RM.7.1.15

Heparinas de bajo peso molecular: usos clínicos
Embolismo pulmonar
En países occidentales, cada año 2 a 4 personas por
1000, requieren terapia anticoagulante por TVP
sintomática o embolismo pulmonar (6, 21).
Estudios como el THESEE (tinzaparina ou
heparine standard: evaluations dans l’embolic
pulmonaire) o el realizado por “the Columbus
Investigators”, utilizando reviparina, revelaron
que no se encontraron diferencias significativas
con respecto a tromboembolismo recurrente,
sangrado mayor o muerte, cuando se comparaba
HBPM vs Hep no- frac, seguido de
anticoagulación oral por 3 meses en promedio.
Estos estudios concluyen que las HBPM son tan
seguras y eficaces que la Hep no-frac, para el
tratamiento inicial del tromboembolismo, sin
importar si el paciente tiene una historia de
tromboembolismo venoso o embolia pulmonar (6,
10, 22).
Hay que tener presente que la mayoría de estudios
excluyen pacientes con embolia pulmonar que
luego del análisis respectivo presenten
inestabilidad hemodinámica o aquellos que
necesiten agentes trombolíticos o intervención
quirúrgicas, o que presenten enfermedades
coexistentes, alergia a la heparina o historia de
trombocitopenia inducida por heparina,
dificultades para el seguimiento o cumplir las
órdenes médicas (1, 5, 13, 18).
Pacientes pediátricos
En niños a menudo se tiene la experiencia de no
alcanzar niveles adecuados de APTT cuando se usa
Hep no-frac, o de altas incidencias de enfermedad
tromboembólica o síndrome posflebítico que en
adultos, además las dosis deberían ser calculadas
por superficie corporal (18, 23).
Algunos estudios han demostrado el beneficio de
usar HBPM, como el de Broyen y cols, o el de
Massicotte y cols en este estudio se utilizó
enoxiparina a una dosis de 1 mg/kg. peso cada 12
horas SC para el tratamiento de trombosis
establecida, las dosis se ajustaron a un nivel
plasmático de anti-Xa entre 0,5 a 1,0 unidades por
ml, medido 4 horas después de la administración,
sin embargo, 2 lactantes menores de 2 meses
tuvieron que ajustarse su dosis a 1,64 mg/kg., la
duración media de la terapia fue de 14 días, aunque
3 infantes tuvieron tratamientos de más de 2
meses. Los 25 niños enrolados (desde RN hasta los
17 años) fueron tratados previamente con Hep
no—frac, los resultados obtenidos fueron ningún
evento trombótico nuevo durante el tratamiento
con enoxiparina, dos pacientes con antecedentes de
úlcera gastrointestinal sangraron durante el
tratamiento y requirieron transfusión, y el reporte
de Fijnvandraat y cols (usando dalteparina), estos
tres estudios concluyen sobre la seguridad y
eficacia de las HBPM (3, 18).
Embarazo
El riesgo de tromboembolismo durante el
embarazo es 10 veces más alto en mujeres > 35
años durante el embarazo, más aún si la
embarazada ha presentado un evento anterior, tiene
un alto riesgo de recurrencia (13, 23).
Debido a que warfarina cruza la placenta y es un
teratógeno conocido, la terapia estándar en este
cuadro ha sido la inyección subcutánea diaria 2 0 3
veces día de Hep no-frac (13, 23).
Las HBPM son muy usadas en Europa en mujeres
gestantes por su simplicidad, confort, buena
tolerancia cutánea y un riesgo disminuido de
trombocitopenia inducida por heparina y
osteoporosis, además de no atravesar la barrera
placentaria (4, 23).
De acuerdo a las evidencias se considera que 50 UI
de antifactor Xa por Kg (en embarazo temprano),
subcutánea diaria, es adecuada y segura para la
prevención de tromboembolismo en mujeres con
una historia previa de trombosis. Aunque se debe
tener en cuenta que con esta dosis puede ser
insuficiente cuando la gestante tiene asociado otros
factores de riesgo como anticuerpos
antifosfolipídicos o con defectos trombofílicos
severos como la deficiencia de la antitrombina
(antes conocida como antitrombina III). La dosis
requerida de HBPM en el 3er trimestre son
similares a la de una mujer no gestante (23).
El tiempo de profilaxis es discutido, en
Norteamérica se recomienda la vigilancia clínica y
en todo caso cuando se use 5000 UI SC una o dos
veces diarias, en contraste en Europa los clínicos
recomiendan una profilaxis farmacológica desde el
inicio del embarazo o al menos durante el 3er
trimestre (1, 23).
97