-1675): the arterial circle and beyond. Journal
of Neurosurgery 2008, 109: 765-75
8. Target Health Inc. History Of Medicine. 261
Madison Avenue, 24th Floor, New York, NY
10016, 2006
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Willis. Archives of Pathology & Laboratory Medicine,
May 1999.
10. Zoltán Molnár Z. Thomas Willis (1621–1675),
the founder of clinical neuroscience. Nature Reviews
Neuroscience 2004, 5: 329-335
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26 Año 3 • Nro. 6 [ marzo 2009 ]
Imágenes de cocina
Dra. Graciana Mastropietro
Especialista en Diagnóstico
por Imágenes
Es hora de comenzar las clases.
Para los padres comienza la época
de pensar que le van a dar a sus
hijos a la hora del “lunch”. Acá van
algunas ideas para que llenes la
lunchera de los chicos de manera
saludable y nutritiva.
1
2
3
4
5
6
Sándwich de pollo , palitos de
zanahoria y una banana.
Queso en tiras, galletas de harina
integral y tomate en rodajas
o tomatitos cherry.
Jamón en tiras, pancito de salvado,
gajos de naranja.
Sándwich de atún (si les gusta),
pepino en rodajas y frutillas.
Una porción de pizza, un durazno.
Apio con un potecito con queso
crema y una pera.
7
8
9
Sándwich de carne y queso y
uvas.
Mezcla de cereales y frutas secas
y una manzana
Cereal no azucarado, ramitos
de brócoli, una fruta.
También le podemos agregar algo
rico como las tostadas dulces que al
estar hechas en casa y no tener conservantes
también son saludables.
Les paso la receta:
Ingredientes:
3 huevos
4 cucharadas de azúcar
4 cucharadas de harina
Ralladura de un limón
Preparación:
Calentar los huevos y el azúcar a
baño María, retirar del fuego y batir
a punto letra. Luego incorporar la
harina y aromatizar con la ralladura
de limón.
Cocinarlo en un molde alargado,
enmantecado y empapelado con
papel manteca.
Desmoldar y dejar enfriar.
Cortarlo en rodajas, acomodarlas sobre
una rejilla y tostarlas en horno bien
caliente.
Son muy ricas y fáciles!
Mucha suerte y buen comienzo de
clases!
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