RM.7.1.15

Heparinas de bajo peso molecular: usos clínicos
Como la heparina no fraccionada posee una mayor
cantidad de cadenas largas de sacáridos, tiene una
actividad anti Xa – IIa de 1 a 1. Sucede diferente
con la HBPM, que poseen una acción mayor contra
el factor X a, ya que conservan el pentasacárido
que activa a la AT III, pero como sus cadenas no
son largas (<50%) del total de ellas, tienen una
menor actividad sobre la trombina II a, ya que
necesita de un complejo terciario compuesto del
pentasacárido AT III y al menos 18 sacáridos
dentro de su estructura para su inactivación (2, 10
15, 18).
La inhibición del factor Xa, impide que se active
mucho antes dentro de la cascada de la coagulación
por lo que juega un papel importante, debido a que
una sola molécula de Xa, previene la formación de
cientos de moléculas de trombina, que juega un
papel crucial por sus numerosos mecanismos
procoagulantes y protrombóticos (1,2, 9, 17).
Propiedades Fármacoquineticas
Las propiedades fármacoquineticas de la Heparina
no fraccionada están influenciadas por su unión a
proteínas del plasma, la superficie de las células
endoteliales, macrófagos y otros reactantes de fase
aguda. Lo que contribuye a la “resistencia a la
heparina”. En contraste, por su disminuida unión a
proteínas plasmáticas y endotelio vascular, la
HBPM tiene una alta biodisponibilidad, una vida
media más larga y un efecto farmacocinético más
predecibles que la heparina no fraccionada, una
fácil administración por vía subcutánea SC (2, 10,
15, 18, 26).
Además, por su reducida unión a macrófagos, su
eliminación vía hepática no es importante, siendo
la vía renal de excreción su principal mecanismo.
Al interactuar en menor grado con las plaquetas
causan una menor inhibición de la función
plaquetaria y posiblemente esto explicaría en teoría
la ligera ventaja sobre Heparina no fraccionada en
los casos de sangrado. De igual manera, también
tienen una menor acción con el factor plaquetario
4, que se cree tiene que ver con la aparición de
trombocitopenia asociada a heparina (8, 10, 26).
También se ha encontrado una reducida unión con
osteoblastos y una reducción asociada en la
pérdida ósea, y una inhibición de la función
plaquetaria a través de la inhibición de la
interacción de las plaquetas con el factor Von
Willebrand.
A pesar de su tamaño reducido se ha determinado
que no cruza la barrera placentaria y su presencia
en leche materna es mínima (4).
Actualmente existen preparaciones de HBPM
aprobadas por el uso clínico: como la Ardeparina,
Dalteparina, enoxiparina, Nadroparina, Bemiparina
y Tinzaparina. Las 3 primeras están aprobadas
para el uso clínico en Estados Unidos. La
enoxiparina fue la primera HBPM aprobada por la
FDA para cualquier indicación (1, 3, 5, 8, 10).
Estas preparaciones difieren en su peso molecular,
método de digestión, radio de inhibición de factor
Xa: IIa, pico de actividad anti Xa y costo (10).
Efectos secundarios
Hemorragia: Se constituye en la mayor
complicación asociada con la terapia
anticoagulante oral o parenteral. Varios estudios
que han comparado las HBPM versus placebo o
Heparina no fraccionada han demostrado un menor
riesgo hemorrágico (10).
Sin embargo, si es necesario revestir el efecto
anticoagulante de HBPM, el sulfato de protamina
intravenoso puede ser administrado, 1 mg de
protamina por cada 1 mg de enoxiparina o 100
unidades de dalteparina, si es necesario, una
segunda inyección de protamina, puede ser
administrada usando la mitad de la dosis inicial, la
administración es lenta durante 10 minutos, para
prevenir la hipotensión y anafilaxia, ninguna dosis
deberá ser mayor a 50 mg, haciendo la salvedad
que tiene su efecto principal sobre la actividad anti
II a, pero la acción anti X a es parcialmente
neutralizada en 40 a 70% (3).
Trombocitopenia asociada a Heparina: Esta
complicación se produce de 2 formas: una forma
no inmunológica de curso leve, y otra una
complicación grave causada por la presencia de
IgG activada contra plaquetas, puede presentarse
con o sin trombosis paradójica cuando se usa
Heparina no fraccionada hasta en un 30% de
pacientes tratados. Sin embargo, varios estudios
han demostrado un menor riesgo de desarrollar
este evento. A pesar de lo mencionado no está
indicado usar HBPM en pacientes con HIT o con
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