widal-test

Rev. Panam Infectol 2006;8(2):40-44
ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO
Reacción de Widal - interpretación clínica
Widal test - clinical interpretation
Abraham E. Katime Zúñiga*
*Especialista en Medicina Interna, Clínica El
Prado, Santa Marta – Colombia. Docente
Catedrático Universidad Del Magdalena.
Rev Panam Infectol 2006;8(2):40-44
Conflicto de intereses: ninguno
Resumen
La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinación
antígeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de
anticuerpos contra el antígeno O y H de la Salmonella typhi para
el serodiagnóstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta
de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clínico del
paciente. Para considerar el diagnóstico de fiebre tifoidea con un
titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una
determinada comunidad, en términos generales, se acepta títulos
anti-O y anti-H ≥1: 160-200 y ≥1: 50-100 en zonas endémicas y
no endémicas, respectivamente.
Palabras clave: Salmonelosis, Fiebre tifoidea, Reacción de
Widal, Test de Widal, Antígeno O, Antígeno H, Salmonella typhi,
Serodiagnóstico.
Abstract
The Widal test is based in principle of agglutination antigen
– antibody to determine antibodies against antigen-O and antigen-H
for the serodiagnosis of infection with Salmonella typhi,
nevertheless due to lacking of specificity, its interpretation must to
be based in the clinical context. To consider diagnostic of Typhoid
Fever with a single Widal test, we must to know its prevalence in
the poblation, in general, is accepted dilutions (titres) Anti-O y
Anti-H >1:160-200 and >1:50-100 in endemics and non-endemics
areas, respectively.
Key words: Widal test, Widal reaction, Typhoid fever, Salmonella
typhi, Serodiagnosis, Salmonellosis, Antigen H, Antigen O.
Recibido en 24/1/2006.
Aceptado para publicación en 29/3/2006.
Introducción
La reacción de Widal, test basado en el principio de aglutinación
antígeno-anticuerpo, fue desarrollada por Georges Fernand Isadore
Widal (figura 1), prestigioso médico francés, en Junio de 1896,
para el diagnóstico serológico de la fiebre tifoidea (1) .
40

Katime Zúñiga, AE. Reacción de Widal - interpretación clínica
anaerobio facultativo, que se encuentra dentro de la
familia Enterobacteriaceae, género Salmonella, especie
Enterica, subespecie enterica (I), y el serogrupo
D (tabla 1) (2) .
Figura 1. Georges
Fernand Isadore Widal
(1862-1929)
Estructura antigénica de la Salmonella typhi
El género Salmonella tiene una estructura antigénica
similar al resto de enterobacterias, con tres tipos
de antígenos (figura 2):
1. Antígeno somático (O)
2. Antígeno flagelar (H) o (d)
3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K)
(específico para Salmonella typhi, dublin, y
paratyphi C)
Figura 2. Estructura antigénica de la Salmonella
La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa
de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su
nombre del latín tyvphos, que significa oscurecimiento
de los sentidos o mente turbia; es causada por la
bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del
bacteriólogo estadounidense David Salmon.
Microbiologia de la Salmonella typhi
La Salmonella typhi es un bacilo gram negativo,
Tabla 1. Nomenclatura del género Salmonella
ESPECIE SUBESPECIE SEROTIPO SEROGRUPO
Enterica Enterica (I) Paratyphi A A
Salamae (II)
Arizonae (IIIa)
Diarizonae (IIIb)
Houtenae (IV)
Indica (VI)
Typhimurium
Paratyphi B
Bredeney
Choleraesuis
Montevideo
Oranienburg
Paratyphi C
Newport
Typhi
Enteritidis
Gallinarum
Pullorum
Dublin
Anatum
Butantan
Give
Daressalam
Houten
Ferlac
Bongori Bongori Bongor
B
C1
C2
D
E
El antígeno somático O, nombrado así del alemán
ohne hauch, que significa sin movimiento, esta conformado
por una cadena repetida de polisacáridos,
que hace parte del lipopolisacarido (LPS) de la pared
celular; por lo general, el antígeno O no es único (3,5) ,
sino que esta constituido por diversos factores antigénicos,
algunos de los cuales pueden ser comunes con
otros serotipos y permiten dividir las Salmonellas en
grupos O, por ejemplo, O:9 y O:12 (figura 3) (4) .
En cuanto a la distribución del antígeno O en los
diferentes serogrupos de Salmonella, es de anotar que
en el grupo D, la totalidad de sus 78 serotipos consta
de antígeno O:9, sin embargo 59 de estos, adicionalmente
expresan O:12; a diferencia de los serogrupos
A y B en los cuales todos sus serotipos presentan
O:12, esto explica las múltiples reacciones cruzadas
en el test de Widal con Salmonellas no typhi como
explicaremos mas adelante (6) .
El antígeno flagelar H deriva su nombre igualmente
del alemán hauch, por el halo producido en un medio
de cultivo a raíz del movimiento, es una proteína ter-
41

Rev. Panam Infectol 2006;8(2):40-44
molábil a diferencia del antígeno O; según este, las
Salmonellas pueden ser monofásicas, cuando contienen
siempre el mismo antígeno flagelar, generalmente
específico (S. typhi, S. paratyphi A), o difásicas,
cuando el antígeno flagelar puede presentarse alternativamente
en fase específica o menos específica,
que puede ser común con otras Salmonellas (fase I
y fase II) (3) .
El antígeno capsular Vi, denominado así por ser
el determinante en la virulencia de esta bacteria, ya
que confiere resistencia contra la respuesta inmune
celular y humoral del huésped.
Figura 3. Estructura antigénica de la Salmonella
Tomado de: Sørensen, M.F; Pedersen, M.H; Jensen, P.B. Salmonella.
http://www.bioan.dk/Projekter/salmonella.htm. 2001.
42
Bases inmunológicas de la reacción de Widal
La reacción de Widal demuestra la presencia de
anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los
antígenos H (flagelar) u O (somático) de la Salmonella
typhi en el suero de los pacientes con fiebre
tifoidea (6) .
Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen
luego de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y desaparecen
posteriormente entre 3 y 6 meses (3) .
Los anticuerpos contra el antígeno H aparecen a
Tabla 2. Cinética de los anticuerpos en fiebre tifoidea
Anticuerpo
Tiempo
Detección
Duración
Nivel
Titulos
Influencia por
Vacunación
Anti-O 6-8 Dias 3-6 Meses ++ No
Anti-H 8-12 Dias >12 Meses +++ Si
Anti-Vi 21-28 Dias Indefinida + Si
los 8 a 12 días, alcanzando títulos mas elevados con
respecto a los anti-O y pueden persistir por más de
1 año (3) .
Los anticuerpos contra el antígeno Vi aparecen
mas tardíamente, a la tercera semana, sin embargo
lo hacen en títulos bajos 1:10-1:20 con respecto a
los previos (3) (tabla 2).
Limitaciones de la reacción de Widal
La importancia de la aglutinación de Widal radica
en ser un método serológico, rápido, barato, y ampliamente
conocido para el diagnóstico de la fiebre
tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por
reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias
(principalmente enterobacterias, incluyendo Salmonellas
no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando
con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar síndromes
febriles como fiebre tifoidea (7-11,16-18,42) .
Como ejemplo de estos falsos positivos, se ha
descrito en fiebre paratifoidea por Paratyphi A, títulos
Anti-O y Anti-H ≥100 en un 53 y 22% de los pacientes,
respectivamente (14) .
En pacientes con malaria, estudiados en Nigeria,
con hemocultivos negativos para Salmonella typhi,
se encontraron reacciones de Widal positivas con
títulos 1:40, 1:80, y 1:160 en el 85, 12, y 3% de
los casos, respectivamente (22) . En la India, se reporto
test de Widal con titulos>1:100 en el 12, 17 y 24%
de pacientes con malaria por Plasmodium vivax,
Plasmodium falciparum con bajas parasitemias, y
altas parasitemias, respectivamente (24,25) . En Surat,
se evidenciaron titulos Anti-O y Anti-H en el 15 y
10% de los pacientes con malaria, respectivamente,
informando que cuatro semanas después estos fueron
negativos (34) .
Los falsos positivos de la reacción de Widal también
han sido descritos en procesos no infecciosos,
como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide-lupus
eritematoso sistémico) y hepatopatias
crónicas, lo cual contribuye aun más a su baja especificidad
(tabla 3).
Dentro de las limitaciones de la reacción de Widal,
se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de
los pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presentan
el aumento característico en los títulos Anti-O y
tienen negatividad en los títulos Anti-H, respectivamente
(12,20,21) .
En un estudio realizado en Vietnam (10) se
reportó que el 17 y 33% de los pacientes
con fiebre tifoidea y hemocultivos positivos
tenían títulos Anti-O y Anti-H ≥100, respectivamente.
Otro elemento a considerar es la presencia
de Anti-O y Anti-H en la población sana, lo cual

Katime Zúñiga, AE. Reacción de Widal - interpretación clínica
Tabla 3. Reacciones cruzadas del test de Widal
Falsos Positivos de la Reacción de Widal
Bacterianas
Salmonelosis no typhi (Serogrupos A-B-D)
Infecciones por Enterobacterias +
Pseudomonas aeruginosa – Klebsiella sp. – Escherichia
coli – Citrobacter sp.- Yersinia enterocolitica
Neumonías-infecciones urinarias-Meningitis
Tuberculosis pulmonar y miliar (36)
Brucelosis
Endocarditis bacteriana
Rickettsiosis
Infecciones por Staphylococcus aureus
Infecciones por Burkholderia pseudomallei
Tétanos
Parasitarias
Malaria
Amebiasis
Virales
Dengue
Infección por VIH
Hepatitis viral aguda y crónica
Hongos
Cryptococosis (Meningitis)
No infecciosas
Hepatopatias crónicas
Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide-lupus
eritematoso sistémico)*
Inmunización con antígeno de Salmonella
Relacionadas a la estandarización de la prueba
+ Se han descrito más de 40 reacciones antigénicas cruzadas entre
Salmonella typhi y otras enterobacterias (23,35) .
* 11.5% de los pacientes con enfermedades autoinmunes presentan
un test de Widal positivo (39,40) .
esta determinado principalmente por la prevalencia
de salmonelosis en una comunidad determinada
(tabla 4).
En la reacción de Widal, también hay que considerar
los falsos negativos como toda prueba de laboratorio,
entre sus causas tenemos (6) :
1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la
aparición de anticuerpos (descrito principalmente
con cloranfenicol) (3) .
2. Utilización de corticosteroides (3) .
3. Medición temprana de anticuerpos (primera
semana) (10,15) .
4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.
5. Portadores crónicos de Salmonella typhi.
6. Relacionadas a estandarización de la prueba.
Tabla 4. Prevalencia de anti-O y anti-H en la
población sana
Pais Anticuerpos Titulos Prevalencia
España (12) Anti-H ≥1:80 10%
Holanda (18) Anti-H ≥1:80 1%
Anti-O ≥1:80 1%
Inglaterra (8) Anti-H ≥1:80 1%
Anti-O ≥1:80 1%
Turquía (11) Anti-H ≥1:200 2%
Anti-O ≥1:200 7%
Filipinas (38) Anti-O ≥1:160 4%
Vietnam (10) Anti-H ≥1:100 1%
Anti-O ≥1:100 7%
Sudan (37) Anti-O ≥1:320 11%
Etiopia (41) Anti-H ≥1:160 4%
Anti-O ≥1:160 4%
Ghana (33) Anti-H ≥1:320 3%
Anti-O ≥1:160 1%
Nigeria (32) Anti-H ≥1:80 5%
Anti-O ≥1:80 3%
Malasia (13,19) Anti-H ≥1:160 2%
Anti-O ≥1:160 5%
Interpretación clínica de la reacción de Widal
Un diagnóstico de fiebre tifoidea puede considerarse
si los títulos iniciales se cuadruplican entre una
y cuatro semanas (30) .
Sin embargo, el clínico no puede esperar este
tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se
debe considerar la posibilidad de esta entidad con un
título aislado determinado.
Este punto de corte depende de la prevalencia de
salmonelosis en la comunidad estudiada (27) , siendo así,
se han establecido protocolos diagnósticos en varios
países, teniendo en cuenta los estudios realizados en
sus regiones (3,6,10,11,18,26,28,29,31) .
En general, recomiendo tener en cuenta la fiebre
tifoidea con títulos Anti-O≥1:160-200 y/o H ≥160-
200 en zonas endémicas (ej. Colombia); en zonas
no endémicas se debe pensar con títulos mas bajos
Anti-O ≥1:50-100.
Además, debemos saber que una reacción negativa
no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el
contexto de un cuadro clínico compatible (11) .
Desafortunadamente en Colombia no contamos
con estudios importantes de seroprevalencia, que
nos permitan establecer un punto de corte con mayor
certeza.
43

Rev. Panam Infectol 2006;8(2):40-44
Conclusiones
1. La reacción de Widal no es el gold standard para
el diagnóstico de fiebre tifoidea.
2. La reacción de Widal sobrediagnostica fiebre
tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas
reacciones cruzadas.
3. Para la interpretación de la reacción de Widal se
debe conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea
en una determinada área.
Referencias
1. Hunter, P. Fernand Widal By Peter R. Hunter. Med Hist 1963
January;7(1):56–61.
2. Brenner FW, Villar RG, Angulo FG, Tauxe R, Swamiathan B.
Guest commentary. Salmonella nomeclature. J Clin Microbiol
2000;2465-2467.
3. Pumarola, A. Salmonella. Microbiologia y Parasitologia Médica.
2da edición. Salvat Editores 1987:37:422-430.
4. Sørensen MF, Pedersen MH, Jensen PB. Salmonella. http://
www.bioan.dk/Projekter/salmonella.htm. 2001
5. Popoff MY, Le Minor L. Formules antigeniques des serovars
des Salmonella. WHO collaborating Centre for Reference and
Research on Salmonella. Institut Pasteur, Paris, 2001.
6. Olopoenia LA, Aprileona LK. Widal agglutination test – 100
years later: still plagued by controversy. Postgrad Med J
2000;76:80-84.
7. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and
Bennett’s principles and practice of infectious diseases, 5th
ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000.
8. Herat HM. Early diagnosis of typhoid fever by the detection of
salivary IgA. J Clin Pathol 2003;56:694-698.
9. Reynolds DW, Carpenter RL, Simon WH. Diagnostic specificity of
Widal’s reaction for typhoid fever. JAMA 1970;214:2192-3.
10. Parry CM, Tuyet Hoa NT, Diep TS, Wain J et al. Value of a
single-tube widal test in diagnosis of typhoid fever in Vietnam.
Journal of Clinical Microbiology Sept 1999;2882-2886.
11. Willke A, Ergonul O, Bayar B. Widal test in diagnosis of typhoid
fever in turkey. Clinical and Diagnostic Laboratory Inmunology.
July 2002;938-941.
12. Formiguera J. Fiebre tifoidea. Esquemas clínico-visuales en
enfermedades infecciosas. 1 era edición. Vol. 3. Cap. 25. Ediciones
Doyma. 1986.
13. Pang T and Puthucheary SD. Significance and value of the
Widal test in the diagnosis of typhoid fever in an endemic area.
J. Clin. Pathol 1983;36:471-475.
14. Pang T, Puthucheary SD. False positive Widal test in nontyphoid
salmonella infections. Southeast Asian. J Trop Med Public
Health 1989;20:163-164.
15. Stuart BM, Pullen RL. Typhoid. Clinical analysis of three hundred
and sixty cases. Arch Intern Med 1946;78:629-661.
16. Sharma JR, Parmar IB, Sharma SJ, Kesavan A. False positive
Widal reaction in malaria. Indian Pediatr 1993;30:1343-
1347.
17. Harries AD, Kamoto O, Maher D, Mukibii J, Khoromana C.
Specificity of Widal test in healthy blood donors and patients
with meningitis. J Infect 1995;31:149-150.
18. Koeleman JGM, Rogensburg DF, Katwijk F, Maclaren DM.
Retrospective study to determine the diagnostic value of the
Widal test in a non-endemic country. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 1992;11:167-170.
19. Shukla S, Patel B, Chitnis DS. 100 years of Widal test and its
reappraisal in an endemic area. Indian Med Res 1997;105:
53-57.
20. Chart H, Rowe B, Cheesbrough JS. Serological response
of patients infected with Salmonella typhi. J Clin Pathol
1997;50:944–6.
21. Chart H, Cheesbrough JS, Waghorn DJ. The serodiagnosis
of infection with Salmonella typhi. J Clin Pathol 2000;53:
851-853.
22. Olopoenia L, Oyewole F, Onafowokan R et al. Widal agglutination
in malaria infection in Nigeria (abstract). Clin Immunol
Immunopathol 1995;75:314.
23. Esperson F, Hoiby N, Herts JB. Cross reaction between Salmonella
typhi and 24 other bacterial species by CIEP. Acta Pathol
Microbiol Scand 1980;81:243-248.
24. Ghosh K, Javeri N, Mohanty D, Parmar et al. False-positive
serological test in acute malaria. British Journal of Biomedical
Science 2001;58:20-23.
25. Samal KK, Sahu CS. Malaria and Widal reaction. J Assoc Phy
Ind 1991;39:745-747.
26. Fru Nsutebu E, Martins P, Adiogo D. Short communication:
Prevalence of typhoid fever in febrile patients with symptoms
clinically compatible with typhoid fever in Cameroon. Tropical
Medicine and International Health. June 2003;8(6):575-578.
27. Parry C, Tinh Hien T, Dougan G. Typhoid fever. N Engl J Med
22 November 2002;28(347).
28. House D, Wain J, Ho V et al. Serology of typhoid fever in an
area of endemicity and its relevance to diagnosis. Journal of
Clinical Microbiology. Mar 2001;1002-1007.
29. Collantes E, Velmonte M. The validity of the typhidot test in
diagnosing typhoid fever among filipinos. Phil J Microbiol Infect
Dis 1997;26(2):61-63.
30. Edelman K, Levine MM. Summary of an international workshop
on typhoid fever. Rev Infect Dis 8:329-349.
31. Sherwall BL, Dhamija RK, Randhawa VS et al. A Comparative
study of typhidot and Widal test in patients of typhoid fever.
JIACM 2004;5(3):244-246.
32. Zailani SB, Oyelese AO, Aboderin AO. Determination of baseline
antibody titre to S. typhi/paratyphi in Ile-Ife, Nigeria. Afr J Med
Med Sci 2003;32(3):307-10.
33. Frimpong EH, Feglo P, Essel-Ahun M, Addy PA. Determination
of diagnostic Widal titres in Kumasi, Ghana. West Afr J Med
2000;19(1):34-8.
34. Jhaveri KN, Nandwani SK, Mehta PK, Surati RR, Parmar BD.
False positive modified Widal test in acute malaria. J Assoc
Physicians India 1995;43(11):754-5.
35. Zollner B, Sobottka I, von der Lippe G, Boyens M, Pokahr
A, Gruter L, Laufs R. Perimyocarditis caused by Yersinia
enterocolitica serotype 0:3. Dtsch Med Wochenschr
1992;117(47):1794-7.
36. Skoutelis A, Dimitrakopoulos G, Bassaris H. False positive
widal reaction in high-titer disseminated BCG infection. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 1994;13(3):261-3.
37. el-Shafie S. The Widal test in a normal healthy population in
the Sudan. East Afr Med J 1991;68(4):266-9.
38. Aquino RL, Lansang MA, Quimpo VS, Sombrero LT, Saniel
MC. Evaluation of a sigle Widal test in the diagnosis of enteric
fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1991;22(3):
375-9.
39. Pu SJ, Huang HS. Diagnostic value of a single Widal test.
Zhonghua Min Guo Wei Sheng Wu Ji Mian Yi Xue Za Zhi
1985;18(4):256-63.
40. Senewiratne B, Senewiratne K. Reassessment of the Widal
test in the diagnosis of typhoid. Gastroenterology 1977;73(2):
233-6.
41. Abraham G, Teklu B, Gedebu M, Selassie GH, Azene G. Diagnostic
value of the Widal test. Trop Geogr Med 1981;33(4):
329-33.
42. Onuigbo MA. Diagnosis of typhoid fever in Nigeria: misuse of the
Widal test. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84(1):129-31.
Correspondencia
Dr. Abraham Katime Zúñiga
Dirección: Calle 18 n. 20-76 - Barrio El Jardín
Santa Marta – Colombia.
e-mail: katime@doctor.com
44