ACREDITACION

ACREDITACIÓN
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CONTENIDO
ACREDITACIÓN 2018
EJE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías que buscan
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención.
EJE DE HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
Políticas y estrategias dirigidas a respetar la dignidad del ser humano y el cumplimiento
de sus derechos
EJE DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
Gestión integral de la tecnología que beneficie a los usuarios y a las instituciones
EJE GESTIÓN DEL RIESGO
Balance entre beneficios, riesgos y costos con la gestión proactiva de riesgos que
fortalecen los procesos
EJE DE TRANSFORMACION CULTURAL
Los anteriores ejes deben ser abordados sistémicamente desde una cultura organizacional
transformada, donde se alinean las normas, la cultura y la ética
EJE DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
Corresponsabilidad entre las instituciones, la sociedad y los individuos, para contribuir
con el mejoramiento integral de las condiciones de vida de la comunidad y de la sociedad
ESTÁNDARES ASISTENCIALES
ESTÁNDARES DE APOYO
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EJE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EJE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La clínica tiene definida la Política de seguridad de paciente que busca: “Incrementar los estándares de seguridad
y calidad para obtener buenos resultados clínicos y la satisfacción de los pacientes”.
Para lograr lo anterior, la Clínica cuenta con el programa de seguridad del paciente que trabaja:
EN 6 METAS DE SEGURIDAD:
• Meta 1 Identificación correcta de pacientes
• Meta 2 Comunicación efectiva
• Meta 3 Uso seguro de medicamentos de alto riesgo
y Farmacovigilancia
• Meta 4 Cirugía segura
• Meta 5 Prevención de infecciones asociadas al cuidado
de la salud
• Meta 6 Reducir el riesgo de caídas
Y EN 6 COMPONENTES
• Farmacovigilancia
• Tecnovigilancia
• Reactivovigilancia
• Hemovigilancia
• Prevención de eventos trombóticos
• Vigilancia epidemiológica
En el último año cada meta de seguridad y componente, cuenta con un grupo interdisciplinario que se reúne
periódicamente, para evaluar las barreras de seguridad que existen en la clínica e implementar nuevas estrategias
para la prevención de eventos adversos. Y adicionalmente se formalizaron los programas de Reactivovigilancia
(manejo seguro de reactivos) y Biovigilancia (Vigilancia post trasplante de los tejidos de origen humano)
El reporte para el aprendizaje organizacional actualmente se gestiona en el aplicativo de ALMERA en proceso
de implementación 2017 – 2018.
En este software se realiza:
1. El reporte de eventos adversos, incidentes y fallas relacionadas con la seguridad de los pacientes.
2. El análisis de cada uno de los casos por los responsables.
3. La definición de planes de mejora y el seguimiento a las acciones definidas.
4. La evaluación de las estadísticas, que nos permitan evidenciar la efectividad de las acciones desarrolladas.
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EJE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PRINCIPALES ESTRATEGIAS EN EL ÚLTIMO AÑO:
GRUPO GESTOR
Meta 1.
Identificación correcta de paciente
Meta 2.
Comunicación efectiva
Meta 3.
Medicamentos de alto riesgo
Meta 4.
Cirugía segura
Meta 5.
Prevención de infecciones
Meta 6.
Prevención de caídas
ESTRATEGIAS
--
Identificación de los errores o fallas en la atención clínica relacionados con la
identificación del paciente.
--
Identificación de las barreras y defensas de seguridad más eficaces y su
aplicación para mitigar los errores en la identificación del paciente.
--
Actualización de procedimiento de identificación.
--
Procedimiento de notificación de diagnósticos y valores críticos en imágenes
diagnósticas y laboratorio clínico respectivamente.
--
Procedimiento entrega de turno médica unidad de cuidado intensivo
--
Protocolo de comunicación efectiva dentro del equipo de salud.
--
Marcación estándar de alertas de medicamentos de alto riesgo y medicamentos
LASA (En la actualidad se tiene identificados: 70 medicamentos LASA).
--
Actualización de lista de medicamentos de alto riesgo de uso a nivel institucional.
Se incluyeron nuevos: Tapentadol, Oxicodona IV, HBPM de todas las marcas,
amiodarona, apixaban y fentanil
--
Inclusión permanente en la historia clínica electrónica de las principales
interacciones farmacológicas, así como Los medicamentos con nombres
semejantes entre sí que se diferencian en el sistema con el uso de mayúsculas y
minúsculas.
--
Implementación de sticker en la historia clínica en físico con los riesgos
identificados en la valoración preanestésica para generar una alerta al ingreso
del paciente a cirugía.
--
Revisión y seguimiento del Protocolo de profilaxis antibiótica coordinado con
los otros procesos de origen de los pacientes.
--
Aplicación de lista de chequeo en procedimientos intervencionistas en el centro
diagnóstico.
--
Revisión y homologación de términos con el componente de vigilancia
epidemiológica.
--
Revisión de las recomendaciones de las Guías técnicas de buenas prácticas para
la seguridad del paciente, en el paquete instruccional de “detección, prevención
y reducción de infecciones asociadas con la atención en salud.
--
Evaluación efectividad del riesgo de caídas con la particularización de escalas
para adultos y para pediatría.
--
Evaluación e implementación de nuevas escalas de caídas para paciente adulto
(Hendrich II) y pediátrico (Humpty Dumpty).
--
Actualización Protocolo institucional de caídas.
--
Evaluación de la gestión del riesgo de caídas por clasificación (medidas
universales y específicas)
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EJE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
GRUPO GESTOR
ESTRATEGIAS
Hemovigilancia --
Actualización de consentimiento informado de transfusiones
--
Actualización Manual transfusional
--
Capacitación médicos hospitalarios hospitalización, urgencias y cirugía en el
adecuado diligenciamiento del formato de consentimiento informado.
Sin trombosis --
Inclusión de escalas de evaluación del riesgo trombótico en historia clínica
electrónica.
--
Educación virtual tromboprofilaxis en (ginecoobstetricia, medicina interna,
médicos hospitalarios, cuidado crítico).
Reactivovigilancia --
Revisión normatividad de Reactivovigilancia y documentación del programa
institucional.
--
Listado de reactivos de diagnóstico in vitro de uso Clínica
--
Inclusión de información específica en SGI Almera para reportes de
Reactivovigilancia.
RECUERDE ALGUNOS CONCEPTOS IMPORTANTES:
DEFINICIONES INSTITUCIONALES RELACIONADAS CON LA GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
¿QUÉ ES UN EVENTO ADVERSO?
Es el resultado de una atención en salud que de manera
no intencional produjo daño.
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¿QUÉ ES EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE?
Resultado no deseado, no intencional que se presentó
a pesar del cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial.
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¿QUÉ ES EVENTO ADVERSO PREVENIBLE?
Resultado no deseado, no intencional que se habría
evitado mediante el cumplimiento de los estándares
del cuidado asistencial disponibles en el momento.
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¿QUÉ ES UN FALLA ACTIVA?
Son acciones u omisiones que tienen el potencial de
genera un daño y son generadas por los miembros
del equipo de salud. También se conoce como acciones
inseguras.
¿QUÉ ES UN FACTOR CONTRIBUTIVO?
Son las condiciones que predisponen una falla activa
o acción insegura. Estos se identifican e intervienen
en los análisis de cada evento adverso.
¿QUÉ ES UNA COMPLICACIÓN?
Resultado clínico no esperado, atribuido a la enfermedad
del paciente o al riesgo probable de la intervención
pero no directamente a la atención en salud.
¿QUÉ ES UN INCIDENTE?
Situación que se presenta durante la atención clínica
de un paciente, que no genera daño, pero que en él
se incorporan fallas en los procesos de atención y
existió la probabilidad de ocasionar lesión.
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EJE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
QUE SE REPORTA COMO EVENTO ADVERSO:
Infecciones asociadas al cuidado de la salud, caídas, lesiones asociadas a errores en administración de medicamentos,
ulceras por presión, lesiones asociadas a procedimientos médicos, quirúrgicos o de enfermería para
evaluar su clasificación como complicaciones vs eventos adversos.
COMO SE EVALÚA EL CLIMA DE SEGURIDAD DE PACIENTE EN LA CLÍNICA:
Cada 2 años se aplica una encuesta al personal que mide el clima de seguridad de paciente en la Institución. En
esta se evalúa la percepción del personal, de la cultura no punitiva y de aprendizaje, frente al evento adverso.
Los resultados se van comparando con los resultados de años anteriores y se trabajan en acciones de mejora
para promover una cultura del reporte, justa. Los resultados muestran una tendencia positiva que evidencia
una mejora en la cultura de seguridad en la Clínica.
IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN AL PACIENTE:
MEDIDAS DE AISLAMIENTO:
Recuerde evaluar siempre si el paciente requiere por sus condiciones médicas, alguna medida especial de
aislamiento, identifique la tarjeta correspondiente, colóquela en la parte externa de la habitación /cubículo.
Explique cuáles son las condiciones de cumplimiento a aislamiento al paciente/familiares/visitantes.
Si tiene alguna duda en el tipo de aislamiento requerido, consulte a vigilancia epidemiológica a la ext 2538.
PREVENCIÓN DE CAÍDAS:
Recuerde que en el momento de educación al paciente/familia en las medidas para evitar caídas durante su
hospitalización, se debe entregar, hacerlo leer y firmar la declaración de entrega de información. Este formato
debe quedar en la historia clínica en físico del paciente.
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS DEL PACIENTE:
En cada turno, no olvides la importancia de actualizar el panel de riesgos, que está en la cabecera del paciente.
En la cual además del riesgo en caídas se debe identificar el riesgo de lesiones de piel con la escala de Braden,
la presencia y cualificación del dolor y la necesidad de tromboprofilaxis. Informe al paciente sus riesgos y la
importancia de participar en su cuidado.
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EJE DE HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
EJE DE HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
La clínica ha instaurado varias estrategias con el objetivo de fortalecer el programa de humanización, garantizar
la privacidad del paciente, respetar y cumplir sus derechos, así como la adecuación de ambientes tranquilos y
saludables para lograr una atención más confortable. Resaltando las siguientes acciones:
Estrategia IAMI- Somos una Institución amiga
de la lactancia y la infancia.
Apoyo espiritual, manejo del dolor y cuidado
paliativo como aspectos importantes de apoyo
durante la atención de nuestros pacientes.
Modelo de atención de enfermería basado en la
promoción del cuidado.
Actividades lúdicas en pediatría para el cual se
implementó el programa: “felizmente”.
Promoción de una cultura del silencio. Se realizó
la campaña de celular “si” y “no” para concientizar
sobre el respeto por los pacientes, familias y
colaboradores en los espacios de la Clínica.
Así mismo se distribuyeron los kits del ruido
para mitigar las incomodidades generadas por
las obras.
El quinto signo vital en la Clínica del Country es
el dolor, en adultos se evalúa con la Escala Visual
Análoga o Escala Verbal Numérica y en pediatría
con la escala de Wong Baker (caras).
En mayo de 2017 se efectuó la Feria de Dolor
“Rompiendo Barreras en el Manejo del Dolor” a
la que asistieron 720 personas.
Se implementó un nuevo sistema de evaluación
de experiencia y satisfacción del paciente, fortaleciendo
además el seguimiento al número, motivo
y reincidencia de quejas por procesos.
Optimización en la oportunidad de los procesos
administrativos para el egreso de hospitalización
e implementación del folleto informativo
para los pacientes y familiares con el fin de optimizar
las recomendaciones de cuidado.
Implementación de la ruta formal para la identificación,
intervención y notificación de casos
de sospecha de maltrato u otro tipo de violencia
para el área ambulatoria. En los casos en los que
se sospeche maltrato u otro tipo de violencia en
alguna de las sedes externas, notificarlo al área
de Salud Pública Ext 2537 y diligenciar la ficha
SIVIM, la cual está disponible en la intranet y
debe enviarse diligenciada al correo electrónico:
epidemiologia@clinicadelcountry.com
Se elaboraron o actualizaron y se encuentran en
implementación consentimientos informados
específicos para cada uno de los procedimientos
intervencionistas en cirugía, cardiología y
pruebas de función pulmonar. Así como en atención
del parto, cesárea e interrupción voluntaria
del embarazo y el consentimiento específico de
anestesia.
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EJE DE DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
EJE DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
1 Existe en el direccionamiento estratégico Institucional
una Política de Desarrollo Científico,
que contempla la incorporación y fortalecimiento
de la tecnología en la Institución como
aspecto clave del crecimiento organizacional
es por esto que se han realizado cambios estructurales
en algunas áreas para optimizar el
desarrollo tecnológico de la institución en cabeza
de la Gerencia de proyectos y Tecnología.
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Adquisición del Software AM (Administrador
de Mantenimiento), implementado desde mayo
de 2017 para apoyar la gestión integral de mantenimiento
del departamento de Ing. Biomedica
Clínica del Country y Clínica La Colina
Se creó una herramienta amigable que permite la
evaluación rápida de los proveedores, evalúa 3 aspectos:
evaluación técnica, evaluación de la empresa
y del talento humano desde el software AM.
Se han renovado equipos y tecnología que permiten
el ahorro energético con luz led, ahorro
de agua, menor desecho de baterías lo cual ha
generado menor deshecho tecnológico y menor
consumo de materiales como por ejemplo
menor gasto papel.
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Continuidad en la política de desmonte de reúso:
se realizó la actualización de las fichas técnicas
de reúso, hemos disminuido el número de
dispositivos de reúso a 38 referencias.
Educación al 100% de la población que va a utilizar
la tecnología antes del ingreso de ésta a la
Institución.
Inicio a la elaboración de las guías rápidas para
la solución de errores para los equipos biomédicos,
estas estarán disponibles en la country
net. Se inició con la guía de las bombas de infusión
por ser el equipo biomédico de mayor uso
y se tiene un cronograma para la creación de
estas guías en otros equipos biomédicos.
Rondas de tecnovigilancia y seguimientos desde
el software AM para la identificación e intervención
proactiva de hallazgos relacionados
con la gestión de la tecnología.
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EJE DE GESTIÓN DEL RIESGO
EJE DE GESTIÓN DEL ATENCIÓN
La Clínica cuenta con una metodología institucional de Gestión de riesgo, en la cual proactivamente para cada
uno de los procesos o procedimientos tanto asistenciales como administrativos se realiza la identificación,
priorización e intervención de riesgos. El objetivo de esta herramienta es intervenir los riesgos importantes
que puedan afectar el cumplimiento de los objetivos estratégicos.
En el último año se revisó y actualizó el manual de riesgos institucional, profundizando en el concepto de
gestión del riesgo clínico, acogiendo las siguientes definiciones:
Riesgo asistencial:
Es el relacionado con el entorno hospitalario. Incluye cualquier situación no deseable o factor que
contribuye a que se produzca, relacionado con la presencia del paciente en el hospital, es decir
directamente asociada con el proceso de atención pero independiente de la patología o condiciones
propias del individuo. Corresponde a los riesgos de seguridad del paciente en general, no relacionados
con las condiciones individuales del paciente.
Ejemplo: Riesgo general de caídas, riesgo general de errores en la administración de medicamentos,
riesgo asociado al uso de la tecnología.
Riesgo clínico:
Es el riesgo inherente al paciente en sí mismo, en relación con el proceso clínico que cursa, y que puede
estar asociado a factores propios del paciente, de su propia patología y/o complejidad.
Ejemplo: Riesgo de paciente con demencia, riesgo de pacientes oncológicos, riesgo de la nutrición parenteral.
Con el fin de fortalecer la gestión integral para los procesos asistenciales, estos dos conceptos complementarios
en sí mismos (riesgo asistencial y riesgo clínico) se incluyeron en las matrices de riesgo 2017 – 2018, defiendo
actividades y estrategias para identificar, evaluar, reducir o eliminar estos riesgos.
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EJE DE GESTIÓN DEL RIESGO
ACCIONES A RESALTAR EN LA GESTIÓN DE RIESGOS CLÍNICOS
Acciones a resaltar en la Gestión de Riesgos clínicos:
Estandarización de la medición del riesgo de delirium en hospitalización no crítica y de las medidas a
implementar.
Implementación de la medición del riesgo tromboembólico en pacientes gineco -obstétricas, logrando un
cumplimiento mayor del 90% en la medición de adherencia a la guía.
Se adquirieron nuevos equipos biomédicos para el manejo del dolor agudo (bombas de PCA), monitorizado
por el equipo de anestesia, para brindar mayor seguridad en los pacientes que lo requieren.
Se definió el procedimiento de comunicación y reacción frente a resultados críticos de laboratorio e
imágenes diagnósticas. Un resultado crítico, es el que genera una toma de conducta rápida en el manejo
del paciente.
Se implementaron escalas visuales para la identificación y clasificación temprana del choque hemorrágico
en Ginecoobstetricia.
Para pediatría, está en proceso de implementación el triángulo de evaluación pediátrica el cual se realiza
por turno para la identificación temprana del deterioro clínico.
Implementación del sticker de alertas de identificación de riesgos pre quirúrgicos desde pre admisión.
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EJE DE TRANSFORMACIÓN CULTURAL
EJE DE TRANSFORMACIÓN CULTURAL
Para lograr una transformación cultural, lo primero es saber qué elementos de nuestra cultura queremos
mantener y cuáles cambiar; para esto, es necesario identificar cuáles son los supuestos que guían el
comportamiento de las personas de nuestra organización. Es por esto que en las mediciones de clima
y cultura organizacional medimos y evaluamos variables relacionadas con los valores, la dirección
estratégica (direccionamiento y orientación a resultados), liderazgo organizacional, equipos de trabajo y
gestión del talento para establecer las intervenciones pertinentes acorde a resultados.
Los resultados del estudio de cultura organizacional realizado en el IV trimestre del 2016 con un índice de
clima corporativo del 74.45 arrojó como aspecto a trabajar el tema de liderazgo organizacional sobre el
cual se está desarrollando un plan de intervención iniciado en el 2017.
Es importante reconocer que como parte de la transformación cultural de la institución se vienen
adelantando ajustes en la plataforma estratégica y en el modelo médico para garantizar el mantenimiento
y mejora del reconocimiento de la Clínica en el sector y dar continuidad en la prestación de servicios con
altos estándares de calidad.
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EJE DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
EJE DE RESPONSABILIDAD SOCIAL
Durante los dos últimos años se logró la definición de un programa de responsabilidad social el cual
establece como objetivos de trabajo:
• El cumplimiento de metas segun presupuesto.
• El incremento en el grado de satisfacción de pacientes, médicos y aseguradoras.
• El mantenimiento de la satisfacción y competencia del recurso humano.
• La minimización del impacto ambiental que tienen las operaciones de la Clínica
• Y finalmente extender la responsabilidad social a empresas terceras y fortalecer el sistema de gestión
de riesgos institucional.
Los resultados del trabajo en responsabilidad social se establecen anualmente en el Informe de
Sostenibilidad logrando a la fecha su segunda edición (resultados año 2015 y 2016).
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ESTÁNDARES ASISTENCIALES
ESTÁNDARES ASISTENCIALES
LOGROS DE SERVICIOS ASISTENCIALES
Contratación de Trabajadora Social institucional, para intervención de casos con riesgo social en
hospitalización.
Fortalecimiento del equipo de Psicología en hospitalización y de psico-oncóloga para optimizar
cubrimiento en la unidad de quimioterapia.
Ampliación de la agenda de consultorio SOAT, optimizando el tiempo en la asignación de cita.
Creación de la sala de alistamiento quirúrgico para los pacientes desde urgencias para optimizar los
tiempos y condiciones de preparación de los pacientes que requieren atención quirúrgica.
Estrategias con los diferentes grupos clínicos para fortalecer la oportunidad de atención de interconsultas
así como mejoras en la medición de estos tiempos tanto para Urgencias como Hospitalización.
Se han logrado mejores resultados en la utilización de siglas en los registros clínicos y en el 2017 se
actualizó el listado único de siglas incluyendo las siglas empleadas por el laboratorio clínico.
En el último periodo se dio prioridad al proceso de adopción y actualización de guías de práctica clínica
cumpliendo con la metodología del Ministerio de salud. Durante este periodo se actualizaron 23 guías
de manejo de las cuales, en 16 guías se realizó proceso de adopción, estas aplicables a los procesos de
Urgencias, Hospitalización y Cirugía que se priorizaron acorde al perfil de morbilidad del año previo.
Acciones implementadas en imágenes diagnósticas que han fortalecido la oportunidad en la atención:
• Contratación de radiólogos de refuerzo para noches y fines de semana
• Renovación de la tecnología y adquisición de nuevos equipos.
• Adecuación de las agendas de consulta externa, asignando agendas por aseguradora
• Entrega de la imagen el mismo día que consulta el paciente y consulta del reporte a través de la
página web.
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ESTÁNDARES ASISTENCIALES
Acciones implementadas en conjunto con el Laboratorio Clínico:
• Medición y ajuste de procedimientos para optimizar la toma y trasporte de muestras con cada uno de
los servicios.
• Listas de chequeo de verificación de procesos de: tecno vigilancia, procesos, bioseguridad, lavado de
manos y procesos administrativos
• Auditoria de autocontrol así como de la calidad analítica (semestral) con el análisis y divulgación en
los espacios pertinentes de la información obtenida del desempeño del control de calidad interno y
externo.
Logros conjuntos con el equipo de Rehabilitación:
• Se tiene priorizados los tratamientos de terapia de acuerdo al riesgo que pueda producir la no
intervención oportuna de según su criticidad y su complejidad, por lo cual se tiene definidos los
tiempos de oportunidad en cada una de las intervenciones de acuerdo a las diferentes áreas de terapia.
El porcentaje de cumplimiento en la priorización fue del 93% para el año 2017.
• El grupo de terapia implementó las escalas de evaluación para adultos de Hendrich II y para niños
Humpty-Dumpty.
• Se ha fortalecido el sistema de auditoria y mejora continua del grupo de terapia (Auditoria de campo,
de historias clínicas, guías de práctica, satisfacción al paciente, entre otras)
• Fortalecimiento de entrega de folletos al paciente y familiar
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ESTÁNDARES DE APOYO
ESTÁNDARES DE APOYO
EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN RECURSOS HUMANOS
Continuidad en la implementación de mecanismos de identificación y respuesta a necesidades del cliente
interno a través de buzón de sugerencias, reporte de no conformidades de nómina, encuesta de clima
y cultura organizacional, comité paritario, comité de convivencia laboral, evaluación de desempeño y
necesidades consideradas en los espacios de diálogo y revisión con terceros.
Fortalecimiento de aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo a través de un programa de
bienestar para los trabajadores con implementación de actividades acorde a las preferencias de los mismos.
Continuidad en el desarrollo de campañas de hábitos de vida saludable y del sistema de seguridad y salud
en el trabajo. En el último año se trataron temas relacionados con pausas activas enfocadas a segmento
corporal de extremidades, Jornada de Cuidado para miembro superior e inferior y escuelas terapéuticas
para los trabajadores con diagnósticos ostemusculares de miembro superior.
Medición de clima y cultura organizacional en el segundo semestre de 2016 y la implementación de un plan
de intervención respecto a temas de liderazgo y comunicación como aspectos de más baja calificación.
Despliegue del sistema de gestión por competencias hacia los terceros y articulación en temas relacionados
con el sistema de seguridad y salud en el trabajo y responsabilidad social. Desde el segundo semestre 2017
la Clínica audita en sus proveedores el grado de adherencia a las competencias institucionales y a los
procesos de gestión del personal.
Diseño del manual de contratistas el cual establece los requerimientos para el cumplimiento de condiciones
normativas y contractuales según SGSST, habilitación, acreditación y demás aspectos de tipo legal y técnico.
Monitorización periódica del proceso de inducción y reinducción a través de indicadores de eficacia,
eficiencia y efectividad (cobertura de inducción presencial e e-learning, cobertura de inducción específica
en el cargo, evaluación del entendimiento de temas de inducción, eficiencia de la inducción y cobertura de
reinducción).
Conformación de nuevo Comité Paritario (COPASST) en junio de 2016, capacitado en aspectos básicos
legales inherentes a su función acorde al nuevo sistema de seguridad y salud en el Trabajo (SG-SST).
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ESTÁNDARES DE APOYO
EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
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Reestructuración de áreas con el fin de fortalecer las estrategias en la gestión de la tecnología incluyendo
la tecnología de información.
Definición de estrategias y documentación de aspectos relacionados con la minería de datos, confiabilidad
y validación de información para la toma de decisiones.
Inicio de trabajo articulado entre los procesos asistenciales y el área de control de gestión para la
identificación de necesidades de información.
Se implementó en la mesa de ayuda la herramienta del service manager que permite establecer el tiempo
de atención y solución de incidentes y requerimientos generados desde las diferentes áreas de la Clinica.
Implementación de nuevos desarrollos a partir de la identificación de necesidades como: resultados online
de imágenes diagnósticas y laboratorios por medio de un desarrollo en la página web que facilita la consulta
del resultado por los pacientes, implementación de la justificación NO POS en módulo de historia Clínica
para asegurar el reporte ante el ministerio de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud,
liquidación automática de honorarios médicos.
Implementación de Sistema ERP SAP que posibilita la comunicación e interacción de los datos, la
sistematización y estandarización de procesos y facilita la obtención y análisis de información útil para la
toma de decisiones. El proyecto inició con la implementación de los módulos Financieros, Costos y Activos
Fijos, modulo logístico e inteligencia de negocios.
Adquisición de un software integral de Calidad (proveedor Almera) que busca centralizar toda la información
y las actividades de mejora de los diferentes procesos en un único lugar, lo que facilitará la gestión de
mejoramiento.
Avance en el proyecto de GRD´s (Grupos Relacionados de Diagnóstico), el cual integra la información
asistencial y administrativa, con el ánimo de generar información útil para la optimización de los procesos
de atención y para la estandarización de los tratamientos.
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ESTÁNDARES DE APOYO
EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE AMBIENTE FÍSICO
La Clínica del Country ha fortalecido su proceso
de planeación de obras de infraestructura hospitalaria
(construcción, remodelación y/o reparación)
que es parte indispensable antes de su ejecución.
Este consiste en la evaluación por parte
de un equipo interdisciplinario involucrado en la
obra de la necesidad y pertinencia de las acciones
de contingencia a implementar, con enfoque en
la gestión del riesgo. Se cuenta con el desarrollo
de los comités de obra y divulgación de planes de
contingencia en los últimos dos años.
A partir de ejercicios de referenciación se han fortalecido
las estrategias de uso racional de servicios
públicos al interior de la Clínica en los temas
de Política ambiental, Gestión integral de residuos,
ahorro y uso adecuado de servicios públicos.
• Implementación de contenedores de residuos
de transporte con mayor capacidad y materiales
resistentes que permiten un manejo seguro
de estos.
• Iimplementación de dispositivos ahorradores
de energía como son las bombillas LED, actualmente
se continúa en la instalación de estas
en la institución con un porcentaje global
de cambio de luminarias al 45%.
Mantenimiento y conformación de la brigada de
emergencias, de tal manera que se garantice la
participación de todos los servicios de la Clínica
y fortalecimiento del Plan de emergencias institucional.
Ejecución de obras y remodelaciones para continuar
brindando atención segura, confortable y humanizada,
en el último periodo se efectuaron las
siguientes remodelaciones en la Clínica:
CARRERA 16:
• Remodelación Lobby principal.
• Remodelación y ampliación urgencias adultos
creciendo en sala de espera, cubículos de hidratación
y consultorios.
• Traslado y remodelación de la UCI adultos al
segundo piso creciendo en 3 camas.
• Remodelación y ampliación del área de cirugía
carrera 16 y sus servicios anexos (habitaciones
de alistamiento quirúrgico, habitaciones de
recuperación tardía, recuperación quirúrgica,
farmacia y estar médico).
• Instalación de dos ascensores en edificación
existente.
• Remodelación área Gastroenterología 6 piso.
• Remodelación de servicio Cardiología 5 piso.
• Remodelación área técnica sótano 1: Zona de
paz, ropería, suministros, farmacia, taller de
mantenimiento y biomédico, ampliación de
vestier, ampliación cocina.
• Remodelación área de radiología para instalación
Fluoroscopio.
CARRERA 15:
• Construcción UCI Pediátrica e Intermedios 6
piso UMI.
• Remodelación Urgencias Pediátricas.
• Remodelación Urgencias Ginecobstetricias.
• Centro de Investigaciones:
• Remodelación de áreas de almacenamiento
de dispositivos y medicamentos
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ESTÁNDARES DE APOYO
EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
La Clínica del Country inicia en junio del 2015 con un proceso de integración con la Clínica la Colina
orientado por la Junta Directiva y con el objetivo de potencializar la organización. Este proceso se
viene realizando progresivamente con el fin de lograr una mayor gestión médica y administrativa. A
mediados de 2017, se definió la necesidad de elaborar un direccionamiento estratégico común que le
permita a la organización el cumplimiento de los objetivos propuestos, particularmente definir para las
dos instituciones; objetivos comunes y un norte organizacional. Proceso de planeación estratégica que
actualmente se encuentra en curso.
Sin embargo, es importante señalar que el proceso de acreditación se da para la Clínica del Country y es
necesario recordar los principales aspectos del Direccionamiento estratégico actual de la Clínica, vigente
desde el 2015:
MISIÓN: Prestamos servicios de salud integrales y especializados, con los más altos estándares de calidad,
seguridad y servicio, utilizando las mejores prácticas clínicas.
VISIÓN: Ser reconocidos en los próximos cinco años como un lugar privilegiado para la atención en salud,
por su liderazgo, capacidad de innovación, nivel de especialización, resultados clínicos y compromiso social
PRINCIPIOS Y VALORES: Calidad, Honestidad y Sensibilidad
POLÍTICAS INSTITUCIONALES:
• Desarrollo Científico
• Humanización de la atención
• Seguridad
• Recurso Humano
• Financiera
• Mercadeo
• Información
• Comunicación
• Responsabilidad Social
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ESTÁNDARES DE APOYO
Implementación de la evolución del modelo médico institucional, simultáneamente a la planeación
estratégica, actualmente se encuentra una estructuración del modelo médico actual con el objetivo de
mejorar la calidad de la atención, este nuevo modelo tiene 4 componentes básicos: la institucionalización,
la especialización, la integración de una red de atención e incorpora la conservación de lo que hemos
llamado el DNA institucional (modelo 1:1 paciente: médico tratante). Se inicia la creación de GRUPOS
INSTITUCIONALES ESPECIALIZADOS (GIES) para fortalecer el trabajo en equipo y optimizar la medición
y obtención de los mejores resultados clínicos, lo que implica una disminución de la variabilidad, la
estandarización del ejercicio médico y redunda en la seguridad de los pacientes.
Creación de la nueva Subdirección de Educación e Investigación como aspecto fundamental del desarrollo
científico con el plan de potencializar las áreas de educación e investigación para asegurar y garantizar el
alto nivel científico de la Clínica en apoyo al plan médico.
Ajuste del Manual de Referenciación con la inclusión los criterios para la aceptación de temas por otras
entidades, cuyo objetivo es mostrar buenas prácticas de calidad en los diferentes servicios o procesos
institucionales como parte de la responsabilidad social y compromiso con el sistema de acreditación. Y ajuste
en la metodología de aceptación con aprobación de la Gerencia pertinente y por comité de Presidencia,
cuyo trámite se realiza a través de la Coordinación de mejoramiento.
Desde el proceso de educación, encargado del manejo de los convenios docencia - servicio, se tienen
documentados los procedimientos que establecen las actividades de creación y planeación de los convenios
docente – asistenciales, así como su implementación, seguimiento y evaluación del desarrollo de la práctica
formativa de los estudiantes aceptados. En el 2017 se ajustaron para optimizar el seguimiento de la relación
docencia servicio.
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ESTÁNDARES DE APOYO
EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN DE MEJORAMIENTO
En la Clínica del Country se cuenta con una metodología de mejoramiento basada en grupos de mejora,
se entiende que para lograr un mejoramiento sistémico deben estar alineados los diferentes niveles de la
organización en torno a los objetivos institucionales. Por esto es importante recordar que:
Existe una metodología de mejoramiento continuo basada en la autoevaluación de estándares y la
construcción de acciones de mejoramiento para lograr el mejoramiento en comparación con estos
estándares superiores.
En la Clínica está definida la metodología de Análisis causa efecto con la definición del problema y la revisión
de sus causas a través del cuestionamiento con los 3 “¿por qué?” para determinar las causas primarias,
secundarias y llegar a la causa raíz. A partir de esta última se define la oportunidad de mejoramiento
pertinente. Estas oportunidades de mejora se incluyen en el plan de mejoramiento por procesos o por
equipos de acreditación y se realiza una priorización bajo las variables de riesgo, costo y volumen, se definen
las actividades, responsables, fecha de ejecución y para garantizar su ejecución se efectúa un seguimiento
semestral.
Existe una rutina de reuniones de grupos interdisciplinarios para la revisión de problemas, de análisis de
indicadores y de estrategias que lleven a la mejora de los procesos y con esto a la obtención de mejores
resultados. Es decir que se efectúa una construcción colectiva de la mejora continua.
En la actualidad se encuentra consolidada la estructuración en tres niveles de grupos de mejora. Existen
grupos primarios para concentrar las acciones de mejoramiento focal en los procesos y servicios de cara
al paciente, los que hacen parte del proceso asistencial. Los líderes de estos equipos primarios conforman
a su vez a los equipos de autoevaluación o de segundo nivel, en la Clínica se encuentran conformados dos
equipos asistenciales; el hospitalario y el ambulatorio y cinco equipos de apoyo (Direccionamiento, Recursos
humanos, Ambiente físico, Gerencia de la información y Gestión de la tecnología). Y se ha afianzado el
equipo de mejoramiento institucional o de nivel tres, el cual reúne a cada líder de los equipos de segundo
nivel, los dos asistenciales mencionados y cada uno de los de apoyo.
En el equipo de mejoramiento institucional se revisan las oportunidades de mejoramiento sistémicas
o transversales a la organización y se monitoriza en trabajo institucional en torno a la metodología de
mejoramiento.
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